Bolile colecistului i cilor biliare

Anomalii congenitale ale colecistului

Sunt frecvente i includ anomalii de numr, form i poziie ale colecistului.
Anomaliile de numr cuprind:
- agenezia veziculei biliare;
- vezicula biliar dubl sau tripl.
Anomaliile de form:
- vezicula biliar bilobat, n clepsidr, n bonet frigian (cu un sept sau fald care separ
parial sau complet regiunea fundic de corpul colecistului);
- septat cu diverticuli veziculari;
-diverticuloza intramural (sinusurile Rokitansky-Aschoff);
-vezicula rudimentar.
Anomaliile de poziie care se ntlnesc mai des sunt:
-vezicula suprahepatic;
-veziculaintrahepatic;
-vezicula localizat la stnga ligamentului falciform;
-veziculaflotant (care predispune la torsiune acut, volvulus sau hernierea veziculei).
Litiaza Biliar - Definiie
Litiaza biliar este definit prin prezena calculilor la nivelul veziculei biliare i/sau cilor
biliare.
Calculii se formeaz cel mai frecvent n vezicula biliar de unde pot migra n calea biliar
principal sau n cile biliare intrahepatice.
Calculii se pot forma n calea biliar principal sau n cile biliare intrahepatice.
Clasificarea litiazei biliare
n funcie de compoziia chimic se descriu trei tipuri de calculi biliari:
- colesterolici;
-pigmentari;
-micti.
Calculii colesterolici
Conin n proporie de 70-80% cristale de monohidrat de colesterol dispuse pe o matrice de
glicoproteine.
Reprezint cca 80% din totalitatea calculilor biliari, dar numai 10-15% sunt calculi colesterolici
puri.
Pot fi unici sau multipli, au o culoare galben-verzuie, form rotund sau ovalar, iar
dimensiunile lor variaz ntre 1 mm i 4-5 cm.

Sunt radiotranspareni.
Calculii pigmentari
Au o concentraie crescut de bilirubinat de calciu.
Sunt consecina stazei biliare cu infecie secundar sau proceselor de hiperhemoliz cu
creterea concentraiei de bilirubin neconjugat i precipitarea acesteia n colecist.
Au dimensiuni reduse (de obicei, sub 10 mm), suprafa neted sau de tip muriform.
De obicei sunt multipli.
Calculii pigmentari
Macroscopic se disting dou varieti: negri i bruni.
Calculii negri:
- Sunt formai din bilirubinat de calciu, fosfat i carbonat de calciu, incluse ntr-o matrice de
mucin i mici cantiti de colesterol.
- Au o consisten dur.
- Culoarea neagr este dat de impregnarea cu un pigment melanic provenit din mastocitele
peretelui veziculei biliare.
- Sunt radioopaci.
Calculii bruni:
- Conin bilirubinat de calciu i spunuri de calciu (palmitat, stearat).

- Au o consisten moale i sunt radiotranspareni.

Calculii micti
Reprezint aproximativ 80% din totalitatea calculilor biliari.
Sunt constituii din colesterol, bilirubin i carbonat de calciu.
ntotdeauna sunt multipli, au culoare galben-brun i form poliedric.
Sunt radioopaci.
Epidemiologie
Prevalena litiazei biliare variaz n funcie de regiunea geografic i de ras.
Peste 10% din populaia adult a rilor din vestul Europei prezint calculi biliari.
Afeciunea este frecvent n SUA i n unele ri din America de Sud (Chile, Mexic).
Incidena calculilor colesterolici este mai redus la populaia din Africa i din unele ri asiatice
(China, Japonia, India), dar se ntlnete frecvent la amerindieni.
Frecvena litiazei biliare crete cu vrsta la toate grupurile populaionale i este de dou ori
mai frecvent la sexul femeiesc comparativ cu cel brbtesc.
n Romnia, incidena litiazei biliare este de 8,4% la femei i de 5% la brbai.
Factorii de risc pentru litiaza biliar colesterolic
Vrsta calculii biliari sunt de 4-10 ori mai frecveni la persoanele n vrst comparativ cu
cele tinere; aceasta se datoreaz reducerii activitii colesterol 7 -hidroxilazei, enzim
implicat n sinteza acizilor biliari, ceea ce duce la creterea saturaiei n colesterol a bilei; pe
msura naintrii n vrst apar i ali factori litogeni.
Sexul incidena litiazei biliare este mai mare la femei comparativ cu brbaii, ca urmare a
aciunii hormonilor steroizi sexuali, care reduc nivelul acizilor biliari i cresc sinteza hepatic
de colesterol.
Sarcina riscul de apariie al calculilor biliari crete cu numrul de sarcini, fapt explicat prin
influena hormonilor sexuali asupra litogenezei: estrogenii cresc secreia de colesterol, n timp
ce progesteronul scade sinteza de acizi biliari i reduce evacuarea veziculei biliare.
Contraceptivele orale femeile care utilizeaz contraceptive orale prezint un risc crescut de
apariie a calculilor biliari; de asemenea, administrarea de estrogeni la menopauz sau n
scop terapeutic favorizeaz litogeneza colesterolic.
Factorii de risc pentru litiaza biliar colesterolic
Factorii genetici studiile epidemiologice arat c litiaza biliar predomin la anumite populaii
(indienii Pima din Arizona, indienii Mapuche din Chile etc.), fapt ce nu poate fi explicat n
totalitate prin influena factorilor de mediu; rolul factorilor genetici este sugerat i de prezena
agregrii familiale - rudele bolnavilor cu litiaz biliar au o inciden crescut a calculilor biliari
comparativ cu populaia general.
Obezitatea favorizeaz creterea sintezei de colesterol, n special la femeile tinere, mai ales
dac au obezitate morbid.
Scderea rapid n greutate compoziia bilei se modific n cursul dietelor hipocalorice prin
creterea coninutului biliar n mucin i calciu, ceea ce favorizeaz formarea nucleelor de
precipitare.
Lipidele sanguine majoritatea pacienilor cu hipertrigliceridemie au bila suprasaturat n
colesterol, chiar dac nu sunt obezi; nu s-a constatat nicio corelaie ntre concentraia
plasmatic a colesterolului i formarea calculilor biliari.
Diabetul zaharat pacienii diabetici au o inciden crescut a litiazei biliare, ce pare a se
datora hipertrigliceridemiei i neuropatiei diabetice rspunztoare de hipomotilitatea i staza
vezicular.
Factorii de risc pentru litiaza biliar colesterolic
Medicamentele n afara agenilor terapeutici recunoscui pentru potenialul lor litogen
(estrogeni, progesteron, octreotid), exist i alte medicamente care favorizeaz dezvoltarea
calculilor biliari: clofibratul (reduce secreia de acizi biliari i favorizeaz formarea unei bile
suprasaturate n colesterol), ceftriaxone (interacioneaz cu calciul i formeaz complexe care
precipit n bil).

