Anda di halaman 1dari 16

KONSTIPASI PADA ANAK

I.Hartantyo,SpA(K)
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip/RSUP dr.Kariadi Semarang
UKK Gastrohepatologi IDAI

I. Latar belakang
Pola defekasi normal adalah dianggap sebagai tanda kesehatan yang baik. Sayangnya,
tidak ada definisi yang seragam konstipasi anak diakui. Pada awalnya penyebab konstipasi
mungkin sederhana saja, misalnya kurangnya konsumsi serat, tetapi karena tidak ditangani
secara memadai, perjalanan kliniknya menjadi kronis, bisa membuat frustasi anak, orang tua, dan
dokter yang merawatnya. Beberapa kasus konstipasi akut memerlukan diagnosis etiologi segera
karena memerlukan penanganan yang adekuat atau pada kasus konstipasi kronis yang
memerlukan kesabaran dan penanganan yang cermat.1
Konstipasi terjadi sebagai akibat kegagalan kolon mengeluarkan isi lumen usus atau
adanya peningkatan tahanan luar oleh karena disfungsi pelvis dan anorektal yang menyebabkan
kesulitan defekasi. Manifestasi klinis yang tampak dapat bersifat minimal, seringkali bersifat
sementara tetapi dapat berulang. Keadaan ini dapat terjadi pada segala usia, dapat sembuh sendiri
tetapi dapat juga menetap sampai dewasa. Konstipasi biasanya jarang terjadi pada bulan-bulan
pertama kehidupan dan pada bayi yang minum air susu ibu. Tetapi bulan-bulan selanjutnya dan
pada usia mulai berjalan, gejala-gejala konstipasi mulai sering tampak. Diperkirakan 10-25%
anak yang dirujuk ke seorang ahli gastroenterologi disebabkan oleh karena gangguan defekasi,
dan 1 dari 5 anak yang datang disebabkan karena konstipasi. Pada anak-anak, konstipasi yang
tidak teratasi dapat menyebabkan berbagai hal yang tidak diinginkan seperti enkopresis, enuresis,
nyeri perut berulang dan prolaps rektum.1-3
II. Definisi
Bagian Gastroenterologi dan Nutrisi Amerika Utara (2006) mendefinisikan konstipasi
sebagai "suatu keterlambatan atau kesulitan dalam buang air besar, selama 2 minggu atau lebih,
dan cukup untuk menyebabkan penderitaan yang signifikan untuk pasien." Konsensus Paris ?
pada konstipasi anak mendefinisikan konstipasi sebagai "selama 8 minggu dengan setidaknya 2
dari gejala berikut: frekuensi buang air besar kurang dari 3 kali per minggu, frekuensi
inkontinensia fekal lebih dari sekali per minggu, tinja besar yang menyumbat toilet, teraba massa
tinja pada dubur, perubahan perilaku, atau buang air besar menyakitkan". Untuk tujuan klinis
praktis, konstipasi secara umum didefinisikan sebagai jarang buang air besar, buang air besar
menyakitkan, atau keduanya. 3
Agus Firmansyah (2010) berpendapat konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan
evakuasi tinja secara sempurna, dengan berkurangnya frekuensi defekasi daripada biasanya, tinja
yang lebih keras daripada sebelumnya, dan teraba massa skibala dengan atau tidak disertai
enkopresis.1
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 1

III. Epidemiologi
Konstipasi terjadi pada semua kelompok usia anak-anak dari bayi sampai dewasa
muda. Biasanya, konstipasi anak berkembang selama 3 tahap masa kanak-kanak: pada bayi
selama menyapih, di balita selama pelatihan toilet, dan pada anak usia sekolah. Kira-kira
setengah dari anak konstipasi terjadi selama tahun pertama kehidupan. Konstipasi pada anakanak adalah masalah yang sangat umum dengan melaporkan angka prevalensi antara 1-30%.
Konstipasi merupakan keluhan utama di 3-5% dari semua kunjungan ke klinik rawat jalan
pediatrik dan sebanyak 35% dari semua kunjungan ke bagian gastroenterologi pediatrik.3
IV. Etiologi
Etiologi sering sulit ditentukan, umumnya disebabkan diet tinggi lemak, rendah serat,
kurang minum, kurang gerak, masalah emosi atau berada di tempat yang tidak biasa. Juga
distress (sekolah atau rumah), anak terlalu sibuk, masalah fisik (kelainan saluran
cerna/rektum/anus, kelainan neurologi seperti palsi serebral, kelainan endokrin seperti hipotiroid,
obat-obat seperti zat besi, dan kodein). Masalah timbul karena feses yang keras mengiritasi dan
menyebabkan fisura anus sehingga anak nyeri dan konstipasi bertambah (merupakan lingkaran
setan), sehingga masalah ini harus segera diatasi dan dicari kausa untuk ditangani. 1,3 Subijanto
dkk mengatakan 95% etiologi adalah konstipasi fungsional, sedangkan 5% organik (kelainan
anatomi, metabolik, neuropati, obat, dan penyebab lainnya). 4
Kausa tersering: fungsional, fisura ani, infeksi virus dengan ileus, diet, dan obat-obatan
Kecurigaan anak menderita kelainan fungsional jika:1
-

Bayi defekasi pertama dalam waktu 48 jam setelah lahir


Feses sangat keras dan besar
Enkopresis (fecal soiling)
Feses berdarah, fisura perianal
Nyeri atau rasa tidak nyaman saat bab, menahan feses tidak keluar
Nafsu makan menurun
Diet rendah serat/cairan, takut ke toilet
Ditemukan distensi perut ringan, teraba massa feses di LLQ abdomen
Posisi anus normal, tonus sfingkter normal
Rektum distensi, penuh dengan feses
Terdapat refleks kremaster

