Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

RSUD DR. ABDUL RIVAI


INSTALASI LABORATORIUM KLINIK
Jalan Pulau Panjang Telp ( 0554 ) 21098 Tanjung Redeb

BERITA ACARA PEMUSNAHAN REAGEN LABORATORIUM


KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini tanggal . Tanggal .. Bulan . Tahun . Sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2014 tentang Cara Distribusi Alat Kesehatan Yang Baik.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Kepala Instalasi
NIP

:
:

Dengan disaksikan oleh


1. Nama
NIP
Jabatan
2. Nama
NIP
Jabatan

:
:
:
:
:
:
:

Telah melakukan pemusnahan Reagen Laboratorium sebagaimana tercantum dalam daftar


terlampir.
Tempat melakukan pemusnahan
:.
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 3 (Tiga) dan dikirim kepada:
1. Kasie Ketenagaan, Mutu Yanmed dan Jangmed
2. Gudang Barang
3. Arsip
Tanjung Redeb, 30 Desember 2015
Saksi-saksi

Yang membuat berita acara

NIP

.
NIP.

1.

2.

..
NIP..

Lampiran 1
DAFTAR REAGEN YANG DIMUSNAHKAN

No

Nama Reagen

Jumla
h

Alasan Pemusnahan

Tanjung Redeb, 30 Desember 2015


Saksi-saksi

Yang membuat berita acara

NIP

.
NIP.

1.

2.

..
NIP..