Anamneza

Anamneza reprezint cel mai important examen obinut prin discuia cu

pacientul. Atenia oferit acestui timp va dicta evoluia ntregului plan terapeutic.
Anamneza i examenul clinic vor fi adaptate fiecrui pacient n funcie de
patologia preexistent, vrst, coeficient intelectual i stil de via, inclusiv
complexitatea actului chirurgical i a tehnicilor anestezice anticipate.
Anamneza va permite cunoaterea urmtoarelor date:

prezena unei particulariti fiziologice, de dezvoltare sau date relaionate

cu vrsta;

existena unei afectiuni patologice (sindromul alergic);

tratamentul n curs cu unul sau mai multe medicamente. Din cunoaterea

caracteristicilor farmacologice (farmacocinetica i farmacodinamica) se va
evalua

riscul

terapeutic

determinat

de

posibilele

interaciuni

medicamentoase pe care medicul practician le va asocia tratamentului

deja prescris.
Astfel, se va efectua o anamnez sistematic i amnunit pentru
decelarea pacienilor cu risc i adaptarea actului medical la terenul acestora.

Tabel 1 - Formular de nregistrare a datelor anamnestice i a

examenului general
1. Date biografice
2. Motivele prezentrii
3. Istoricul bolii actuale
4. Istoricul medical i antecedentele heredo-colaterale
5. Examenul fizic general
6. Examenul pe sisteme
7. Examenul clinic loco-regional

8. Examinrile paraclinice

3.1.1.1. Date personale

n primul rnd trebuie obinute datele personale ale pacientului. Acestea vor
include ntregul nume al pacientului, adresa, vrsta, sexul, statusul ocupaional i
marital precum i numele medicului de asisten primar al acestuia. Medicul
curant va folosi aceste informaii mpreun cu impresiile asupra inteligenei i
personalitii pacientului pentru a putea evalua compliana n cazul abordrii unei
conduite terapeutice. Aceste date au o valoare major datorit faptului c
validitatea datelor personale oferite depind n multe cazuri de compliana
pacientului. n cazul n care obinerea datelor personale sau interviul cu pacientul
dau medicului practician motive de circumspecie, vor trebui adoptate metode
secundare n vederea obinerii acestora.

3.1.1.2. Motivele prezentrii

Fiecare pacient va fi rugat s declare motivul pentru care s-a prezentat

medicului. Acestea vor fi consemnate fie ntr-un formular tipizat de ctre pacient,
fie notate de ctre medic n timpul interviului cu pacientul. Aceste date vor
direciona medicul n stabilirea prioritilor terapeutice i stabilirea planului
terapeutic.
De asemenea, pacientul va fi sensibilizat i cointeresat prin consemnarea
acestor date la clarificarea dorinei i necesitii tratamentului propus.

3.1.1.3. Istoricul bolii actuale

Pacientul va fi rugat s descrie istoricul acuzelor sau bolii actuale, n

principal momentul debutului, modificrile aprute de la debut i relaiile cu
factori diveri nconjurtori. Descrierea caracteristicilor durerii vor include:
debutul, intensitatea, durata, localizarea, iradierea precum i factorii care
accentueaz sau diminueaz durerea. De asemenea, vor trebui obinute date i
despre simptome constituionale: febr, frisoane, letargie, anorexie asociate cu
acuza principal.
Aceste date ale istoricului pot fi extrem de actuale, spre exemplu un istoric
de 2 zile caracterizate de durere i tumefacia mucoasei n situsul de erupie al
unui molar de minte.
Dar exist i modalitatea lent, dureroas, n locusul postextracional cu
lipsa vindecrii n cazul unui pacient care a beneficiat de radioterapie
terapeutic. n acest caz o anamnez amnunit se impune.

3.1.1.4. Istoricul medical i antecedentele heredo-colaterale

Majoritatea medicilor consider formularele de istoric medical ca o metod

iniial eficace de colectare a datelor necesare (tabel 2). n momentul n care un
pacient credibil completeaz un astfel de formular, medicul curant va folosi
rspunsurile pertinente n orientarea interviului. Asistenii medicali, adecvat
instruii, pot semnala rspunsurile cu importan (vor sublinia cu rou existena
unor alergii) n vederea observrii de ctre medicul curant.

