Anda di halaman 1dari 24

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Sejarah dan Tujuan Rekam Medis


1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis sudah dikenal sejak zaman paleolithicum yaitu pada tahun 25.000
sebelum masehi (SM) yang berupa pahatan di dinding gua batu di spayol kemudian pada
zaman mesir kuno (egyptian period) seorang ahli pengobatan yang bernama dewa Thoth kirakira pada tahun 3.000 sebelum masehi (SM) mengarang 36-42 buku, 6 buku diantaranya
masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat pengobatan dan kebidanan). Imhotep
adalah dokter yang pertama yang menjalankan rekam medis dan mendapat kehormatan
sebagi medical demiggod hidup dizaman piramid antara 3000-2500 SM dan membuat
papyrus yaitu dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan.
6
5
Pada zaman yunani kuno Aesculapius dikenal sebagai dewa kedokteran yang mempunyai
tongkat ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran sampai saat ini. Selain itu juga
Hipocrates dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran yang banyak menulis tentang pengobatan
penyakit dengan metode ilmu modern dan melakukan penelitian observasi dengan cermat
sampai saat ini masih dianggap relevan serta mengajarkan pentingnya menuliskan catatan
penemuan medis kepada murid-muridnya. Kemudian berkembang lagi pada zaman romawi
pada zaman ini terdapat tokoh-tokoh yang cukup berperan dalam perkembangan ilmu
kedokteran yaitu Galen dan Santa jerome yang memperkenalkan pertama kali istilah rumah
sakit yang didirikan pertama kali di roma italia pada tahun 390 SM, zaman byzantium
perkembangan ilmu kedokteran hanya mencapai pada 3 abad pertama adanya pencatatan apa
yang dilakukan oleh para rahib (dokter kuno).
Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit persia telah menulis banyak buku
kedokteran begitu pula Ibnu Sena juga banyak menulis buku yang menggunakan system
pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut. Pada zaman pertengahan, rumah sakit St
Bartelomeus (London) menyimpan catatancatatan pasien di perpustakaannya dan membuat
peraturan tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis di rumah sakit

tersebut dan sebagai perintis halhal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record
management. (Agustina Ika,2008)
Pada abad ke 18 dan 19 rekam medis semakin berkembang dengan di bukanya rumah
sakit umum Massacussect di Boston, rumah sakit ini memiliki rekam medis yang lengkap dan
banyak ditemukan istilah-istilah baru dalam rekam medis yaitu salah satunya mulai
menginstruksikan bahwa setiap pasien yang dirawat harus dibuat Kartu Index Utama Pasien
(KIUP). Pada awal abat ke 20 kebutuhan rekam medis terus berkembang dengan adanya
akreditasi dan dengan didirikannya sosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, pada
tahun 1902 American Hospital Association pertama melakukan diskusi mengenai rekam
medis dan berkembang kemudian muncul empat sekolah rekam medis, pada tahun 1955
sekolah rekam medis berkembang menjadi 26 sekolah dengan lulusan sebanyak 1000 orang
siswa, tahun 1948 di inggris didirikan empat sekolah rekam medis, di Australia mendirikan
rekam medis oleh seorang ahli rekam medis yang berkebangsaan Amerika bernama
Ny.Huffman. Kemudian dengan kemajuan zaman sampai saat ini rekam medis di definisikan
sebagai berikut:
a.

Menurut Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008


Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.

b. Menurut surat keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas,
anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan
kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di unit rawat jalan maupun unit
rawat inap dan gawat darurat.
c.

Menurut Huffman EK. 1992

Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana
dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk mengenali pasien, membenarkan diagnosis, dan pengobatan serta
merekam hasilnya.
d. Menurut Gemala Hatta
Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakitnya, termaksud keadaan sakit, penggobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh
para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
e.

Ikatan Dokter Indonesia (IDI)


Rekam medis adalah sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik atau kesehatan kepada seorang
pasien.

2. Tujuan Rekam Medis


Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanang kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Tanpa
dukungan suatu sistem pengelolaan berkas rekam medis yang baik dan benar, administrasi
Puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan lainnya tidak akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan.

Menurut Shofari (1998) rekam medis mempunyai beberapa manfaat yaitu :


a.

Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.

Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

c.

Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data atau
informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan dalam pembayaran jasa pelayanan
kesehatan oleh pasien kepada sarana pelayanan kesehatan.

d.

Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.

e.

Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data
atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan atau referensi
pengajaran di bidang profesi pemakai.

f.

Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumen, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit.

B. Sistem dan Subsistem Rekam Medis


Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan kesehatan
maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan kumpulan dari
bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling
bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari
dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari
beberapa sistem yaitu:
1. Sistem Penamaan
Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan pada seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain. Sistem pemberiaan nama seseorang atau pasien menurut
kebangsaan, suku dan marga mempunyai cara dan ciri masing-masing yang berbeda-beda.
Menurut shofari (1998) berikut adalah cara menulis dan mengindeks nama pasien :
a.

Nama orang Indonesia

1) Nama tunggal
Nama tunggal yaitu nama yang terdiri dari satu kata. Nama tunggal diindeks dan ditulis
sebagaimana nama tersebut.
Tabel 2.1
Sistem Penamaan Nama Tunggal
Nama Tunggal

Ditulis dan diindeks

Daniel

Daniel

Sukijem

Sukijem

2) Nama majemuk
Nama majemuk adalah nama yang terdiri lebih dari satu kata. Nama majemuk diindeks
dan ditulis sebagaimana nama tersebut.
Tabel 2.2

Sistem Penamaan Nama Majemuk


Nama Majemuk

Ditulis dan diindeks

Ikha Mardiyanti

Ikha Mardiyanti

Novita Yuliani

Novita Yuliani

3) Nama keluarga, marga, suku dan clan (kaum)


Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, marga, suku dan clan
(kaum), nama yang diutamakan adalah nama keluarga, marga, suku dan clan yang ada pada
nama tersebut.
Tabel 2.3
Sistem Penamaan Nama Keluarga, Marga, Suku dan Clan
Nama keluarga, marga, suku dan clan

Ditulis dan diindeks

Endah Sucipto

Sucipto, Endah

Hendro Prawiryo

Prawiryo, Hendro

4) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki


Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki, diindeks dan ditulis dengan nama lakilaki yang diutamakan. Nama laki-laki yang digunakan oleh wanita biasanya adalah nama
ayah atau nama suami, tetapi ada wanita yang nama aslinya menggunakan nama laki-laki.
Meskipun nama laki-laki yang digunakan tersebut adalah namanya sendiri akan tetapi tetap
diindek dan ditulis dengan mengutamakan nama laki-laki.
Tabel 2.4
Sistem Penamaan Nama Wanita yang Menggunakan
Nama Laki-laki
Nama wanita

Ditulis dan diindeks

Mimin Raharjo

Raharjo, Mimin

Megawati Sukarno

Sukarno, Megawati

5) Nama Permandian
Nama orang Kristen biasanya menggunakan nama permandian atau nama baptis. Nama
yang menggunakan nama baptis diindeks dan ditulis dengan mendahulukan nama yang
terakhir.
Tabel 2.5
Sistem Penamaan Nama Permandian
Nama Permandian

Ditulis dan diindeks

Paulina Suwarsih

Suwarsih, Paulina

Florensius Suharto

Suharto, Florensius

6) Nama Gelar
Gelar dapat dibedakan menjadi beberapa macam. Macam-macam gelar dapat dilihat
pada tabel di bawah ini. Nama yang disertai gelar diindeks dan ditulis dengan aturan nama
gelar ditulis dibelakang dengan tanda kurung.
Tabel 2.6
Sistem Penamaan Nama Gelar
Nama Gelar

Ditulis dan diindeks

Prof. Moewardi

Moewardi (Prof)

Haji Abdullah

Abdullah (Haji)

b. Nama orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya


1) Nama asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya diindeks dan ditulis sebagaimana
aslinya.
Tabel 2.7
Sistem Penamaan Nama Asli Orang Cina, Korea, Vietnam dan Sejenisnya

Nama

Diindeks dan ditulis

Wong Peng Sun

Wong Peng Sun

Tan Guan Po

Tan Guan Po

2) Nama orang Cina digabung dengan nama orang Eropa


Cara penulisan nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa yaitu nama
Cina diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
Tabel 2.8
Sistem Penamaan Nama Orang Cina yang Digabung dengan Nama Orang Eropa

c.

Nama

Diindeks dan ditulis

Jerremy Ang

Ang, Jerremy

Jacky Chan

Chan, Jacky

Nama orang India, Jepang dan Muang Thai


Nama belakang ditulis di depan tanpa memperhatikan apakah kata itu nama kelurga
atau nama clan.