Obat-obatan penyebab konstipasi1,2


-

Anestesi, analgetik narkotik, opiat


Antikolinergik dan simpatomimetik
Antikonvulsan dan diet ketogenik
Antimotilitas
Antipsikotik, antidepresan
Penghambat kanal kalsium, misalnya verapamil
Mineral (Aluminium, Kalsium, Besi, Timbal, Merkuri, Arsen, Bismuth)
Antiinflamasi nonsteroid

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 2

Tabel 1. Klasifikasi etiologi menurut usia1


Usia neonatus/bayi

Usia Toddler
(2-4 tahun)

Usia sekolah:

Usia adolesen

Segala usia

Hirschsprung disease
Meconeum plug
syndrome
Alergi susu sapi
Retensi tinja
Perubahan diet
Kelainan endokrin,
hipotiroid
Fibrosis kistik
Pseudo-obstruksi kronis
Penyakit metabolik
(Dabetes Insipidus, renal
tubular asidosis)
Malformasi anorektal
bawaan termasuk anus
imperforata, stenosis ani,
anal band
Chronic idiopathic
intestinal

Fissura ani/retensi
tinja
Menolak buang air
besar
Hirschsprung dengan
segmen pendek
Alergi susu sapi
Kelainan SSP
Kelainan medula
spinalis
(meningomielokel,
dsb)
Tethered cord

Retensi tinja
Fasilitas toilet
terbatas
Preokupasi
dengan kegiatan
lain
Kemampuan
mengenali
rangsangan
fisiologis terbatas

Irritable Bowel Syndrome


Jejas medulla spinalis
(trauma/kecelakaan)
Diet
Anoreksia
Kehamilan
Laxative abuse

Efek samping obat,


perubahan diet, pasca
operasi
Riwayat operasi
anorektum
Retensi tinja dan
enkopresis akibat
retensi tinja kronis
Perubahan aktivitas
fisik, dehidrasi,
hipotiroid

Pada penelitian Dinesh S.Pashankar dan Vera Leoning-Baucke (2005) disimpulkan


bahwa prevalensi konstipasi pada anak meningkat pada obesitas, yang mungkin dipengaruhi
oleh faktor dietetik, tingkat aktivitas, pengaruh hormonal (masih perlu penelitian lebih
lanjut).11
V. Patofisiologi
Proses normal defekasi diawali dengan teregangnya dinding rektum. Regangan tersebut
menimbulkan refleks relaksasi dari sfingter anus interna yang akan direspons dengan kontraksi
sfuingkter anus eksterna. Upaya menahan tinja ini tetap dipertahankan sampai individu mencapai
toilet. Untuk proses defekasi, sfingter anus eksterna dan m.puborektalis mengadakan relaksasi
sedemikian rupa sehingga sudut antara kanal anus dan rektum terbuka, membentuk jalan lurus
bagi tinja untuk keluar melalui anus. Kemudian dengan mengejan, yaitu meningkatnya tekanan
abdomen dan kontraksi rektum, akan mendorong tinja keluar melalui anus. Pada keadaan
normal, epitel sensorik di derah anus-rektum memberitahu individu mengenai sifat tinja, apakah
padat, cair, gas, atau kombinasi ketiganya.
Kolon berfungsi menyimpan dan mengeringkan tinja yang diterimanya dari ileum.
Makan atau minum merupakan stimulus terjadnya kontraksi kolon (refleks gastrokolik) yang
diperantarai oleh neuropeptida pada sistem saraf usus dan koneksi saraf visera. Kandungan
nutrisi tinja cair dari ileum yang masuk ke kolon akan menentukan frekuensi dan konsistensi
tinja. Kurangnya asupan serat sebagai kerangka tinja, kurang minum, dan meningkatnya
kehilangan cairan merupakan faktor penyebab konstipasi, Berat tinja berkaitan dengan asupan
serat makanan. Tinja yang besar akan dievakuasi lebih sering. Waktu singgah melalui saluran
carna lebih cepat bila mengkonsumsi banyak serat. Waktu singgah pada bayi usia 1-3 bulan
adalah 8,5 jam. Waktu singgah meningkat dengan bertabahnya usia, dan pada usia dewasa
berkisar antara 30-48 jam. Berkurangnya aktivitas fisik pada individu yang sebelumnya aktif
merupakan predisposisi konstipasi, misalnya pada keadaan sakit, pasca bedah, kecelakaan atau
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 3

