PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PT ASURANSI BOSOWA PERISKOP
DENGAN
RUMAH SAKIT .
TENTANG
PELAYANAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN
NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini Senin Tanggal bulan tahun .. bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :
2

Siegfried Cornelis Salawati

Direktur Utama PT. Asuransi Bosowa Periskop, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut oleh karenanya sah mewakili Direksi berdasarkan Akta Nomor 56 tanggal 22 Maret
2012, Notaris Karin Christiana Basoeki, SH dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT.
Asuransi Bosowa Periskop berkedudukan di Gd. Menara Global Lt.2. Jl. Gatot Subroto Kav.27Jakarta 12950, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

.
Direktur dari dan karenanya bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit .
berkedudukan di Jl. dengan Surat Ijin Rumah Sakit No.
.. dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan
secara sendirisendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju untuk mengadakan suatu Perjanjian
Kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian), dan karenanya saling mengikatkan diri dalam suatu
Perjanjian dengan mengikuti ketentuanketentuan serta syaratsyarat sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN
Kecuali ditentukan lain, maka istilahistilah dalam Perjanjian ini mempunyai pengertian sebagai berikut :
1. Penanggung adalah PT. Asuransi BOSOWA PERISKOP.
2. Polis adalah dokumen perjanjian Asuransi antara Penanggung dengan Pemegang polis yang
berisi Syarat Umum Polis dan / atau Ketentuan Tambahan (Addendum) dan/atau Catatan
Tambahan (Endorsement) dan / atau Lampiran dan/atau lainnya yang termasuk dokumen peserta
yang dipertanggungkan yang dipersyaratkan oleh Penanggung yang keseluruhan merupakan
satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Polis
3. Tanggal Berlakunya Polis adalah tanggal pertanggungan ini mulai berlaku yang telah
ditetapkan oleh Penanggung di dalam Polis.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 1

4. Lampiran Rincian Daftar Manfaat Asuransi adalah Tabel yang dilampirkan yang menjelaskan
secara jelas dan terperinci mengenai rincian manfaat asuransi dan sebagai batasan nilai
maksimum manfaat sehingga menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
5. Lampiran Rincian Daftar Peserta adalah Daftar Nama yang dilampirkan yang memuat identitas
peserta yang dikeluarkan oleh Pemegang Polis dan merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari Polis.
6. Manfaat Asuransi adalah Penggantian Biaya oleh Penanggung yang telah memenuhi ketentuanketentuan dalam Polis atas Pelayanan Perawatan Kesehatan Peserta yang diasuransikan
berdasarkan perjanjian ini.
7. Pemegang Polis adalah Lembaga atau institusi atau perkumpulan kepada siapa polis telah
diterbitkan berkenaan dengan jaminan atas orang-orang yang secara khusus dinyatakan sebagai
orang-orang yang diasuransikan dalam Polis ini.
8. Tertanggung adalah Karyawan dan / atau Anggota Perkumpulan dan / atau Pegawai dan / atau
Pejabat beserta Keluarganya yang terdaftar secara resmi dan namanya terdaftar pada Daftar
Peserta yang dilampirkan pada Polis dan / atau yang namanya ditambahkan dengan penerbitan
Endorsement (catatan tambahan).
9. Pasien adalah Peserta/tertanggung yang berobat dan/atau dirawat oleh PIHAK KEDUA.
10. Pasien Umum adalah orang yang mendapatkan layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA dan
tidak berkedudukan sebagai Peserta/Tertanggung.
11. Karyawan adalah orang-orang yang terdaftar dan yang sudah diangkat sebagai Karyawan dari
perusahaan, yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
12. Keluarga adalah suami atau istri dan / atau anak yang masih terikat dalam perkawinan yang sah.
13. Anak adalah anak yang sah (termasuk anak yang diadopsi secara resmi dan anak asuh), yang
berusia diatas 15 hari dan telah keluar dari Rumah sakit, belum mencapai usia 18 tahun atau
sampai usia 23 tahun untuk mereka yang masih terdaftar secara resmi sebagai pelajar, belum
menikah dan belum bekerja.
14. Rumah Sakit adalah suatu institusi / lembaga yang memiliki ijin resmi dan terdaftar sebagai
sebuah Rumah Sakit yang ditujukan untuk digunakan bagi perawatan dan pengobatan orangorang yang sakit dan cidera sebagai pasien yang membayar biaya perawatan dan yang :
a. Memiliki sarana untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, perawatan, test diagnostik,
dan pembedahan,
b. Memberikan pelayanan perawatan selama 24 jam sehari oleh para medis dan tenaga
medis yang berijazah dan terdaftar
c.

Bukan hanya berupa klinik ; bukan merupakan tempat bagi pencandu alkohol atau obat
bius, bukan suatu tempat perawatan, peristirahatan atau rumah untuk pemeliharaan
kesehatan setelah mengalami sakit (sanatorium), rehabilitasi medis, atau bukan rumah
untuk para lanjut usia, bukan rumah sakit jiwa ataupun badan usaha sejenisnya.

15. Jaringan Non Provider adalah suatu Institusi / Lembaga Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai ijin resmi dan terdaftar, akan tetapi tidak mempunyai perjanjian kerjasama dengan
Penanggung.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 2

16. Jaringan Provider adalah suatu Institusi / Lembaga Pelayanan Kesehatan yang mempunyai ijin
resmi dan terdaftar, dimana mempunyai perjanjian kerjasama dengan Penanggung untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada seseorang pasien yang ditanggung di dalam Polis ini.
Pelayanan kesehatan Provider antara lain :
a.
b.
c.
d.
e.

Pelayanan Rumah Sakit dan / atau Klinik.

Praktek Dokter Umum dan / atau Dokter Gigi dan / atau Dokter Spesialis,
Pelayanan Penunjang Diagnostik.
Pelayanan Apotik.
Pelayanan Optik.

