KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU
PEKALONGAN 51116
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena hanya dengan berkat
dan rahmatnya buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu
Pekalongan dapat disusun.
Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan
dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di
lingkungan satuan kerja masing-masing.
Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua
pihak sangat diharapkan.
Semoga buku pedoman ini bermanfaat.
Pekalongan, Januari 2013
Ketua
dr. Yani Winanta Sp. Rad.
Sekretaris
Sr. Maria Yuliana, SND
: 1.
2.
3.
4.
Menetapkan
Pertama
TENTANG
:
: KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN
Kedua
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana seharusnya.
Ditetapkan
: di Pekalongan
Pada tanggal : 19 Agustus 2013
RSU Budi Rahayu Pekalongan
Direktur
dr. R.A. Priyowidiyanto
BAB I
PENDAHULUAN
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau
dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus,
melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang
ditentukan.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RSU Budi Rahayu berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Moto RSU Budi
Rahayu yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program
kegiatan PMKP.
LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi
setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai
salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya
guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu
yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan
dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSU Budi Rahayu secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSU Budi Rahayu dapat seperti yang
diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSU Budi
Rahayu. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSU Budi Rahayu yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSU Budi Rahayu dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini
diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSU Budi Rahayu
adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
BAB II
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Status Kepemilikan
Yayasan
Alamat
Kecamatan
: Pekalongan Utara
Kota
: Pekalongan
Propinsi
: Jawa Tengah
No. Telp
: ( 0285 ) 432002
: rs_br@yahoo.co.id
Luas Tanah
: 6000 m2
2. Radiologi :
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
- Radiodiagnostik
- USG 4 dimensi
- USG 3 dimensi
- CT Scan
3. Gizi
Laboratorium
Radiologi
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
VISI
Terwujudnya pelayanan yang penuh kasih,bermutu dan menghormati martabat manusia
sehingga menjadi pilihan masyarakat Pekalongan dan sekitarnya
MISI
1. Mewujudkan kasih sebagai motivasi dasar dalam memberikan pelayanan yang
bermutu,profesional dan terjangkau berdasarkan etika kristiani.
2. Menghargai,menyayangi dan membela martabat manusia seutuhnya sejak
pembuahan sampai pada kematian naturalnya.
3. Menempatkan pasien sebagai sesama yang dilayani dengan ramah dan ikhlas
tanpa
membedakan status sosial apapun.
4. Membangun kerjasama dengan pihak-pihak terkait.
5. Menumbuhkan rasa memiliki,rasa tanggung jawab,saling menghargai antar
anggota
pelayanan kesehatan.
TUJUAN
Dengan Pengelolaan Rumah Sakit secara professional menghasilkan jasa pelayanan medis dan
non medis yang dapat memenuhi kepentingan beberapa pihak antara lain :
1. Pengguna jasa langsung (pasien dan keluarga)
2. Pelaksana (karyawan)
3. Pengelola (Pimpinan dan Manajer)
4. Pendana (Pemilik)
5. Pembinan (Kanwil & Perhimpunan profesi)
MOTTO
B E R M U T U D ALAM P E LAYAN AN
FALSAFAH
Hormat akan kehidupan, Setiap manusia diciptakan oleh Tuhan dengan
kepribadian yang unik. Kelahiran, kesehatan, penderitaan dan kematian memiliki
hikmah khusus bagi manusia. Pelayanan yang kita berikan selalu ramah, ugahari,
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
hormat, adil dan bermutu. Perlunya kerjasama dengan lembaga/institusi sejenis baik
pemerintah maupun swasta. Mengusahakan lingkungan yang memberikan rasa aman
dan tertib.Kepuasan pelanggan diutamakan.
KEBIJAKAN MUTU
Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan Berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar,
peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Budi Rahayu sebagai berikut:
DIREKTUR
DR
dr. R.A. Priyowidiyanto
KETUA PMKP
dr. Yani Winanta Sp. Rad.