Hipomotilitatea intestinal - favorizeaz litogeneza, fapt sugerat de creterea concentraiei

biliare de deoxicolat la femeile litiazice nonobeze cu tranzit intestinal ncetinit, pacieni cu
acromegalie tratai cu octreotid, diabetici cu neuropatie autonom.
Sedentarismul crete riscul litogenei biliare, n special la femei.
Regimul alimentar hipercaloric cu exces de grsimi nesaturate crete riscul de formare al
calculilor biliari.
Litiaza biliar colesterolic - Factori de protecie
Acidul ascorbic intervine n catabolismul colesterolului; deficitul de acid ascorbic se asociaz
cu creterea incidenei litiazei biliare.
Cafeaua consumul moderat (2-3 ceti/zi) reduce riscul litogenezei biliare.
Dieta alimentaia bogat n fibre vegetale scade riscul litogen prin reducerea saturaiei n
colesterol a bilei i favorizarea tranzitului intestinal.
Consumul de alcool n cantiti reduse/moderate alcoolul diminu litogenitatea bilei prin
creterea concentraiei HDL colesterolului plasmatic i favorizarea conversiei colesterolului
plasmatic n acizi biliari.
Activitatea fizic susinut - are un efect protector fade formarea calculilor.
Factorii de risc pentru litiaza biliar pigmentar
Sunt diferii pentru calculii pigmentari negri i cei bruni.
Factorii favorizani pentru calculii pigmentari negri:
- vrsta;
- grupul etnic;
-hemoliza cronic;
- ciroza hepatic;
-alimentaia parenteral total;
-protezele valvulare.
Factori favorizani pentru calculii pigmentari bruni:
- grupul etnic;
-staza biliar cronic;
-infeciile biliare (E. coli);
- infestaiile parazitare biliare (Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini).
Factorii de risc pentru litiaza biliar pigmentar
Factorii demografici litiaza biliar cu calculi pigmentari este mai frecvent n rile orientale,
probabil datorit unor factori ereditari, dar i infestaiilor parazitare.
Vrsta incidena litiazei biliare crete pe msura avansrii n vrst ca urmare a creterii
reabsoriei intestinale a bilirubinei neconjugate i a hipersecreiei biliare a acesteia.
Hemoliza cronic se ntlnete n anemii hemolitice i la cei cu proteze valvulare (hemoliza
mecanic) i este asociat cu formarea calculilor biliari negri.
Ciroza hepatic litiaza biliar se ntlnete de dou-trei ori mai frecvent la pacienii cirotici
comparativ cu populaia general, n special la cei ncadrai n clasa Child B sau C; se
datoreaz unor mecanisme complexe, cum sunt: scderea sintezei de colesterol i acizi biliari,
reducerea contraciei veziculei biliare, nivelul crescut de estrogeni.
Factorii de risc pentru litiaza biliar pigmentar
Alimentaia parenteral prelungit se asociaz cu un risc crescut de dezvoltare a calculilor
pigmentari ca urmare a stazei veziculare i a creterii concentraiei de bilirubin neconjugat
n bil.
Boala Crohn litiaza biliar este de dou ori mai frecvent la aceti pacieni comparativ cu
populaia general, probabil prin modificarea ciclului enterohepatic al bilirubinei.
Infeciile i infestaiile biliare infeciile favorizeaz litogeneza prin deconjugarea bilirubinei
conjugate de ctre -glicuronidaza bacterian i tisular i prin favorizarea formrii nucleelor
de precipitare; oule i cuticula paraziilor din arborele biliar reprezint nuclee de depunere a
bilirubinatului.
Litiaza vezicular - Patogeneza calculilor colesterolici i micti
Mecanismele principale care intervin n formarea calculilor sunt:

- creterea concentraiei colesterolului n secreia biliar;

- nucleerea, cu precipitarea cristalelor de colesterol;
- creterea n dimensiuni a calculilor.
Creterea concentraiei colesterolului n secreia biliar
Este mecanismul cel mai important i se poate ntlni n obezitate, regim hipercaloric, dup
unele medicamente (clofibrat).
Se datoreaz creterii activitii hydroxy-methylglutaryl - coenzimei A reductazei (HMG-CoA
reductaza), enzim implicat n biosinteza hepatic a colesterolului, n corelaie cu scderea
activitii 7 -hidroxilazei hepatice, cu rol n sinteza acizilor biliari.
Formarea calculilor colesterolici este consecina creterii secreiei de colesterol i/sau scderii
sintezei de acizi biliari cu rol de solubilizare a acestuia.
Unii pacieni prezint o perturbare a transformrii hepatice a colesterolului n acizi biliari, ceea
ce antreneaz o scdere a raportului colesterol litogen / acizi biliari.
Creterea concentraiei colesterolului n secreia biliar
Studii genetice recente au evideniat o mutaie la nivelul genei CYP7A1 care determin
reducerea activitii 7 -hidroxilazei hepatice. n forma homozigot mutaia se asociaz cu
hipercolesterolemie i litiaz biliar, n timp ce la subiecii heterozigoi favorizeaz creterea
susceptibilitii pentru formarea calculilor biliari.
Mutaiile la nivelul genei MDR3 (ABCB4) altereaz activitatea pompelor din canaliculele
membranare ale hepatocitelor, ceea ce duce la reducerea secreiei de fosfolipide n bil i la
suprasaturarea bilei cu colesterol.
Nucleerea cristalelor de colesterol
Saturarea bilei n colesterol este o condiie important pentru formarea calculilor, nu este
suficient pentru precipitarea colesterolului in vivo, deoarecela majoritatea subiecilor timpul
necesar agregrii i creterii cristalelor de colesterol este mai lung dect timpul de stagnare a
bilei n vezicula biliar
Nucleerea cristalelor de colesterol este foarte accelerat n bila litogen la om.
Procesul se realizeaz prin precipitarea cristalelor de colesterol pe factorii de nucleere:
carbonat de calciu, celule epiteliale descuamate, bacterii, fragmente sau ou de parazii.
Fenomenul este favorizat de factori pronucleani (glicoproteine, lizinfosfatidil colina, unele
proteine biliare) i inhibat de apolipoproteinele A-1 i A-2 i de o glicoprotein de 120 kDa.
Mucina din vezicula biliar reunete i menine cristalele de colesterol nucleate n cadrul
microcalculilor.
Creterea n dimensiuni a calculilor
Este dependent de hipersecreia de mucus i de staza vezicular i se realizeaz prin
depunere de colesterol cristalizat pe cristalele nucleate, regruparea acestora sau
sedimentarea amorf de fragmente cristaline.
Noroiul biliar este considerat un precursor al litiazei biliare. Se prezint sub forma unui
material fin mucos, care conine cristale de lecitin-colesterol, monohidrat de colesterol,
bilirubinat de calciu i mucin, care se depune n poriunea decliv a veziculei biliare.
Formarea noroiului biliar se datoreaz perturbrii echilibrului natural ntre secreia de
mucin la nivelul veziculei biliare i evacuarea bilei corelat cu apariia nucleelor de
precipitare a colesterolului.
Procesul poate fi favorizat i de anomaliile de motilitate vezicular care apar dup intervenii
chirurgicale, arsuri, alimentaie parenteral prelungit, sarcin, folosirea de contraceptive
orale.
Patogeneza calculilor pigmentari negri
Calculii pigmentari negri se formeaz n principal n colecist, de unde pot migra n arborele
biliar. Sunt formai din polimerii bilirubinei i din produsele scindrii ei (dipirolen), carbonat i
fosfat de calciu i dintr-o reea ramificat ce include mucopolizaharide, glicoproteine, mucine,
sruri de calciu care construiesc matricea organic.
Cauza principal a formrii calculilor pigmentari negri este creterea concentraiei
bilirubinei neconjugate n bil. La subiecii cu hemoliz cronic secreia de acizi biliari i de

