Tugas

PALM COEIN

OLEH

Uswatul Hasanah
0808113156

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2013

PALM COEIN

Perdarahan uterus abnornal bisa disebabkan oleh dua sebab besar yaitu
organic dan fungsional. Untuk penyebab kelainan organik dapat disingkat menjadi
PALM. Yaitu P untuk polyp endometrium, A untuk adenomiosis, L untuk
leiyomiomas, M untuk malignancy.
Sedangkan untuk penyebab yang bersifat fungsional disingkat menjadi
COEIN. C untuk coagulopathy, O untuk ovulatory dysfunctional, E untuk
endometrial causes, I untuk iatrogenik dan N untuk not yet classified.
POLYP ENDOMETRIAL
Polip endometrium adalah masa lunak yang tumbuh dalam endometrium
yang berasal dari kelenjar endometrium dan struma fibrotik yang permukaannya
ditutupi oleh epitel. Kejadian polip endometrium 10 30 % dari kejadian
perdarahan uterus abnormal. Polip ada yang berbentuk sessil dan pedunculated.
Pada umumnya polip adalah neoplasma jinak namun biasanya tumbuh berulang.

Etiologi :
Translokasi gen melibatkan kromososn 6 dan 12
Pengaruh hormon estrogen dan progesteron sebagia mediator yang bisa
menyebabkan kelenjar endometrium, jaringan struma dan arteri spiral
menjadi panjang.
Hipertensi dan obesitas
Penggunaan obat tamoxifen

Gejala klinis :
Lebih dari 70% wanita dengan polip endometrium mengeluhkan
menoragia atau metroragia. Hal ini mungkin disebabkan oleh adalah
kongesti struma memicu terjadinya vena stasis yang mengakibatkan
adanya nekrosis dan perdarahan.
Infertilitas, penelitian menunjukkan polip yang tumbuh dekat ke ostium
tuba akan menyebabkan kesulitan bagi sperma untuk bermigrasi.
Diagnosis :
Transvaginal sonografi
Saline infusion sonography
Histereskopi
Tatalaksana
Setelah polip endometrium teridentifikasi, operasi histereskopi adalah
pilihan terapi terbaik.
Histeroskopi dan polipektomi direkomendasikan untuk wanita dengan
gejala klinis dan yang ditakutan akan mengalami transformasi ke araha
keganasan.
ADENOMIOSIS
Adenomiosis adalah pembesaran pada uterus yang disebabkan oleh sisa
ektopik dari endometrium yang berlokasi dalam di miometrium. Adenomiosis ada
yang berbentuk diffuse ( yang tertanam dalam miometrium) ada yang berbentuk
fokal ( berbentuk fokal nodular dengan pseudokapsul).

Patogenesis
Beberapa teori menyebutkan bahwa adenomiosis berkembang karena
adanya invaginasi dari lapisan basalis secara dalam ke miometrium.
-

Mekanisme terjadinya invasi ke miometrium ini masih belum diketahui

dengan jelas, namun dalam beberapa kasus invasi terjadi karena adanya
kelemahan dari endometrium karena kehamilan, pembedahan dan
penurunan aktivitas imunologik.
Pengaruh estrogen dan progesteron, karena didapatkan bahwa adenomiosis
berkembang selama tahun reproduksi dan kejadian menurun pada saat
setelah menopause.
Metaplasia dari jaringan pluripotent mullerian.

Faktor resiko
-

Paritas , faktor resiko meningkat pada wanita yang telah melahirkan dan
dan umur 40 - 50 tahun.

Gejala klinis
-

Menoragia : hasil dari peningkatan dan vaskularisasi abnormal pada garis

endometrium.
Dismenorea : karena adanya penigkatan prostaglandin yang dohasilkan
oleh jaringan adenomiotik.