17. Sistem Pelayanan yang diberikan terdapat 2 (dua) cara, yaitu antara lain :
a. Sistem Provider (Cashless )
Sistem pelayanan yang diberikan berupa pelayanan kesehatan dengan menggunakan
jaringan provider, dimana Tertanggung yang memerlukan pelayanan kesehatan wajib
memperlihatkan Kartu Peserta yang diterbitkan oleh Penanggung secara sah dan masih
berlaku, yang menjelaskan jenis pelayanan dan tarif kesehatan yang harus diberikan
kepada Tertanggung dan Tertanggung dibebaskan dari kewajiban membayar uang
jaminan atau uang muka untuk pelayanan kesehatan sesuai dengan batasan manfaat
asuransi.
b.

Sistem Non Provider (Reimbursment)

Sistem pelayanan ini tidak menggunakan pelayanan jaringan Provider dimana
Tertanggung yang memerlukan pelayanan kesehatan tanpa memperlihatkan Kartu
Peserta selanjutnya Tertanggung harus membayar terlebih dahulu atas seluruh biaya
yang dikeluarkan dan kemudian mengajukan klaim untuk penggantian biaya tersebut
kepada Penanggung.

18. Rawat Jalan Tingkat Pertama adalah semua jenis pemeliharaan kesehatan perorangan yang
dilakukan oleh Dokter Umum, Dokter Gigi atau pada klinik 24 jam yang sudah bekerja sama
dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani rawat inap.
19. Rawat Jalan Tingkat Lanjut adalah semua pemeliharaan kesehatan yang merupakan fasilitas
rujukan dari pemberi pelayanan kesehatan (PPK) Tingkat Pertama yang dilaksanakan oleh
Dokter spesialis/ahli di rumah sakit.
20. Kartu Peserta adalah Kartu Identitas Peserta yang diterbitkan oleh Penanggung agar
mempermudah identifikasi peserta untuk memperoleh Manfaat Asuransi.
21. Unit Perawatan Intensif dan / atau Intermediate Room dan / atau ICU dan/ atau ICCU adalah
bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk perawatan Inap dari orang
yang sakit kritis yang memerlukan observasi audio visual secara konstan.
22. Ruang Isolasi adalah bagian dari Rumah Sakit yang secara permanen dicadangkan untuk
perawatan Inap dari orang yang berpotensi dapat menularkan penyakitnya pada pasien rawat
inap lainnya atau karena penyakit diharuskan menghindari dari adanya suatu rangsangan cahaya
atau suara.
23. Dokter adalah seseorang dokter umum atau dokter gigi umum yang sudah memiliki kualifikasi
sarjana dalam Ilmu Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang telah terdaftar dan memiliki ijin untuk
mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa
kedokteran tersebut diberikan.
24. Dokter yang merawat adalah dokter yang merawat saat Tertanggung menjalani rawat inap.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 3

25. Dokter Spesialis adalah Dokter atau Dokter Gigi yang telah memiliki kualifikasi sarjana dalam
Ilmu Kedokteran atau Kedokteran Gigi dan yang telah terdaftar dan memiliki ijin untuk
mempraktekkan Ilmu Kedokteran tersebut di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa
kedokteran tersebut diberikan dan yang telah ditentukan oleh pihak yang berwenang dibidang
kesehatan sebagai seorang dengan memiliki keahlian khusus dalam bidang tertentu dari Ilmu
Kedokteran atau Kedokteran Gigi.
26. Dokter Bedah adalah seorang praktisi Kedokteran yang telah memiliki kualifikasi sarjana dalam
Ilmu Kedokteran dan mengkhususkan keahliannya pada bidang pembedahan dan telah memiliki
ijin untuk melaksanakan praktek di dalam wilayah geografis di mana pelayanan jasa Kedokteran
tersebut diberikan.
27. Obat-obatan yang diresepkan adalah obat-obatan yang terdaftar dalam daftar obat Indonesia
yang sesuai dengan Daftar Obat Standar Penanggung dan bukan digolongkan sebagai obat
suplement atau multi vitamin oleh BPOM, yang diberikan oleh Dokter atau dibeli di Apotik yang
memiliki Apoteker serta memiliki Ijin yang dikeluarkan oleh Instansi Berwenang, sehubungan
dengan perawatan atas ketidakmampuan Secara Fisik yang dijamin oleh Polis.
28. Harga Netto Apotik atau HNA adalah harga dasar obat yang ditetapkan oleh distributor dan
menjadi acuan bagi PIHAK PERTAMA untuk menentukan Harga Jual Apotik atas obat-obatan
yang dipergunakan Peserta.
29. Tenaga Medis adalah seseorang yang telah melaksanakan pendidikan formal dibidang
kesehatan untuk mempraktekan bidang ilmunya kepada masyarakat, misalnya : Dokter.
30. Surat Jaminan adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,
yang menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA akan menanggung biaya pelayanan kesehatan
Peserta PIHAK PERTAMA, sebagaimana terlampir dalam Perjanjian ini.
31. Pengecualian adalah pelayanan kesehatan,tindakan atau jenis penyakit dan manfaat
asuransinya yang tidak dijamin oleh PIHAK PERTAMA.
32. Penyakit adalah kondisi fisik yang ditandai oleh adanya penyimpangan fisiologis atau
penyimpangan dari kondisi normal yang sehat.
33. Imunisasi adalah suatu upaya pencegahan penyakit infeksi dengan cara pemberian zat
kekebalan dalam tubuh.
34. Cidera adalah kerusakan tubuh yang hanya disebabkan oleh kecelakaan.
35. Force Majeur adalah suatu kejadian diluar kemampuan/kendali salah satu PIHAK untuk tetap
dapat melaksanakan kewajibannya atau memenuhi hak PIHAK lainnya, yang oleh karenanya
tidak boleh dianggap sebagai kesalahan PIHAK yang mengalaminya, melainkan dilindungi dan
tidak akan dituntut atau digugat atas kerugian yang diderita PIHAK lainnya. Force Majeur
termasuk didalamnya kejadian-kejadian sebagai akibat dari kebakaran, bencana alam, huru-hara,
peperangan, pemogokan, dan perubahan peraturan perundangundangan atau peraturan
pelaksanaannya, baik dari pemerintahan tingkat pusat maupun tingkat daerah, yang secara
langsung dapat mempengaruhi kewajiban masing-masing PIHAK.
36. Kecelakaan adalah suatu akibat aksi kekerasan termasuk aksi fisik dan kimia yang datang dari
luar bersifat tiba-tiba tanpa disengaja, berasal dari luar mengakibatkan luka yang sifat dan
tempatnya dapat dipastikan secara ilmu kedokteran.
37. Ketidakmampuan Secara Fisik adalah penyakit atau cidera yang timbul dari diagnosa akhir.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 4

