Kasus

Apendisitis Akut

Pembimbing :
dr. T.Henry, Sp.B, Msi, Med

Disusun Oleh :
Stefanus Jonathan
11.2014.165

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS Mardi Rahayu Kudus
16 November 2015 23 Januari 2015

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: Stefanus Jonathan

Tanda Tangan

NIM
: 11 2014 165
Dokter pembimbing : dr. T.Henry, SpB, Msi, Med

....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. A
: 30 tahun
: SMA
: Karyawan Swasta

Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Alamat

: Pria
: Menikah
: Islam
: Kedungwaru Lor
RT. 08 RW. 03,

No CM
: 547XXX
PASIEN DATANG KE RS

Tanggal masuk RS

Karanganyar, Demak
: 23 November 2015

Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu

Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 23 November 2015, pukul : 11.00 WIB.
Keluhan utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah sekitar pusar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar
hingga ke bagian dada, atau pinggang. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga
batuk. Keluhan nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing.
Demam dirasakan sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari, tidak disertai
menggigil. Keluhan demam tidak disertai dengan munculnya perdarahan pada gusi maupun
hidung, dan munculnya bintik-bintik pada tubuh OS, serta tidak disertai dengan batuk dan pilek.
OS mengaku, mual dirasakan sepanjang hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air,
dan makanan. OS juga mengaku bahwa nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut.
Keluhan BAK dan BAB disangkal.
1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan
nyeri perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan menjalar
hingga ke arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk.
Demam masih berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah
sebanyak 3 kali pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun.
BAK normal, bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak
berpasir. BAB normal, padat, bewarna kuning, dan tidak hitam.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan yang sama sebelumnya

Trauma terdahulu
Operasi
Riwayat Alergi
Sistem Saraf
Sistem Kardiovaskular
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinarius
Sistem Genitalis
Sistem Muskuloskeletal

: Tidak ada (Baru pertama kali)

: Tidak ada
: Tidak pernah
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, urolitiasis, tumor, alergi disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
3

Pasien merupakan seorang karyawan swasta dan jarang mengkonsumsi makanan di

pinggir jalan. Riwayat sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN
1. Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi
: 93x/menit, reguler
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 38,1C (Axilla)
Saturasi O2
: 98%
Berat badan
: 52 kg
Tinggi badan
: 156 cm
BMI
: 21,37 Kg/m2
Kepala

: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut

merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
: Normotia, sekret (-), nyeri tekan tragus (-), membran timpani utuh,

Mata
Telinga

refleks cahaya membran timpani +

Hidung
: Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-)
Mulut
: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1,
coated tongue (-)
Leher
: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid, nyeri tekan (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS I-V (-), ictus
cordis tidak terlihat
: Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri tekan (-),

Palpasi

ictus cordis teraba 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra sela iga V

Paru-paru
Perkusi
: Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung

Perkusi

: Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang
: ICS III linea parasternal sinistra
4

Batas kiri

: ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri

Auskultasi
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi
: Dinding perut
: Nyeri tekan McBurney (+), Rebound
Tenderness (+), Defans muscular (+) pada titik
McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+),
Obturator sign (-), Psoas sign (-), massa abdomen (- )
Hati
: Tidak teraba pembesaran
Limpa
: Tidak teraba pembesaran
Perkusi
: Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)
Genital
: Tidak dilakukan
Colok Dubur
: Tonus spinchter ani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, nyeri
tekan arah jam 9-11 (-), massa (-), pada handschoon feses (+),
darah (-)
Ekstremitas
Ekstremitas
Superior
Akral
Luka
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Sensorik
Kekuatan
Edema
Deformitas
Inferior
Akral
Luka
Otot : tonus
Otot : massa
Sendi
Gerakan
Sensorik
Kekuatan
Edema
Deformitas

:
Dextra

Sinistra

Hangat (+)
Tidak ada
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5555
-

Hangat (+)
Tidak ada
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5555
-

Hangat (+)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5555
-

Hangat (+)
Normotonus
Eutrofi
Normal
Tidak terbatas
Normal
5555
5

Status lokalis
Inspeksi : Tampak datar, lesi kulit (-), sikatrik (-), caput medusae (-), pembuluh darah
kolateral (-), benjolan (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Palpasi
: Dinding perut
: Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+),
Defans musculare (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-),
Perkusi

Psoas sign (-), massa abdomen (- )

: Timpani, Shifting dullness (-); nyeri ketok CVA (-/-)

Nyeri tekan
McBurney (+);
Rebound
tenderness (+);
Defans musculare
(+);

Blumberg sign
(+); Rovsing sign
(+)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 23 November 2015
Golongan darah
Waktu perdarahan
Waktu pembekuan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit

Hematologi
O Positif
1.30 menit
5.00 menit
12,1
13,8 ribu/ul
36 %

13
26
11,8 - 15,0
4,5 - 13,0
40 52
6

Trombosit

289 ribu/ul

156 - 408

LED 1 jam

35 mm/ jam

0-20

Gula darah sewaktu

104 mg/dL

75 110

IV. RESUME
Subjektif
Seorang pria berusia 30 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang
lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan awalnya dirasakan pada daerah sekitar pusar. Keluhan
nyeri perut disertai dengan adanya demam, mual, dan muntah, serta pusing. Demam dirasakan
sejak 3 hari yang lalu, dan berlangsung sepanjang hari. OS mengaku, mual dirasakan sepanjang
hari, dan kemudian muntah sebanyak 2 kali berupa air, dan makanan. OS juga mengaku bahwa
nafsu makannya juga menurun pada hari tersebut. Keluhan BAK dan BAB disangkal.
1 hari SMRS, OS merasakan nyeri perutnya berpindah ke sebelah kanan bawah, dan nyeri
perutnya terasa lebih hebat dibandingkan 2 hari sebelumnya. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke
arah pinggang kanan. Nyeri dirasakan terutama saat OS berjalan, dan juga batuk. Demam masih
berlangsung sepanjang hari. Mual masih dirasakan, dan OS mengalami muntah sebanyak 3 kali
pada hari tersebut. OS juga mengaku, bahwa nafsu makannya semakin menurun. BAK normal,
bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir. BAB
normal, padat, bewarna kuning, dan tidak hitam.

