PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RSIA
MURNI
ASIH

1. PENGKAJIAN
KEPERAWATAN

Nama
Tanggal Lahir
No.RM

:
:
:

Ruang Rawat
Tanggal Asesmen

:
:

Pukul :

A. INFORMASI UMUM
TB
: _______ cm
BB : _______ kg
Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Kondisi saat masuk
: Mandiri
Dipapah
Tempat tidur
_______________
Alergi
: Tidak
Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________
Kebutuhan khusus
: Tidak ada
Alat bantu dengar Kaca mata
Tongkat Gigi palsu ________

B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Bicara
: Jelas
Tidak dapat dimengerti
___________________
Komunikasi
: Verbal
Non verbal
Apatis
Status emosional : Stabil/tenang
Cemas/Takut
Marah
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak
Ya, kapan ________________
Riwayat Trauma : Tidak Ada
Aniaya fisik / psikologis/ KDRT
Aniaya Seksual/Perkosaan
Tindakan Kriminal, _____________________
________________________
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
Tidak Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori : Ringan Sedang
Berat
Status mental
Alam perasaan
: Sesuai
Sedih
Putus asa
Ketakutan
Gembira berlebihan
Afek
: Sesuai
Datar
Tumpul
Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : Kooperatif
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
________________________
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya

________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. SIRKULASI
Ekstremitas
Pengisian kapiler
Diaforesis
Konjungtiva
Edema
Asites
Perdarahan

:
:
:
:
:
:
:

Hangat
3dtk
Ada
Pink
Tidak
Tidak
Tidak

Dingin
Sianosis
__________________
>3 dtk
Tidak ada
Pucat
Ya, di____________________
Ya
Ya, di__________________ cc

2. RESPIRASI
Jalan Nafas:
Bebas
Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum Darah
Spasme Benda Asing
Suara nafas : Vesikuler
Whezing
Stridor
Ronchi
Pola nafas : Apneu
Dyspneu
Bradipneu
Takipneu
Orthopneu
Irama Nafas : Teratur
Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
:
Pernafasan dada
Pernafasan perut
Lain-lain .............................................
3. NEUROSENSORI
Keluhan
: Tidak ada
Pusing
Kesemutan Kejang Kelemahan, lokasi : ____________
Mata
: Normal
Gangguan, sebutkan ___________________
Telinga
: Normal
Gangguan, sebutkan ___________________
Hidung
: Normal
Gangguan, sebutkan ___________________
Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____
Balita 5 Tahun : A __ V__ P___ U_

RSIA MURNI ASIH

4. ASESMEN NYERI
Numeric Rating Scale

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM 003 (RM 03 Revisi) Hal 2-9

Comfort Scale di RM 014A

Lokasi nyeri : __________________________________

Intensitas (skala1-10): skala ____________
Frekuensi nyeri: Terus menerus Intermitten/kadang-kadang
Jarang
Penjalaran
: __________________________________
Ekspresi wajah : Tenang
Meringis
Menangis
Menjerit-jerit
Integritas Kulit
: Tidak

ada luka
Ada Luka, Jelaskan _______________________
(Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka)
Dekubitus
: Tidak
Ya, di ________________________ Derajad l ll lll lV
Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) :
Resiko Rendah (Skor 20 23)
Resiko Sedang (Skor 15 19)
Resiko Tinggi (Skor 11 14)
Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 10)
Massa/tonus otot:
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Rentang Gerak : ROM aktif
ROM pasif
Deformitas
: Tidak ada
Ada, regio ______________
Gangguan Tidur : Tidak
Ya, ____________________
SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):

Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 2 jam / 24 jam

Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 4 jam / 24 jam
Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 6 jam / 24 jam
ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA MORSE (PADA DEWASA USIA 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)

Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan

Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor):
Resiko Rendah / RR ( 0 24 )
Resiko Sedang / RS ( 25 44 )

Resiko Tinggi / RT ( 45)

ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)

Dilakukan, Total Skor ________ Tidak Dilakukan

Tingkatan risiko jatuh pasien :
Risiko Jatuh Rendah (skor 7 11)
Risiko Jatuh Tinggi (skor 12)
***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23
6. NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis diet
: Nasi biasa
Puasa
_______________
Porsi : __________________
Tube feeding : Tidak
Ada, _________________
Keluhan
: Tidak ada
Nafsu makan Mual Muntah
Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Turgor:Elastis
Tidak elastis
SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

Parameter

Skor A

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
Tidak
Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar)
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
o 1 5 kg
o 6 10 kg
o 11 15 kg
o > 15 kg
o Tidak tahu berapa kg penurunannya
2.

