Anda di halaman 1dari 18

BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

REFERAT
FEBRUARI 2014

OSTEOMIELITIS

OLEH :

FARDIMAYANTI ABIDIN

10542 0079 09

PEMBIMBING :
dr. Iriani Bahar, M.Kes, Sp.Rad

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2014

OSTEOMIELITIS
I. PENDAHULUAN
Osteomielitis adalah proses inflamasi akut atau kronik pada tulang dan
struktur sekundernya karena infeksi oleh bakteri piogenik.(1)
Osteomielitis mempengaruhi sekitar dua dari setiap 10.000 orang. Jika
tidak diobati, infeksi bisa menjadi kronis dan menyebabkan hilangnya suplai
darah ke tulang yang terkena. Ketika ini terjadi, dapat menyebabkan kematian
jaringan tulang. (1)
Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi
dimulai pada tulang panjang dan metafisis. Tulang yang sering terkena adalah
femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna bagian
proksimal dan idstal, serta vertebra. (1)
Penyebab paling sering staphylococcus, penyebab laian streptococcus,
pneumococcus, salmonella, jamur, dan virus. Infeksi dapat terjadi secara:
hematogen, dari fokus yang jauh sperti kulit, tenggorok, kontaminasi dari luar
seperti fraktur terbuka, dan tindakan operasi pada tulang serta perluasan infeksi
jarigan ke tulang didekatnya. (1,2)
Osteomielitis kronik terjadi bila pengobatan terhadap infeksi terlambat
atau tidak adekuat, atau bila ada sekuester. Terdapat osteomielitis yang kronis
sejak dari permulaannya, misalnya pada abses Brodie. (2,3)
Osteomielitis dapat terjadi pada orang dewasa dan anak. Pada orang
dewasa, osteomielitis sering terjadi pada tulang belakang dan panggul. Pada anakanak, osteomielitis biasanya terjadi pada ujung-ujung tulang panjang yang
berdekatan seperti femur dan tibia di kaki, humerus dan radius di lengan.
Osteomielitis jarang terjadi pada ras tertentu. Namun, ada beberapa orang yang
lebih beresiko untuk terjadinya penyakit, yaitu : orang dengan diabetes, pasien
yang menerima hemodialisis, orang dengan system kekebalan yang lemah, orang
dengan penyakit sel sabit, penyalahgunaan obat secara intravena, dan pada orang
tua. (2,3)

II.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi osteomielitis secara keseluruhan di Amerika Serikat adalah 1

kasus per 5.000 anak. Prevalensi neonatal adalah sekitar 1 kasus per 1.000.
Kejadian tahunan pada pasien dengan anemia sel sabit adalah sekitar 0.36%.
Prevalensi osteomielitis pada kaki yangtertusuk sebanyak 16%, 30-40% pada
pasien dengan diabetes. Insiden osteomielitis pada vertebral adalah sekitar 2.4
kasus per 100.000 penduduk. (4)
Insiden secara keseluruhanlebih tinggi pada Negara berkembang.
Morbiditas dapat signifikan dan dapat terjadi penyebaran infeksi lokal ke jaringan
lunak sekitarnya atau infeksi pada sendi, dapat pula berkembang menjadi infeksi
kronis, amputasi ekstremitas, infeksi umum atau sepsis. Tingkat mortalitasnya
rendah, kecuali bila terjadi sepsis. (4)
Osteomielitis jarang terjadi pada ras tertentu. Pria memiliki risiko lebih
tinggi terjadi osteomielitis yang meningkat pada masa kanak-kanak, dan
memuncak pada masa remaja serta menurun pada orang dewasa. Osteomielitis
hematogenous akut pada dasarnya merupakan suatu penyakit pada anak.
Osteomielitis vertebra lebih sering terjadi pada orang uta yang berusia lebih dari
45 tahun. (4)
III.