Tabel 2.9
Sistem Penamaan Nama Orang India, Jepang dan Muang Thai
Nama

Diindeks dan ditulis

Komal Cautala

Cautala, Komal

Mahatma Gandhi

Gandhi, Mahatma

d. Nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya


Nama yang menggunakan kata-kata bin, binti, ibn, ibnu, nama yang didahulukan
adalah nama setelah kata-kata tersebut, kemudian diikuti kata bin, binti, ibn atau ibnu yang
ada pada nama terseebut dan nama depan ditulis di belakangnya. Nama yang tidak
menggunakan kata-kata tersebut, nama belakang ditulis paling depan diikuti nama depan.
Tabel 2.10
Sistem Penamaan Nama Orang Arab, Persia, Turki dan Sejenisnya
Nama

Diindeks dan ditulis

Ali bin Fuad

Fuad, bin Ali

Abdullah Majid
e.

Majid, Andullah

Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya


Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis dengan ketentuan sebagai
berikut :

1)

Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga.

Tabel 2.11
Sistem Penamaan Nama Orang Eropa, Amerika dan Sejenisnya

2)

Nama

Diindeks dan ditulis

George Robert Terry

Terry, George Robert

Henry Mill

Mill, Henry

Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya yang mempunyai kata sandang, misalnya : Van,
Van der, Van den, Von, de, da, la, diindeks dan ditulis seperti contoh.
Tabel 2.12
Sistem Penamaan Nama Orang Eropa, Amerika dan Sejenisnya yang Mempunyai Kata
Sandang
Nama
Diindeks dan ditulis
Mike de la Guzman

De la Guzman, Mike

Albert van der Molen

Molen, Albert van der

2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan
pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang kembali
berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan
menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi dapat secara berurut dan
meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien
berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.

Menurut Shofari (1998) ada tiga sistem pemberian nomor pasien (Administrasion
Numbering System) yaitu:
a.

Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)


Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :

1)

Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.

2)

Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

1)

Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karena satu
pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.

2)

Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.

b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)


Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan digunakan selamanya pada
kunjungan berikutnya.

1)

Sistem Penomoran Unit dibagi menjadi dua, yaitu :


Social Security Numbering
Social Security Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan lingkungannya
dan hanya di Amerika Serikat dan efektif pada veteran administration hospital.

2)

Keuntungannya adalah dapat dibedakan dengan pasien lainnya.


Family Numbering
Family Numbering yaitu penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor
untuk satu keluarga). Biasanya dilaksanakan di puskesmas. Terdiri dari sepasang digit
tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua
informasi pada satu keluarga terkumpul.

Keuntungan dengan menggunakan sistem Family Numbering yaitu :


a) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan berada dalam satu folder.
b) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga
pada sarana pelayanan Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup lama.

c.

Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)


Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :

1)

Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada
pasien tidak berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini :

1)

Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama,
semua pasien yang datang dianggap pasien baru.

2)

Tidak perlu mencari Dokumen Rekam Medis.

3. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak ditumpuk
melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain. Menurut Shofari (1998) ada tiga
sistem penomoran dalam rekam medis yaitu:
a.

Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen


rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis dari awal.

01
11
98
Angka ke-1

Angka ke-2

Angka ke-3

Contoh :
Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

01-11-98

02-08-75

03-89-55

01-11-99

02-08-76

03-89-56

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:


1)
2)

Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.


Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor
berurutan.
Kekurangan Sistem Nomor Langsung yaitu:

1)

Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan

menyimpan.
2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medis dengan
nomor terbaru.
3)

Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi
menurut nomor.

b.

Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)


Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
25
17

78
Angka ke-2

Angka ke-1

Angka ke-3

Contoh :
Seksi 17

Seksi 70

Seksi 99

25-17-78

80-70-99

11-99-85

25-17-79

81-70-00

11-99-86

Kelebihan Sistem Angka Tengah yaitu:


1) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem angka
akhir.
3) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan Sistem Angka Tengah yaitu:
1) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
3)

Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non
aktif.

c.