Tabel 2 - Istoricul medical

1. Spitalizri anterioare, operaii, traumatisme sau alte boli
2. Probleme recente sau afeciuni minore

3. Medicaie

curent

sau

folosit

recent,

alergii

(n

special

medicamentoase)
4. Descrierea obiceiurilor personale, consum de alcool, tutun (cantitate,
frecven)
5. Data ultimului control medical sau consult medical

Aceste formulare trebuie redactate clar, n limbaj uzual i nu foarte extinse.

Pentru a scdea posibilitatea completrii insuficiente sau inadecvate, formularul
va include o declaraie de confidenialitate a informaiilor completate i un
consimmnt prin care pacientul va identifica persoanele ce vor avea acces la
aceste date (medicul specialist, medicul de familie, ali medici implicai n
tratament). Formularul va conine i semntura pacientului care va verifica
nelegerea datelor formularului i acurateea rspunsurilor.
n cazul n care medicul se confrunt cu pacieni care provin dintr-o instituie
social (leagn, coli speciale pentru persoane cu deficiene, azil de btrni) vor
fi necesare obinerea de semnturi de consimmnt ale actului medical
completate de persoanele avizate nsoitoare din partea instituiilor sus
menionate, n prelabil acestora fiindu-le aduse la cunotin complicaiile i
accidentele ce pot interveni pe parcursul i dup intervenie.
Numeroase tipuri de chestionare medicale sunt disponibile n sursele de
informare medical. Medicul curant fie va alege un formular tipizat, fie l va
personaliza n funcie de nevoi.
Datele din tabelul expus, colecionate fie verbal, fie pe un formular vor ajuta
la construirea unui istoric medical adecvat ntr-o baz de date. Dac datele sunt
colectate verbal, nregistrarea scris a acestora este foarte important.
n afar de aceste date de baz este necesar a interoga pacientul cu privire
la problemele medicale intercurente, comune, care ar putea interaciona cu
tratamentul chirurgical propus (tabel 3).

Tabel 3 Condiii patologice frecvente n vederea interogrii n

formular sau verbal

Angina pectoral

Hipertensiune

Infarct miocardic

Diabet

Sufluri cardiace

Medicaie corticosteroid

Endocardita

Afeciuni convulsivante

reumatismal

Alergii la anestezice sau

antibiotice
Sarcin

Lactaie

Afeciuni

sistem

coagulant
Astm,

patologie

Tuberculoz, hepatit
Dispozitive protetice
implantate

pulmonar
Boli

cu

transmitere

sexual
Afeciuni renale

Aceste condiii patologice includ: angina pectoral, infarctul miocardic,

sufluri

cardiace,

boala

cardiac

reumatismal,

dezordini

ale

sistemului

hematocoagulant (inclusiv folosirea medicaiei anticoagulante i antiagregante

plachetare), astmul, afeciuni pulmonare, hepatice, boli cu transmitere sexual,
afeciuni renale, administrarea medicaiei corticosteroide, afeciuni convulsivante
i dispozitive medicale implantate ca i articulaii artificiale i valve cardiace.
Pacienii trebuie interogai intit n vederea decelrii

alergiilor cauzate de

administrarea anestezicelor locale sau penicilinelor. Persoanele de sex feminin

trebuie interogate la fiecare consult despre eventuala existen a unei sarcini. Un
scurt istoric familial nu trebuie uitat, cu date privind patologia motenit ca i
hemofilia sau hipertermia malign.
Istoricul medical va fi actualizat periodic, cel puin anual. Majoritatea
medicilor solicit asistenilor ca la examenele de rutin s interogheze pacienii
cu privire la modificarea statusului de sntate de la ultima vizit. Medicul va fi
informat i modificrile vor fi consemnate n formular.