ETIOLOGI
Tulang yang biasanya tidak terlindungi denganbaik dariinfeksi, biasa

mengalami infeksi 3 cara yaitu : melalui aliran darah, penyebaran langsung, dan
jaringan lunak didekatnya. Penyebab paling sering adalah staphylococcus,
penyebab lain streptococcus, pneumococcus, salmonella, jamur dan virus. (6 10 )
Infeksi tulang dapat menyebabkan oleh bakteri atau jamur. Infeksi biasa
menyebar ke tulang dari kulit yang terinfeksi, otot, atau tendon disekitar tulang.
Osteomielitis dapat terjadi di bawah penyakit ulkus kulit kronis. Osteomielitis
juga dapat terjadi karena infeksi dari bagian tubuh yang lain dan menyebar ke
tulang melalui darah. Trauma yang menyebabkan fraktur terbuka pada tulang
sering menyebabkan terjadinya infeksi dan menyebabkan terjadinya osteomielitis.
Osteomielitis juga dapat terjadi setelah dilakukan operasi tulang atau jika
pemasangan pelat logam dalam tulang. Pada anak-anak, sering terjadi pada tulang
3

panjang. Pada orang dewasa, kaki, tulang-tulang belakang, dan pinggul yang
paling sering terjadi. (5)
IV.

ANATOMI

Gambar 1a. Tulang Femur


Gambar 1. Tulang Femur (dikutip dikepustakaan : 23)

V. PATOFISIOLOG1OSTEOMIELITIS
Infeksi pada osteomielitis dapat terjadi lokal atau Japat menyebar melalui
periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan retikular. Jenis bakteri
bervariasi berdasarkan pada umur pasien dan mekanisme dari infeksi itu sendiri.
1.

Hematogenous osteomyelitis, infeksi disebabkan bakteri melalui darah. Acute


hematogenous osteomyelitis, infeksi akut pada tulang disebabkan bakteri
yang berasal dari sumber infeksi lain. Kondisi ini biasanya terjadi pada_anakanak. Bagian-bagian yang sering terkena infeksi adalah bagian yang sedang
bertumbuh pesat dan bagian yang kaya akan vaskularisasi dari metafisis.
Pembuluh darah yang membelok dengan sudut yang tajam pada distal
metafisis membuat aliran darah melambat dan menimbulkan endapan dan
thrombus, tulang itu sendiri akan mengalami nekrosis local dan akan menjadi
tempat berkembang biaknya bakteri.
Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis^ lalu terjai hyperemia
dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi makaTeEanan
dalam tulang ini menyebabkan nyeri lokal yang sangat hebat. Infeksi dapat
pecah ke subperiost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi
selulitis atau menjalar melalui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga
dapat pecah kebagian tulang diafisis melalui kanalis medularis.
Penjalaran subperiost kearah diafisis akan merusak pembuluh darah yang
kearah

diafisis,

sehingga

menyebabkan

nekrosis

tulang

yang

disebut/sekuester) Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi


tulang baru yang disebut involukrum (pembungkus). Tulang yang sering
terkena adalah tulang panjang yaitu tulang femur, diikuti oleh tibia, humerus,
radius, ulna, dan fibula.(22)
2.

Direct or contiguous inoculation osteomyelitis, disebabkan kontak langsung


antara jaringan tulang dengan bakteri, biasa terjadi karena trauma terbuka dan
tindakan pembedahan. ManifestasLiya terlokalisasi daripada hematogenous
osteomyelitis. Kategon tambahan lainnya adalah chronic osteomyelitis dan
osteomyelitis sekunder yang disebabkan oleh penyakit vascular perifer.
Osteomielitis sering menyertai penyakit lain seperti diabetes mellitus, sickle