SEKRETARIS
Sr. Maria Yuliana, SND
ANGGOTA
Supriyani
ANGGOTA
Endang
ANGGOTA
Desi
ANGGOTA
Vica
11
: Ketua
3. Pengertian
4. Tanggungjawab :Bertanggungjawab
langsung
kepada
Direktur
untuk
12
k. Melakukan penelusuran dan pencarian fakta secara aktif dari sebuah insiden
dengan memakai data primer maupun data sekunder
l. Menyampaikan solusi yang ditemukan dalam pembahasan masalah ke Direktur
B. Sekretaris
1. Nama Tim Kerja : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Nama jabatan
: Sekretaris
3. Pengertian
4. Tanggungjawab
5. Uraian Tugas
a. Bersama ketua dan seluruh anggota Tim PMKP menyusun rencana kegiatan
jangka panjang dan jangka pendek Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan.
b. Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Tim PMKP agar proses kegiatannya
dapat berjalan dengan lancar.
c. Membuat notulen setiap rapat Tim PMKP
d. Mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan intern Tim PMKP yang telah
dijadwalkan secara tertib dan bertanggungjawab.
e. Melaksanakan tugas lain dari Ketua.
f. Bersama Ketua dan seluruh anggota melakukan kampanye tentang Gerakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk seluruh unit atau bagian di RSU Budi
Rahayu Pekalongan.
g. Bersama Ketua dan seluruh anggota menyusun Prosedur Tetap baru dan
mengusulkan pengesahannya serta melakukan sosialisasi serta memantau
pelaksanaannya dan mengevaluasinya.
C. Anggota
1. Nama Tim Kerja
2. Nama Jabatan
: Anggota
3. Pengertian
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PMKP) untuk
menjadi penggerak dalam melaksanakan kegiatan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan secara umum dan secara khusus
di Bagian masing masing, sehingga indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien
dapat terlaksana secara efisien dan efektif.
5. Uraian Tugas
a. Bersama ketua dan seluruh anggota Tim PMKP menyusun rencana kegiatan
jangka panjang dan jangka pendek Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSU Budi Rahayu Pekalongan
b. Mengikuti pelatihan seperti yang ditugaskan Direktur untuk dapat memiliki bekal
pengetahuan tentang Gerakan peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dan mengetahui metode pemecahan masalah yang digunakan untuk
pembahasan insiden
c. Melakukan kampanye tentang Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit untuk
seluruh unit atau bagian di RSU Budi Rahayu Pekalongan
d. Mengikuti rapat berkala paling sedikit satu bulan sekali untuk pertemuan rutin,
penemuan dan pembahasan insiden dengan memakai Analisis Akar masalah/ Root
Cause Analysis (RCA)
e. Berperan aktif dalam mendorong budaya pelaporan atas semua insiden agar dapat
disampaikan oleh Unit atau Bagian kepada Tim PMKP secara terbuka
f. Melakukan penelusuran dan pencarian fakta secar aktif dari sebuah insiden
dengan memakai data primer maupun data sekunder
D. Koordinator Ruang
14
Instalasi Gizi
DIREKTUR
Subbagian Kepegawaian
dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia
Instalasi Rekam
Medis / Tempat
Pendaftaran Pasien
Instalasi Farmasi
Tim PMKP
Instalasi Radiologi
Instalasi Laboratorium
Instalasi Gawat Darurat /
Unit ..
Instalasi
Gambar 9.1 Tata Hubungan Kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
15
BAB VI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
VISI
Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien menjadi Budaya Kegiatan Unit
MISI
1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan disetiap
unit kerja RSU Budi Rahayu
2. Menyediakan sarana prasarana sesuai kebutuhan
3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan Rumah Sakit
4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf
TUJUAN
Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Umum
Budi Rahayu Pekalongan secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal
Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu Pekalongan melalui:
1. Optimalisasi tenaga, sarana, dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan
SASARAN
1. Mutu Asuhan Medis
2. Mutu Asuhan Keperawatan
3. Meningkatkan Kepuasaan Pasien
4. Meningkatkan efisien dan efektifitas pelayanan
16
BAB VII
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU
Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Definisi Mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
Rumah Sakit Umum Budi Rahayu secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
d. Karyawan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
17
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri
dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling
langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien
dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses
yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang
buruk.