38. Per Ketidakmampuan Secara Fisik (per kejadian) adalah setiap penyakit atau cidera yang
diderita oleh Tertanggung dan semua perawatan berulang serta semua kondisi yang
berhubungan dengannya. Ketidakmampuan Secara Fisik lanjutan yang berasal dari penyebab
yang sama akan dianggap sebagai satu ketidakmampuan secara fisik.
39. Perawatan Rawat Inap adalah suatu Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan semua
hal berikut ini :
a. Perawatan berkesinambungan di Rumah Sakit selama periode
mengharuskan Tertanggung untuk dirawat inap di Rumah Sakit.

tertentu

yang

b. Menggunakan peralatan khusus yang dibutuhkan secara medis di Rumah Sakit.

c.

Perawatan Tertanggung sebagai pasien menginap di Rumah Sakit sekurang-kurangnya

untuk masa 8 (delapan) jam atau lebih untuk perawatan yang secara medis diperlukan
atas ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dan Rumah Sakit membebankan biaya
kamar dan menginap secara penuh, atas nasehat / rekomendasi serta di bawah
pengawasan serta kehadiran Dokter secara teratur.

d. Khusus untuk pembedahan yang kurang dari 8 (delapan) jam dapat dikategorikan
sebagai rawat inap (one day care).
40. One Day Care adalah tindakan yang dilaksanakan oleh Dokter di rumah sakit dengan atau tanpa
anestesi dimana Peserta dapat langsung pulang tanpa harus melaksanakan rawat inap, dengan
lama pelayanan di rumah sakit maksimal 8 jam.
41. Surat Rujukan adalah Surat yang dikeluarkan oleh seorang Dokter Umum kepada Dokter
Spesialis dan Dokter lain dan / atau salah satu Jaringan Rumah Sakit terhadap Rumah Sakit
Lain karena satu dan lain hal sehingga Dokter dan / atau Rumah Sakit tersebut tidak dapat
memberikan pelayanan perawatan kesehatan yang diperlukan oleh peserta.
42. Kelainan Bawaan :
a. Kongenital adalah kelainan fisik yang telah ada pada saat, biasanya sebelum, kelahiran;
ditujukan untuk keadaan yang ditemukan pada saat lahir, tanpa memandang pada
penyebabnya termasuk kelainan fisik bayi baru lahir yang terbentuk setelah 6 (enam)
bulan kelahiran. contoh : bibir sumbing, cp (cerebral palsy), polydactyly, syndactyly,
mammae aberrans, PDA, Kelainan jantung bawaan, dll.
b. Herediter adalah kelainan yang diturunkan secara genetik. Contoh : Haemophilia,
vitiligo, buta warna, albino, thalasemia, sindroma nefrotik (ginjal), SLE (Lupus), dll.
43. Biaya yang memenuhi syarat adalah biaya-biaya yang secara medis diperlukan yang timbul
sehubungan dengan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin oleh Polis ini.
44. Secara medis diperlukan adalah suatu pelayanan jasa medis yang sesuai dengan diagnosa
dan perawatan medis yang wajar yang dijamin oleh Polis, yang sesuai dengan standar praktek
medis yang berlaku, tidak untuk keuntungan pribadi dari Tertanggung dan / atau Dokter dan biaya
yang dikenakan bersifat wajar untuk ketidakmampuan secara fisik tersebut.
45. Melahirkan Normal adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan yang telah berumur 28 (dua
puluh delapan) minggu atau lebih, dimana dalam proses melahirkannya melalui jalan lahir
(pervaginam) baik spontan atau dengan alat bantu seperti cunam / forceps atau vakum.
46. Melahirkan Abnormal adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan yang telah berumur 28
(dua puluh delapan) minggu atau lebih, dimana dalam proses melahirkannya dengan cara
pembedahan (Sectio Caesaria).
47. Digugurkan atas indikasi medis / Keguguran adalah suatu proses melahirkan atas kehamilan
berumur kurang dari 28 (dua puluh delapan) minggu, di mana usaha ini semata mata dilakukan
untuk menyelamatkan kondisi kesehatan ibu.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 5

48. Tanggungan Sendiri adalah Besarnya kewajiban yang harus dibayarkan dan karenanya menjadi
tanggung jawab Pemegang Polis dan / atau Peserta atas seluruh biaya ketidakmampuan secara
fisik yang terjadi selama masa berlakunya polis.
49. Recovery atau Ekses Klaim adalah sejumlah Biaya Klaim atas Pelayanan Perawatan
Kesehatan yang bukan menjadi tanggung jawab Penanggung melainkan oleh Pemegang Polis
yang mana disebabkan oleh :
a.
b.
c.
d.

Melebihi Batas Maksimum Manfaat

Kondisi yang menjadi Pengecualian
Diluar Prosedur yang telah diatur dalam Syarat Umum Polis
Prosedur Rumah Sakit atau Klinik yang tidak berhubungan Langsung dengan Penyakit
atau Luka.