fosfolipide nu se modific, ns este depit capacitatea lor de solubilizare datorit cantitii

mari de bilirubin neconjugat.
Patogeneza calculilor pigmentari negri la cirotici este incomplet elucidat. n
litogenez intervin mai muli factori: conjugarea defectuoas a bilirubinei n ficat, hiposecreia
de acizi biliari care scade solubilizarea bilirubinei neconjugate n bil, legarea defectuoas a
calciului ionic, hemoliza.
La vrstnici i la persoanele cu afeciuni ileale, creterea concentraiei de acizi biliari
la nivelul colonului favorizeaz reabsoria bilirubinei neconjugate i hipersecreia biliar a
acesteia.
Litogeneza la bolnavii cu alimentaie parenteral total este favorizat de concentraia
crescut de calciu i bilirubin neconjugat existent la acetia
Patogeneza calculilor pigmentari bruni
Calculii pigmentari bruni se formeaz de obicei n cile biliare extraveziculare, consecutiv
stazei/obstruciei de la nivelul cilor biliare i infeciei asociate. Perturbrile metabolice n
compoziia bilei sunt mai puin implicate n apariia acestui tip de calculi. Calculii bruni conin
bilirubinat de calciu, stearat de calciu i o cantitate redus de colesterol. n patogeneza lor
intervin att precipitarea bilirubinei neconjugate i a polimerilor si, carbonailor, fosfailor,
precum i disocierea de ctre -glucoronidaz (produs de bacterii: E.coli, Klebsiella,
Clostridium, Bacteroides) a bilirubinei conjugate. Matricea calculilor bruni este format din
mucina secretat de epiteliul biliar i dintr-un citoschelet realizat de produii de degradare
bacterian. Bilirubinatul de calciu, n combinaie cu matricea organic, se depune sub form
de pigment cafeniu-verzui
Tablou clinic
Litiaza vezicular este asimptomatic n aproximativ 80% din cazuri, iar diagnosticul se
stabilete cu ocazia unui control ecografic de rutin.
La pacienii simptomatici tabloul clinic este dominat de durerea biliar acut(colica
biliar)determinat de inflamaia colecistului sau obstrucia canalului cistic sau a coledocului
prin migrarea calculilor.
Obstrucia cilor biliare prin calcul migrat se nsoete de creterea presiunii intraluminale i
distensie marcat pe care contraciile biliare repetate nu o pot reduce.
Colica biliar debuteaz brutal, atinge paroxismul n cteva minute i n majoritatea cazurilor
este declanat de o mas abundent, cu exces de grsimi. Sediul durerii este cel mai
frecvent n epigastru sau hipocondrul drept cu iradiere posterioar pe sub rebordul costal,
ascendent ctre umrul drept sau transfixiant ctre hipocondrul stng. Dureaz ntre 15
minute i 4 ore i poate regresa rapid sau progresiv. Crizele dureroase cu durat peste 6 ore
sugereaz apariia unei complicaii (colecistit acut, pancreatit). Pacienii sunt agitai,
anxioi, i caut o poziie antalgic. Uneori pot prezenta greuri i vrsturi bilioase care nu
influeneaz durerea.
Examenul clinic n timpul colicii biliare necomplicate evideniaz durere spontan i la palpare
n epigastru, hipocondrul drept i mai ales n punctul cistic. Palparea profund a hipocondrului
drept declaneaz durere urmat de blocarea reflex a inspirului (semnul Murphy).
Evoluia colicii biliare
Cel mai frecvent, calculul se deblocheaz i revine n vezicula biliar sau migreaz spontan n
duoden dup care durerea dispare.
Uneori poate persista timp de cteva ore o jen epigastric sau n hipocondrul drept.
n colica biliar necomplicat pot apare creteri moderate, tranzitorii ale nivelului seric al
bilirubinei n 25% din cazuri.
Explorri paraclinice - Examene biologice
Testele funcionale hepatice (transaminaze, bilirubin, fosfataz alcalin) sunt normale n
litiaza biliar necomplicat.
Complicaiile infecioase se asociaz cu leucocitoz i sindrom inflamator biologic.
Uneori n colica biliar se pot evidenia creteri tranzitorii ale transaminazelor, amilazei i
alterarea testelor de colestaz.