Diagnosis banding
-

Adenomioma sulit dibedakan

endometriotis dan PID

dari

mioma,

kanker

endometrim,

Diagnosis
-

Ca 125, cenderung meningkat

Transvaginal sonography .

a. Gambaran diffuse adenomioma : dinding endometrium lebih tipis dari

normal, heterogenety dari miometrium, gambaran kista hipoekoik pada
miometrium, linear proyeksi dari endometrium ke miometrium.

b. Gambaran fokal adenomioma : nodul hipoekoik yang dapat dibedakan dari

mioma uteri, lebih banyak bentuk eliptikal daripada globular, kalsifikasi
yang rendak dan gambaran kista anekoik dengan diameter yang bervariasi.
Tatalaksana
Medikamentosa
-

NSAID : penggunan pil kontrasepsi kombinasi atau regimen progestim

dapat menyebabkan atrofi endometrium dan menurunkan produksi
prostaglandin endometrium yang bisa memicu terjadinya dismenorea dan
menoragia. Penggunaan levonorgestrel terbukti juga efektif.
GnRH agonists or danazol : sama seperti tatalaksanan endometriosis.

Non medikamentosa
-

Histerektomi : prosedur operasi tergantung dari ukuran uterus dan patologi

dari abdominopelvik.
Endometrial ablation or resection menggunakan hysteroscopy terbukti
efektif mengobati dismenorea dan menoragia akibat adenomiosis.
Uterine artery embolization (Uterine Artery Embolization)

LEIOMYOMAS
Leiomioma atau lebih dikenal dengan mioma uteri dan fibroma adalah
neoplasma jinak dari otot polos yang berasal dari miometrium. Insiden pada
wanita 20 25 % . mioma uteri memiliki densitas artery yang lebih
rendahbdibandingkan dengan miometrium normal.
Patologi
-

Pengaruh estrogen dan progesteron : mioma uteri adalah tumor yang

sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Konsekuensinya, selama masa
aktif reproduksi mioma uteri akan berkembang seiring meningkatnya
hormon tersebut dan akan mengecil pada masa menopause.

Table 9-1 Relationships of Patients Factors, Leiomyoma Risk, and Steroid

Hormones

Factor

Effect on Risk

Potential Reason

Postmenopausal

Decreased

Hypoestrogenism

Early menarche

Increased

Increased years of estrogen exposure

Obesity

Increased

Increased conversion of androgens to estrogens

Pregnancy

Decreased

Break in chronic estrogen exposure; uterine

remodeling during postpartum involution

Combination
contraceptives

oral Decreased

Exposure to estrogen opposed by progesterone

Cigarette smoking

Decreased

Decreased serum estrogen levels

African-American
race

Increased

Genetic differences in hormone production or

metabolism

family Increased

Genetic differences in hormone production or

metabolism

Affected
member

Mioma
uteri
membentuk
semacam
lingkungan
dengan
hiperestrogenemik. Hal ini diketahi dengan adanya densitas yang besar dari
reseptor estrogen yang membuat banyak estradiol yang berikatan.

Menurut letaknya, mioma uteri dibagi atas :

6

mioma submukosum (berada dibawah endometrium dan menonjol ke

dalam rongga uterus)
mioma intramural ( mioma terdapat di dinding uterus diantara serabut
miometrium)
mioma subserosum(tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada
permukaan uterus diliputi oleh serosa)

Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian

dilahirkan melalui saluran serviks (myomageburt). Mioma subserosum dapat
tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma
intraligamenter.
Faktor resiko
-

masa aktif reproduksi

keadaan yang dapat mempengaruhi kadar estrogendan progesteron.

Genetik , kejadian menigkat pada wanita dengan riwayat keluarga dengan

mioma uteri pada garis keturunan pertama.