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ?
Tidak
Ya

0
2
1
2
3
4
2

0
1

TOTAL SKOR

.........

Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP

SKRINING GIZI AWAL ( KHUSUS IBU HAMIL )

Parameter

Skor A

1. Apakah pasien tampak kurus ?

a. Tidak
b. Ya
2. Ada gangguan metabolisme (DM,gangguan fungsi tiroid,infeksi kronis seperti :
HIV/AIDS,TB,Lupus,lain-lain sebutkan ............................................ )
a. Tidak
b. Ya
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan :

0
1

0
1

a. Tidak
b. Ya
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% :
a. Tidak
b. Ya

0
1

TOTAL SKOR :

..............

0
1

Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi

7. ELIMINASI
Frekuensi BAB
: __________ x/hrBising Usus : ___________ x/mnt
Keluhan BAB
: Tidak ada
Perdarahan HemorroidKonstipasiDiare
Karakteristikfeces
: Padat
Lunak
CairWarna feces: _______________
Frekuensi BAK
: _________ cc/jam
Warna Urin : __________________________

D. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK LANJUT USIA PSIKIATRI )

( coret yang tidak dibutuhkan )
1.

ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 18 TAHUN)

Berapa kali pernah dirawat:

1 kali 2 kali
3 kali
>
dari 3 kali
Siapa orang terdekat dgn anak : Ayah
Ibu
Kakak
Adik
_______________
Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : Ya
tidak
Reaksi anak saat dirawat:
Menangis
Menyendiri

__________________
Pengasuh :
Orang tua Ayah

Ibu
Nenek
Saudara _____________
Pembawaan umum :
Periang
Penyendiri

Pemalu
Pemberani
_______________
Kebiasaan perilaku unik : Ada

Tidak, __________________________
Riwayat tumbuh Kembang:
ASI s.d umur ____ tahun
MPASI _____ bulan
Tengkurap _____ bulan
Merangkak _____ bulan
Berdiri ____ bulan
Berjalan ______ bulan
Riwayat Imunisasi : BCG

DPT

1 2 3 Polio

1 2 3 Hepatitis

Campak

Lain-lain

.......................
2.

ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental

a. Pernah Jatuh
: Tidak
b. Kontraktur/ Nyeri gerak : Tidak

Ya
, ___________________ bulan tahun yang lalu
Ya, di__________________________________

c.
d.
e.
f.

Menggunakan alat Bantu : Tidak

Tongkat
Kursi roda
________________________
Skala Depresi
: Tidak depresi (1 4)
Risiko depresi (5 9)
Depresi (> 9)
Memori
: Baik
Sering lupa Tidak ingat
Status Minimental
: Baik (0 2) Gangguan intelek ringan (3 4)
Gangguan intelek sedang (5 7)
Gangguan intelek berat (8 10)

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM 003 (RM 03 RevisHal 4-

9
3. ASESMEN KHUSUS PSIKIATRI

Faktor Predisposisi
Persepsi (halusinasi) : Tidak ada
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penciuman
Proses pikir
: Sesuai
Blocking
Pengulangan pembicaraan Berputar-putar
_______________
Isi Pikir
: Sesuai
Obsesi
Fobia
Pikiran magis
_______________
Waham
: Tidak ada Agama
Curiga
Kebesaran

__________________
Tingkat kognitif : Koheren Bingung
Stupor/ mematung Disorientasi (waktu,tempat,orang)
Memori / daya ingat
: Baik
Tidak baik
Tingkat konsentrasi dan berhitung :
Baik
Tidak baik
Mengingkari penyakit yang diderita :
Tidak
Ya, _____________________
**Jika salah satu dari poin diatas bermakna ada gangguan psikiatri, dilakukan skor Assesmen Resiko Jatuh Skala
Edmonson, Total skor : ________ Kategori : Tidak beresiko jatuh(Skor < 90)
Beresiko jatuh(Skor 90)

E. KEBUTUHAN EDUKASI
1.
2.
3.

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.
2.
3.

Perawat yang mengkaji,

( ........................................ )
Nama jelas dan Tanda tangan