cell disease, AIDS, IV drug abuse, alkoholism, penggunaan steroid yang


berkepanjangan, immunosuppresan, dan penyakit sendi yang kronik.
VI. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan lama terjadinya yaitu terdiri dari osteomielitis akut
dan kronik, yaitu: (15"18)
1. Osteomielitis akut (osteomielitis hematogen akut)
Osteomielitis hematogen akut pada dasarnya adalah penyakit pada tulang yang
sedang tumbuh. Pada anak lelaki tiga kali lebih sering daripada anak
perempuan. Tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering
femur, diikuti oleh tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian tulang yang
terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah Staphylococcus
aureus. Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi
hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi,
tekanan dalam tulang yang meningkat ini menyebabkan nyeri lokal yang
hebat. Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septisemia, seperti
febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke superiost, kemudian
menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui
rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang
diafisis melalui kanalis medullaris. Perjalanan subperiostal ke arah diafisis
akan merusak pembuluh darah yang ke diafisis meyebabkan nekrosis tulang
yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang
menyelubungi tulang . mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang
mati disebut involukrum (pembungkus). Pada awal penyakit, gejala .istemik
berupa febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti
pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah
diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai
nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari eksremitas
yang terkena, merupakan gejala osteomielitis akut. Pada saat ini diagnosis
harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan
yang adekuat. Diagnosis bisa lebih jelasjika didapat selulitis subkutis.

2. Osteomielitis kronik
Osteomielitis akut yang tidak diterapi dengan adekuat akan berkembang
menjadi osteomielitis kronik. Pada pemeriksaan klinis, didapat fistel kronik pada
ektremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil. Pada foto
didapatkan gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru. Pada osteomielitis
kronik dilakukan sekuestrektomi dan debrideman serta pemberian antibiotik yang
sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran
jaringan pekrotik di dinding ruang sekuester. Oleh karena itu ekstremitas yang
terkena harus dilindungi dengan gibs untuk mencegah patah tulang patologik, dan
debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat.
Selama menunggu pembedahan, dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.

Osteomielitis hematogen akut pada tulang belakang


Spondilitis bakterial akut lebih sering ditemukan pada anak yang sedang
tumbuh. Tersering menyerang vertebra torakal bawah atau lumbal atas. Kuman
diperkirakan masuk melalui pleksus batson. Kuman penyebab terbanyak adalah
Staphylococcus aureus dan Eschericia coli.
Gejala umumnya lebih ringan dibandingkan osteomielitis akut. Anak
mengeluh nyeri punggung dan pada pemeriksaan didapat spasme hebat otot
erektor trunkus sehingga mirip gejala rangsangan meningeal, seperti nyeri pada
elevasi kaki lurus atau fleksi leher, dan anak tidak mau atau tidak mampu
membungkuk. Pada awal serangan, pemeriksaan pencitraan tidak menunjukkan
kelainan, penyempitan sendi antar corpus vertebra dapat dilihat setelah penyakit
berjalan lebih dari dua minggu. Pada masa ini, pemeriksaan sidik tulang
menunjukkan peningkatan aktivitas peredarah darah dari tulang yang terkena.