gaya hidup bermalas-malasan. Stress dan perubahan aktivitas rutin sehari-hari dapat mengubah
frekuensi defekasi seperti liburan, berkemah, masuk sekolah kembali setelah liburan,
ketersediaan toilet dan masalah psikososial dapat menyebabkan konstipasi.
Penyebab tersering konstipasi pada anak adalah menahan defekasi akibat pengalaman
nyeri pada defekasi sebelumnya, biasanya disertai fisura ani. Orang tua sering memberikathu
adanya riwayat darah dalam tinja, popok, atau toilet. Pengalaman nyeri defekasi ini dipercaya
menimbulkan penahanan tinja ketika ada hasrat untuk defekasi. Kebiasaan menahan tinjayang
berulan akan meregangkan rektum dan kemudian kolon sigmoid yang menampung bolus tinja
berikutnya. Tinja yang berada di kolon akan terus mengalami reabsrbsi air dan elektrolit
membentuk skibala. Seluruh proses akan berulang dengan sendirinya, yaitu tinja yang keras dan
besar menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa nyeri dan kemudian
retensi tinja selanjutnya. Lingkaran setan terus berlangsung, tinja keras-nyeri waktu defekasiretensi tinja-tinja makin banyak-reabsorbsi air tinja-tinja makin keras dan makin besar-nyeri
waktu defekasi dan seterusnya.1
Bila konstipasi menjadi kronik, massa tinja berada di rektum, kolon sigmoid, dan kolon
desenden dan bahkan di seluruh kolon. Enkopresis tinja cair atau lembek di sekitar massa tinja
merupakan masalah yang mendorong orangtua membawa anaknya ke dokter. Distensi tinja
kronis sebagai akibat retensi tinja menyebabkan menurunnya kemampuan sensor terhadap
voume tinja, yang sebetulnya merupakan panggilan atau rangsangan untuk defekasi. Temuan
terbanyak pada pemeriksaan manometri anak dengan konstipasi adalah meningkatnya ambang
rangsang sensasi rektum. Dengan pengobatan jangka panjang, sensasi rektum dapat menjadi
normal kembali. Namun pada sebagian kasus yang sembuh, sensasi rektum tetap abnormal dan
hal ini menjelaskan mengapa konstipasi dan enkopresis mudah kambuh.
Kontraksi puborektalis paradokasal merupakan temuan yang biasa pada pemeriksaan
manometri anorektum pada anak dengan konstipasi kronis. Kontraksi puborektalis paradoksal
didefinisikan sebagai kurangnya kontraksi sfingter ani eksteran adan muskulus puborektalis
selama upaya defekasi, bahkan sebaliknya terjadi relaksasi. Anak dengan kontraksi abnormal
sfingter ani eksterna dan m.puborektalis selama latihan defekasi (toilet training) juga mengalami
kesulitan mengevakuasi balon berisi air (model tinja tiruan) dan lebih sering mengalami
kegagalan terapi.
Kebanyakan anak dengan konstipasi tidak memiliki kondisi medis yang mendasari. Anak
dengan konstipasi sering dicap sebagai konstipasi fungsional atau megakolon didapat. Dalam
kebanyakan kasus, konstipasi kanak-kanak terjadi ketika anak mulai merasa nyeri saat buang air
besar. Setelah itu anak mulai untuk menahan tinja dalam upaya untuk menghindari
ketidaknyamanan. Rektum secara bertahap mengakomodasinya, dan dorongan normal untuk
buang air besar secara bertahap menghilang. Pada tahap ini anak mengkaitkan nyeri dengan
buang air besar sehingga akan memperburuk retensi tinja dan akibatnya dinamika buang air
besar yang semakin abnormal karena adanya kejang sfingter anal. Distensi rektal kronis
(hilangnya sensitivitas dubur, dan kehilangan dorongan untuk buang air besar) pada akhirnya
dapat menyebabkan inkontinensia fekal (yaitu enkopresis). 1,3
Tabel 2. Frekuensi normal defekasi pada anak:4
Umur
0-3 bulan (ASI)

Defekasi/minggu
5-40

Defekasi/hari
2,9

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 4

0-3 bulan (formula)


6-12 bulan
1-3 tahun
>3 tahun
Sumber: Subijanto4

5-28
5-28
4-21
3-14

2,0
1,8
1,4
1,0

Konstipasi Fungsional
Terjadinya >95% disebabkan oleh sebab non-organik. Terjadi pada bayi dan anak sebelum usia
sekolah, biasanya berdurasi 2 minggu. Feses keras bentuk seperti batu pipih. Feses yang agak
lembek hanya <2 kali seminggu. Tidak terdapat gangguan struktural, endokrin maupun
metabolik.
Kriteria diagnostik menurut Rome III untuk Konstipasi Fungsional adalah:4
1. Dua atau lebih gejala sebagai berikut
Konstipasi terjadi minimal 25% proses defekasi
Feses keras disusul lembek (lumpy) terjadi pada 25% proses defekasi
Perasaan tidak tuntas buang air besar terjadi pada 25% proses defekasi
Perasaan obstruksi anorektal pada 25% proses defekasi
Manual manuver di fasilitas kesehatan (misalnya evakuasi digital, support of the pelvic
floor pada kurang lebih 25% proses defekasi
Frekuensi defekasi < 3 kali/minggu
2. Pengeluaran feses tanpa pencahar
3. Tidak memenuhi kriteria Irritable Bowel Syndrome
Simptom dimulai 6 bulan sebelumnya, dan gejala-gejala komplet pada 3 bulan berikutnya.
Retensi Fekal Fungsional
Merupakan penyebab tersering konstipasi kronis, berhubungan dengan ketakutan dan
penolakan ke toilet. Prevalensi pada usia bayi sampai usia 16 tahun. Terjadi kurang lebih selama
12 minggu atau lebih lama. Keluarnya feses yang berdiameter besar <2 kali seminggu.
Konsekuensinya dari kondisi ini adalah rektum menjadi terdilatasi dan terisi dengan materi fekal.
Defekasi terjadi jika feses yang agak cair tiba di rektum, melawan feses yang terimpaksi dan
mulai menyusup disekitarnya. Feses cair dapat lewat tanpa membuat anak khawatir.
Hirschsprung Disease
Harus dicurigai pada :
a. Semua bayi yang tidak mengeluarkan mekonium dalam 24 jam pertama kehidupannya
b. Obstruksi usus pada bayi baru lahir
c. Konstipasi atau distensi abdomen kronis pada tahun pertama kehidupan
Kapan problem ini mulai terjadi?
90% bayi cukup bulan yang normal akan mengeluarkan mekonium pertamanya dalam 24 jam
setelah dilahirkan. Keterlambatan keluarnya mekonium sering terjadi pada bayi yang preterm.
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 5

