Presentasi Kasus

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa

DOKTER PEMBIMBING:
Dr. Carlamia, Sp KJ
Dr. Imelda, Sp KJ

NORHAZIRAH BINTI MOH. RASHID (112011256)

ALTTHA MELISA DJINAL
(112012123)
CRISTY
(112012179)
JOKO PRASETIO (112012259)
CHRISTIAN NATANIEL TANGGO (112012264)
AIRIN UTAMI (112012276)
IVENA IRANNY (112012289)

IDENTITAS PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS

: 035252
Nama Pasien
: Tn.M
Masuk RS pada tanggal
: 08 Juli 2013
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Atas
permintaan keluarga dan pasien sendiri
Riwayat perawatan
:-

IDENTITAS PASIEN
Nama ( inisial ) : Tn.M
Tempat & Tgl lahir
: Benau, 20 April 1974
Jenis Kelamin: Laki - Laki
Suku bangsa : Kalimantan
Agama
: Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjan : Wiraswasta
Status perkawinan : Sudah menikah
Alamat
: Jalan Niaga RT21 No.13 Kab.Barito
Selatan Kalimantan Tengah

RIWAYAT PSIKIATRIK :

Autoanamnesis
pada tanggal 11 Juli 2013 pk 13.30 di kantor MPE
RSKO Cibubur.

Alloanamnesis
pada tanggal 17 juli 2013 pk 13.00 di kantor MPE
RSKO Cibubur.

KELUHAN UTAMA

Pasien merasa curiga, lebih hebat, dan

sering cemburu terhadap istrinya.

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

3 hari yang lalu pasien datang dari
kalimantan dibawa oleh kakanya ke RSKO
untuk konsultasi.
Pada autoanamnesis, pasien mengatakan
bahwa ia sering mendengar suara di
sekelilingnya. Suara tersebut berisi ejekan
terhadap dirinya. Suara tersebut tanpa
disertai sosok orang nya.

Pasien mengatakan suara-suara yang

pasien dengar muncul sejak 5 tahun
setelah pasien memakai narkoba jenis
shabu dan ekstasi. Keluhan ini hilang
timbul.
Pasien mengeluhkan sulit tidur dan sering
marah sejak seminggu terakhir.

Riwayat Penggunaan
NAPZA
2006

2008

1.Gangguan Psikiatrik

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien merupakan anak yang diharapkan. Selama masa
kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan. Pasien
lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam
dengan ditolong oleh dokter. Tidak terdapat trauma lahir,
kelainan fisik, ataupun cacat bawaan. Tumbuh kembang fisik
dan motorik normal seperti anak-anak pada umumnya.

Riwayat Perkembangan
Kepribadian
Masa Kanak-kanak

Riwayat Pendidikan
SD
: SD X, tidak pernah tinggal kelas
SLTP: SLTP X, tidak pernah tinggal kelas
SMIP
: SMIP X, tidak pernah tinggal kelas

Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja wiraswasta di bidang perkapalan.

Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam namun jarang sholat.

Riwayat kehidupan Seksual dan Perkawinan

Pasien sudah menikah, tidak ada masalah dalam
hubungan seksualnya. Namun belakangan pasien
sering merasa cemburu dengan istrinya.

Riwayat Keluarga

Laki-laki
Perempuan
Pasien

Situasi Kehidupan Sosial

Sekarang
Tinggal bersama istrinya
Keadaan sosio ekonomi baik
Sikap keluarga dan lingkungan terhadap
kondisi psikososial OS baik
Pasien sudah menikah sejak usia 26 tahun.
Dan memiliki 2 orang anak. Anak pertama
laki-laki usia 19 tahun, anak kedua laki-laki
usia 10 tahun.
Hubungan dengan teman-teman tidak
mengalami masalah

Status Mental
1. Deskripsi Umum
Penampilan

2. Alam Perasaan

Suasana

3. Gangguan Persepsi

Halusinasi

4. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Taraf

4. Lanjutan Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

Dayaingat

5. Proses Pikir

Aruspikir

6. Pengendalian Impuls

Baik

7. Daya Nilai
D

8. Tilikan

Tilikan derajat VI (Menyadari dirinya

sakit dan butuh bantuan, dan memiliki
niat untuk sembuh)

9. Reliabilitas

Pasien dapat dipercaya dan tidak

berpura-pura

Pemeriksaan Fisik
Status Internus

KeadaaanUmum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 120/80
Nadi
: 82 x/menit
Frekuensi nafas
: 18 x/menit
BentukBadan
: Atletikus
Sistem kardiovaskular : Auskultasi : BJ I-II
reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorius : Auskultasi : SN

vesikuler, Rhonki-/-, Wheezing-/ Sistem Gastrointestinal : Bising usus (+)
normal
Sistem muskuloskeletal : tidak dilakukan
Sistem Urogenital
: tidak dilakukan
Sistem Dermatologis : tidak dilakukan

Status Neurologik
1. Saraf Kranial (I-XII)
Saraf cranial I

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata : CA -/-, SI -/4. Pupil : pupil bulat, isokor, midriasis -/5. Oftalmoskopi : tidak dilakukan pemeriksaan
6. Motorik : tidak ada kelainan motorik
7. Sensibilitas

