POKJA

PANDUAN

AKSES KE
PELAYANA
N DAN
KONTINUIT
AS
PELAYANA
N

1. Panduan
Skrining
Pasien
2. Panduan
Triase
3. Panduan
Pendaftaran
Pasien Rawat
Jalan & Rawat
Inap
4. Panduan
Identifikasi
Pasien
5. Panduan
Penundaan
Pelayanan
Pasien
6. Panduan
Pelayanan
Pasien
Difabel
7. Panduan
Pelayanan
Intensif
8. Panduan
Transfer (di
dalam/ keluar
RS) Pasien
9. Panduan
Pelaksanaan
Praktik
Kedokteran
10.Panduan
Rencana
Pemulangan

KETERANGA
N

SPO
1.
2.
3.
4.

SPO skrining pasien

SPO pelayanan kedokteran
SPO triase
SPO pendaftaran pasien rawat
jalan
5. SPO penerimaan pasien rawat
inap
6. SPO observasi pasien
7. SPO transfer/rujukan antar RS
8. SPO pemberian informasi
9. spo isi resume RJ
10.SPO Pemasangan gelang
identifikasi pasien
11.SPO pemberian informasi
penundaan pelayanan atau
pengobatan
12.SPO mengatasi kendala fisik
13.SPO mengatasi kendala bahasa
atau budaya
14.kriteria masuk dan keluar
pelayanan intensif
15.SPO Transfer Pasien
16.SPO pelayanan kedokteran
17.SPO Pemberian Informasi
Pelayanan
18.SPO pemulangan pasien
19.SPO transfer antar unit
20.SPO transfer/rujukan antar RS
21.Kriteria rujukan ke RS lain
22.SPO permintaan ambulans
23.SPO pemeliharaan transportasi RS

FORM
1. Catatan skrining pasien dalam
rekam medis (MASUK RM),,,,
2. penahanan pasien untuk
observasi,,,
3. penanganan px bila tdk tersedia
tempat tidur
4. Catatan triase pasien dalam
rekam medis
5. Bukti pelatihan staf tentang triase
6. Formulir penerimaan pasien rawat
jalan
7. Formulir pendaftaran pasien
rawat inap
8. Catatan observasi pasien
9. Formulir transfer/rujukan antar RS
10.Catatan pemberian informasi,
11.Form resume RJ
12.Catatan pemberian informasi
tentang penundaan pelayanan,
13. penolakan pelayanan/
pengobatan
14.Catatan kriteria masuk atau
pindah unit pelayanan intensif
atau pelayanan khusus
15.SK pengangkatan case manager
16.Uraian tugas case manager
17.Formulir rencana pemulangan
pasien
18.Formulir izin meninggalkan RS
selama perawatan
19.Resume pasien rawat inap
20.Resume pasien rawat jalan
21.Formulir transfer antar unit RS
22.Formulir transfer/ rujukan antar
RS

Pasien
11.Pedoman
Pelayanan
Rekam Medis
12.Panduan
Transfer (di
dalam/ keluar
RS) Pasien
13.Panduan
Pelayanan
Ambulans

ASESMEN
PASIEN

SPO Asesmen Informasi PX RI dan RJ

a. SPO Asesmen nyeri
b. SPO pelayanan kedokteran tentang nyeri
a. SPO Asesmen pasien terminal
a. SPO Pemulangan pasien
a. SPO Pelaporan hasil kritis.
B. SPO pemeliharaan alat.,,
c. Spo tentang B3 dan APD, ,,
d. SPO K3RS
a. SPO pemeliharaan alat
SPO permintaan foto RO

PELAYANAN

SPO pelayanan kedokteran

23.Catatan monitoring selama

transfer
24.Formulir permintaan pelayanan
ambulans
25.Bukti pemeliharaan kualitas dan
keamanan ambulans

SPO Pemberian informasi pelayanan

SPO Resusitasi
SPO Pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pemberian darah dan produk darah,,, spo
pemberian darah
SPO Pelayanan dialisis
a. SPO asesmen pasien dengan restraint.
b. SPO Pemberian informed consent
PASIEN

a. SPO perlindungan kekerasan fisik

b. SPO monitoring lokasi terpencil
a. SPO asesmen gizi
b. SPO Penyiapan
c. SPO penanganan
d. SPO penyimpanan,
e. SPO pembagian makanan bersifat aman
a. SPO asesmen nyeri
b. SPO Pelayanan kedokteran tentang nyeri
c. SPO Pemberian edukasi
SPO asesmen pasien terminal

PELAYANAN
ANESTESI &
BEDAH

a. SPO pemberian informed consent

b. SPO asesmen pre sedasi & pre anestesi
c. SPO monitoring selama sedasi & anestesi
d. SPO monitoring pasca sedasi & anestesi

a. SPO pemberian informed consent

b. SPO penandaan lokasi operasi
c. SPO monitoring status fisiologis selama dan pasca
pembedahan
d. SPO Laporan operasi,,,, SPO kriteria pemindahan
pasien dari ruang RR

