PEMERINTAH KABUPATEN .
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ..
Dinkes.Kab.
Jalan
..
UPTD
Puskesmas
Menimbang
Mengingat
MENETAPKAN
Kesatu
Kedua
Dst
:
:
:
:
a. bahwa;
b. bahwa;
c. dan seterusnya;
1. Undang undang...;
2. Peraturan;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
Ditetapkan di
:
Pada tanggal
:
PUSKESMAS