Rumah Sakit Umum Budi Rahayu adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah
sakit Umum Budi Rahayu menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Umum Budi
18
Rahayu harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Umum Budi
Rahayu harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Budi Rahayu harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada
alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu yang
menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja
Rumah Sakit Umum Budi Rahayu tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang
baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit
Umum Budi Rahayu disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator
Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
BAB VIII
19
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan
terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian
atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan
d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan
atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
20
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Umum Budi Rahayu:
a.
Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
21
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
22
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
23
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan
paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa
masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional
rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang
berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
Frekuensi
Jarang
Tidak biasa
Kadang-kadang
Kemungkinan
Sering
Kejadian actual
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan
DESKRIPSI
Insignificant
Minor
CONTOH DESKRIPSI
Tidak ada cedera
Moderate
Cedera ringan
Major
sensorik,
Cathastropic
Insignificant
Likelihood
Potencial Concequences
Minor
Moderate
Major
2
Catastropic
5
26
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Moderate
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Moderate
High
Extreme
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
Low
Low
Moderate
High
Extreme
by procedure
treatment should be
action required at
undertaken by senior
management
must be informed
: Rendah / Low
Bands hijau
: Sedang / Moderate
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1.
2.
3.
Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu
kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung
menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat
mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung
2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
Cara membedakan root cause dan contributing cause :
1. Apakah insiden dapat terjadi jika cause tesebut tidak ada?
Tidak : root cause
Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika cause dikoreksi atau
dieliminasi?
29
Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi cause dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Tidak : root cause
Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah tidak, maka cause tersebut adalah root cause
Apabila salah satu jawaban adalah ya, maka cause tersebut adalah contributing
cause.
B.
b.
c.
Kumpulkan data
Observasi
Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
Interview
Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c.
Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi
tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care
Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d.
b.
dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c.
kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
d.
Nilai positif :
Nilai negatif :
C.
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP :
pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.
D.
Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1.
2.
32
4.
Fish bone
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
33
SUBKOMPONEN DALAM
j. Manajemen K3
Administrasi
Budaya Keselamatan
k. Quality Improvement
Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM
Diklat
3.
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
Perlengkapan
4.
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
5.
6.
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
b. Kalibrasi
Desain Tugas
7.
risiko
yang
berubungan
dengan
pengobatan
a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan yang baik
Subkomponen
36
Komunikasi Verbal
Komunikasi Tertulis
E.
Ketua
Anggota :
1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
YA
TIDAK
YA
TIDAK
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID
waktu
staf yang
terlibat
INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3
38
yang
(SOP)
saat insiden
perubahan
dalam
proses?
Apakah penghalang
masalah ini?
dilakukan?
Apa dampaknya?
Tind
Tingkat
Penang
contributor
akan
rekomendasi
gung
Waktu
penyelesai
dibutuhkan
an
paraf
direktorat, RS)
39
Bentuk Tim
Langkah 1 & 2
-
Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
40
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada
baris A, B, C, D, E. dst
1
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Tahapan sub
Proses
proses
proses
proses
A._______
A._______
B._______
B._______
C._______
C._______
D._______
D._______
E._______
E._______
E.________
proses
E.________
proses
E.________
E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak
A,B,C,D,E.
Masing masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A
Modus
Modus
Modus
Modus
Modus
Kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
kegagalan
1. ________
1. ________
1. ________
1.________
1.________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
2. ________
41
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
3. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
4. ________
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja
1. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya
terhadap pelanggan
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )
Nilai 5
penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
5. RPN
Hasil perkalian S X O X D
6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS
SUBPROCESSES MODE
EFFECTS
RPN
RANK ACTION
CAUSES
PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus
Potensi
Kegagalan
Penyebab
RPN
KPI
PIC
Dukungan
Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
43
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa
failure mode di-eliminasi
2. CLINICAL PATHWAY
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan
medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam
jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua
pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan
tindakan:
Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ),
Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).