Explorri imagistice
Explorrile imagistice permit evidenierea calculilor i efectele acestora.
Ultrasonografia (ecografia) abdominal este explorarea imagistic de elecie pentru
diagnosticul litiazei biliare. Calculii biliari se evideniaz ca formaiuni hiperecogene, de
dimensiuni variabile, mobile n interiorul veziculei biliare, cu con de umbr acustic
posterioar.
Radiografia abdominal simpl are utilitate diagnostic limitat; permite numai identificarea
calculilor veziculari radioopaci (10-15% din calculii colesterolici i micti, 50% din calculii
pigmentari).
Colecistografia oral se efectueaz cu substan de contrast radioiodat care se
administreaz per os i se elimin biliar. Actual nu mai este utilizat pentru diagnosticul
calculilor radiotranspareni, ci pentru evaluarea posibilitilor de tratament nechirurgical al
litiazei veziculare. Calculii apar ca imagini transparente n colecistul opacifiat.
Colangiografia se mai utilizeaz rar pentru diagnosticul calculilor coledocieni din cauza
performanelor reduse ale metodei. n momentul de fa se recomand tehnici radiologice
invazive, cu administrare de substan de contrast:colangiografia percutan transhepatic i
colangiografia retrograd endoscopic.
Ecografie transabdominal - imagini de calculi cu con de umbr posterioar situa i n vezicula
biliar
Explorri imagistice
Scintigrafia biliar se efectueaz cu radioizotopi ca aminoacizii diacetici N-substituii marcai
cu 99Tc (HIDA, DIDA, DISIDA etc). Metoda permite vizualizarea att a colecistului ct i a
cilor biliare. Se poate efectua i la pacienii cu hiperbilirubinemie. Datele furnizate sunt
inferioare celor ecografice.
Tomografia computerizat (CT) are indicaii diagnostice limitate n litiaza biliar i este, de
obicei, precedat de ecografie. Calculii colesterolici din vezicula biliar nu pot fi ntotdeauna
identificai prin CT. Metoda este util pentru evidenierea calculilor care au n componen
sruri de calciu. CT este folosit n special pentru selectarea pacienilor cu litiaz vezicular n
vederea disoluiei orale sau litotripsiei.
Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) este o metod neinvaziv care ofer informaii cu
privire la coninutul biliar i funcionalitatea veziculei biliare. Colangiografia prin rezonan
magnetic (RM-colangiografia)are performane deosebite n vizualizarea calculilor din ductele
biliare. Tehnica nu necesit utilizarea substanelor de contrast, ns este costisitoare. Calculii
apar ca imagini hipointense n toate secvenele.
Tomografie computerizat - calcul radioopac situat la nivelul colecistului cu dimensiune de
11,2 mm
Diagnostic
Pentru diagnosticul de litiaz biliar pledeaz prezena durerilor biliare colicative, mai ales
cnd survin la subieci cu trecut dispeptic biliar.
Chiar dac contextul clinic este sugestiv pentru litiaz, diagnosticul de certitudine se stabilete
pe baza explorrilor paraclinice i, n anumite situaii, prin laparotomie.
Diagnostic diferenial
Se face cu:
- ulcerul gastric sau duodenal n puseu hiperalgic;
- colica renal dreapt provocat de litiaza renal cu calcul migrat;
- ocluzia intestinal nalt (mai ales atunci cnd vrsturile sunt frecvente);
- insuficiena coronarian (atunci cnd durerea iradiaz epigastric sau retrosternal);
- pancreatita acut;
- durerea din tulburrile funcionale intestinale.
Complicaii
Complicaiile litiazei biliare pot fi:
- prin afectarea peretelui vezicular;
-mecanice;

-cancerul veziculei biliare;

-pancreatice;
-hepatice.
Complicaii prin afectarea peretelui vezicular
Pot fi:
- infecioase;
- neinfecioase.
Complicaii infecioase
- Colecistita acut:este cea maifrecvent complicaie a litiazei veziculare. Este determinat de
inclavarea unui calcul n ductul cistic i ulterior de distensia i inflamaia veziculei biliare. n evoluie se
asociaz suprainfecia bacterian.
- Colangita acut:apare pe fondul obstruciei cii biliare principale. n funcie de severitatea
procesului infecios se poate ajunge pn la stare septic cu oc endotoxinic sau se poate complica
cu abcese hepatice, fistule biliare sau peritonit.
- Peritonita acut: poate complica colecistita acut i se datoreaz necrozei cu perforaie n
cavitatea peritoneal a peretelui veziculei biliare (forma generalizat) sau cu apariia de abcese
periveziculare (forma localizat).
Complicaii neinfecioase prin afectarea peretelui vezicular
Colecistita cronic apare ca urmare a unor procese repetate de colecistit acut care
determin n timp ngroarea i fibrozarea veziculei biliare, cu aderene la organele vecine.
Examenul ecografic evideniaz un colecist scleroatrofic, adesea mulat pe calculi.
Fistule biliare pot fi biliobiliare sau biliodigestive. Apar cel mai frecvent ca urmare a ulceraiilor
produse de calculii biliari, ceea ce determin o comunicare ntre cile biliare i structurile
nvecinate.
Complicaii mecanice
Hidropsul vezicular este urmarea inclavrii unui calcul n regiunea infundibulo-cistic cu
blocarea concomitent a drenajului biliar i distensia veziculei biliare. n absena infeciei
coninutul vezicular devine clar (hidrocolecist) sau se mbogete cu mucus (mucocel), iar
pereii veziculei biliare se subiaz.
Icterul obstructiv este consecina obstruciei cii biliare principale prin calculi migrai din
colecist. Pasajul calculilor se realizeaz prin cistic, n cazul calculilor de dimensiuni mici, sau
printr-o fistul bilio-biliar.
Ileusul biliar se caracterizeaz prin ocluzia intestinului subire, cel mai frecvent la nivelul
ileonului terminal, printr-un calcul de dimensiuni mari migrat din colecist printr-o fistul biliodigestiv. Iniial predomin simptomatologia biliar, care se manifest prin dureri colicative n
hipocondrul drept, iar dup o perioad de acalmie de cteva ore (dup fistulizare i migrarea
calculului) apare tabloul clinic al ocluziei intestinale nalte.
Sindromul Mirizzi se datoreaz compresiunii extrinseci a cii biliare principale de ctre un
calcul voluminos, inclavat n regiunea infundibulo-cistic a veziculei biliare, ceea ce determin
dilatarea cilor biliare intrahepatice fr dilatarea coledocului.
Cancerul veziculei biliare
Este mai frecvent la subiecii cu litiaz vezicular simptomatic. Incidena sa crete dup
vrsta de 70 de ani.
Complicaii pancreatice
Pancreatita acut biliar
- Apare ca urmare a inclavrii unui calcul biliar n ampula Vater, ceea ce determin creterea
presiunii intraductale i lezarea celulelor ductului pancreatic i a celulelor acinare.
- Riscul de pancreatit este crescut n cazul calculilor mici, care strbat ductul cistic i
coledocul, dar se blocheaz la nivelul sfincterului Oddi.
Complicaii hepatice
Obstrucia prin calcul sau prin oddit sclerozant a cii biliare principale duce la modificarea
tranzitorie a testelor funcionale hepatice.
Persistena peste 5 ani a obstruciei conduce n final la ciroza biliar secundar

