DATA DIRI:
1.
2.
3.
4.
NAMA IBU
USIA IBU
PENDIDIKAN IBU
PEKERJAAN IBU
:
:
: TIDAK SEKOLAH / SD / SMP/ SMA / PERGURUAN TINGGI
: PNS / WIRASWASTA / PETANI / IBU RUMAH TANGGA /
LAINNYA (SEBUTKAN) .
5. PENGHASILAN KELUARGA PER BULAN : < 1.000.000 / 1.000.000-2.500.000 / > 2.500.000