3.
No
Prioritas Area
1 Sasaran
Keselamatan
Pasien
Evaluasi
SKP
Keterangan
SKP.1
Proses
salah SKP.2
Proses
Proses
2.Angka
insiden
komunikasi
karena
44
2 Indikator
klinis
Output pelayanan
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
SKP.5
Output pelayanan
Proses
Output pelayanan
Area 1.
Angka kelengkapan
keperawatan
SKP.6
pengkajian Asesmen Pasien
Prosedur
Prosedur
Prosedur
Prosedur
5a. Prophylactic
antibiotik
operasi Hip Athroplasty
pada Penggunaan
Prosedur
antibiotik dan obat
lain
Medication error
Prosedur
Prosedur
Out come
PPI
Out come
PPI
Out come
Pelaporan
diwajibkan
Proses
yang Proses
Out come
Proses
Demografi
dan Proses
diagnosa klinis
Proses
Pencegahan
dan Proses
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah
bagi
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan
staf
Indikator SKP 6
Out come
Indikator SKP5
Out come
46
Indikator
Klinis 5
Area Prosedur
Proses
pasien / keluarga
Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Umum Budi Rahayu maka disusunlah strategi
sebagai berikut :
a.
Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu sehingga dapat menerapkan langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
b.
c.
pemecahan
masalah
merupakan
suatu
proses
siklus
yang
47
BAB IX
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT UMUM BUDI RAHAYU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan Rumah Sakit Umum Budi Rahayu
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut:
1.
2.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada
3.
4.
49
BAB XI
INDIKATOR MUTU RSU BUDI RAHAYU
Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
Indikator Rumah Sakit Umum Budi Rahayu meliputi :
I. Pelayanan Gawat Darurat
1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Dimensi mutu
Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
rumah sakit
dalam menyediakan
Standar
3%
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
tuberkulosis
dengan
strategi
penanggulangan
pasien
tuberkulosis
harus
melalui
pemeriksaan
mikroskopis
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
III.
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Jumlah kasus infeksi aliran darah perifer karena jarum infus per bulan
Denominator
Standar
3. Kejadian ISK
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Kriteria inklusi
Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas,
pus, dan urine berwarna merah atau keruh
Kriteria eksklusi
Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh
karena penyakitnya.
Numerator
Denominator
Standar
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
Numerator
Denominator
Standar
dapat
menyebabkan
terjadinya
penyulit
karena
53
Numerator
Denominator
Standar
KETERANGAN
6. Kejadian Sepsis
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kejadian Sepsis
Keselamatan dan kompetensi
Terselenggaranya pelayanan keperawatan sesuai standar prosedur
sehingga tidak terjadi sepsis.
Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Gejala yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris,
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Definisi operasional
kurun waktu kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah
sakit
55
Semua
Kriteria inklusi
pasien yang
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
IV.
Kamar Operasi
Definisi operasional
tindakan pembedahan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit
yang disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
56
Numerator
Denominator
Standar
Suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, dalam persalinan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Definisi operasional
Caesaria)
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Jumlah ibu sehat yang melahirkan dengan LOS > standar per bulan
Denominator
Standar
VI.
Pelayanan Intensif
1. Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan Kasus Yang
Sama < 72 Jam
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
- Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
sendiri
- Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan
sendiri
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama dalam waktu < 72 jam
Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
2%
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
VII. Radiologi
1. Angka Keterlambatan Penerimaan Hasil Foto Pasien Rawat Jalan Lebih Dari
3 Jam
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Efektivitas
Tergambarnya mutu pelayanan radiologi untuk pasien rawat jalan.
Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto
oleh pasien rawat jalan lebih dari tiga jam.
Hasil foto diterima 3 jam setelah dilakukan tindakan Radiografi
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto lebih dari 3 jam
per bulan
Denominator
Penolakan Expertise
Kompetensi teknis
Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit RS Sehat .