Prognostic
Litiaza biliar asimptomatic are n general un prognostic bun, n timp ce formele
simptomatice prezint un risc crescut de complicaii.
Litiaza complicat are un prognostic rezervat, riscul vital fiind prezent la pacienii vrstnici,
diabetici sau cu insuficiene multiple de organ.
Tratament
Conduita n litiaza vezicular asimptomatic
Persoanele cu litiaz vezicular asimptomatic sunt monitorizate.
Colecistectomia profilactic nu este recomandat n aceste cazuri.
Pacienii vor fi instruii cu privire la posibilitatea apariiei unor manifestri clinice sau complicaii
datorate calculilor veziculari.
Tratamentul litiazei veziculare simptomatice
Obiectivele terapiei sunt combaterea durerii din cursul colicii biliare i aplicarea unui tratament
care s previn recurena simptomelor i instalarea complicaiilor.
n timpul colicii biliare pacientul va avea o diet hidric. Sunt interzise fumatul i consumul de
cafea deoarece pot accentua spasmul n regiunea infundibulo-cistic.
Tratamentul colicii biliare const n administrarea de antialgice i antispastice: Piafen,
Scobutil, No-spa, Algocalmin.
Prevenirea unor noi colici sau a complicaiilor se realizeaz prin tratament chirurgical
(colecistectomie laparoscopic sau clasic) sau nechirurgical (disoluie oral cu acizi biliari,
dizolvarea de contact a calculilor veziculari colesterolici i litotripsie extracorporeal).
Tratamentul litiazei veziculare complicate
La pacienii cu litiaz vezicular, odat cu apariia complicaiilor (colecistit acut, litiaz
coledocian, angiocolit acut, pancreatit acut) se recomand tratamentul chirurgical.
Disoluia medicamentoas oral a calculilor veziculari
Se efectueaz cu preparate care conin acizi biliari. Acetia acioneaz prin inhibarea secreiei
biliare de colesterol i a depozitrii acestuia. Metoda este indicat la pacienii cu vezicul
biliar funcional care conine calculi colesterolici, radiotranspareni, mici (sub 10 mm).
Tratamentul const n administrarea oral de acid chenodeoxicolic n doza de 15 mg/kc/zi pe
o perioad de 12-24 de luni. Dizolvarea calculilor se produce n 12-14% din cazuri dup 2 ani
de tratament, ns riscul de recidiv dup oprirea terapiei este crescut
Odat cu apariia i dezvoltarea colecistectomiei laparoscopice s-a redus rolul disoluiei
medicamentoase a calculilor veziculari. Metoda se mai utilizeaz la pacienii colecistectomizai
pentru litiaz vezicular colesterolic care prezint un risc crescut de apariie a litiazei
coledociene.
Dizolvarea de contact a calculilor de colesterol
Instilarea percutan de methyl-tert-butyl-ether (MTBE) n colecist se aplic ntr-un numr
restrns de centre din cauza caracterului invaziv al procedurii.
MTBE trebuie reaspirat pentru evitarea toxicitii generale.
Solventul poate dizolva calculii colesterolici n proporie de 90-95%.
Metoda este util n cazul pacienilor care au contraindicaie pentru colecistectomie sau a
celor care refuz intervenia chirurgical.
Litotripsia extracorporeal a calculilor veziculari
Fragmentarea calculilor colesterolici sau pigmentari prin focalizarea asupra lor a unor unde de
oc care exercit presiuni mari asupra intei.
Metoda este indicat n cazul calculilor colesterolici sau pigmentari solitari sau n numr
redus, cu vezicul biliar funcional cu cistic permeabil.
Contraindicaiile metodei constau n: prezena concomitent de calculi coledocieni, tulburri
de coagulare, sarcin, existena de chisturi, anevrisme sau esut pulmonar pe traseul undelor
de oc.
Este de preferat ca litotripsia extracorporeal s fie asociat tratamentului cu acizi biliari,
deoarece exist riscul ca fragmentele de calculi s obstrueze canalul cistic. Terapia de

disoluie cu acizi biliari se ncepe cu dou sptmni nainte de litotripsie i se continu nc

trei luni dup aceast procedur.
Tratamentul chirurgical al litiazei veziculare
Colecistectomia prin laparoscopie sau prin laparatomie (clasic) este tratamentul de elecie n
litiaza vezicular simptomatic sau complicat.
Colecistectomia cu scop profilactic este indicat n urmtoarele situaii:
- prezena acuzelor subiective (dureri, greuri, vrsturi) care nu cedeaz la tratamentul
medicamentos i influeneaz activitatea pacientului;
- existena n antecedente a complicaiilor (colecistit acut, pancreatit, fistule biliobiliare sau
biliodigestive);
- prezena unei patologii asociate care crete riscul complicaiilor (vezicul calcificat sau de
porelan, colesteroloz, adenomiomatoz etc.);
- pacienii care prezint calculi veziculari mai mari de 2 cm sau cu malformaii congenitale ale
veziculei biliare.
Tratamentul chirurgical al litiazei veziculare
Preoperator i n timpul interveniei chirurgicale este necesar explorarea cii biliare principale
(prin colangiopancreatografie retrograd endoscopic sau prin colangiografie intraoperatorie)
pentru depistarea eventualilor calculi migrai.
Colecistectomia laparoscopic are avantajul c:
-simplific recuperarea postoperatorie;
-scurteaz durata de spitalizare i de imobilizare a pacientului;
- complicaiile postoperatorii sunt mult mai rare comparativ cu colecistectomia clasic prin
laparatomie.
Profilaxia litiazei biliare
Profilaxia litiazei biliare colesterolice
Profilaxia litiazei colesterolice urmrete influenarea principalelor mecanisme patogenice:
prevenirea saturrii bilei n colesterol, precum i a nucleaiei accelerate i a secreiei de
mucus prin administrarea de inhibitori ai prostaglandinelor (aspirina, 2 g/zi, previne formarea
calculilor la persoanele supuse unei cure rapide de slbire), evitarea stazei veziculare i a
hipomotilitii intestinale.
Profilaxia litiazei biliare pigmentare
Profilaxia primar a calculilor pigmentari negri const n tratarea afeciunilor care determin
hemoliz cronic.
Colecistita acut
Colecistita acut este o inflamaie acut a peretelui veziculei biliare.
Epidemiologie
Aproximativ 90-95% din colecistitele acute sunt complicaii ale litiazei veziculare, iar restul
sunt colecistite alitiazice.
Patogenez
ntr-o prim faz se produce obstrucia canalului cistic printr-un calcul.
Obstrucia determin distensia veziculei biliare cu apariia durerii colicative.
n urmtoarele ore apar edemul i inflamaia peretelui vezicular, dup care se dezvolt infecia
colecistului cu germeni de origine intestinal (Escherichia coli, Klebsiella, tulpini de stafilococ,
streptococ etc.).
Colecistita acut
Reacia inflamatorie poate fi consecina unuia din urmtorii factori:
- inflamaia mecanic secundar creterii presiunii intraluminale i dilatrii colecistului, care
determin ischemia mucoasei i a peretelui vezicular;
- inflamaia chimic produs prin secreia de lizolecitin i de ali factori locali cu aciune
iritativ;
- inflamaia bacterian ntlnit la 50-85% din colecistitele acute.
Morfopatologie

