A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.
: 07 Maret 2011
: 09.10 WIB
:
:
Praktikan
NIM
:
:
Identitas
Nama pasien
: Tn. K
Umur
: 25 tahun
Jenis kelamin
: Laki- laki
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: HINDU
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: PNS
Alamat
MRS
Tgl pengkajian
Penanggung jawab :
Nama
: Ny. S
Umur
: 25 tahun
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Hindu
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: PNS
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Perawatan Sekarang
Riwayat kesehatan keluarga Tuan K. 25 tahun datang kerumah sakit dengan keluhan
adanya rasa tidak nyaman dan adanya lepuhan yang dikelilingi oleh daerah kemerahan
membentuk sebuah gelembung cair pada daerah bibir. Sebelumnya Tuan K mengalami
gatal-gatal selama 2 hari. Tuan K mengeluh nyeri.
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
2. Pola nutrisiSebelum sakit
pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah makanan ringan serta minum
4 gelas/ hari. Namun saat sakit nafsu makan pasien berkurang, tetapi tidak sampai
kehilangan nafsu makan. Di rumah sakit pasien masih dapat menghabiskan porsi
makannya.
3. Pola eliminasi
Untuk BAB dan BAK pasien tidak mengalami gangguan selama sakitnya yaitu 1x
BAB dan 4x BAK.
4. Pola persepsi dan kognitif
Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien
masih berfungsi dalam batas normal.
5. Pola aktivitas
Pasien beraktivitas seperti biasa yaitu pergi ke kantor untuk bekerja, dan melakukan
kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya.
Pasien berjenis kelamin laki laki, sudah menikah dengan seorang istri dan telah
memiliki seorang anak.
21. Pola koping dan toleransi stress
Pasien merasa yakin bahwa suatu saat penyakitnya akan sembuh, tetapi harus
memerlukan suatu usaha dan tak lupa untuk terus berdoa.
22. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien masih menjalankan ibadah rutin.
D. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: Composmetis
Tekanan Darah
: 130/ 90 mmHg
Nadi
: 112 x/ menit
Pernafasan
: 22 x/ menit
Suhu tubuh
: 37,5 0 C
Kulit :
Kulit lembab, bersih, turgor baik, tidak terdapat pitting edema, warna kulit sawo matang,
tidak ada hiperpigmentasi.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
Isokor, reflek pupil simetris, diameter pupil 4 mm, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikteric, tidak ada ptosis, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan
benda secara terbatas dalam 6 titik sudut pandang yang berbeda.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek
suara baik dan telinga sedikit berdenging.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil, tidak
ada stomatitis dan gigi masih genap. Sekitar bibir terdapat bintik bintik kemerahan yang
membentuk gelembung yang berisi cairan.
Leher :
Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid.
Dada :
Jantung
Inspeksi
Palpasi
: teraba normal
Perkusi
Auskultasi
: normal
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut :
Inspeksi
: Datar
Palpasi
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus ( + )
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi maupun udem pada ektrimitas atas maupun bawah.
E. ANALISA DATA
N
O
D ATA
ETIOLOGI
MASALAH
Do :
Penyakit
Nyeri
Darah
130/90mmHg
- Nadi 112x/ mnt
- Leukosit <4000 mmk
Ds:
- Tuan K mengatakan
dia mengalami gatalgatal selama 2 hari
Tuan
mengeluh nyeri
2
Do:
- BB
Hilangnya
turun
dari
65 makan
menjadi 60
Ds:
- Tuan K mengatakan
tidak
nafsu
makan
setiap
kali
makan
nafsu Nutrisi
kurang
kebutuhan tubuh
dari
Nyeri b.d. penyakit yang ditandai dengan Raut wajah Tuan K tampak menahan nyeri,
kesadaran composmetis, Suhu 370C, Tekanan Darah 130/90mmHg, Nadi 112x/ mnt,
Leukosit <4000 mmk, Tuan K mengatakan dia mengalami gatal-gatal selama 2 hari dan
Tujuan
keperawatan
kriteria
( noc )
b.d. Tujuan :
Nyeri
Rasional
Dengan memantau
penyakit
Setelah
ditandai
dilakukan
pasien
dengan
raut asuhan
yang
selama 2 x 24 nyaman
menahan
bintik
tingkat
kemerahan di yang
daerah
dan dapat
tingkat perkembangan
pemberian kesembuhan pasien.
analgetik
kolaborasi
asam
Dengan
menciptakan
pemberian lingkungam
maka
composmetis,
dapat
suhu
37,5o C, melaporkan
90 berkurang
nadi
Skala nyeri
yang
bibir,kesadaran hasil:
Pasien
mengetahui
kolaborasi
nyeri mefenamat)
ditandai-
bintik
tampak
pasien
akan
beristirahat
dengan tenang.
Dengan melakukan
kolaborasi
dengan
pemberian
analgetik
(
Pasien
asam
mefenamat)
akan
dapat
mengurangi
60 kg, Tuan K
nyeri pasien.
mengeluh
Tekanan
darah
130/90
tingkat
Dengan melakukan
kolaboraaasi
mengatakan
pemberian
2,
gangguan
maka
dengan
asiklovir,
akan
dapat
gatal-gatal
menjadi
menyembuhkan
selama 2 hari
tekanan darah
penyakit pasien
120/90 mmHg
( nilai 1, tidak
ada gangguan
Setelah
-
Nutrisi
kurang
dari dilakukan
kebutuhan
tubuh
nafsu
catatan asupan
dengan
BB status
Dengan
Ketahui
kalori
memantau
akan
catatan
mengetahui
gizi-
pada
ditandai
Dengan mengetahui
ditandai keluarga
kesukaan
tentang pasien,
akan
Tuan
K hasil:
mengatakan
tidak
kandungan-
asuhan
hilangnya
Pantau
Nafsu
nafsu makan
Diskusikan
ahli
peningkatan
berat
dengan badan
gizi
dalam-
Dengan menimbang
sendok nutrisi
mengunyah
untuk
akan
ketidakadekuatan
Istri
asupan
klien piring.
mengatakan
nutrisi
mengetahui
perkembangan
berat
Dengan
mengajarkan
pasien
dapat
menghabiskan
sendok
setiap
makan
kali makan
memperoleh makanan
yang
sehat
dan
bergizi.
Dengan
mendiskusikan dengan
ahli
gizi
dalam
menentukan
kebutuhan
nutrisi
melakukan