10% pasien dengan Hirschsprung mengeluarkan mekoniumnya dalam 24 jam pertama dan 4060% mengeluarkan mekonium pada 48 jam setelah kelahiran.
Diagnosis diambil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, area perianal, tulang belakang, reflex,
ektremitas distal, dan rektal tussae. Konstipasi di awal kehidupan adalah kelainan bawaan yang
cukup serius. Sedangkan konstipasi di satu tahun pertama kehidupan, 40% merupakan konstipasi
fungsional.3,4
Pemeriksaan diagnostik untuk Hirschsprung adalah perbandingan antara:4
a. Kontras enema: sensitivitas 76%, spesifisitas 97%
b. Anorektal manometri : sensitivitas 83%, spesifisitas 93%
c. Suction rektal biopsi : sensitivitas 93%, spesifisitas 100%
VI. Diagnosis
Langkah pertama yang penting dilakukan adalah menyingkirkan kemungkinan
pseudokonstipasi. Pseudokonstipasi merujuk pada keluhan orang tua bahwa anaknya menderita
konstipasi padahal tidak ada konstipasi. Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai konsistensi
tinja dan frekuensi defekasi. Pada pemeriksaan fisik, palpasi abdomen yang cermat dan colok
dubur perlu dilakukan. Banyak orang tua mengeluh bayinya sering menggeliat, wajahnya
memerah, dan tampak mengejan kesakitan waktu defekasi. Semua itu normal dan bukan petanda
adanya konstipasi. Bila tinja anak lunak dan pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan,
maka tida ada konstipasi berapa kalipun frekuensi defekasi. Orang tua merasa anaknya memiliki
masalah defekasi bila tidak melihat anaknya defekasi dalam sehari. Oleh karena itu, sebelum
memikirkan berbagai etiologi konstipasi, penting sekali mengidentifikasi kasus pesudokonstipasi
dan memberi edukasi kepada orang tua mengenai hal ini.
Bila memang terdapat konstipasi, langkah berikut adalah membedakan apakah konstipasi
berlangsung akut atau kronis. Dikatakan konstipasi akut bila keluhan berlangsung kurang dari 14 minggu dan konstipasi kronis bila keluhan berlangsung lebih dari 1 bulan.
Bila diet anak berubah, mereka juga dapat mengalami episode konstipasi akut, misalalnya
pada waktu liburan. Bila diet mengandung banyak susu atau rendah buah atau sayuran,
kemungkinan penyebabnya adalah faktor diet. Dalam hal ini modifikasi diet lebih ditamakan
daripada laksatif. Perubahan diet dari ASI ke formula pada bayi atau dari formula ke susu full
cream pada anak usia 1 tahun dapat menimbulkan konstipasi pada beberapa bayi/anak.Pada
konstipasi kronis, keluhan berlangsung lebih dari 1 bulan. Konstipasi kronis biasanya
berlangsung fungsional, tetapi perlu dipertimbangkan adanya penyakit Hirschsprung karena
berpotensi menimbulkan komplikasi yang serius.
Petunjuk penting lain dalam diagnosis banding adalah umur pada saat awitan timbul. Bila
pada anamnesis didapat bahwa gejala timbul sejak lahir, kemungkinan penyebab anatomis seperti
Hirschsprung harus dipikirkan. Bila awitan gejala timbul pada saat usia latihan defekasi lebih
dari 2 tahun kemungkinan besar penyebabnya fungsional.
Walaupun lebih dari 90% konstipasi pada anak tergolong konstipasi fungsional, pada
beberapa anak etiologinya mungkin multifaktorial. Bila terapi logis tidak efektif atau bila
konstipasi terjadi pada masa neonatus atau bayi, eksplorasi untuk mencari penyebab lain harus
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 6

dilakukan. Meski masa awitan manifestasi berbagai penyebab konstipasi dapat saling tumpang
tindih, etiologi dapat dikelompokkan menurut kelompok umur (lihat etiologi). 1-4
A. Riwayat Penyakit
Pada anamnesis didapatkan riwayat berkurangnya frekuensi defekasi. Bila konstipasi
menjadi kronik, jumlah defekasi per hari atau minggu mungkin bukan indikator terpercaya untuk
konstipasi seorang anak. Biasanya, pola defekasi yang jarang terdapat pada awal proses, yang
mungkin tejadi beberapa bulan atau tahun sebelum pasien menemui dokter. Dengan terjadinya
retensi tinja, gejala dan tanda lain, konstipasi berangsur muncul seperti nyeri dan distensi
abdomen, yang sering hilang sesudah defeksasi. Penting dicapat adanya riwayat tinja yang keras
dan atau tinja yang sangat besar yang mungkin menyumbat saluran toilet. Kecepirit (enkopresis)
di antara tinja yang keras sering salah diagnosis sebagai diare. Seroang anak yang mengalami
konstipasi biasanya mengalami anoreksia dan kurangnya kenaikan berat badan, yang akan
mengalami perbaikan bila konstipasinya dibati. Berbagai posisi tubuh, menyilangkan kedua kaki,
menarik kaki kanan dan krii bergantian ke depan dan belakang (seperti berdansa) merupakan
manuver menahan tinja dan kadangkala perilaku tersebut menyerupai kejang. Inkontinensia urin
dan ISK seringkali berkaitan dengan konstipasi pada anak. Kadang retensi urin, megakistik, dan
refluks vesikoureter ditemukan pada akan dengan konstipasi kronis.1
Riwayat penyakit dapat membantu membedakan konstipasi fungsional dari penyakit
Hirschsprung. Sebagian besar anak dengan penyakit Hirschsprung memiliki kesulitan defekasi
segera setelah lahir. Rata-rata mekoneum keluar pada 36 jam pertama, dan sering mengalami
konstipasi pada umur 4-6 bulan. Onset, durasi, gambaran usus, perdarahan, riwayat enkopresis,
diare kronis/berulang, nyeri/menangis saat buang air besar atau perubahan perilaku lain.1
Pada bayi muda, konstipasi fungsional sering berkembang pada saat transisi diet
(misalnya, dari ASI ke formula, penambahan makanan padat ke dalam makanan, dari susu
formula). Pada balita, konstipasi fungsional sering berkembang dekat waktu toilet training.
Pada balita dan anak-anak muda, komplikasi konstipasi dapat mengakibatkan dermatitis popok
atau dehidrasi parah. Pada anak yang lebih tua, konstipasi fungsional sering berkembang pada
saat masuk sekolah karena mereka menolak untuk buang air besar saat mereka di sekolah. 1
Selain itu juga perlu ditanyakan riwayat sering kembung dan penurunan nafsu makan.
Bab dengan feses keras menyebabkan nyeri defekasi sehingga anak menolak untuk defekasi. Jika
tidak ditangani segera maka akan menjadi problematik kronik penolakan defekasi ini. Penelitian
masih diperlukan untuk menentukan kapan waktu yang lebih dini dan terapi yang efektif untuk
menurunkan kejadian penolakan defekasi pada anak.6
B. Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan fisik secara umum dilakukan, keadaan umum, status gizi, tanda vital,
dismorfik, kelainan neurologi diperiksa. Pada abdomen dicari adanya distensi dan pemeriksaan
bising usus, apakah normal, meningkat atau berkurang, perabaan besarnya hati. Massa abdomen
teraba pada palpasi abdomen kiri dan kanan bawah dan daerah suprapubis. Pada kasus berat,
massa tinja kadang dapat teraba di daerah epigastrium. Inspeksi anus untuk memeriksa posisi,
adanya tinja di sekitar anus atau celana, eritema sekitar anus, skin tags, fissura ani. Fissura ani
serta ampula rekti yang besar dan lebar merupakan tanda penting pada konstipasi. Colok dubur
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 7