Iniial mucoasa veziculei biliare este edemaiat, hiperemic, cu exudate, ulceraii superficiale
i hemoragii submucoase.
Ulterior apare un infiltrat inflamator celular, cu zone de necroz i microabcese intramurale.
Poate fi prezent un infiltrat inflamator pericolecistic care se poate extinde la organele
adiacente.
Vezicula biliar este destins, iar coninutul su este purulent sau chiar sanghinolent.
Tablouclinic
Debutul este acut prin colic biliar tipic la un pacient care a mai prezentat n antecedente
dureri biliare remise sub medicaie simptomatic.
n evoluie durerea biliar se accentueaz, devine difuz, nu cedeaz la tratament antialgic i
antispastic, se prelungete peste 6 ore i iradiaz ascendent ctre umrul drept.
Pacientul prezint febr (38-39C), frisoane, greuri i vrsturi, iar starea general se
altereaz progresiv.
Icterul se ntlnete rar la debut i este determinat de inflamaia i edemul cilor biliare sau de
hipertrofia ganglionilor limfatici regionali cu compresia secundar a coledocului. Persistena
icterului n evoluie impune cercetarea litiazei cii biliare principale, care poate fi asociat
litiazei veziculare.
Tablouclinic
Examenul obiectiv evideniaz un pacient cu stare general alterat, febril, sudorat, agitat,
care nu i gsete o poziie antalgic.
Palparea abdomenului evideniaz o zon de mpstare dureroas n hipocondrul drept cu
manevra Murphy pozitiv.
La percuie se poate constata distensie abdominal i hipersonoritate cu diminuarea
zgomotelor intestinale prin ileus adinamic.
Semnele de iritaie peritoneal apar n cazul perforaiei colecistului cu instalarea peritonitei
biliare sau atunci cnd colecistita acut se nsoete de pancreatit acut.
Explorri paraclinice
Explorri biologice
- leucocitoz cu neutrofilie: 10 000 - 15 000/mm3;
- valorile amilazelor pot fi moderat crescute, fr ca interesarea pancreatic s fie evident

clinic;
- hiperbilirubinemia cu predominana formei conjugate se ntlnete n 45-50% din cazuri;
valorile sunt crescute moderat (sub 5 mg%) i nu reprezint un criteriu absolut pentru diagnosticul de
litiaz coledocian asociat;
- creterea nivelului seric al transaminazelor n 25% din cazuri;
- testele biologice de inflamaie acut (VSH, fibrinogen, 2 globuline) sunt pozitive, dar nu au
specificitate pentru diagnostic
Explorri imagistice
Ecografia este explorarea care stabilete diagnosticul n majoritatea cazurilor. Vezicula biliar
este destins, cu perei ngroai (peste 5 mm grosime), edemaiai, eventual cu dublu contur.
Uneori pot fi vizualizate mici abcese intramurale sau pericolecistice. Calculii apar ca imagini
hiperecogene, cu con de umbr acustic posterioar, inclavai n regiunea infundibulo-cistic.
Scintigrafia biliar confirm diagnosticul. n colecistita acut vezicula biliar este exclus
scintigrafic, n condiiile vizualizrii cilor biliare.
Tomografia computerizat este util n cazurile de colecistit acut gangrenoas, unde
evideniaz mrirea de volum a veziculei biliare, ngroarea i neregularitile pereilor colecistului,
prezena de membrane intraluminale, a abceselor pericolecistice i a gazului n vezicula biliar.
Ecografie transabdominal - colecistit acut
Diagnostic pozitiv
Se stabilete pe baza triadei:
-durere brutal n hipocondrul drept;
-febr;
-leucocitoz.

Este susinut de explorrile paraclinice imagistice.

Diagnostic diferenial
Colecistita acut alitiazic
Reprezint 5-10 % din colecistitele acute.
Se dezvolt pe obstacole anatomice congenitale (malformaii, anomalii de implantare) sau
dobndite (neoplazii) ale veziculei biliare sau cisticului sau n cadrul unor disfuncii ale
colecistului.
Factorii de risc care pot declana procesul inflamator local sunt:
- traumatisme i arsuri ntinse;
- naterile cu travaliu prelungit;
- intervenii chirurgicale i ortopedice complicate;
- infecii bacteriene sistemice (Salmonella, streptococ, leptospire);
- diabet zaharat;
- vasculite sistemice;
- infestri parazitare ale veziculei biliare;
- alimentaie parenteral prelungit;
- boli sistemice care scad imunitatea organismului (sarcoidoz, sifilis, tuberculoz,
actinomicoz).
Colecistita acut alitiazic
Tabloul clinic i examenul obiectiv sunt similare celor din colecistitele acute litiazice.
Diagnosticulse stabilete prin explorri imagistice (ecografie, tomografie computerizat,
scintigrafie biliar) care evideniaz un colecist mult destins de volum, cu perei ngroai dar
fr calculi n interior.
Complicaiile sunt mai frecvente dect n colecistita acut litiazic, iar reuita tratamentului
depinde de rapiditatea diagnosticului i interveniei chirurgicale.
Evoluia poate fi n unele cazuri ctre remisiune spontan prin deblocarea calculului, dar
recidiva este frecvent.
De cele mai multe ori evoluia, n absena tratamentului, este ctre o complicaie sever care
pune n pericol viaa bolnavului: colecistit gangrenoas; perforaia veziculei biliare cu
peritonit biliar consecutiv; fistulizare ntr-un organ (fistul colecisto-duodenal sau
colecisto-colic).
Complicaii
Empiemul vezicular
Poate s apar n evoluia unei colecistite acute cu obstrucie prelungit a canalului cistic care
antreneaz staza biliar i suprainfecie cu germeni piogeni.
Pacienii prezint dureri intense n hipocondrul drept, febr neregulat i frisoane n repetiie.

Starea general se altereaz rapid i impune intervenia chirurgical de urgen sub protecie
de antibiotice.
Paraclinic se constat pozitivarea testelor de inflamaie acut i leucocitoz cu neutrofilie.

Complicaii
Colecistita emfizematoas sau pneumocolecistita
Este o inflamaie gangrenoas a peretelui vezicular determinat de obstrucia canalului cistic
printr-un calcul inclavat.
Inflamaia local este urmat de infecie cu germeni anaerobi (Clostridium perfringens) sau
alte bacterii productoare de gaz (Escherichia coli, unele specii de streptococi etc.).
Infiltrarea cu gaz i disocierea peretelui vezicular ncepe de obicei la nivelul cisticului i se
extinde retrograd.
n colecist exist gaz i coninut lichidian, iar n structurile nvecinate se pot dezvolta
microabcese.
Boala este mai frecvent la vrstnici i diabetici, iar manifestrile clinice sunt similare celor din
colecistitele acute litiazice neemfizematoase.