MANAJEMEN &
PENGGUNAAN
OBAT

tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok

obat di RS
persediaan obat habis
penyimpanan obat, produk nutrisi,
penyerahan obat
penyimpanan radioaktif, penyimpanan obat sample
penyimpanan obat emergensi dan penggantian obat
emergensi yg rusak / kadarluasa
waktu tunggu
pengelolaan obat yg dibawa pasien ke RS
penulisan resep

PENDIDIKAN
PASIEN &
KELUARGA

PENCEGAHAN
&

SPO panduan pemberian informasi dan edukasi

SPO pelayanan medis yag memuat pencatatan
asessmen (PPK 2.1)
SPO persetujuan tindakan kedokteran (inform concent)

SPO pelayanan unit sterilisasi

spo pemeliharaan dan pemakaian sterilisasi

PENGENDALIA
N INFEKSI

SPO unit linen dan laundry

Spo pengawasan peralatan kadarluasa
spo pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh,
komponen darah, benda tajam dan jarum
SPO pengelolaan limbah RS
pembersihan peralatan
spo pengambilan, pencucian dan pengantar ke
ruangan,
spo kamar jenazah
spo persiapan makanan dan pengontrolan fasilitas
spo hand hyegiene sesuai area yg hrs cuci tangan
(disinfeksi tangan/ disinfeksi permukaan)
spo penggunaan APD besera areanya
SPO perawatan pasien menular

MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN

pembersihan tumbahan, paparan dan insiden lainnya

keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
APD
apar
pemakaian alat medis

MANAJEMEN
KOMUNIKASI
DAN
INFORMASI

SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

transfer pasien
tentang perubahan regulasi RS yg meliputi
pengembangan dan perubahan regulasi, adaptasi
regulasi nasional, retensi yg sudah dinyatakan tidak
berlaku dan pemantauan
retensi RM termasuk pemusnahan RM, tentang
perlindungan dari kehilngan, kerusakan, gangguan dan
penyalahgunaan RM

spo pemasangan gelang identifikasi,

spo komunikassi via tlp
spo hand hygiene
spo asessmen risiko jatuh,,,
spo manajemen resiko jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
SPO pelayanan bedah

MDGs

spo rawat gabung,,,

spo ibu menyusui

HAK PASIEN Panduan

&
Perlindungan
KELUARGA Hak Pasien
dan Keluarga
Panduan
Pelayanan
Kerohanian
Panduan
Kebutuhan
Privasi
Panduan
Perlindungan
Barang Milik
Pasien
Panduan
Penggunaan
CCTV
Panduan
Perlindungan
terhadap
Kekerasan
Fisik
Panduan
Perlindungan
terhadap
Kelompok
beresiko spt
anak2,
individu yang
cacat dan
lanjut usia

a. SPO Pelayanan kerohanian

b. SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan

1.
2.
3.
4.

pemberian informasi/edukasi,
Lembar hak dan kewajiban pasien,
Tartib dan peraturan RS,
Permintaan memilih dokter/ kelas
perawatan,
5. Privasi dan kerahasiaan,
6. Persetujuan/ penolakan tindakan,
7. bimbingan kerohanian,
8. Usul, saran, perbaikan perilaku RS
9. Form asesmen kebutuhan privasi
pasien., pelepasan informasi dan
permohonan informasi
10.Form asesmen barang milik pasien.,
b. Serah terima barang dan
pengambilan barang
Form asesmen kelompok yang rentan
terhadap kekerasan fisik. b. Buku tamu,
c. Kartu visor pagipengunjung dan
penunggu,, d. Insiden keselamatan

a. SPO perlindungan terhadap kebutuhan privasi

pasien
a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap
barang milik pasien
a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap
kekerasan fisik
a. SPOmemnberikan perlindungan terhadap
Kelompok beresiko spt anak2, individu yang
cacat dan lanjut usia.
a. SPO Memberikan perlindungan terhadap
terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien.
b. SPO cara memperoleh second opini di dalam e.
atau di luar RS
c. SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

Panduan
Perlindungan
terhadap
Kerahasiaan
Informasi
Pasien
Panduan
Pencarian
Second
Opinion
Panduan
Penolakan
Resusitasi
(DNR)
Panduan
Penolakan
tindakan atau
pengobatan
Panduan
Manajemen
Nyeri
Panduan
bantuan
Hidup dasar

pelayanan
d. Spo tentang penetapan DPJP
a. SPO Penolakan resusitasi
a. SPO Penolakan tindakan atau pengobatan
a. SPO Pengkajian nyeri
b. SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
a. SPO Pemberian bantuan hidup dasar
a. SPO asesmen pasien tahap terminal
a. SPO Pemberian Informasi Pelayanan, hak dan
tanggung jawab pasien
a. SPO Penyelesaian keluhan, komplain atau
perbedaan pendapat
SPO Persetujuan dan penolakan tindakan
kedokteran