Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN

Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: dr. Ahmad Azis
NIP/NRP
: 19670701 2002 12 1 006
Jabatan
: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
Tempat Kerja
: Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
NIP/NRP
Pangkat Golongan
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Alit Herdiansyah, S. Kep.,Ns


19811101 200604 1 015
Penata Muda / IIIA
Perawat
UPT Dinas Kesehatan Bangkalan Di Puskesmas Arosbaya

Adalah benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi
petugas kesehatan haji Tahun 2013 M/1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN BANGKALAN

Dr. Ahmad Azis


NIP. 19670701 2002 12 1 006

Bangkalan, 18 Februari 2013


Atasan Langsung,
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN
Di PUSKESMAS AROSBAYA

dr. Nur Aida Rachmawati


NIP. 19690911 200212 2 001