Angka yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh
dokter pengirim
Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai
hasil radiologi antara Dokter Pengirim dengan Radiolog
Jumlah penolakan expertise per bulan
Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut
3%
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
tersebut
3%
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Keselamatan pasien
Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah
Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai
permintaan kepada unit yang meminta
1 bulan
Frekuensi
pengumpulan data
Periode analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
1 bulan
Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi
Insiden report
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
laboratorium
Kriteria eksklusi
sama
Numerator
Jumlah
ketidaktepatan
hasil
laboratorium
berdasarkan
jenis
Dimensi mutu
Tujuan
Efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan laboratorium
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
(Paroximal
Nocturnal
Hematuria),
DIC,
(Disseminated
Denominator
Standar
Denominator
Standar
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
direncanakan
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medis dalam bulan
Denominator
Standar
tersebut
3%
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
X.
Farmasi
1. Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
pasien rawat jalan > 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Kriteria inklusi
Instalasi Farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan
kepada petugas Farmasi
Kriteria eksklusi
Numerator
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20
menit per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam
bulan tersebut
3%
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
pasien rawat jalan > 60 menit setelah diterimanya resep oleh petugas
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Instalasi Farmasi
Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat racikan
kepada petugas Farmasi
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan > 60 menit
per bulan
Denominator
Standar
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan dalam bulan
tersebut
3%
65
perbekalan
dsb.)
Kesalahan penyerahan
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
XI.
Jenis obat
Dosis
Tujuan/tempat
Jumlah
Gizi
1. Konsumsi Makan Siang Pasien Non Diit
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Efektivitas
Tergambarnya mutu dan efektivitas pelayanan gizi
Definisi operasional
Jumlah pasien non diit yang menyisakan makan siangnya > setengah
porsi
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Jumlah pasien non diit rawat inap yang bisa makan siang dalam bulan
tersebut
3%
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Diet bebas
Jumlah kejadian ketidaksesuaian jenis diit pada saat makan siang per
Numerator
bulan
Denominator
Jumlah pasien diit pada saat makan siang dalam bulan tersebut
Standar
0%
Keterangan: Kesesuaian diit meliputi:
Jumlah kalori
Jenis makanan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
67
Dimensi mutu
Yang Jelas
Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
keperawatan
Kelengkapan adminstrasi dan keuangan, informed consent terhadap
tindakan operasi dan anaesthesi
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam
14 hari per bulan
Jumlah catatan rekam medis pada bulan tersebut
1%
68
XIII.
Pengolahan limbah
1. Keberhasilan Pengolahan Limbah Cair
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Keselamatan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
PH : 6 9
Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai
dengan baku mutu
Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
100 %
Dimensi mutu
Keselamatan
Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah
Tujuan
sakit
Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
Operasional
Jumlah total proses pengolahan limbah padat dalam bulan tersebut.
100 %
69
Dimensi mutu
Kompetensi tehnis
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang
bukan merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam
per tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
90%
Dimensi mutu
Efektifitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan administrasi keuangan pasien
Tujuan
rawat inap
Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
pelayanan yang telah diberikan.
Definisi operasional
sampai
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
rawat inap
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
XV.
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
kerusakan alat.
Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
bulan
Denominator
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam bulan tersebut
Standar
5%
XVI. Pelayanan Linen
1. Kejadian Linen Yang Hilang
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
2. Ketersediaan APD
Ruang lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Kriteria inklusi
Kriteria eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
72
Sasaran I
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien rawat inap
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah
kesalahan
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
2.
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Sakit
Keselamatan pasien
Tercapainya Keselamatan Pasien Rawat Jalan
Ketidaktepatan identifikasi pasien adalah penentuan
identitas pasien rawat jalan dengan tepat sejak awal pasien
datang sampai dengan pasien pulang terhadap semua
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
73
Standar
3.
Sasaran III
Ruang Lingkup
0 %
: Komunikasi Yang Kurang Efektif
Komunikasi lisan /melalui telepon yang kurang efektif
antar pemberi pelayanan tentang pelaporan kembali hasil
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
yang efektif
Komunikasi yang kurang efektif adalah komunikasi lisan
yang tidak menggunakan prosedur: Write back, Read back
Kriteria Inklusi
prosedur SBAR
Prosedur spelling /ejaan tidak digunakan untuk obat
Sasaran IV
Ruang Lingkup
Kurangnya
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
keamanan obat
Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
Kriteria Inklusi
74
Numerator
NORUM/LASA
Angka kejadian kesalahan yang terkait dengan obat yang
Denominator
Standar
5.
