Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Risnanur Rahman Mahfuza
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat :
Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : dr. Delvia Susanti Z
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Tarusan, Pesisir Selatan

Untuk pengambilan Surat STSI, Surat Kompetensi Dokter Pelayanan Primer dan Dokumen
lainnya terkait dengan program Internsip dan biaya perjalanan dinas atas nama dr. Risnanur
Rahman Mahfuza. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya, akan
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pekanbaru, 19 Mei 2014

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa
(matrai)

(dr. Delvia Susanti Z)

(dr. Risnanur Rahman Mahfuza)

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Mirnawati
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat :
Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : dr. Delvia Susanti Z
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Tarusan, Pesisir Selatan

Untuk pengambilan Surat STSI, Surat Kompetensi Dokter Pelayanan Primer dan Dokumen
lainnya terkait dengan program Internsip dan biaya perjalanan dinas atas nama dr. Mirnawati.
Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan atau sejenisnya, akan menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya.

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Pekanbaru, 19 Mei 2014

Penerima Kuasa

(dr. Delvia Susanti Z)

Pemberi Kuasa

(dr. Mirnawati)

Anda mungkin juga menyukai