Gejala klinis
-

Kebanyakan asimtomatik
Perdarahan uterus

Patofiosiologi terjadinya perdarahan pada mioma uteri disebakan karena adanya

dilatasi dari venule. Adanya tumor akan menekan sistem uterovenosus yang akan
menyebabkan dilatasi dari venula dalam miometriumd an endometrium.
-

Nyeri dan Rasa tertekan pada pelvis

Pembesaran pada uterus dapat menyebabkan sensai tertekan, sering

kencing, inkontinensia dan kosntipasi. Kadang-kadang mioma uteri akan menekan
ureter dan menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis. Penelitian menyebutkan
wnaita dengan mioma uteri akan sering mendapatkan nyeri pelvis selain dari
waktu haidnya.
-

Infertilitas

Efek dari mioma uteri diantaranya oklusi dari ostium tuba dan disrupsi
dari kontraksi uterus normal yang akan mempengaruhi sperma dan ovum.
Distorsi dari cavum endometrium akan mempengaruhi implantasi dan transport
7

dari sperma. Mioma uteri juga berhubungan dengan inflamasi endometrium dan
perubahan vaskuler yang akan mengganggu implantasi.
Pengaruh mioma terhadap kehamilan
-

Resiko terjadinya abortus bertambah karena distorsi rongga uterus,

khususnya pada mioma submukosum,
letak janin menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada serviks
uteri.

Menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan

perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam
fungsi miometrium

Menyebakan plasenta sukar lepas dari dasarnya

Mengganggu proses involusi dalam masa nifas.

Pengaruh kehamilan terhadap mioma

-

Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh

estrogen yang kadarnya meningkat
Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas ,
yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat
sarang mioma
Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi
dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Diagnosis
-

Pemeriksaan fisik : Mioma uterus biasanya terdeteksi pada pemeriksaan

pelvis dengan didaptkan pembesaran dari uterus, kontur iregular, pada
usia reproduksi.
USG : hasil bervariasi dari hipo hiperekoik, tergantung dari ratio otot
polos dan jaringan ikat yang terlibat. Terkadang tampak ada proses
kalsifikasi.

Saline infusion sanography

Hysterosalpingography

Hysteroscopy
8

Doppler imaging : daapt membedakan ekstrauterim mioma uterus atau

masa intrapelvis lain, mioma uterus submukosum, polip endometrium atau
adenomiosis.

MRI : akurat untuk melihat ukuran, jumlah dan lokasi dari mioma uteri
dan bermanfaat untuk menentukan pilhan tindakan tatalaksana.

Tatalaksana
a.

Observasi

Pasien dengan asimptomatik bisa dilakukan pemantauan secara

ekspektatif.
b.

Medikamentosa
-

GnRH agonistsdigunakan sebagai a preoperative adjunct untuk operasi.

GNRH menekan besar dari mioma uteri.

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs : berguna untuk mengurangi nyeri

pada saat haid.

Terapi hormon , oral contraceptive pills (COCs) and progestins digunakan

untuk membuat atropi endometrium dan menurunkan produksi
prostaglandin. Bisa juga digunakan androgen (danazol dan gastrinone)
untuk menekan ukuran mioma uteri yang menyebakan perdarahan . of
medroxyprogesterone acetate (MPA) 10 mg (days 16 to 25 of each cycle),
combined with equine estrogen 0.625 mg (days 1 to 25), or a continuous
daily regimen of MPA 2.5 mg and equine estrogen 0.625 mg may be used.

c.

Nonmedikamentosa

Uterine Artery Embolization

Histerektomi : vaginally, abdominally atau laparascopically.

Myomectomy : bagi wanita yang masih mengharapkan punya anak dan

menolak histerektomi.

Endometrial Ablation

Myolysis : untuk menyebabkan nekrosis mioma uteri, tekniknya berupa :

mono- or bipolar cautery, laser vaporization, or cryotherapy. Semua teknik
dilakukan secara laparoscopically

MALIGNANCY
Ca endometrium adalah keganasan pada endometrium yang dibedakan
atas :
- Tipe I : adenocarcinoma endometroid : tergantung estrogen, tingkatan
rendah, bersal dari hiperplasia endometrium atipikal
- Tipe II : serous dan histologi sel yang jelasm tidka adalesi prekursor.
Diagnosis
a.