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Kriteria Inklusi
operasi
dan
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
6.
Sasaran VI
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Keselamatan Pasien
75
Tujuan
kegiatan
Definisi Operasional
mencucitangan.
Ketidakpatuhan mencuci tangan meliputi ketidakpatuhan
waktu atau 5 moment cuci tangan dan ketidakpatuhan 6
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Numerator
tangan
Angka kejadian ketidakpatuhan cuci tangan oleh petugas
Denominator
Standar
kesehatan
0
7.
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan
Keselamatan Pasien
Tercapainya keselamatan pasien melalui pengurangan
Definisi Operasional
risiko jatuh.
Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apa
Kriteria Inklusi
pun.
- Tidak melakukan pengkajian Skala Morse Fall Risk pada
pasien Rawat Inap
Kriteria Eksklusi
Numerator
Denominator
Standar
76
BAB XII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RSU BUDI RAHAYU
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Study Action( P- D S A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues improvement )
tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
Plan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa(1)
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
(6)
Menentukan
Action
Tujuan
dantampak
insidenpada gambar 1.
Mengambil
yang lebih baik dan dijalankan
di seluruh bagian organisasi,
seperti
tindakan
(2)
yang tepat
Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Study
Menyelenggarakan
Pendidikan dan
latihan
(5)
Memeriksa akibat
pelaksanaan
(4)
Melaksanakan
pekerjaan
(3)
Do
77
Do
Study
: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan
apa
yang
dapat
kita
buat
yang
akan
menghasilkan
perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).
78
Gambar 2
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan
Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
79
80
sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau
menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga
cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok
karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam
kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap
tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas
hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
81
BAB XI
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Nama Jabatan
Pendidikan
Sertifikasi
Jumlah
Kebutuhan
1
Manager
Quality
Dokter Umum/
improvement
S1 Keperawatan
Coordinator
Patient Safety & Dokter Umum/
Clinical
Risk S1 Keperawatan
management
Coordinator
Kegiatan orientasi
Hari Materi
Ke
1
Waktu
Metode
Presentasi
Struktur
diskusi
organisasi
penjelasan
& HRD
evaluasi
kinerja
Tata tertib & fasilitas 10.00 11.00
pengobatan
Patient Safety
Penanggung Jawab
Presentasi
diskusi
11.00 12.00 Presentasi
& HRD
& Tim Quality Assurance
diskusi
2
Service Focus
08.00 10.00
Presentasi
diskusi
K3 di Rs & Major 10.15 11.00 Presentasi
disaster
Tata
& Tim K3
diskusi
laksana 11.00 12.00 Presentasi,
pencegahan
evakuasi (kebakaran)
&
praktek
Tim K3
&
diskusi
83
BAB XII
PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL )
Penetapan Target
1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART )
2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target
Penilaian Kinerja
1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir
2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja )
3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral
TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA )
1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar
2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung
3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga
Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai
feedback session dan bukan final rating PA
4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar
group level )
5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan
ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi
6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat
persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke
masing karyawan di Divisinya
Performance Appraisal (PA) 2012
1. Customer Focus (20%)
Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu
memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang
dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan
pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST)
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
84
8.
85
BAB XIII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Kegiatan
Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
Indikator Klinik pelayanan Medis
Audit Klinis Pelayanan Medis
Clinical Pathway
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan Quality Champion
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Akreditasi RS
Monitoring implementasi ISO 9001
Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien )
Pemilihan indikator mutu klinis
Pemilihan indikator manajemen
Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien
Penyusunan profil indikator
Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
Analisa data indukator mutu
Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
2. Program Keselamatan Pasien
a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi:
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
86
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
87
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti.
Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau
pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah
dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.