Diagnosticul este sugerat de radiografia abdominal simpl i ecografie care evideniaz

gazul n interiorul colecistului.
Evoluia este de cele mai multe ori nefavorabil prin extinderea procesului inflamator la ntreg
peretele vezicular, cu perforaie i apariia de colecii localizate (abces subfrenic) sau
peritonit generalizat.
Complicaii
Gangrena veziculei biliare
Se produce prin ischemia parietal urmat de necroza tisular parcelar sau complet.
Procesul este favorizat de distensia important a colecistului (secundar obstruciei prin
calcul), leziuni de vasculit, diabet zaharat, empiemul vezicular sau torsiunea colecistului cu
ocluzie arterial.
Anatomopatologic se evideniaz leziuni necrotice distructive extinse care intereseaz toate
straturile peretelui.
Se localizeaz mai frecvent pe faa hepatic, extraperitoneal a colecistului i prin detaare
pot determina perforaii cu peritonit localizat sau generalizat.
Tabloul clinic este dominat de alterarea marcat a strii generale cu semne de oc toxicoseptic.
Complicaii
Perforaia veziculei biliarepoate fi:
localizat, n general, nchis (acoperit) de epiploon sau de aderene date de inflamaia
recidivant a veziculei. Suprainfecia bacterian a bilei determin formarea abcesului;
n peritoneul liber este mai puin frecvent, cu mortalitate foarte mare (30%). Unii pacieni pot
prezenta o remisiune spontan i tranzitorie a durerii iar vezicula biliar destins devine mai
puin sensibil. Ulterior apar semnele peritonitei generalizate.
ntr-un alt organ cavitar, situaie n care se constituie fistule bilio-biliare sau bilio-digestive.
Complicaii
Septicemia
Poate fi secundar unei colecistite acute sau unei fistule bilio-digestive.
Este produs de germeni Gram negativi i agraveaz prognosticul pacienilor cu colecistit
acut.
Apare mai frecvent la brbai vrstnici cu comorbiditi.
Bolnavii prezint febr mare i leucocitoz.
Pancreatita acut
Poate fio complicaie a colecistitei acute.
Tratament
Tratamentul medical
Vizeaz suprimarea alimentaiei orale, montarea unei sonde de aspiraie nazogastric i
corectarea tulburrilor hidroelectrolitice cu soluii perfuzabile n funcie de ionograma seric.
Durerea se combate cu antialgice ca meperidina sau pentazocina.
Se administreaz antibiotice n doze mari, pe cale intravenoas (ampicilin, aminoglicozide,
cefalosporine), de preferin n asociere, mai ales la pacienii diabetici sau imunodeprimai
care au risc mare de septicemie.
Tratament
Tratament chirurgical
Colecistectomia este tratamentul de elecie n colecistitele acute.
Momentul operator se alege n funcie de gravitatea tabloului clinic, prezena complicaiilor,
vrsta pacientului i eventualele afeciuni organice preexistente.
Este de preferat ca intervenia chirurgical s se efectueze numai dup administrarea terapiei
medicale i echilibrarea hidroelectrolitic a bolnavului.
n formele severe de boal (colecistitele acute gangrenoase cu anaerobi, colecistitele acute
perforate cu coleperitoneu, formele cu colangit sever i icter) se impune colecistectomia de
urgen.
Colecistita cronic

Reprezint o inflamaie cronic a peretelui vezicular determinat de puseele repetate de

colecistit acut sau de iritaia mecanic prelungit a peretelui vezicular prin calcul. n 25%
din cazuri se supraadaug infecia bacterian.
Anatomie patologic
Colecistul este scleroatrofic, de cele mai multe ori retractat pe calculii din interior, iar mucoasa
vezicular este nlocuit parial sau total prin esut de granulaie sau colagen.
Mai rar, colecistul este sclerohipertrofic.
Examenul histopatologic evideniaz fibroz i infiltrat inflamator.
Colecistita cronic
Tabloul clinic
Simptomatologia este polimorf i adesea necaracteristic.
Pacienii pot acuza dureri epigastrice i n hipocondrul drept de intensitate variabil, uneori cu
aspect colicativ biliar.
Se asociaz manifestri dispeptice nesistematizate: grea, eructaii, flatulen.
Examenul clinic aduce puine elemente utile pentru diagnostic. Zona de proiecie a colecistului
este dureroas la palparea profund i n inspir, dar semnele de iritaie peritoneal sunt
absente.
Colecistita cronic
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul se stabilete prin ecografie i, n unele situaii, prin colecistografie oral.
Examenul ecografic evideniaz un colecist cu pereii ngroai, de dimensiuni normale sau
reduse, uneori retractat pe calculi.
n unele cazuri colecistografia per os indic lipsa de opacifiere a colecistului.

Atunci cnd vezicula biliar nu poate fi vizualizat ecografic iar colecistografia este
neconcludent, diagnosticul este stabilit laparoscopic.
Biliculturile sunt pozitive n aproximativ 25% din cazuri.
Diagnostic diferenial
Se face cu afeciuni care pot evolua cu manifestri clinice asemntoare:
- ulcerul gastric i duodenal;
-pancreatita cronic;
-sindromul de intestin iritabil;
-cancerul de colon.
Colecistita cronic
Evoluie, complicaii
Colecistita cronic poate rmne asimptomatic perioade ndelungate de timp, poate evolua
spre o colecistit acut sau se poate manifesta printr-o complicaie.
Complicaii:
- fistule biliare (bilio-digestive i bilio-biliare);
-ileus biliar;
-sindrom Mirizzi;
-cancerul veziculei biliare.
Tratament
Regimul alimentar const n evitarea alimentelor colecistokinetice.
Dac pacienii prezint dureri se administrez antispastice;
n puseele acute de colecistit se recurge la antibioterapie.
Colecistectomia este rezervat cazurilor cu litiaz, puseelor de colecistit acut sau formelor
complicate.
Litiaza coledocian
Calculii coledocieni se pot ntlni n urmtoarele circumstane:
- Litiaz coledocian de migrare (de obicei calculii colesterolici i micti): se formeaz n
vezicula biliar de unde migreaz prin canalul cistic n cile biliare extrahepatice;
- Calculii formai in situ n coledoc (calculii pigmentari), care apar n:
anemii hemolitice cronice;

infecii ale arborelui biliar (colangita cronic recidivant);