Gejala klinis

Diagnosis awal dari ca endometrium tergantung dari kewaspadaan

terhadap adanya perdarahan ireguler vagina dini. Pada wanita premenopause,
dokter harus dapat menggali bagaimana karakteristik dari perdarahan, lama waktu
perdarahan, banyak dari perdarahan untuk membedakan dari perdarahan akibat
neoplasma jinak. Perdarahan post menopause kebanyakan disebakan karena
adanya proses keganasan. Gejala keputihan pada usia tua juga harus dicurigai
kearah keganasan. Pada tahap lanjut akan terdapat gejala nyeri panggul, atau nyeri
yang disebabkan karena pembesaran dari uterus atau penjalaran ke organ
ekstrauterin.

Terdapat beberapa pemeriksaan untuk dapat mengetahui adanya

keganasan atau tidak :
10

Papanicolaou Test : sel endometrium jinak akan terekam pada pemeriksaan

pap smear pada wanita > 40 tahun.
Endometrial Sampling : biopsi

Tes Laboratorium : peningkatan dari kadar CA 125

Radio imaging : CT scan, MRI

World Health
Endometrial Carcinoma

Organization

Histologic

Classification

of

Endometrioid adenocarcinoma
Variant with squamous differentiation
Villoglandular variant
Secretory variant
Ciliated cell variant
Mucinous carcinoma
Serous carcinoma
Clear cell carcinoma
Squamous cell carcinoma
Mixed cell carcinoma
Undifferentiated carcinoma

Histologic Grade
Untuk derajat histologi biasa digunakan klasifikasi berdasarkan the
three-tiered International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) system
Grade 1 : lesions typically shave a good prognosis.
Grade 2 : tumors have an intermediate prognosis.
11

Grade 3 : cancers frequently have a poor prognosis and are associated with an
increased potential for myometrial invasion and nodal metastasis.
Table 33-5 Histopathologic Criteria for Assessing Grade
GDefinition
rade
15% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern
2650% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern
3> 50% of a nonsquamous or nonmorular solid growth pattern
From Pecorelli, 1999, with permission.
Tatalaksana
-

Berdasarkan Surgical Staging

Pasien dengan ca endometrium harus dilakukan hysterectomy, BSO, dan

pembedahan dimulai berdasarkan staging berdasarkan FIGO. Kontraindikasi
untuk tindakan operasi adalah : keinginan untuk masih fertil, obesitas, resiko
tinggi operasi, keadaan tidak bisa lagi direseksi.
Table 33-8 FIGO Surgical Staging System for Endometrial Cancer
FIGO
Stage

Surgical-pathologic Findings

IA

Tumor limited to endometrium

IB

Tumor invades less than 50% of myometrium

IC

Tumor invades at least 50% of the myometrium

IIA

Tumor extends to the glandular epithelium of the endocervix

IIB

Tumor extends to the stromal connective tissue of the cervix

IIIA

Tumor involves serosa and/or adnexa (direct extension or

metastasis) and/or cancer cells in ascites or peritoneal washings

IIIB

Vaginal involvement (direct extension or metastasis)

12

FIGO
Stage

Surgical-pathologic Findings

IIIC

Pelvic and/or paraaortic lymph node metastasis

IVA

Tumor invades bladder mucosa and/or bowel mucosa

IVB

Distant metastasis (i.e., inguinal nodes, omentum)

Chemotherapy

Paclitaxel (Taxol), doxorubicin (Adriamycin) and cisplatin (TAP)

chemotherapy
adalah pilihan terapi adjuvant is the adjuvant untuk ca
endometrium.
-

Radiation
a. Primary Therapy : dipertimbangkan pada kondisi pasien dengan harapan
operasi yang rendah. Intracavity brachytherapy seperti Heyman capsules
with or without external-beam pelvic radiation adalah metode yang biasa
13

digunakan . secara umum, survival rate 10 15% lebih rendah dari

tatalaksana bedah.
b. Adjuvant Therapy : terapi radiasi yang diberikan setelah tindakan bedah.
Diharapkan dengan terapi adjuvant ini angka rekurensi pada vagina dan
pelvis berkurang. Pada pasien dengan stadium IV B radioterapi ahanyalah
bersifat palliatif.
-

Hormonal Therapy

a.