88
kepada
pimpinan RS
Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan
Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan
biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
Latar belakang
89
Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan
SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis
dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi
Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk
mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram
fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan
hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui
rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila
disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan
anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara
3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C
(pengumpulan data).
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan
review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai.
Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik
dan Direksi.
5. Clinical Pathway
Menyusun Panduan Clinical Pathway
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
90
Membuat pelaporan
91
Angka dekubitus
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.
Sterilisasi
Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru
saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
9. Akreditasi RS
92
Opening Meeting
Kegiatan Audit
Closing Meeting
Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian,
kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus
mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan
system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu.
Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan
manajemen :
93
Keluhan pelanggan
Survey pelanggan dan evaluasi
Saran-saran untuk perbaikan
Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit
RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk
mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di
sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam
menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement
terhadap system manajemen mutu tersebut.
8. Monitoring sasaran mutu unit
Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan
periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan
target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan.
Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan
dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target
yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.
94
BAB XIV
FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program
yang dilakukan
95
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Rapat berkala terdiri dari :
1. Rapat Rutin
Rapat Rutin diselenggarakan pada :
-
Jam
: 09.30 - selesai
Tempat
Peserta
Materi
- Incident Report
Waktu
Jam
: 12.30 - selesai
Tempat
96
Peserta
Materi
2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu
dibahas segera
BAB XVI
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap
triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS
secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality
Assurance
2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk
direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk
dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan
pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin .
B. Pelaporan Program Kerja PMKP
No Kegiatan
1
Indikator
Pelaporan kepada :
QMR
Direksi
Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW
Keterangan
Yayasan
Tahunan
Melalui laporan
97
Mutu
bulan berikutnya
realisasi pencapaian
program kerja QA
Tiap selesai
Tiap selesai
Patient Safety
pelaksanaan program
pelaksanaan
realisasi pencapaian
program
program kerja QA
Tiap senin
Manager
Tiap senin dilakukan
Manajemen
Tiap senin
Tahunan
Manager
Melalui laporan
Program
Resiko Klinik
pembahasan laporan
insiden bersama Tim
QA, Tim KPRS dan
Root Cause
Tiap selesai
Analysis dan
pembahasan
pembahasan RCA
Tiap bulan
Tiap akhir
dibuat laporan
Laporan realisasi
Tahun
pencapaian target
FMEA
Indikator
Tiap TW
Tiap TW
Klinik
Pelayanan
4
manajemen
Tiap selesai
indikator melalui
Medis
Audit Klinis
email
Tiap akhir tahun Melalui laporan
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelayanan
pelaksanaan audit
pelaksanaan
Medis
Clinical
Tiap selesai
audit
Tiap selesai
Pathway
pelaksanaan program
pelaksanaan
realisasi pencapaian
program
program kerja QA
Manager
Tiap akhir tahun Melalui laporan
Pendidikan &
Tiap selesai
Tiap selesai
Pelatihan
pelaksanaan program
pelaksanaan
PMKP
Quality
Tiap selesai
program
Tiap selesai
Champion
pembahasan satu
pembahasan
kegiatan QA dan
masalah
satu masalah
bila perlupresentasi
RCM
98
Pencegahan
Tiap bulan
Tiap bulan
dan
kegiatan QA
pengendalian
Manager
infeksi
Akreditasi RS
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Melalui laporan
kegiatan QA
10
Monitoring
Tiap bulan
Tiap bulan
tahunan
Manager
Melalui laporan
Implementasi
kegiatan QA
ISO 9001
Manager
Pelaporan
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan
kepada Tim QA
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis,
indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan
diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan )
3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance
Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait
99
BAB XVII
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin
dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo .
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR,
pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan
perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
Laporan Hasil Audit klinik
Laporan RCA
Laporan pelaksanaan Pelatihan pelatihan internal
Laporan kegiatan Quality Champion
Laporan kegiatan Tim PPI
Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager
100
BAB XVIII
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan,
monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah
sakit Telogorejo.
Namun demikian upaya upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini.
Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya upaya yang kita kerjakan.
101