10

VII. DIAGNOSIS
a. Gambaran Klinis :
Untuk mendiagnosis osteomielitis, pertama kita melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang lengkap dengan mencari tanda-tanda atau gejala dari
jaringan lunak dan nyeri tulang dan mungkin bengkak dan kemerahan.
Anamnesis dengan menanyakan tentang gejala yang dirasakan pasien,
menanyakan riwayat penyakit sebelumnya dan menanyakan riwayat keluarga
pasien. Kemudian melakukan pemeriksaan lainnya untuk menegakkan
diagnosis seperti:
1. Pencitraan dapat digunakan pada tulang yang terkena infeksi. Yaitu
pemeriksaan X- ray (sinar X), scan tulang, computed tomography (CT) scan,
magnetic resonance imaging (MRI), dan ultrasound. Studi-studi imaging dapat
membantu mengidentifikasi perubahan pada tulang yang terjadi seperti
osteomyelitis.
2. Gejala osteomielitis dapat sangat bervariasi. Pada anak-anak, osteomielitis
paling senng terjadi lebih cepat Mereka merasakan rasa sakit atau nyeri tekan
di atas tulang yang terkena, dan mereka mungkin mengalami kesulitan atau
ketidakmampuan untuk menggunakan anggota badan yang terkena atau
menanggung berat badan atau berjalan karena sakit parah. Pada orang dewasa,
gejalanya berupa demam, panas dingin, cepat marah, bengkak atau kemerahan
di atas tulang yang terkena, kekakuan, dan mual. Infeksi tulang yang didapat
meialui aliran darah, menyebabkan demam dan kadang-kadang di kemudian
hari, menyebabkan nyeri pada tulang yang terinfeksi. Daerah di atas tulang
bisa mengalami luka dan membengkak, dan pergerakan akan menimbulkan
nyeri. Infeksi tulang belakang biasanya timbul secara bertahap, menyebabkan
nyeri punggung dan nyeri turned jika disentuh.
3. Tes darah: Untuk mengetahui terjadinya infeksi uongan melakukan tes darah
lengkap yang menunjukkan peningkatan jumlah sel darah putih, peningkatan
jumlah eristrosit, peningkatan C- reaktif protein dalam darah yang mendeteksi
dan mengukur terjadinya peradangan dalam tubuh.

11

4. Kultur darah: Kultur darah adalah tes yang digunakan untuk mendeteksi
bakteri. Sampel darah diambil dan kemudian ditempatkan dalam lingkungan
yang mendukung pertumbuhan bakteri. Agen infeksi kemudian dapat
diidentifikasi dan diuji terhadap antibiotik yang berbeda dengan harapan
menemukan perawatan yang paling efektif.
5. Aspirasi jarum: Pada tes ini, jarum digunakan untuk menghapus sampel cairan
dan sel dari ruang belakang, atau daerah tulang. Hal ini kemudian dikirim ke
laboratorium untuk dievaluasi dengan memungkinkan agen menular tumbuh
pada media.
6. Biopsi: Biopsi dari tulang yang terinfeksi dapat diambil dan diuji untuk tandatanda organisme yang menyerang.
7. Scan Tulang (sintigrafi): Tes ini menggunakan Technetium-99 pirofosfat yaitu
bahan radioaktif yang disuntikkan secara intravena ke dalam tubuh. Jika
jaringan tulang yang sehat, bahan akan menyebar secara seragam. Namun, jika
ada tumor atau infeksi pada tulang akan menyerap materi dan menunjukkan
peningkatan konsentrasi bahan radioaktif, yang dapat dilihat dengan kamera
khusus yang menghasilkan gambar di layar komputer. Pemeriksaan ini dapat
membantu dokter untuk mendeteksi kelainan pada tahap awal mereka, jika
penemuan pada sinar-X dalam batas normal.
Tampak pembentukan tulang subperiosteal pada tibia kanan dan kiri sehingga
tulang menebal. Tidak tampak tanda-tanda destruksi tulang dan ini penting untuk
membedakannya dari osteomielitis.
2. Osteomielitis pada vertebra
Pada stadium awal tanda-tanda destruksi tulang yang menonjol, selanjutnya
terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis, Lesi dapat
bermula pada bagian sentral atau tepi korpus vertebra.
Pada lesi yang bermula pada tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami
destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang
terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal

12

abses ini lebih muda terlihat karena terdapat kontras paru-paru. Di daerah lumbal
lebih sukar untuk dilihat, tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi
kabur. Untuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberkulosis, sukar,
biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang, dan
sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di
dekatnya (bony bridging).
3. Osteomielitis pada tulang Iain
Tengkorak
Biasanya osteomielitis pada tulang tengkorak sebagai akibat perluasan infeksi
dikulit kepala atau sinusitis frontalis. Proses destruksi bisa setempat atau difus.
Reaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali.
Mandibula
Biasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.
Gambar 11. Tampak tanda-tanda destruksi tulang yang luas disertai sklerosis pada mandibula kanan dan kiri. (dikulip
dikepustakaan : 1)