untuk memeriksa kedutan anus, tonus anus, massa tinja, adanya tinja, konsistensi, adanya massa
lain, tinja menyemprot bila jari dicabut, darah pada tinja. Pada bayi muda, pemeriksaan rektal
harus berhati-hati dengan jari kelingking. Jika ada lubang/benjolan yang berhubungan dengan
kelainan sumsum tulang belakang harus lebih berhati-hati. Punggung dan spina dicari lesung,
berkas rambut. Pemeriksaan neurologi meliputi: tonus, kekuatan, refleks kremaster, refleks
tendon.1,3,7
Pada kebanyakan anak, anus adalah sekitar pertengahan antara fourchette (dasar skrotum)
dan ujung tulang ekor. Apakah anak-anak dengan perpindahan anterior anus akan meningkatkan
risiko untuk konstipasi tidak sepenuhnya jelas. Sampai saat ini, belum ada penelitian prospektif
besar telah dilakukan. Dalam beberapa kasus, jika anus cukup anterior, bagian posterior rektum
dapat berkembang, sehingga dinamika buang air besar abnormal.
Di antara anak-anak dengan konstipasi fungsional, rektum umumnya membesar, dan tinja
hadir tepat di luar ambang anal. 1,3
Temuan fisik yang mengarahkan adanya adanya konstipasi organik1
-

Gagal tumbuh
Distensi abdomen
Hilangnya lengkung lumbosakral
Pilonidal dimple covered by a tuft hair
Agenesis sakrum
Bokong datar
Letak anus di depan
Patulous anus
Ampula rekti kosong padahal teraba massa tinja pada palpasi abdomen
Tinja menyemprot bila jari dicabut pada pemeriksaan colok dubur
Darah dalam tinja
Hilangnya kedutan anus
Hilangnya refleks kremaster
Tonus dan kekuatan otot ekstremutas bawah turun
Hilang atau menurunnya fase relaksasi refleks tendon ekstremitas bawah

C. Pemeriksaan Penunjang
Beberapa pemeriksaan penunjang dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang diduga mempunyai
penyebab organik. 1,5
1. Pemeriksaan foto polos abdomen untuk melihat kaliber kolon dan massa tinja dalam
kolon. Pemeriksaan ini dilakukan bila pemeriksaan colok dubur tidak dapat dilakukan
atau bila pada pemeriksaan colok dubur tidak teraba adanya distensi rektum oleh massa
tinja.

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 8

Gambar 1. Foto polos abdomen menunjukkan feses pada kolon3


2. Barium enema untuk mencari penyebab organik seperti morbus Hirscprung dan obstruksi
usus.Ahli radiologi akan mencari perubahan diameter kolon dari segmen aganglionik
sempit ke segmen yang melebar (ganglionik). Lihat gambar di bawah:

Gambar 2. Zona transisi pada penyakit Hirschsprung3


3. Biopsi isap rektum dan pemeriksaan patologi anatomi untuk melihat ada tidaknya
ganglion pada mukosa rektum secara histopatologis untuk memastikan ada tidaknya
penyakit Hirschsprung
4. Pemeriksaan lain-lain untuk mencari kausa organik lain seperti hipotiroid (T3, T4,TSH),
USG abdomen, MRI, laboratorium: adanya darah dalam tinja, sweat test jika dicurigai
fibrosis kistik, kadar kalsium, dll.

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 9

VII. Diagnosis Banding


Adapun diferensial diagnosis pasien dengan konstipasi meliputi:
Tabel 3. Diagnosis banding
Diagnosis
Neurogenik
1. Penyakit Hirschsprung
2.

Sindrom
Pseudo
Obstruksi
3. Abnormalitas
tulang
belakang
(misalnya:
Mielomeningokel, tumor
spinal cord, tethered cord)
Endokrin
1. Hipotiroid
2. Diabetes Insipidus
Perkembangan/ Tingkah laku/
Social
1. Retardasi Mental
2. Autism
3.