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)


Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan folder dokumen
rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
23
01
42
Angka ke-3

Angka ke-2

Angka ke-1

Contoh :
Seksi 42

Seksi 89

Seksi 99

23-01-42

98-60-89

98-24-99

24-01-42

99-60-89

99-24-99

Kelebihan Sistem Angka Akhir yaitu:


1)
2)
3)
4)

Tersebar secara merata


Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak

kosong.
5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem ini yaitu latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan
dalam hal system angka akhir mungkin lebih lama

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis


Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau dalam UU
No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka dokumen rekam medis
harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Penyimpanan
dokumen rekam medis mempunyai arti penting karena berhubungan dengan riwayat penyakit
pasien dan kerahasiaan yang terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat
penyimpanan hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.
Dokumen rekam

medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil

pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit
sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau
dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi
dua cara yaitu:
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien

dirawat. Sistem ini disamping banyak kelebihan juga ada kekurangannya (Dirjen Yankes,
1993).
Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis.
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
Kekurangan cara penyimpanan sentralisasi yaitu :
1)

Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.

2)

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan
rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat penyimpanan,
sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian catatan medis. (Dirjen
Yankes, 1993).
Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1)

Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

2)

Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.


Kekurangan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:

1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.


2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

5. Sistem Pengolahan
a.

Assembling (Perakitan)

Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan berkas rekam


medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap. Untuk
kegiatan evaluasi pengisian berkas rekam medis, berkas rekam medis yang tidak lengkap
harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis. (Huffman,1994)
b. Coding dan Indexing
Coding dan indexing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang
mempunyai tugas pokok mencatat dan meneliti kode penyakit serta diagnosis yang ditulis
oleh dokter berdasarkan International Statistical Classification of Diaseases and Related
Health Problem Tenth Revision (ICD-10). Fungsi Coding dan indexing untuk mencatat dan
menyimpan indeks penyakit, operasi dan tindakan medis serta membuat laporan penyakit dan
laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan sebab kematian.
c. Analising dan Reporting
Analising dan Reporting berfungsi menganalisis semua data rekam medis yang masuk
ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan
guna pengambilan keputusan manajemen di rumah sakit .
Jenis laporan di Puskesmas sebagai berikut :
1) Laporan Bulanan
Laporan bulanan merupakan laporan yang dilaporkan setiap bulan paling lambat di
kirim ke Dinas Kesehatan tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan bulanan puskesmas
a)
b)
c)
d)
2)

meliputi :
LB 1 (Data Kesakitan)
LB 2 (Data Kematian)
LB 3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi, KIA dan KB)
LB 4 (Data obat-obatan / LPLPO)
Laporan Triwulan
Laporan triwulan yaitu data kegiatan Puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan

berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan.


3) Laporan Tahunan
Laporan tahunan dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya.
a.
b.

Laporan tahunan puskesmas meliputi :


LT 1 (Laporan Pemantauan Wilayah Setempat / PWS)
LT 2 (kepegawaian)

c.

LT 3 (Peralatan)

4. Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis


Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan
antara dokumen yang dinyatakan aktif dan nonaktif, tujuannya adalah mengurangi beban
penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian untuk kemudian
diabadikan atau dimusnahkan, setelah dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen
yang dinyatakan nonaktif sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah
disediakan. Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi :
a.

Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam
medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan kasusnya dan kebijakan
yang telah ditentukan.

b.

Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditandatangani ketua dan
sekretaris dan diketahui direktur.

c.

Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau dihaluskan mengunakan
mesin penghancur kertas.

d.

Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas oleh
direktur.

C. Desain Formulir Rekam Medis


1.

Pengertian Formulir
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk di isi dan merupakan
dokumen yang digunakan untuk merekam terjadinya transaksi pelayanan. Formulir
merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi dalam organisasi pelayanan
kesehatan ke dalam bentuk catatan, sedangkan desain formulir adalah kegiatan merancang

formulir berdasarkan kebutuhan transaksi kegiatan pelayanan dan penyusunan atau


pembuatan laporan organisasi (Wahono, 2010).
2.

Pengertian Desain Formulir


Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan kebutuhan pencatatan
transaksi pelayanan atau pembuatan pelayanan atau pembuatan laporan organisasi(Wahono,
2010).

3.

Aspek - aspek Desain Formulir


Menurut Shofari dan Enny (2008) Ada beberapa aspek yang perlu diperhatikan dalam

desain formulir :
a. Aspek anatomi
1)

Kepala (heading)
Kepala (heading) memuat judul dan informasi mengenai formulir, nama formulir, nama
dan alamat organisasi, nomor formulir, tanggal penerbitan dan halaman. Biasanya judul
terletak pada bagian tengah atas. Hal ini untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya. Judul
dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nomor dapat digunakan untuk menunjukkan keunikan.
Dapat diletakkan di pojok kiri bawah atau dibawah kanan. Nomor formulir ini dapat juga
digunakan untuk menunjukkan sumber dan jenisnya. Jika formulir terdiri lebih dari satu
halaman, maka tiap-tiap halaman harus diberi nomor dan jumlah halaman, supaya bila ada
halaman yang hilang dapat diketahui. Nomor dan jumlah halaman ini biasanya diletakkan
pada sebelah kanan atas.