Pelvis
Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap
tulang ilium dm dapat meluas ke sendi sakro-iliaka. Pada foto terlihat
gambaran destruksi tulang yang luas, bentuk tak teratur, biasanya dengan
sekuester yang multiple. Sering terlihat dklerosis pada tepi lesi.
4. Tipe khusus Osteomielitis
Abses Brodie
Abses ini befsifat kronis, biasanya ditemukan dalam spongiosa tulang
dekat ujung tulang, bentuk abses biasanya bulat atau lonjong dengan

13

pinggiran sklerotik, kadang-kadang terlihat sekuester. Abses tetap


terlokalisasi dan kavitas dapat secara bertahap terisi jaringan granulasi.
Gambar 12. Abses Brodie pada tibia distal (dikutip dikepustakaan : 1)

5. Osteomielitis pada neonates dan bayi


Osteomielitis pada nconatus dan bayi seringkali hanya dengan gejala klinis yang
ringan, dapat mengenai satu atau banyak tulang dan mudah meluas ke sendi
didekatnya. Tanda paling dini yang dapat ditemukan pada foto roentgen ialah
pembengkakan jaringan lunak dekat tulang yang terlihat kira-kira 3 hari setelah
infeksi. Demineralisasi tulang terlihat kira-kira 7 hari setelah infeksi dan
disebabkan hiperemia dan destruksi trabekula. Destruksi korteks dan sebagai
akibatnya pembentukan tulang subperiosteal terlihat pada kira-kira 2 minggu
setelah infeksi.
Gambar14. Osteomielitis pada bayi (dikutip dikepustkaan: 1)

Tampak destruksi tulang yang luas pada humerus kanan dengan pembentukan
tulang subperiosteal. Fraktur patologik di daerah kolum humeri dengan
pembengkakan jaribgan lunak di sekitar sendi.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS :
Oateosarkoma
Osteosarkoma seperti halnya osteomielitis, biasanya mengenai metafisis
tulang panjang

sehingga

pada

stadium

dini

sangat

sukar

dibedakan

denganmudah karena ena pacia osteosarkoma biasanya ditemukan pembentukan


tulang yang lebih banyak serta adanya infiltrasitumor yang disertai penulangan
patologik kedalam jaringan lunak. Juga pada osteosarkoma ditemukan segitiga
Codman.
Qambar VS.Sarkoma Evving (ciikutip dikepuslakaan: 1)

14

Tampak sedikit destruksi tulang didaerah diafisis humerus dengan reaksi


periosteal. Jaringan lunak disekitar lesi sangat membengkak menunjukkan
infiltrasi tumor ke dalam jaringan lunak. Sangat sukar dibedakan dengan
osteomielitis.(l)
VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan mengobati osteomielitis adalah untuk menghilangkan infeksi dan
mencegah perkembangan infeksi kronis. Osteomielitis kronis dapat
menyebabkan cacat permanen, patah tulang , sehingga sangat penting untuk
mengobati penyakit ini secepat mungkin. Penatalaksanaan ostemielitis
dapat berupa :(2)
1. Drainase: Jika ada luka terbuka atau abses, dapat dikeringkan melalui

prosedur yang disebut aspirasi jarum suntik. Dalam prosedur ini, jarum
dimasukkan ke dalam daerah yang terinfeksi dan cairan ini ditarik.
Prosedur ini juga dapat digunakan untuk kultur bakteri.
2. Pengobatan: Antibiotik adalah langkah pertama dalam mengobati
osteomielitis. Antibiotik membantu tubuh menyingkirkan bakteri dalam
aliran darah yang mungkin akan kembali menginfeksi tulang. Dosis dan
jenis antibiotik tergantung pada jenis bakteri dan sejauh mana infeksi
bakteri tersebut. Meskipun antibiotik sering diberikan secara intravena,
beberapa juga sangat efektif jika diberikan dalam dosis oral
3. Splinting atau imobilisasi : Ini mungkin diperlukan untuk imobilisasi