50. Manajemen utilisasi adalah suatu mekanisme pengendalian biaya dan pelayanan kesehatan
agar Pasien menerima pelayanan kesehatan atau perawatan yang adekuat, (tidak berlebihan dan
tidak kurang) sehingga efisien dan efektif. Manajemen utilisasi ini meliputi : sertifikasi di muka
(precertification), test di muka (preasmission test), persetujuan di muka (preauthorization),
manajemen kasus, tinjauan bersama (concurrent review), perencanaan Pasien keluar rumah
sakit dan tinjauan utilisasi.
a. Sertifikasi di muka adalah program manajemen utilisasi yang mengharuskan Peserta
atau PPK memberitahukan PIHAK PERTAMA sebelum seorang dirawat atau
menjalankan operasi.
b. Persetujuan di muka adalah persetujuan sebelumnya untuk perawatan/rujukan ke
spesialisasi atau pelayanan yang bukan gawat darurat.
c. Test di muka adalah pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik lainnya yang
dilakukan (misalnya sebagai persiapan operasi) sebelum penderita masuk ke rumah
sakit bila hal tersebut memungkinkan.
d. Manajemen kasus adalah pengelolaan kasus secara bersama antara PIHAK PERTAMA
sebagai penjamin dan Dokter rumah sakit sebagai penanggung jawab medik, dalam
rangka memberikan pelayanan atau perawatan yang efisien dan efektif. Kegiatan ini
dilakukan bagi kasus-kasus yang bila hal ini tidak dilakukan akan menyebabkan
perawatan yang lama dan mahal.
e. Tinjauan bersama adalah suatu metode peninjauan utilisasi yang dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA di rumah sakit tempat Pasien dirawat.
f.

Perencanaan Pasien keluar Rumah Sakit adalah suatu rencana bagi seorang
penderita yang akan keluar dari rumah sakit. Rencana ini berisi perawatan, latihan,
makanan, dan tindakan lainnya yang perlu diberikan kepada penderita, kapan ia harus
kontrol ke dokternya, dan lain-lain.

g. Tinjauan utilisasi adalah penilaian pemanfaatan fasilitas kesehatan/rumah sakit oleh

Peserta. Kegiatan ini dimaksudkan untuk menentukan apakah pemanfaatan itu wajar
atau tidak wajar.
51. Kondisi Gawat Darurat (Emergency) adalah suatu kondisi dimana pelayanan kesehatan yang
memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera, apabila tidak dilakukan akan
mengakibatkan :
a. keselamatan jiwa Tertanggung akan terancam,
b. diperlukan penanganan medis yang lebih intensif karena meluasnya kerusakan fungsifungsi organ tubuh Tertanggung,
c. tidak berfungsinya organ tubuh atau bagian tubuh secara tetap dan serius.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 6

d. Yang termasuk dalam keadaan Gawat Darurat, yaitu :

i.
Luka berat akibat kecelakaan
ii.
Kolik Perut
iii.
Kejang demam
iv.
Status asmatikus
v.
Muntaber dengan dehidrasi derajat 3 4
vi.
Serangan jantung
vii.
Stroke
viii.
Pendarahan berat
ix.
Koma
x.
Luka bakar diatas 40%
52. Resume Medis adalah Lembaran tertulis yang berisi keterangan tentang riwayat penyakit secara
singkat dan terdiri dari hasil pemeriksaan, Diagnosa, Tindakan Medis, dan Terapi selama peserta
menjalani rawat inap yang ditandatangi oleh dokter yang merawat.
53. Admedika adalah suatu badan usaha yang bergerak dibidang usaha jasa pelayanan administrasi
kesehatan yang memberikan jasa pengelolaan administrasi klaim kepada perusahaan asuransi
dengan menggunakan system dan infrastruktur untuk memeriksa keabsahan dan memasukan
data secara elektronik.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
1

Pelayanan perawatan kesehatan dan/atau pengobatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
kepada karyawan dan/atau Peserta PIHAK PERTAMA mencakup :
a

Rawat Inap termasuk :

1 Perawatan khusus,
2 Ruang perawatan biasa
3 Tindakan Pembedahan/Operasi
4 One Day Care
5 Perawatan Emergency

Rawat Jalan, termasuk :

1 Konsultasi dan pemeriksaan dokter
2 Pemeriksaan Diagnostik (Laboratorium dan Radiologi)
3 Obat-obatan
4 Tindakan bedah sederhana, seperti extirpasi lipoma, ganglion, dan lain-lain.

c.

Perawatan di ruang UGD, untuk kasus emergency.

Tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan Kesehatan dalam kasus tertentu akan
diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang akan dituangkan secara tertulis dan
dilampirkan sebagai tambahan dalam Perjanjian ini.

Pengecualian atas Layanan Kesehatan tercantum dalam Lampiran Perjanjian ini.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 7

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1

Hak PIHAK PERTAMA :

a

Mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA bagi para Peserta
program PT Asuransi Bosowa Periskop, sesuai dengan syarat dan ketentuan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang tidak Perlu Secara

Medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.

Menolak perubahan Tarif

Perjanjian ini.

Melakukan telaah utilisasi (Manajemen Utilisasi).

Yang Disepakati yang tidak dilakukan sesuai dengan

Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a

Menerbitkan Kartu Peserta atau Bukti Diri lain yang akan dipergunakan oleh setiap
Peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada PIHAK
KEDUA.

Membayar tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang diajukan oleh PIHAK

KEDUA atas diri Peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud
dalam Perjanjian ini.

Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri Peserta dan
menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1

Hak PIHAK KEDUA :

a

Meminta konfirmasi dari PIHAK PERTAMA sehubungan Pelayanan Kesehatan atas diri
Peserta untuk dirawat inap di rumah sakit, dan mendapatkan surat jaminan rawat inap
dari PIHAK PERTAMA sebagai jawaban.

Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya Layanan kesehatan sesuai ketentuan yang

diatur dalam Perjanjian ini.

Kewajiban PIHAK KEDUA :

a

Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta jika memang diperlukan secara

medis sesuai dengan hak kelas perawatannya. Apabila kelas yang sesuai dengan
haknya penuh atas keterbatasan fasilitas PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA wajib
lapor kepada PIHAK PERTAMA untuk dicarikan penyelesaiannya.

Menerbitkan buku Tarif dan menyerahkannya kepada PIHAK PERTAMA sebagai acuan
dalam menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada PIHAK PERTAMA.

Tidak membedakan pelayanan kepada Peserta PIHAK PERTAMA dalam pemberian

pelayanan kesehatan, sama seperti pasien biasa.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 8

Memeriksa masa berlakunya Kartu Peserta serta keabsahannya.

Menghubungi PIHAK PERTAMA untuk konfirmasi indikasi perawatan atas diri Peserta
yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna memperoleh Surat Jaminan
Rawat Inap, kecuali untuk keadaan gawat darurat, Rawat Jalan Dokter spesialis.