Primary Treatment

Karakter dari ca endometrium adalah respon terhadap hormon. Biasa

digunakan progestin atau intrauterin progestational device.
b.

Adjuvant Hormonal Therapy

Single-agent progestins menunjukkan aktivitas pada wanita dengan

penyakit lanjut. Tamoxifen memodulasi ekspresi dari reseptor progesteron dan
meningkatkan efikasi dari progestin. Dari beberapa penelitian respon terhadap
tamoxifen dan progestin cukup baik. Secara umum, toksisitas sangat rendah,
namun penggunaan kombinasi hormon ini hanyalah pada kasus rekuren.
Table 33-11 Endometrial Cancer 5-Year Survival Rates for
Each Surgical Stage (n = 8,100 Patients)
FIGO Stage

Survival (%)

IA

91

IB

91

IC

85

IIA

83

IIB

66

IIIA

50

IIIB

50

IIIC

57

IVA

25

14

FIGO Stage

Survival (%)

IVB

20

Kekambuhan
Pasien dengan ca endometrium yang berulang harus mendapatkan
pengobatan khusus. Secara umum rekuren tergantung dari keadaan pembedahan,
radiasi, dan kemoterapi. Pada kasus relapse bisa digunakan kemoterapi berupa
TAP, Paclitaxel and carboplatin.

COAGULOPATHY
Walaupun gangguan hemostatik jarang menyebabkan perdarahan
ginekologi, pada wanita dengan menoragia dan anatomi yang nirmal, insidennya
meningkat.
a.

Trombositopenia

Trombosit adalah bagian integral dari pembentukan trombus. Konsentrasi

trombosit dalam bervariasi selama siklus menstruasi. Terjadi peningkatan saat
ovulasi dan menurun saat menstruasi. Pada beberapa wanita, terjadinya perubahan
trombosit yang signifikan dapat memicu terjadinya perdarahan uterus abnormal.
b.

von Willebrand disease (vWD)

Von Willebrand factor (vWF) adalah glikoprotein besar multimerik yang

berhubungan dengan hemostatis. vWF berperan sebagai protein adhesive pada
pembentukan bekuan darah pada luka pembuluh darah. Dia juga mencegah
inaktivasi dan klirens dari faktor VIII . terdapat beberapa penyakit yang
bergantung dari jumlah dan fungsi dan produksi vWF .
von Willebrand Disease
Phenotypic Classification and Genetic Transmission of von Willebrand
Disease.

15

PhenotypeMechanism of DiseaseGenetic Transmission1Partial quantitative

deficiency of von Willebrand factor (and factor VIII)Autosomal
dominanta2Qualitative defects of von Willebrand factorAutosomal
dominantb3Severe or complete deficiency of von Willebrand factor and
moderately severe factor VIII deficiencyAutosomal recessive

Pertimbangan mengenai von Willebrand Disease (vWD) pada wnaita

muda penting karena prevalensi nya 1 2 % dari populasi umum. Pada wanita
dengan perdarahan abnormal dan normal anatomi pelvis, kejadian dari vWD
ditemukan sebanyak 13 %
Diagnosa
a. Gejala klinis
-

menoragia, menstruasi yang banyak dimulai pada saat menarche pada

pasien ini.

Mudah untuk berdarah : gampang merona, perdarahan dari hidung atau

mulut dan perdarahan postpartum atau posoperatif.

b. Pemeriksaan penunjang
-

PTT dan BT akan memanjang

Pemeriksaan cofaktor ristocetin

Kadar vWF akan meningkat selama fase luteal dan pengambilan sampel
harus lebih dari 7 hari dari siklus menstruasi.

Tatalaksana
-

Pada wanita dengan menoragia dan vWD tatalaksana nya adalah dengan
memberikan desmopressin, plasma concentrates, hormonal contraception,
antifibrinolytics dan pemebdahan. Pil KB kombinasi dikatakan berhasil
mengistirahatkan perdarahan uterus sebanyak 88 %
16

Ablasi endometrium

Hysterectomy

Pada perdarahan berat, penggantian vWF dan faktor VIII dengan plasma
concentrates diberikan bersama desmopressin.

c.