2)

Pendahuluan (introduction)
Pendahuluan (introduction) memuat informasi pokok yang menjelaskan tujuan
formulir. Kadang-kadang tujuan ditunjukan oleh judul. Kalau penjelasan lebih lanjut
diperlukan, pernyataan yang jelas bisa dimasukkan di dalam formulir untuk menjelaskan
tujuan.

3)

Perintah (Instruction)
Perintah (Instruction) adalah perintah untuk mengetahui berapa copy yang diperlukan,
dikirim kepada siapa, instruksi harus dibuat sesingkat mungkin. Instruksi tidak boleh
diletakkan diantara ruang-ruang atau entry, karena hal ini membuat formulir terkesan
berantakan dan mempersulit pengisian. Formulir yang baik harus bersifat self-instruction,
artinya harus berisi instruksi-instruksi yang jelas bagi pengisi untuk menuliskan data tanpa
harus bertanya lagi.

4)

Badan (body)
Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir yang
sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis, konsisten, sehingga
mudah untuk dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir meliputi :

a)

Margin (batas pinggir)

b)

Margin minimum untuk batas atas 2/16=0,32 cm

c)

Margin minimum untuk batas bawah 2/18=0,28 cm

d)

Margin minimum untuk batas sisi 2/18=0,28 cm

5)

Spacing

a)

Horizontal spacing disediakan 1/12 untuk huruf elite, 1/10 untuk huruf pica.

b)

Vertical spacing terdapat enam garis vertical setiap inci pada mesin ketik standart, elite atau
pica. Berikan 1/16 atau kelipatannya, untuk setiap baris pengetikan.

c)

Untuk spasi yang dibuat dengan tulisan tangan, berikan horizontal spacing 1/10 sampai
1/12 perkarakter vertical spacing memerlukan sampai 1/3. Spasi antar baris dan spasi
antar karakter pada formulir harus diperhatikan, terutama bila formulir akan diisi dengan data
yang dicetak dengan mesin.

6)

Rules atau garis

Rules adalah sebuah garis vertical atau horzontal. Garis ini bisa langsung, terputusputus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.

a)

Type style atau jenis huruf


Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir yang
paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf. Item-item dengan
tingkat kepentingan yang sama hendaknya dicetak dengan huruf yang sama disemua bagian
formulir.

b)

Cara pencatatan
Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan, ketik, atau komputer.

7)

Close (penutup)
Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup, merupakan
ruangan untuk tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan.

b. Aspek fisik
Dalam pembuatan formulir harus memperhatikan :
1)

Warna
Pertimbangan harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
Penggunaan warna membantu mengidentifikasi dengan cepat formulir yang
dipergunakan. Warna yang baik adalah warna yang datanya mudah dibaca, terutama bila
menggunakan karbon. Warna yang baik adalah warna yang cerah.

2)

Bahan
Yang harus diperhatikan dalam penelitian bahan adalah berat kertas dan kualitas kertas
yang berkaitan dengan permanency atau penyimpanan.

3)

Ukuran

Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan isi
formulir. Usahakan ukuran kertas yang digunakan berupa ukuran kertas yang standar dan
banyak dijual. Jika kertas tidak standar, sebaiknya dibuat ukuran yang merupakan kelipatan
yang tidak membuang kertas, seperti ukuran kertas standar dibagi 2, 3, 4, dst.
4)

Bentuk
Menyatakan bentuk (vertical, horizontal, dan persegi panjang). Beberapa faktor harus
dipertimbangkan di dalam pemilihan kertas yang akan digunakan, yaitu :

a)

Lama formulir akan disimpan

b)

Penampilan dari formulir

c)

Banyak formulir tersebut ditangani

d)

Bagaimana penanganannya (halus, kasar, dilipat, atau dibawa-bawa oleh pemakainya)

e)

Kemudahan untuk digunakan

f)

Tahan lamanya untuk pengisian yang lama

g)

Lingkungan (minyak, kotor, panas, dingin, lembab, dll)

h)

Metode untuk pengisian data di formulir (tulis tangan, mesin)

i)

Keamanan terhadap pudarnya data


Semakin lama formulir akan disimpan, formulir tersebut harus semakin baik. Semakin
sering digunakan, kelas kertas harus semakin baik pula.

c. Aspek isi
Dalam pembuatan desain formulir harus memperhatikan aspek isi yaitu :
1)

Butir data atau item.


Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain formulir.

2)

Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokan datanya apakah sudah sesuai atau belum.

3)

Caption
Merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Merupakan kata-kata yang dicetak di
formulir untuk menunjukkan siapa yang harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.

4)

Pengelompokan data
Data yang sudah ada dikelompokkan menurut jenisnya masing-masing.

5)

Terminologi data
Ada tidaknya istilah bahasa medis yang tidak diketahui oleh orang awam yang perlu
diberi keterangan dalam Bahasa Indonesia.

4.

Analisa Perancangan Formulir


Perancangan formulir merupakan refleksi dari perancangan sistem, oleh karena itu
sebagai perancang kita harus mengenal tujuan tersebut, fungsi-fungsi yang terkait serta syarat
terselenggaranya sistem tersebut. Perancangan formulir dapat efektif bila disertai kebijakan
pengontrolan formulir yang mengenai, sehingga dapat dilakukan penghematan dalam
berbagai hal antara lain :

a. Jumlah tenaga yang mengisi formulir tersebut.


b. Frekwensi kesalahan dalam melengkapi isi formulir.
c. Semua keterangan atau data dapat tersajikan data atau informasi yang tidak penting atau
tidak diperlukan yang perlu dihilangkan.
d. Pencetakan dan kertas yang digunakan.
5.

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam merancang formulir

a. Siapa yang memerlukan atau akan mendapat informasi yang dicatat dalam formulir untuk
menentukan beberapa lembar formulir tersebut harus dibuat.
b. Adakah formulir yang sekarang digunakan berisi informasi yang sama.

c. Apakah elemen-elemen yang harus dicantumkan di dalam formulir yang telah disusun
menurut urutan yang logis untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dalam
pengisian formulir dan akan mengurangi waktu pengisian.
d. Apakah formulir tersebut akan memerlukan penulisan dengan tangan atau pemrosesan
dengan mesin atau kedua-duanya untuk menentukan lembar spasi dan penggunaan baris atau
spasi saja.
e. Apakah formulir tersebut akan disimpan dalam satu arsip untuk menentukan mutu kertas.
6.

Aturan dasar pembuatan formulir

a. Buat rancangan dengan memikirkan pengguna


b. Pelajari tujuan dan pemakaian formulir
c. Rancangan formulir sesederhana mungkin, hilangkan data atau informasi yang tidak
diperlukan.
d. Gunakan terminologi standar untuk semua elemen data, atau gunakan definisi-definisi
e. Aturan urutan item-item data secara logis.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis Puskesmas
1. Alur Pendaftaran Pasien
Menurut Dokumen Mutu UPTD Puskesmas Sibela alur pendaftaran pasien yaitu:
a. Pasien datang mengambil nomor urut pendaftaran.
b. Pasien menunggu nomor dipanggil.
c. Petugas memanggil nomor urut pendaftaran.
d. Pasien memberikan nomor pendaftaran dan petugas meminta KTP (Kartu Tanda Pengenal)
e. Petugas mengidentifikasi jenis pasien
1) Jika pasien baru maka petugas membuatkan kartu status dan Kartu Tanda Pengenal, mencatat
nomor dan data pasien baru ke dalam buku register.
2) Jika pasien lama maka petugas mengambilkan kartu status pasien

f.

Petugas mengidentifikasi jenis pembayaran pasien (Umum, Askes PNS, Askeskin, dan
PKMS)

1) Jika jenis pembayaran umum maka pasien tersebut membayar biaya pendaftaran Rp 7.500,00
2) Jika jenis pembayaran Askes PNS, Askeskin dan PKMS maka pasien tersebut tidak di
kenakan biaya pendaftaran.
3) Menyertakan lembar resep yang sesuai pada kartu status.
g. Pasien Umum dan PKMS diminta menandatangani lembar japel bukti pasien umum atau
bukti pasien PKMS.
h. Petugas menginformasikan kepada pasien di poli mana pasien tersebut harus menunggu.
i. Memasukkan data pasien ke SIMPUS.
j. Petugas pendaftaran mengantar kartu status ke poli tujuan berdasarkan nomor urut.

Anda mungkin juga menyukai