Membebankan biaya kepada PIHAK PERTAMA hanya yang sesuai dengan kelas
perawatan yang menjadi hak Peserta yang tercantum pada Kartu Peserta, Jaminan
rawat inap atau mengacu pada tarif yang telah disepakati.

Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta, apabila Peserta
mendapatkan pelayanan kesehatan yang melebihi batas manfaatnya atau meminta
pelayanan yang bukan menjadi haknya (Pengecualian), sebelum meninggalkan rumah
sakit, kecuali ada persetujuan dari PIHAK PERTAMA.

Menolak Peserta dalam halhal sebagai berikut :

1 Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa Kartu
Peserta yang berlaku di PIHAK PERTAMA atau Bukti Diri lain, kecuali
PIHAK KEDUA telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari PIHAK
PERTAMA mengenai kepesertaan Peserta.
2 PIHAK KEDUA telah diinformasikan secara tertulis bahwa Peserta sudah
dihentikan dalam atau dihentikan sementara.
3 Peserta meminta PIHAK KEDUA untuk mengubah tanggal perawatan, diagnosa
medis, dan/atau informasi apapun yang akan diserahkan kepada PIHAK
PERTAMA
4 Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu secara medis
atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani, seperti tes
laboratorium dan tes diagnostik.
5 Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tertulis dalam Kartu Peserta atau Jaminan rawat inap.

PIHAK KEDUA wajib memberikan informasi mengenai medis maupun rincian layanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien yang mana dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
TATA CARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN
1

Dalam hal Peserta membutuhkan layanan kesehatan dari PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib
untuk terlebih dahulu memeriksa keabsahan Kartu Peserta dan mencocokkannya dengan bukti
identitas diri Peserta yang masih berlaku (KTP,KPK). Apabila diperlukan, PIHAK KEDUA dapat
mengkonfirmasikan kepesertaan Peserta langsung kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA wajib untuk mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA
melalui telpon atau Fax dalam hal Peserta memerlukan layanan kesehatan yang perlu secara
medis untuk di rawat inap dengan memberikan keterangan medis, untuk kemudian mendapatkan
surat jaminan.

PIHAK KEDUA tidak diperkenankan untuk mewajibkan Peserta untuk membayar uang muka
dan/atau pembayaran apapun diawal.

PIHAK KEDUA wajib untuk memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada Peserta
dengan keadaan gawat darurat yang membutuhkan rawat inap, dan kemudian menghubungi
PIHAK PERTAMA dalam waktu 2 x 24 jam untuk mendapatkan jaminan rawat inap.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 9

5
6

Pada keadaan emergensi, penyakit atau kecelakaan yang tibatiba dan serius yang terjadi pada
hari libur, maka layanan kesehatan dapat disediakan oleh PIHAK KEDUA melalui Unit Gawat
Darurat.
Karena keadaan darurat dimana kelas kamar penuh
a

Apabila dalam keadaan darurat Peserta Asuransi harus menjalani Rawat Inap, dimana Kelas
Kamar sesuai hak Peserta Asuransi penuh, maka Peserta Asuransi diberi keleluasaan untuk
menempati kelas kamar yang lebih tinggi maksimal Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah)
diatas harga Kelas kamar sesuai hak Peserta Asuransi dengan maksimal penjaminan selama
2 (dua) hari sejak tanggal masuk rawat inap dan toleransi hanya pada biaya kamar saja,
sedangkan benefit lainnya dihitung berdasarkan item benefit yang masih tersedia sesuai
dengan hak Peserta Asuransi.

Apabila kenaikan kelas kamar lebih dari harga Rp. 100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) dari
harga Kelas kamar sesuai hak Peserta Asuransi dan/atau Peserta Asuransi telah
menggunakan Kelas kamar yang lebih tinggi dari Hak Peserta Asuransi selama 2 (dua) hari,
maka Peserta Asuransi akan dikenakan penggantian layaknya penggantian biaya dengan
menggunakan jaringan non provider (reimbursement) sesuai dengan hak Peserta Asuransi
yang tercantum didalam Polis.

Biaya kenaikan kelas kamar yang dijamin hanya pada biaya kamar saja, sedangkan benefit
lainnya dihitung berdasarkan item benefit yang masih tersedia sesuai dengan hak Peserta
Asuransi.

Atas permintaan sendiri dan/atau bukan karena keadaan darurat dimana kelas kamar penuh atau
tidak tersedia.
a

Kelas kamar yang menjadi hak Peserta Asuransi, dalam status TIDAK TERSEDIA, maka
Peserta Asuransi disarankan untuk memilih Rumah Sakit Provider yang lain, dimana
kamarnya dalam status TERSEDIA sesuai dengan hak Peserta Asuransi yang tercantum
didalam Polis,

Bila Peserta Asuransi tidak bersedia untuk mencari Rumah Sakit Provider lainnya, maka
Peserta Asuransi akan ditempatkan pada kamar setingkat lebih rendah dari kamar rumah
sakit dan tidak lebih tinggi dari kelas kamar yang menjadi hak Peserta Asuransi.

Bila Peserta Asuransi tidak bersedia sebagaimana yang tersebut diatas dan menempati kelas
kamar yang lebih tinggi, maka Peserta Asuransi akan dikenakan penggantian layaknya
penggantian biaya dengan menggunakan jaringan non provider (reimbursement) sesuai
dengan hak Peserta Asuransi yang tercantum didalam Polis.

Pelaksanaan Layanan Kesehatan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA harus tetap
memperhatikan pengecualianpengecualian sebagaimana disepakati oleh PARA PIHAK dalam
Perjanjian ini.
PASAL 6
BIAYA-BIAYA LAYANAN KESEHATAN

Penggantian biaya Layanan Kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA mengacu pada Tarif yang
disepakati sebagaimana tercantum pada Lampiran Perjanjian ini, atau pada Buku Tarif yang
telah disepakati bersama diantara PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA tidak akan menarik biaya apapun terhadap Peserta selain yang telah disepakati
dalam atau berdasarkan Perjanjian ini.

