Anda di halaman 1dari 3

RM

:
Nama
:
Jenis Kelamin: P/ L
Tgl Lahir
:

RS Mardi Waluyo
Jl. Jend Sudirman No 156 Metro

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI


Tgl/jam

PROFESI

Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana,


Penatalaksana pasien
( Ditulis dg format SOAP, disertai
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata
laksana dituliskan dlm assesmen ,
Harap dibubuhkan nama dan paraf
akhir catatan)

23/5/14

Perawat

S: Sesak nafas

Instruksi tenaga
kesehatan
termasuk Pasca
Bedah/ Prosedur
( Instruksi ditulis
dg rinci dan jelas)

Verivikasi DPJP
( Bubuhkan nama,
paraf tgl, jam )
DPJP harus
membaca seluruh
rencana perawatan

1.1 Auskultasi
paru kanan
dan kiri
1.2 atur posisi
semi fowler
1.3 Lakukan
chest
fisioterapi
1.4 Lakukan
Suction

NAMA / PARAF
PERAWAT

O: Compos mentis, akral hangat ,


CRT >2, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 3 liter, skret aktif
kental, ronchi (+) Whezing (-)
Terapi yang diberikan
ceftriaxon 2x1gr,
Gentamicin 1 x 20 Mg
A: 1. Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif
P : 1. Ketidak efektifan bersihan
jalan Nafas

2. Pola nafas tidak efektif

1.
2.
3.
4.

Atur posisi
duduk
Kaji bunyi
nafas
Jaga
kepatenan
jalan nafas
Pertahankan
pemberian o2

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin:
TGL Lahir :

RS Mardi Waluyo
Jl. Jend Sudirman No 156 Metro

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI


Tgl/jam

PROFESI

23/5/1
4

Perawat

Hasil Pemeriksaan, Analisa,


Rencana, Penatalaksana pasien
( Ditulis dg format SOAP, disertai
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata
laksana dituliskan dlm assesmen ,
Harap dibubuhkan nama dan paraf
akhir catatan)

Lapor dokter :
O : Compos metis, akral hangat ,
CRT >2, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 3 liter, skret
Aktif kental, ronchi (+)
Whezing (-)
P:
--------------------------------

KONFIRMASI

Instruksi tenaga
kesehatan
termasuk Pasca
Bedah/ Prosedur
( Instruksi ditulis dg
rinci dan jelas)

S: Situasion : apa
yg terjadi
B:Background :
apa yg melatar
belakangi kondisi
klinis pasien
A: Assessment
Apa yg anda
fikirkan ttg
masalah tsb
R:Recommendatio
n
Apa yg anda
lakukan utk
menyelesaikan
masalah tsb.

1.
2.
3.

Verivikasi DPJP
( Bubuhkan nama,
paraf tgl, jam )
DPJP harus
membaca seluruh
rencana perawatan

Nama / paraf
perawat pelapor

..........
..........
..........

RS MARDI WALUYO
METRO

NAMA & TANDA TANGAN


PEMBERI INSTRUKSI

(..............................................)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Anda mungkin juga menyukai