Oppositional
Defiant
Disorder
4. Kekerasan pada anak
Farmakologi
Penggunaan atau terpapar pada:

Gejala yang Berhubungan


Tidak ada mekonium yang lewat setelah >48jam setelah dilahirkan; feses
yang berdiameter kecil; gagal tumbuh; enterokolitis; pada pemeriksaan, tidak
ada feses pada rektum
Nyeri perut, distensi, diare, ileus
Perubahan ekstremitas bawah; tidak adanya anal wink

Kelelahan, tidak tahan dingin, bradikardi


Poliuria, Polidipsi
Keterlambatan perkembangan secara keseluruhan
Terlambatnya skill komunikasi, interaksi sosial yang terbatas atau atipik,
tingkah laku berulang atau atipik, hambatan dalam perubahan dari keseharian
Negative, argumentative, rapuh (pada anak yang usianya lebih tua)
Perhatian lebih ditujukan pada anamnesis atau pemerilsaan fisik
Kodein: Methylphenidate (RitalinR), fenotiazin, kemoterapi (vincristin):
mengarah ke intoksikasi.

Sumber: Subijanto4
Diagnosis banding lainnya adalah: hiperkalsemia, hipokalemia, anus imperforata, dan
neurofibromatosis.7
Sementara hal-hal lain yang perlu dipertimbangkan: adalah: stenosis anal, perpindahan
anus anterior, penyakit Celiac, serebral palsi (ensefalopati statis), Trias Currarino's (stenosis
rektal, hemi-sacrum, massa presacral), intoleransi susu sapi, gangguan mitokondria, displasia
saraf intestinal, sindrom Prune-belly, dan atrofi otot spinal.

Tabel 4. Perbedaan konstipasi fungsional dan penyakit Hirschsprung3


Megakolon kongenital
(Hirschsprung disease)
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Konstipasi fungsional
(Megakolon didapat)
Page 10

Insiden
Predileksi jenis kelamin L:P
Umur saat onset

1:5000-10.000
4:1
Bayi, 50% diantaranya dengan
riwayat mekoneum terlambat keluar
(>48 jam)

Inkontinensia fekal
Pemeriksaan fisik
Fissura anal
Retentive posturing

jarang
Rektum kecil dan sempit
jarang
Jarang

1: 5-10
1:1
Bervariasi
(penggantian ASI ke susu botol,
penggantian susu botol formula ke
susu full cream, masuk sekolah,
pasca enteritis)
sering
Rektum besar, penuh feses
Sering dijumpai
ya

Sumber: Borowitz 3
VIII. KOMPLIKASI
Nyeri perut atau rektum dan enkopresis merupakan komplikasi primer konstipasi pada anak.
Komplikasinya antara lain:1
-

Nyeri anus/abdomen, fissura ani


Enkopresis
Enuresis
Infeksi saluran kemih atau obstruksi ureter
Prolaps rektum
Ulkus soliter
Sindroma stasis (bakteri tumbuh lampau, fermentasi karbohidrat, maldigesti, dekonjugasi
asam empedu, steatore)

Enuresis dilaporkan terjadi pada lebih dari 40% anak dengan enkopresis. Pada beberapa
kasus, enuresis menghilang jika massa tinja dievakuasi sehingga dimungkinkan kandung kemih
mengembang. Komplikasi urologis penting lainnya adalah dilatasi kolon distal, sehingga
berperan dalam meningkatkan frekuensi infeksi saluran kemih dan obstruksi ureter kiri. Dilatasi
kolon distal dapat mengurangi tonus kolon yang menyebabkan invaginasi, yang dapat
bermanifestasi sebagai prolaps rekti setelah defekasi.3
IX. TATALAKSANA
Tatalaksana meliputi edukasi orang tua, evakuasi tinja, terapi rumatan, modifikasi perilaku, obat
dan konsultasi. 1,3,4,8
Tatalaksana konstipasi dilakukan bila:
-

Konstipasi > 3 minggu


Aktivitas anak terganggu
Keluar cairan dan sedikit feses di celana
Terdapat fisura
Terjadi hemoroid
Langkah-langkah tatalaksana adalah sebagai berikut:
-