Setiap perubahan pada Tarif Yang disepakati dan/atau buku tarif harus diberitahukan kepada
PIHAK PERTAMA untuk mendapatkan persetujuan, dalam waktu paling lambat 30 hari sebelum
pemberlakuan tarif baru tersebut. Tarif tersebut tidak berlaku surut.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 10

Apabila Layanan Kesehatan yang diberikan adalah berkenaan dengan pemberian obat kepada
Peserta, maka PARA PIHAK setuju untuk memberlakukan ketentuan tentang Harga Jual Apotik
atas harga obat yang diberikan kepada Peserta berdasarkan tata cara penghitungan sebagai
berikut :
Harga Jual Apotik Maksimum = [(HNA + PPN 10%) X (1,2)]
Harga Netto Apotik (HNA) akan ditinjau dari waktu ke waktu oleh PIHAK PERTAMA
berdasarkan harga distributor.
Jenis Obat yang diberikan oleh PIHAK KEDUA diutamakan adalah Obat Generik, DOEN
atau Obat yang setara dengan Standar Obat PT Asuransi Bosowa Periskop.

PASAL 7
TATA CARA PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN BIAYA
1

PIHAK KEDUA harus segera melakukan penagihan klaim kepada PIHAK PERTAMA. disertai
dengan dokumen penagihan klaim yang lengkap sesuai dengan pasal 7 ayat 5 paling lambat 30
(tiga puluh) hari Kerja sejak tanggal kepulangan pasien

PIHAK PERTAMA akan membayarkan tagihan dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja, sejak tanggal diterimanya tagihan klaim beserta dokumen klaim yang lengkap dari PIHAK
KEDUA.

PIHAK KEDUA dalam melakukan penagihan atas biaya layanan kesehatan yang telah diberikan
kepada Peserta harus sesuai dengan kelas perawatan sebagaimana tercantum dalam Kartu
Peserta, jaminan rawat inap atau Buku Tarif yang telah disepakati PIHAK PERTAMA hanya akan
melakukan pembayaran tagihan kepada PIHAK KEDUA apabila sesuai dengan dokumen
dokumen tersebut diatas.

Dalam hal pemberlakuan tarif baru, PIHAK KEDUA belum menyampaikan Buku Tarif kepada
PIHAK PERTAMA untuk disepakati bersama, maka PIHAK PERTAMA berhak membayar sesuai
tarif yang sudah disepakati bersama oleh PARA PIHAK (tarif lama).

Dokumen penagihan klaim sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah :

a
b
c
d
e
f
g
h

Formulir Pelayanan Medis atau bukti kunjungan yang ditandatangani oleh pasien
Kwitansi asli (bermaterai cukup), perincian biaya perawatan dan rekapitulasi tagihan
klaim
Foto Copy hasil pemeriksaan penunjang diagnostic bila dilakukan (Laboratorium,
radiologi dan lain.lain)
Surat Rujukan
Foto copy Resep
Resume Medis (khusus untuk rawat inap)
Fotokopi Kartu Peserta
Surat Jaminan (khusus untuk rawat inap atau tindakan khusus)

PIHAK PERTAMA terlebih dahulu meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan
dokumen tagihan yang telah dikirimkan oleh PIHAK KEDUA. Apabila dokumen penagihan belum
lengkap atau apabila PIHAK PERTAMA masih memerlukan dokumen tambahan maka PIHAK
PERTAMA wajib mengirimkan surat pemberitahuan ke PIHAK KEDUA agar melengkapi
dokumen yang dimaksudkan.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 11

PIHAK KEDUA wajib untuk segera melengkapi dokumen sesuai surat pemberitahuan PIHAK
PERTAMA sebagaimana dimaksud ayat (6) dan mengirimkannya ke PIHAK PERTAMA dalam
waktu paling lambat 14 hari kerja setelah menerima surat pemberitahuan.

Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi jangka waktu sebagaimana dimaksud pada
ayat (7), maka PIHAK PERTAMA dibebaskan dari kewajiban untuk membayar tagihan klaim dari
PIHAK KEDUA dan klaim tersebut tidak bisa ditagihkan secara langsung kepada Peserta atas
klaim yang tidak dapat dibayarkan.

Pembayaran klaimklaim akan dilakukan PIHAK PERTAMA dengan proses pemindah bukuan
bank (bank transfer) ke rekening PIHAK KEDUA pada Bank : .. Cabang :
.; dengan No Rekening : ; atas nama
.; Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada PIHAK
PERTAMA selambatlambatnya 30 hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening yang
baru.

10 Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan penagihan biaya pelayanan yang disertai dokumen
penagihan klaim yang lengkap sampai batas waktu yang ditentukan sesuai dengan pasal 7 ayat
1, maka penagihan biaya pelayanan oleh PIHAK KEDUA dianggap kadaluarsa dan karenanya
dapat ditolak oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
MASA BERLAKUNYA KERJA SAMA
1

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal . sampai dengan

. dan jika tidak ada pemberitahuan, Perjanjian ini akan diperpanjang dengan
sendirinya.

Terminasi dapat dilakukan bila salah satu PIHAK tidak memenuhi kewajiban dalam Perjanjian
Kerjasama ini.

Jika salah satu PIHAK bermaksud mengakhiri Perjanjian ini, maka PIHAK yang bersangkutan
harus memberikan pemberitahuan tertulis akan maksudnya ke PIHAK lain, berikut alasan
berhentinya Perjanjian Kerjasama ini, sekurangkurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum
tanggal mulai pemutusan Perjanjian Kerjasama ini.

Jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK PERTAMA saat berakhirnya Perjanjian
Kerjasama ini, maka PIHAK PERTAMA wajib menyelesaikan kewajibannya dalam waktu
sekurangkurangnya 45 (empat puluh lima) hari kerja setelah berakhirnya Perjanjian Kerjasama
ini.