Objektif
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 130/80 mmHg (Rumple Leed : Negatif)
Nadi
: 93x/menit, reguler
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 38,1C (Axilla)
Saturasi O2
: 98%
Abdomen
7

Palpasi

: Nyeri tekan McBurney (+), Rebound tenderness (+), Defans musculare (+) pada
titik McBurney, Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Obturator sign (-), Psoas
sign (-), massa abdomen (- )

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 23 November 2015
Hematologi:
Leukosit

13,8 ribu/mm3

4,5 13

LED 1 jam

35 mm/ jam

0-20

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (ANJURAN)

Pemeriksaan urine
USG Abdomen

VI. DIAGNOSA KERJA

Appendisitis akut
Pada kasus ini, appendisitis akut dapat ditegakkan menjadi diagnosa kerja. Hal tersebut
didasari pada anamnesis terhadap pasien, dimana pada pasien ini didapatkan adanya
keluhan nyeri perut kanan bawah, yang hilang timbul, yang diawali nyeri pada bagian
pusar yang berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri bertambah berat saat berjalan maupun
batuk. keluhan juga disertai dengan demam, mual, dan muntah.
Selain itu pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu tubuh yang tinggi yang merupakan
salah satu tanda bahwa adanya infeksi pada pasien, yang juga merupakan salah satu tanda
dari adanya appendisitis. Dimana pada pasien ini didapatkan suhu tubuh 38,1 derajat
celcius. Dan pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan Nyeri tekan McBurney /
Tenderness (+), Rebound tenderness (+), defans muscular (+) pada titik McBurney,
Rovsing sign (+), Blumberg sign (+). Yang menjadi indikator dalam menegakkan
diagnosa appendisitis akut.
Pada pemeriksaan penunjang juga didapatkan adanya peningkatan LED dan juga pada
leukositosis. Hal tersebut menandakan adanya tanda-tanda infeksi akut pada pasien.
8

Kemudian dengan menggunakan skor Alvarado, penegakkan diagnosa appendisitis akut

menjadi semakin kuat. Berikut skor Alvarado pada pasien ini.
Skor Alvarado

The Modified Alvarado Score

Gejala

Sko

r
Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1

perut kanan bawah

Mual-Muntah
Anoreksia
Tanda
Nyeri di perut kanan bawah
Nyeri lepas
Demam diatas 37,5C
Pemeriksaan Leukositosis
Neutrophil bergeser ke kiri
Lab
Total
Skor 7-10 = Apendisitis akut

1
1
2
1
1
2
1
10

Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut

Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut
Pada pasien ini, didapatkan skor Alvarado 9, yang menunjang bahwa pasien
mengalami apendisitis akut.

VII. DIAGNOSA BANDING

Gastroenteritis
Dasar diagnosis yang mendukung
Nyeri perut yang disertai dengan mual, dan muntah.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Nyeri perut kanan bawah yang dirasakan oleh OS terlokalisir.
Keluhan mual, dan muntah yang terjadi pada OS tidak terlalu menonjol.
Tidak adanya diare yang mendahului keluhan nyeri perut.
Urolithiasis ureter dextra
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya nyeri pada perut kanan bawah yang menjalar hingga ke pinggang kanan.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Pada anamnesis, nyeri yang dirasakan oleh OS tidak bersifat kolik.
9

 Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak
terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.
Pada pemeriksaan fisik, tidak ditemukan nyeri ketuk CVA kanan.
Demam Dengue
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, disertai dengan nyeri perut.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Nyeri perut yang dirasakan oleh OS terletak pada perut kanan bawah yang
terlokalisir.
Demam tidak disertai dengan adanya tanda-tanda perdarahan, seperti mimisan,
gusi berdarah, dan munculnya petechiae.
Pada pemeriksaan penunjang, tidak ditemukan peningkatan hematoktrit ataupun
penurunan trombosit
Infeksi saluran kemih
Dasar diagnosis yang mendukung
Adanya keluhan demam, yang disertai nyeri perut kanan bawah yang menjalar
hingga pinggang kanan.
Pada pemeriksaan darah, didapatkan kadar neutrofil yang meningkat, yang dapat
dicurigai sebagai salah satu tanda infeksi.
Dasar diagnosis yang tidak mendukung
Tidak ada keluhan saat BAK. Pada anamnesis, BAK OS normal bewarna kuning
jernih, tidak ada darah, tidak terasa panas, tidak nyeri, dan tidak berpasir.

VIII. PENATALAKSANAAN
Dilakukan pembedahan: Open Appendiktomi
Medikamentosa (Pre-operasi)
IVFD RL 28 tetes/menit
Ceftriaxone 1 x 1 gr (IV)
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
Medikamentosa (Post-operasi)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
Ketorolac 2 x 30 mg (IV)
Ranitidine 2 x 50 mg (IV) (Jika masih mual, dan muntah)
10

 Non-medikamentosa (Pre-operasi)
Puasa
Non-medikamentosa (Post-operasi)
Diet bebas

IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

11