tulang dan sendi yang terkena untuk menghindari terjadinya trauma


lebih lanjut dan untuk membantu penyembuhan secepat mungkin.
Splinting lebih sering dilakukan pada anak-anak, meskipun gerakan
sendi setelah kontrol awal sangat penting untuk mencegah kekakuan dan
atrofi otot.
4. Bedah: infeksi tulang kebanyakan diatasi melalui prosedur bedah
terbuka di mana tulang yang hancur diangkat keluar. Dalam kasus abses
15

tulang belakang, operasi tidak dilakukan kecuali ada kompresi saraf


tulang belakang atau akar saraf. Sebaliknya, pasien dengan osteomielitis
tulang belakang diberikan antibiotik secara intravena. Setelah operasi,
diberikan antibiotik secara intensiv selama beberapa minggu.
IX.KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi, yaitu :(22)
1. Abses tulang
2. Nekrosis pada tulang
3. Penyebaran infeksi
4. Selulitis
5. Sepsis
6. Infeksi kronik akibat penanganan yang tidak berhasil
X. PROGNOSIS
Prognosis bervariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosa dan
melakukan penanganan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rasad S. Osteomielitis. dalam: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik.
Edisi 2. Jakarta: FK UI; 2008. p. 62-7.

16

2. Bethesda. Osteomyelitis. 2009 [updated 2009; cited 2013 May 24th];


Available
from:http://my.clevelandcliriic.org/disorders/osteomyelitis/hic_osteomyelit
is.aspx.
3. Jason C. Osteomyelitis (Bone Infection). 2012 [updated 2012; cited 2013
May

24th];

Available

from:

http://www.medicinenet.eom/osteomyelitis/article.htm #what.
4. King RW Osteomyelitis in Emergency Medicine. 2011 [updated 2011;
cited

2013

May

24th];

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview.
5. Dugdale DC. Osteomyelitis. 2009 [updated 2009; cited 2013 May 24th];
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHOOO
1473/.
6. Dugdale DC. Osteomyelitis. 2010 [updated 2010; cited 2013 May 24th];
Available

from:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000437.htm.
7. Stead LG, Stead SM, Kaufman MS. Osteomyelitis. In: Homme JH, editor.
First Aid For The Pediatrics Clerkship. 2nd ed. United States: McGrawHill 2008. p. 383-5."
8. Ritchie JE. Osteomyelitis. In: Szar DH, editor. Crash Course Muscle,
Bones and Skin. 3rd ed. London: Elsevier; 2008. p. 82-4.
9. Reiser MF, Semmler W, Hricak H. Osteomyelitis. Magnetic Resonance
Tomography. German: Springer; 2008. p. 1094-7.
10. Segbefia M, Howard A. Acute Septic Arthritis and Osteomyelitis in
Children- An African Perspective. 2010 [updated 2010; cited 2012 March
20th]; Available from: http://ptolemy.ca/members/current/osteomyelitis/.
11. Khan. Acute Pyogenic Osteomyelitis eMedicine Radiology. 2009 [updated
2009;

cited

2012

March

20th];

Available

from:

http://www.emedicine.com/radio /TOPIC501 .HTM.


12. Price SA, Wilson LM. Osteomielitis. dalam: Hartanto H, editor.
Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran ECG;2012. p. 1371.
13. Medina LS, Blackmore CC. Osteomyelitis. In: Hillman BJ, editor.
Evidance-Based Imaging Optimizing Imaging in Patient Care. New York:
Springer Science; 2008. p. 260-1.
17

14. Gunderman RB. Osteomyelitis. Essential Radiology. 2nd ed. New York:
Thieme; 2007. p. 223-5.

18