Kedua belah PIHAK sepakat untuk mengenyampingkan pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang
Undang Hukum Perdata, mengenai persyaratan pemutusan Perjanjian dengan putusan hakim.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 12

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1

Apabila timbul perbedaan penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan diantara PARA PIHAK
sehubungan dengan isi atau bentuk pelaksanaan dan/atau tidak dilaksanakannya ketentuan
dalam Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui musyawarah
dengan kewajiban bagi masing-masing PIHAK untuk merahasiakan perselisihan yang timbul
terhadap selain PIHAK-PIHAK, dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja, sejak tanggal
diajukan secara tertulis mengenai penafsiran, pendapat dan/atau perselisihan tersebut oleh satu
PIHAK kepada PIHAK yang lain.

Dalam hal kata sepakat tidak tercapai dengan penyelesaian sesuai ketentuan ayat (1) pasal ini,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan melalui Pengadilan.

Tentang Perjanjian ini dan segala akibat hukumnya. Para Pihak memilih tempat
kediaman/domisili hukum yang tetap dan umum di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan.

Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penyelesaian perselisihan melalui

Pengadilan akan ditanggung sesuai dengan pengeluaran PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat akan tetap melaksanakan terus semua ketentuan dalam Perjanjian ini dan
tidak berhak untuk memulai atau mempertahankan suatu tindakan dihadapan pengadilan
mengenai suatu hal yang masih dalam perselisihan sampai hal tersebut diajukan dan diputuskan
sebagaimana ditentukan ayat (2) pasal ini, kecuali dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian ini
sesuai ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 10
FORCE MAJEURE

Apabila terjadi keterlambatan atau kegagalan salah satu PIHAK untuk memenuhi kewajibannya
dan pemenuhan hak PIHAK lainnya, sebagaimana tercantum dalam Perjanjian ini, karena
terkena atau mengalami Force Majeur, wajib memberitahukan hal tersebut kepada PIHAK
lainnya dengan menerangkan alasan, sebab terjadinya, dan perkiraan lamanya secara rinci dan
jelas dalam permohonan penangguhan pelaksanaan kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK
lainnya akibat Force Majeur, permohonan penangguhan tersebut wajib disampaikan secara
tertulis selambatlambatnya 2 (dua) hari kalender sejak terjadinya Force Majeur.

Keterlambatan pengajuan permohonan penangguhan sesuai ketentuan ayat (1) pasal ini, akan
mengakibatkan hapusnya hak masing-masing PIHAK untuk membebaskan diri dari tanggung
jawab pelaksanaan kewajiban dan pemenuhan hak PIHAK lainnya atau hapusnya perlindungan
dari kemungkinan dilakukannya tuntutan atau gugatan atas kerugian yang diderita PIHAK
lainnya, dengan alasan Force Majeur.

Apabila Force Majeur tersebut berlangsung lebih dari 7 (tujuh) hari kalender secara terus
menerus, maka PIHAK yang terkena Force Majeur tersebut dapat mengajukan pengakhiran
Perjanjian ini, sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 13

PASAL 11
LAINLAIN
1

Perjanjian ini merupakan satu-satunya Perjanjian yang berlaku dan mengikat PARA PIHAK oleh
karenanya isi dalam Perjanjian ini tidak dapat diubah dan atau ditambah tanpa persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari PARA PIHAK.

Segala sesuatu yang belum diatur dan/atau belum diperjanjikan dalam Perjanjian ini akan diatur
dalam Perjanjian tersendiri (Addendum/Amandemen) yang merupakan bagian integral dan tak
terpisahkan dengan Perjanjian ini.

PARA PIHAK sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi kekurangan dalam
Perjanjian kerja sama ini, maka akan dilakukan perubahan dan penyempurnaan sebagaimana
mestinya tanpa merubah maksud yang disepakati PARA PIHAK.

Perjanjian ini serta lampiran-lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
merupakan suatu kesatuan dari Perjanjian ini yang berisikan keseluruhan Perjanjian dan
pemahaman PARA PIHAK yang bersifat lengkap dan eksklusif berkaitan dengan hal pokok dari
Perjanjian ini.

Juduljudul dalam Perjanjian ini bukanlah dimaksudkan sebagai suatu istilah yang berdampak
hukum terhadap ketentuan dalam Perjanjian dan juga tidak untuk ditafsirkan berkaitan dengan
isinya.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 14

PASAL 12
PENUTUP
Perjanjian ini dilangsungkan di Jakarta, pada hari dan tanggal tersebut dalam awal akta Perjanjian ini,
yang dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing bermaterai cukup serta berlaku sebagai asli serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan efektif berlaku sejak hari, tanggal, bulan dan tahun
disebutkan pada pasal 8 ayat (1), serta ditandatangani oleh masingmasing PIHAK.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

PT ASURANSI BOSOWA PERISKOP

RS .

(Siegfried Cornelis Salawati)

( .. )

Direktur Utama

Direktur

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 15

Lampiran 1

KETENTUAN SURAT MENYURAT

Semua surat menyurat atau pemberitahuan Informasi yang perlu disampaikan atau dikirim masing
masing PIHAK kepada PIHAK yang lain mengenai atau sehubungan dengan Perjanjian ini harus
dilakukan untuk bentuk dokumen tertulis dengan pos kilat khusus atau melalui ekspedisi atau faksimile
dan dilakukan untuk bentuk lisan dengan telepon kepada alamatalamat di bawah ini :
PIHAK PERTAMA
Alamat
Telepon
Faksimile

: PT Asuransi Bosowa Periskop

: Gd. Menara Global Lt.2. Jl. Gatot Subroto Kav.27- Jakarta 12950
: (021) 5270470
: (021) 5270471

Alamat Pengiriman Tagihan dan Konfirmasi Jaminan :

Bosowa Claim Center
Alamat
Telp
Fax
Contac Person
Email

: Gd. Menara Global Lt.2. Jl.Gatot Subroto Kav.27 Jakarta 12950,

: (021) 5270470
: (021) 5270471
: Provider Relation : dr. Diah (08111097789); Putri (08111928912)
: diah.trianingsih@abp-net.org / putri.julianti@abp-net.org

PIHAK KEDUA
Alamat
Telp
Fax
Contact Person
Email

: Rumah Sakit ...................................

: .......................................................
: ......................................................
: .......................................................
: ...........................................................
: .........................................................

Baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA dapat mengganti alamatnya dengan memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK lainnya paling lambat 7 (tujuh) hari kerja dari sebelum tanggal
penggantiannya dan dianggap diterima jika dikirim secara pribadi pada tanggal penerimaannya dan/atau
jika dikirim melalui faksimile pada tanggal pengiriman.

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 16

Lampiran 2
PENGECUALIAN
1

Semua klaim atas biaya pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang dimulai sebelum Tanggal
Efektif Polis, dan / atau yang tidak tercantum dalam tabel manfaat dan / atau tidak tercantum dalam
polis maupun endorsement polis.

Konsultasi ke Dokter Ahli atau Dokter Spesialis tanpa Surat Rujukan untuk Rawat Jalan selain
Dokter Mata, Dokter Anak, dan Dokter Kandungan

Biaya pemberi jasa medis yang dikenakan oleh keluarga dekat Peserta atau oleh seseorang yang
secara normal tinggal serumah dengan Peserta

Biaya non medis seperti telepon, laundry , thermometer, tensimeter, dan sejenisnya.

Pemeriksanaan Penunjang Diagnostic untuk tujuan Screening seperti pap smear, uji alergi, TORCH,
uji Hepatitis, mammography,

Pemeriksaan, Perawatan, Penunjang Diagnostik dan obat-obatan yang tidak sesuai dengan diagnosa
dan / atau tanpa resep dokter, maupun copy resep atau iter yang lebih dari 3 (tiga) kali

Produk Herbal, Produk MLM, Susu, Multivitamin, Mineral, Food Suplement dan sejenisnya yang
termasuk dalam daftar yang dikeluarkan BPOM baik dengan rekomendasi dokter maupun tanpa
rekomendasi dokter ( yang dijamin adalah vitamin tunggal atau racikan obat atau puyer yang sesuai
dengan diagnosa dan atas rekomendasi dokter ).

Layanan/prosedur medis atau bedah yang bersifat percobaan atau belum diakui sebagai pengobatan
medis standar oleh organisasi profesi medis misalnya Iridology, Cell implant Therapy, Laser Therapy
untuk koreksi refraksi, berbagai bentuk penyinaran lain atau obat yang belum disetujui oleh
Departement Kesehatan Republik Indonesia melalui Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan
Makanan (POM) termasuk di dalamnya pengobatan tradisional, pengobatan Alternatif, Perawatan
Hiperbarik dan Akupuntur

Perawatan dan pengobatan yang bersifat kosmetis/ kecantikan /estetika termasuk bedah plastik
kecuali bedah plastik rekonstruksi akibat kecelakaan yang dilakukan 30 (tiga puluh) hari setelah
kecelakaan, kosmetis gigi (termasuk perawatan orthodonti, pemutihan gigi dan seluruh rangkaiannya

10 Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan kelainan bawaan, penyakit keturunan
(herediter ),kelainan gizi, termasuk penaikan dan penurunan berat badan dan gangguan tumbuh
kembang,sunat dan hernia dibawah usia 12 (dua belas) tahun
11 Imunisasi untuk anak diatas usia 1 (satu) tahun, Imunisasi selain imunisasi dasar, Imunisasi lanjutan
dan imunisasi untuk orang dewasa
12 Sterilisasi bagi pria dan wanita ( seperti tubektomi dan vasectomy), Komplikasi akibat KB, usaha
inseminasi buatan, bayi tabung dan juga perawatan dan pemeriksaan yang berkaitan dengan
kesuburan ( usaha untuk memperoleh anak /fertilitas)
13 Semua penyakit yang berhubungan dengan hormonal imbalance lainnya (termasuk kista ovarium,
myoma utery, kista endometriosis, kelainan atau gangguan menstruasi, pra dan menopause, serta
komplikasinya)
14 Kondisi kondisi yang berhubungan dengan penyakit penyakit yang ditularkan melalui hubungan
seks/golongan penyakit kelamin dan segala akibatnya termasuk di dalamnya AIDS/HIV dan ARC
(Aids Related Compleks )
15 Semua perawatan dan/atau pengobatan dengan alat bantu buatan, antara lain Alat Pacu Jantung,
Kursi roda dan/atau alat penyangga, Stent (ring jantung), implant dan alat bantu lainnya, tranplantasi
organ

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 17

16 Perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan gangguan mental,

psikologis,drugs abuse ( NAPZA )

kejiwaan dan

17 Perawatan dan/atau pengobatan yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung dari: :
a

pemogokan, kerusuhan, huru-hara, perkelahian, perbuatan kriminal atau aktifitas yang

berhubungan dengan teroris, sedang melaksanakan tugas militer,

Perang, bencana alam,

Radiasi Ionisasi atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir dari proses
fusi nuklir atau dari setiap bahan bahan senjata nuklir

Luka yang disengaja, bunuh diri atau Percobaan bunuh diri

keikutsertaan dalam aktifitas atau olahraga berbahaya seperti: mendaki gunung, panjat
tebing, panjat gedung,bungee jumping,Arung Jeram,menyelam,Olahraga profesional
(bayaran), lomba kecepatan,

melakukan penerbangan dengan menggunakan pesawat

helicopter (non komersial)

carteran, militer/polisi atau

18 Pemeriksaan, perawatan dan pengobatan atau tindakan terhadap penyakit keganasan kanker
(carcinoma) ataupun terindikasi keganasan kecuali yang sudah diatur dalam manfaat khusus.
CATATAN :
Semua biaya biaya atas perawatan dan/atau pengobatan yang berkaitan dengan kondisi yang
dikecualikan, dimana:
a

Jika diketahui saat diagnosa awal maka tidak dapat diberikan surat jaminan.

Jika diketahui saat diagnosa akhir maka biaya yang timbul sebelum diagnosa akhir termasuk biaya
yang dikecualikan.

Lampiran 3

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 18

DAFTAR KODE FOOD SUPPLEMENT DAN OBAT TRADISIONAL YANG TIDAK DIJAMIN

PERJANJIAN KERJASAMA
PT. Asuransi Bosowa dengan .Page 19