: tidak dilakukan pemeriksaan

8. Sistem saraf vegetatif

: tidak dilakukan pemeriksaan

9. Fungsi luhur : tidak dilakukan pemeriksaan

10. Gangguan khusus

: tidak ada gangguan khusus

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal pemeriksaan 09Juli 2013

Hematologi:
Hb
: 13,1 mg/dL
Eritrosit:4,3juta /mm3
Leukosit
: 9.900/mm3
LED :21 mm/jam
Trombosit : 396ribusel/uL
Ht : 40%
SGOT
:15 u/L
SGPT:23 u/L
GDS : 143 mg/dL
Ureum : 22 mg/dL
Kreatinin : 1,2 mg/dL

Urinalisa
Makroskopis

Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1,010
pH
:6,5
Protein : (-)
Glukosa : (-)
Nitrit : (-)
Bilirubin : (-)
Darah : (-)
Urobilinogen : 0,2
Keton
: (-)
Leukosit esterase
: (-)

Mikroskopis

Leukosit
: 2-3
Eristrosit
: 1-2
Epitel
: (+)
Silinder
: (-)
Kristal
: (-)
Bakteri
: (-)
Lain-lain
: (-)

Drug Test
Canabis
: Negatif
Benzodiazepin
: Negatif
Amphetamin
: Negatif
Opiat
: Negatif
Meth-Amphetamin
: Negatif
MDMA
: Negatif

Foto Thoraks
Kesan : Foto thoraks PA dan lateral dalam
batas normal.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Laki laki usia 39 tahun datang ke RSKO Cibubur pada tanggal

08Juli 2013, datang atas kemauan sendiri. Pasien datang
dengan ditemani oleh istri dan kakak sulungnya.

Pasien mendengar suara bisikan wanita di sekelilingnya

(halusinasi auditorik). Suara yang muncul sering terdengar
sebagai suara yang menghina pasien. Suara-suara bisikan ini
mulai terdengar pada tahun 2008. Suara ini masih sering
terdengar sampai sekarang, dan sering timbul pada waktu
pasien merasa lelah.

Diketahui pasien telah menggunakan ekstasi sejak

tahun 2006. Setiap dua kali seminggu pasien
mengkonsumsi 1/2 hingga 1 butir eskstasi dengan
cara menghisapnya di hotel bersama dengan
teman-temannya. Pasien mengkonsumsi ekstasi
hingga tahun 2008.

Selain itu pasien juga mengkonsumsi shabu pada

tahun 2008. Pasien mengaku hanya menggunakan
shabu dengan cara dihisap sebanyak 3x hisapan.

Pasien sadar akan perbuatannya

menggunakan obat-obatan terlarang adalah
salah, pasien sadar bahwa penyakitnya
disebabkan oleh pemakaian obat-obatan
dan didapati niat dan kemauan yang kuat
untuk berhenti dari candunya. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala dan riwayat
gangguan kondisi medis maupun fisik
lainnya.

Pada pemeriksaan status mental di dapatkan

skala diferensiasi sempit, afek serasi,dan
gangguan persepsi berupa halusinasi
auditorik.Tilikan derajat IV (Menyadari dirinya
sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya).

Pada pemeriksaan urin di dapatkan hasil

pemeriksaan untuk semua jenis obat negatif.

FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : F25.2
Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan iktisar
penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi
multiaksial, sebagai berikut :
Gejala kejiwaan berupa :
Gangguan Persepsi :Halusinasi auditorik, berbicara sendiri.
Menurut PPDGJ III, gangguan skioafektif hanya dibuat apabila
gejala-gejala definitif pada skizofrenia dan gangguan afektif
sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam
beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu
episode penyakit yang sama, dan bilamana sebagai
konsekuensinya, episode penyakit tidak memenuhi kriteria
baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.
Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif
tersulit diantara episode-episode manik atau depresif.

AKSIS II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi
mental

AKSIS III
Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.

AKSIS IV
Tidak ditemukan adanya masalah psiko sosial dan lingkungan.

AKSIS V
Global Assessment Of Functioning (GAF) Scale 90-81 : gejala
minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian yang biasa.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
F25.2

Aksis II
tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III
tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik
umum
Aksis IV
tidak ditemukan adanya masalah psikososial dan
lingkungan
Aksis V
gejala minimal berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa.

PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi :

Faktor yang mendukung ke arah prognosis
baik :
Adanya dukungan dari keluarga
Tidak ada penolakan dari lingkungan
Pasien kooperatif

Kesimpulan prognosisnya adalah : Dubia ad

Bonam

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Psikologis/Psikiatri : halusinasi auditorik
Sosialbudaya
: tidakada

PENATALAKSANAAN

Indikasi Rawat Inap:

Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut
terhadap gangguan psikiatrik pasien
Keamanan pasien
Abstinence total daripenggunaanzat

Psikofarmaka :
Risperidon2 x 3 mg p.o
Asam valproat 3 x 250 mg p.o, setelah
makan

Psikoterapi
Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dilakukan dengan bimbingan reassurance

dan terapi kelompok.

Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien

:
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktr-faktor penyebab,
pengobatan, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan agar pasien
tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul
gejala serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur.
Mengajarkan terapi relaksiasi pada pasien saat pasien marah ataupun
akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol marahnya
dan mengemukakan amarahnya dengan cara yang lebih halus.

Terhadap keluarga :
Memberikan edukasi dan informasi
mengenai penyakit pasien, gejala, faktorfaktor pemicu, pengobatan, komplikasi,
prognosis, dan resiko kekambuhan di
kemudian hari.
Meminta keluarga untuk mendukung
pasien pada saat-aat setelah sakit agar
pasien dapata mengalami remisi.

Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di

rumah sakit, misalnya kegiatan membersihkan
halaman di depan kamar dengan menyapu.
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan
sesuai dengan agama dan kepercayaan pasien