1. Evakuasi tinja (disimpaksi)


Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 11

Fekal impaksi adalah massa tinja (skibala) yang teraba pada palpasi regio
abdomen bawah, rektum yang dilatasi dan penuh dengan tinja yang ditemukan pada
pemeriksaan colok dubur atau tinja yang berlebihan dalam kolon yang terlihat pada foto
abdomen. Evakuasi skibala ini perlu dilakukan sebelum terapi rumatan. Dapat dilakukan
dengan obat oral atau rektal. Evakuasi tinja biasanya dilakukan selama 2-5 hari sampai
terjadi evakuasi tinja secara lengkap. Obat peroral bisa dengan mineral oil atau parafin
cair (lubrikan) dengan dosis 15-30 cc/tahun umur (maksimal 240 cc/hari), kecuali pada
bayi. Larutan Polietilen Glikol (PEG) 20 cc/kg/jam (maks 1000 cc/jam) diberikan dengan
pipa NGT selama 4 jam per hari. Laktulosa atau sorbitol dapat juga dipakai. Evakuasi
tinja dengan obat per-rektum dapat menggunakan enema fosfat hipertonik (3 ml/kg)
2x/hari, maksimal 6 x enema, garam fisiologis 600-1000 cc atau 120 ml mineral oil. Pada
bayi digunakan suppositoria/enema gliserin 2-5 ml. Jangan dipakai suppositoria sabun
karena bisa mengiritasi anus. Evakuasi tinja tanpa nyeri merupakan tujuan terapi.1,3,7,17
2. Terapi rumatan
Segera setelah berhasil mengevakuasi tinja, terapi ditujukan untuk mencegah
kekambuhan. Terapi rumatan meliputi intervensi diet, modifikasi perilaku dan pemberian
laksatif untuk menjamin interval defeksi yang normal dengan evakuasi tinja yang
sempurna.
Anak dianjurkan untuk banyak minum dan mengkonsumsi banyak karbohidrat
dan serat. Buah pepaya, semangka, bengkuang, dan melon banyak mengandung serat dan
air sehingga dapat digunakan untuk melunakkan tinja. Serat dan sorbitol banyak terdapat
pada buah prune, pir, dan apel sehingga dapat dikonsumsi dalam bentuk jus untuk
meningkatkan frekuensi defekasi dan melunakkan tinja.
Obat umumnya masih diperlukan pada terapi rumatan. Laktulosa atau sorbitol
(larutan 70%) dapat diberikan dengan dosis 1-3 ml/kgbb/hari dalam 2x pemberian. Untuk
anak di bawah 1 tahun tidak diberikan parafin liquidum (mineral oil) dengan dosis 1-3
ml/kg. Larutan Mg(OH)2 400 mg/5 ml diberikan 1-3 ml/kgbb/hari, tetapi tidak diberikan
pada bayi dan anak dengan gangguan ginjal. Bila respon terapi belum memadai mungkin
perlu ditambahkan cisaprid dengan dosis 0,2 mg/kg/kali untuk 3-4 kali per hari selama 45 minggu. Terapi rumatan mungkin diperlukan selama beberapa bulan. Bila defekasi telah
normal terapi rumatan dapat dikurangi untuk kemudian dihentikan. Pengamatan masih
perlu diperlukan karena angka kekambuhan tinggi dan pada pengamatan jangka panjang
banyak anak yang masih memerlukan terapi rumatan sampai adolesen.1,3,7,10,17
3. Modifikasi Perilaku
Komponen penting dalam terapi rumatan adalah modifikasi perilaku dan toilet
training. Segera setelah makan pagi dan malam, anak dianjurkan untuk buang air besar.
Tidak perlu terlalu terburu-buru yang membuat anak makin tertekan tetapi berilah waktu
10-20 menit bagi anak untuk buang air besar. Bila dilakukan secara teratur akan
mengembangkan refleks gastrokolik pada anak. Dianjurkan membuat catatan harian yang
mencatat kejadian defeksi dan konsistensi tinja. Sistem pemberian hadiah dapat
diterapkan bila anak mampu defeksi (sistem reward). Bila cara di atas tidak berhasil
mungkin perlu dikonsultasikan ke psikiatri anak.
Edukasi dan modifikasi gaya hidup sangat penting dalam penatalaksanaan
obstipasi. Penderita disarankan untuk tidak mengabaikan keinginan defekasi oleh karena
keadaan ini akan mengakibatkan megakolon dan inersia rektum. Pada penderita yang
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 12

sehat, disarankan untuk meningkatkan asupan diet serat (kurang lebih 14g/hari) dan
minum yang cukup, kurang lebih 2 liter/hari. Karbohidrat yang banyak mengandung serat
antara lain sayur-sayuran yang berasal dari akar-akaran, gandum, tumbuhan polong.
Sedangkan buah-buahan yang banyak mengandung serat adalah apel, apricot, jeruk dan
pisang dengan kandungan serat >2g/100g. Beberapa tindakan lain yang bisa dilakukan
adalah memberikan jus lemon yang dicampur dengan madu dan pepaya 3 kali sehari,
biasakan saat makan tidak minum air agar proses pencernaan dalam lambung
berlangsung optimal. Kalau pun perlu minum air sedikit saja atau seperempat gelas.
Minum banyak air baru dapat dilakukan 1,5 hingga 2 jam sesudah makan.13
Perubahan diet seperti meningkatkan asupan cairan dan karbohidrat ini dianjurkan
sebagai bagian terapi.3,7
Karbohidrat kompleks dan gula yang tak diserap (misalnya sorbitol) pada jus buah
(misalnya semangka, pir, apel) akan meningkatkan frekuensi defekasi sebagai akibat
peningkatan kadar air feses. Meskipun penelitian RCT belum dilakukan untuk hal ini,
diet seimbang anak dianjurkan yang mencakup biji-bijian, buah-buahan, sayuran, dan
banyak cairan. Serat bermanfaat sebagai ajuvan terapi laksatif pada anak dengan
gangguan defekasi dengan atau tanpa enkopresis. 3,15
Tidak diperlukan diet rendah zat besi, karena beberapa penelitian menunjukkan bahwa
suplementasi zat besi pada susu formula tidak meningkatkan insiden konstipasi.
Masih sedikit bukti bahwa probiotik seperti Bifidobacterium dan Lactobacillus efektif
mengobati sembelit, walaupun sudah dipakai untuk meningkatkan frekuensi tinja dan
penurunan konsistensi tinja.

Tindakan menyuruh anak secara teratur ke toilet 2x/hari sesudah makan bisa membentuk
kebiasaan buang air besar teratur. Pada keadaan-keadaan seperti megakolon, atau
megarektum/atonia kolorektal, konstipasi yang disebabkan oleh karena obat analgetika opiat dan
adanya obstruksi, meningkatkan diet yang mengandung serat merupakan kontra indikasi. Pada
keadaan ini pilihan jatuh pada penggunaan obat-obat laksatif.
Terapi tingkah laku dengan menggunakan laksatif tak memiliki keuntungan daripada
terapi konvensional. Terapi ini efektif pada anak dengan problem tingkah laku. Rujukan
ditujukan ke psikolog/psikiater.
Prinsip dasar dari latihan toilet antara lain, kebanyakan anak-anak siap untuk dilatih toilet
antara usia 18 bulan dan 3 tahun. Kesiapan dapat ditentukan oleh pengetahuan anak-anak tentang
anggota badan. Kemampuan untuk merespon terhadap permintaan sederhana, dan kesadaran
terhadap sensasi buang air besar dan buang air kecil.
Teknik-teknik yang digunakan dalam latihan toilet antara lain, dimulai dengan latihan
siang hari sebelum malam hari, dan melatih baik untuk buang air kecil atau besar. Sediakan pot
kecil seukuran anak-anak yang mudah diambil, dan beritahu anak untuk duduk di atasnya pada
interval waktu tertentu, tiga atau empat kali sehari (waktu ini dapat berdekatan dengan waktu
makan atau berhubungan dengan waktu main atau tingkah laku tertentu, misalnya anak
mendadak diam, mengejan, atau flatus). Waktu duduk seharusnya maksimum 4-5 menit dan
pujilah tiap anak untuk duduk dan hasil apapun yang didapatnya. Jangan menghukum untuk
kecelakaan-kecelakaan kecil, popok dapat digunakan namun celana latihan lebih baik. Pantau
terus perkembangan anak dari babysitters atau pengasuhnya, anak-anak seharusnya dapat mulai
latihan cebok sejak usia 3,5 tahun.4,9

