Anda di halaman 1dari 2

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA
GELAR

DEPAN

: ALIT HERDIANSYAH
misal: Dr, Drs

:-

SARJANA
BELAKANG

misal: SH.MM

NIP/NRP
TEMPAT/

: 19811101 200604 1 015

TEMPAT

TGL LAHIR

: S. Kep. Ns

: BANGKALAN

TANGGAL format

PENDIDIKAN

JURUSAN/FAKULTAS

AKHIR

STRATA

TGL/BLN /
TAHUN
misal: dokter

: 01/11/1981
: KEPERAWATAN

N
A
M
A

: S1

J
A
L
A
N

SD, SLTP,
SLTA,
D1,D2,D3,
S1.S2.S3

JENIS KELAMIN

GOLONGAN

L=laki-iaki

:L

P=perempuan

1A,1B,1C,1D,

J
L
.
J
O
K
O
T
O
L
E

2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D,

: 3A

4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol
JABATAN
NAMA

SATUANKERJA (eselon 1)

: FUNGSIONAL PERAWAT

KANTOR

I
I
I
/

BAGIAN/BIDANG (eselon 3)

: DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKALAN


UNIT KERJA (eselon 2)
: UPT DINAS KESEHATAN
BANGKALAN DI PUSKESMAS AROSBAYA

: KEPERAWATAN
SUB BAG/BID (eselon 4)
: UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
ALAMAT

A
L
A
M
A
T

NAMA JALAN
: JL. RAYA
AROSBAYA NO. 11

KANTOR
KELURAHAN/DESA
_____________________
: AROSBAYA
KECAMATAN
: AROSBAYA
KABUPATEN
: BANGKALAN
PROVINSI
: JAWA TIMUR

R
U
M
A
H

K
E
L
U
R
A
H
A
N
/
D
E
S
A
:

TELPON
: (031) 3051182
STATUS PEGAWAI

: PNS

K
R
A
T
O
N

KECAMATAN

: BANGKALAN
KABUPATEN

: BANGKALAN
PROVINSI

: JAWA TIMUR
TELPON

: (031)3095319 / 08155058671

PESERTA

ALIT HERDIANSYAH, S. Kep.,Ns.