Coagulation Factor Deficiencies

Kurangnya kadar pembekuan darah juga akan menyebabkan menoragia.

Kekurangan kadar faktor pembekuan darah akan menyebabkan pemanjangan
protrombin time atau mengaktifkan separuh tromboplastin time.
Pada pasien dengan Hemophilia A dan B juga menyebabkan
terjadinya perdarahan uterus abnormal. Defisiensi faktor pembekuan darah
yang lain biasanya diturunkan secara autosomal resesif. Diantaranya adalah
disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, defisiensi protrombin dan defisiensi
faktor V, VII, X, XI dan XIII. Pengobatan pada kelainan ini adalah
penggantian faktor pemebkuan darah.

OVULATORY DUB
Perdarahan uterus abnormal karena ovulasi dipengaruhi oleh bentuk
vaskuler dan tonusnya. Perdarahan uterus abnormal ovulatori kemungkinan
karena adanya dilatasi vaskuler. Wanita dengan perdarahan ovulatory kehilangan
darah 3 kali lebih cepat dari wanita yang haid dengan normal. Penyebab dari
perubahan tonus vaskuler disebutkan karena adanya pengaruh dari prostaglandin.
Tatalaksanan
-

Medikamentosa

a. tranexamic acid (antifibrinolytic agent)

b. NSAIDs
c. COCs
d. Progestins
e. Androgens

17

f. agonists of gonadotropin-releasing hormone (GnRH agonists)

Penggunaannya dapat dilihat pada tabel berikut :
NSAID
Mefenamic
acid

500 mg tid for 5 days, beginning with menses

Bonnar, 1996

Naproxen

550 mg on first day of menses, then 275 mg Hall, 1987

daily

Ibuprofen

600 mg daily throughout menses

Flurbiprofen

100 mg bid for 5 days, beginning with menses Andersch, 1988

Makarainen,
1986a

Meclofenamate 100 mg tid for 3 days, beginning with menses

Vargyas, 1987

Other
classes
COCs

One orally daily

Agarwal, 2001

Tranexamic
acid

1 g qid for 5 days, beginning with menses

Bonnar, 1996

5 mg tid days 5 through 26 of cycle (ovulatory Irvine, 1998

Norethindrone DUB). 5 mg tid days 15 through 26 of cycle
Higham, 1993
(anovulatory DUB)
Danazol

100 mg or 200 mg daily throughout cycle

GnRH agonists 3.75 mg intramuscularly

(maximum 6 months of use)
LNG-IUS

each

Chimbira,
1980b

month Shamonki, 2000

Intrauterine placement

Non medika mentosa

a.

Pembedahan : histerestomi

b.

Dilatasi dan kuretage

c.

Endometrial Destructive Procedures

ENDOMETRIAL CAUSES (AUB-E)

Kebanyakan pasien pada kategori ini akan mempunyai siklus yang
reguler, ovulasi normal dan tidak ditemukan penyebab dari perdarahan uterus
abnormalnya. Kemungkinan penyebab dari kelainan ini adalah kelianan dari
18

hemostasis endometrium. Pasien dengan perdarahan intermenstrual mungkin

disebabkan karenainflamasi, infeksi atau respon inflamasi. Masih sangat
dibutuhkan penelitian untuk dapat menegakkan diagnosa karena endometrium ini.
Iatrogenic (AUB-I)
Kategori ini merupakan perdarahan uterus abnormal yang berhubungan
dengan penggunaan dari IUD atau exogenous gonadal steroids dan sistemik agen
lain yang dapat mempengaruhi koagulasi dan ovulasi.
Not Yet Classifi ed (AUB-N)
Kategori ini adalah penyebab perdarahan uterus abnormal yang masih
sedikit dijelaskan dan diteliti. Contohnya arteriovenous malformation dan
myometrial hypertrophy.

19