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 13

X. SIMPULAN
Konstipasi sering ditemukan pada anak, baik yang akut maupun kronik. Sebagian besar
(95%) konstipasi pada anak merupakan konstipasi fungsional. Pada sebagian besar kasus,
anamnesis dan pemeriksaan fisik saja sudah cukup memadai untuk penatalaksanaan anak dengan
konstipasi. Pada sebagian kecil kasus, yang diduga penyebabnya organik, beberapa pemeriksaan
perlu dilakukan untuk memastikan penyebabnya. Pengobatan konstipasi terdiri dari evakuasi
tinja bila terjadi skibala dan dilanjutkan dengan terapi rumatan yang terdiri dari obat, modifikasi
perilaku, edukasi pada orang tua, dan konsultasi. Anak-anak dengan konstipasi intractable kronis
yang tidak membaik dengan terapi medis standar mungkin memerlukan evaluasi sfinkter anal
dan fungsi kolon. Terapi memerlukan waktu lama (berbulan-bulan) dan memerlukan kerjasama
yang baik dengan orang tua. Prognosis umumnya baik sepanjang orang tua dan anak dapat
mengikuti program terapi dengan baik.1,3,7,14

DAFTAR PUSTAKA

1. Firmansyah A. Konstipasi pada anak. Dalam buku ajar gastroenterologihepatologi jilid 1. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010. 201-214.
Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 14

2. Rubiana, Suryaatmaja S. Konstipasi. Dalam buku: Kapita selekta gastroenterologi


anak. Suryaatmaja S, Penyunting. Sagung Seto Jakarta. 2005. 170-188.
3. Borowitz S. Constipation. Diunduh dari: http:// emedicine. medscape. com/
article /928185.
4. Subijanto MS, Ranuh R, Fardah A, Darma A. Defecation Problem. Workshop
Management of abdominal pain in pediatric gastrohepatology. Continuing
Education XXXIX. Surabaya. 2010
5. NN. Diunduh dari: http://naturaterapi.com/index.php/mengatasi-konstipasi-sulitbuang-air-besar/
6. Blum NJ, Taubman B, Nemeth Nicole. During toilet training, constipation occurs
before stool toileting refusal. Pediatrics 2004; 113; e520-e522. Diunduh dari:
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/6/e520.
7. Basson MD. Constipation. Diunduh dari: http:// emedicine. medscape.com /article
/184704
8. Wila RH. Konstipasi pada anak. Diunduh dari:
doc/33393203/KONSTIPASI-PADA-ANAK

http:// www. scribd. com/

9. NN. Gangguan Buang air besar (Konstipasi pada anak, karena pengaruh alergi
atau hipersentitif makanan. Diunduh dari: http:// childrenallergyclinic.
wordpress.com
/2010/08/12/gangguan-buang-air-besar-konstipasi-pada-anakkarena-pengaruh-alergi-atau-hipersensitif-makanan/
10. Pijpers MAM, Bongers MEJ, Benninga MA, Berger MY. Functional Constipation
in Children: a systematic review on prognosis and predictive factors. JPGN.
2010:50: 256-268
11. Pashankar DS. Leoning-Baucke L. Increased prevalence of obesity in children
with funcional constipation evaluated in an Academic Medical Center. Pediatrics
2005: 116; e377-e380. Diunduh dari: http://www. pediatrics. org/cgi/ content/
full/116/3/e377.
12. Maronn ML, Esterly NB. Constipation as a feature of anogenital lichen sclerosis
in children. Pediatrics 2005; 115; e230-e232;. Diunduh dari: http:
//www.pediatrcs.org/cgi/content/full/115/2/e230.
13. Van Dick M, Bongers MEJ, Vires GJ, Grootenhuis MA. Behavioral Therapy for
childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2008; 121;
e1334-e1341. Diunduh dari http://www. pediatrics.org /cgi/content/ full/ 121/5
/e1334.

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 15

14. Bongers MEJ, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for
childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 2010; 126;
e156-e162. Diunduh dari http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/126/1/e156.
15. Baucke VL, Erasmo, Miele, Staiano A. Fiber (glucomannan) is beneficial in the
treatment of childhood constipation. Pediatrics 2004; 113; e259-e264. Diunduh
dari: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/3/e259.
16. Borowitz SM, Cox DJ, Kovatchev B, Ritterband LM, Sheen J, Stephen J.
Treatment of childhood constipation by primary care physicians: efficacy and
predictors of outcome. Pediatrics 2005; 115: 873-877. Diunduh dari
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/4/873
17. NN. Evaluation and Treatment of Constipation in Children : Summary of Updated
Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition. JPGN 2006; 43: 405-407

Diajukan pada seminar dan workshop di NAD 29-30 Januari 2011

Page 16