anomalii congenitale ale cilor biliare (boala Caroli);
parazitoze hepatobiliare;
malformaii coledociene (stenoze, dilataii).
- Calculi restani: evideniai n coledoc dup colecistectomie.
Frecvena litiazei coledociene crete cu vrsta.
Litiaza coledocian
Tablou clinic
Pacienii pot rmne mult timp asimptomatici atunci cnd calculii nu sunt obstructivi.
Diagnosticul este stabilit ecografic n cazul litiazei coledociene neobstructive sau prin
explorarea instrumental a cii biliare n timpul colecistectomiei pentru litiaz vezicular.
Uneori calculii pot trece spontan n duoden.
Litiaza coledocian simptomatic se exprim prin colici biliare sau printr-o complicaie.
Litiaza coledocian - Explorarea imagistic
Ecografia
Evideniaz dilatarea cii biliare principale i uneori a cilor biliare intrahepatice.
Calculii pot fi vizualizai la nivelul coledocului ca formaiuni hiperecogene de dimensiuni mici,
flotante n lumenul cii biliare.
Ecografia transabdominal permite diferenierea dintre obstrucia intrahepatic i
extrahepatic, ns are sensibilitate redus (sub 50%) pentru detectarea litiazei coledociene
dac cile biliare nu sunt dilatate.
Evidenierea nivelului obstruciei poate orienta diagnosticul.
Obstrucia poate fi localizat intrahepatic (colangiocarcinom), n hilul hepatic
(colangiocarcinom, afeciuni metastatice, cancer al veziculei biliare), suprapancreatic
(colangiocarcinom, carcinom pancreatic, pancreatit cronic, litiaz coledocian),
intrapancreatic, inclusiv ampular (carcinom ampular sau periampular, pancreatit cronic,
litiaz coledocian, stenoz papilar).
Ecoendoscopia
Este util pentru excluderea cauzelor neoplazice ale colestazei extrahepatice.
Ecografie transabdominal - cale biliar principal dilatat cu calcul intraluminal de 18,4 mm
Ecoendoscopie - cale biliar principal dilatat i calcul intraluminal
Litiaza coledocian - Explorarea imagistic
Tomografia computerizat
Are acuratee mai bun comparativ cu ecografia transabdominal pentru evidenierea nivelului
i a cauzei obstacolului.
Colangiografia prin rezonan magnetic
Permite vizualizarea cilor biliare i pancreatice fr substan de contrast.
Sensibilitatea metodei este redus pentru calculii coledocieni mici (sub 3 mm) i pentru
diferenierea leziunilor benigne de cele maligne.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP)
Permite vizualizarea cilor biliare i este metoda terapeutic de elecie pentru decomprimarea
cilor biliare.
Calculii coledocieni sunt extrai dup efectuarea sfincterectomiei endoscopice.
Scintigrafia biliar
Este indicat numai n litiaza aprut pe malformaii congenitale ale cilor biliare (chisturi
coledociene), ns utilitatea metodei este destul de redus.
Tomografie computerizat - calcul radioopac situat la nivelul coledocului retropancreatic
MRCP - multiple imagini n hiposemnal cu aspect de calculi, de mari dimensiuni (5,7/2,2 cm),
localizate la nivelul canalului hepatic stang, canalului hepatic drept, ram anterior i ram
posterior, canal hepatic comun, inclusiv la nivelul coledocului retropancreatic, cu dilata ie
adiacent
ERCP - cale biliar mult dilatat i calcul obstructiv intraluminal

Litiaza coledocian - Complicaii

Colangita acut
Reprezint infecia acut bacterian a cilor biliare care apare n condiii de obstrucie biliar,
cel mai frecvent la nivelul cii biliare principale.
Obstacolul mecanic produce distensia marcat a cilor biliare cu apariia colicii biliare, urmat
de infecia cu germeni uzuali ai florei colonice (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter,
streptococi anaerobi sau de grup D) sau cu ali germeni Gram negativi (Pseudomonas,
Proteus).
Tabloul clinic caracteristic colangitei acute realizeaz triada clasic descris de Charcot n 5075% din cazuri: durere n hipocondrul drept, febr cu frison i icter.
Debutul este acut, cu dureri colicative aprute la un vechi litiazic.
Febra se instaleaz brusc (38-39C), are caracter neregulat i este nsoit de frisoane. Icterul
apare la 1-2 zile dup debutul febrei i durerii, are intensitate variabil i uneori poate chiar
lipsi.
Examenul obiectiv evideniaz un pacient cu stare general alterat, febril, cu dureri spontane
i la palpare n hipocondrul drept. Ficatul este mrit i dureros. Uneori se poate palpa vezicula
biliar destins de volum.
n 10% din cazuri evoluia este fulminant cu instabilitate hemodinamic i manifestri
neuropsihice (pentada Reynolds; durere, febr, icter, hipotensiune arterial, confuzie).
Colangita acut
Explorri paraclinice:
- Hemograma indic leucocitoz, cu devierea la stnga a formulei leucocitare.
- Hemoculturile sunt frecvent pozitive.
Forme clinice
Colangita acut obstructiv nesupurativ este o form benign de boal. Tabloul clinic este
dominat de dureri abdominale, frisoane, febr i icter colestatic. Pacienii rspund la
tratamentul antibiotic.
Colangita acut obstructiv supurativ are evoluie sever. Bolnavii prezint semne de
colangit acut i stare toxico-septic. Starea general se altereaz rapid, apar hipotensiunea
arterial i confuzia. Frecvent se instaleaz insuficiena renal. Tratamentul const n
reechilibrare hidroelectrolitic, antibiotice cu spectru larg i decompresia de urgen a tractului
biliar.
Colangita acut - forme clinice
Colangita piogenic recurent
Se ntlnete mai ales la populaiile din Asia de sud-est, fiind determinat de infestarea
parazitar a cilor biliare cu Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini i Ascaris lumbicoides,
asociat cu contaminarea bacterian.
Suprainfectarea bilei produce deconjugarea bilirubinei i formarea de calculi pigmentari n
arborele biliar, inclusiv n cile biliare intrahepatice.
Obstrucia parial a cilor biliare favorizeaz apariia colangitei i formarea de stricturi, care la
rndul lor induc formarea de calculi, infecii repetate, abcese hepatice i, n final, ciroz biliar
secundar.
Pacienii prezint episoade repetate de colangit, asociate ocazional cu confuzie i oc.
Antibioterapia este insuficient, deoarece este necesar s se realizeze drenajul biliar i
eliminarea obstacolelor.
Tratamentul vizeaz dezobstrucia biliar, cu dilatarea stricturilor i extracia calculilor, urmate
de rezecia chirurgical a zonelor hepatice sever afectate.
Colangita acut
Evoluie. Complicaii
Prin ndeprtarea cauzei obstruciei i antibioterapie evoluia este favorabil n majoritatea
cazurilor.
Complicaii generale sunt:
- septicemia;

-insuficiene multiple de organ;

-tulburri de coagulare (coagulare intravascular diseminat).
Complicaii loco-regionale:
- abcese hepatice sau subfrenice;
-ciroz biliar secundar.
Colangita acut -Tratament
Tratamentul medical
Este util ca msur de temporizare pn la ndeprtarea obstacolului i asigurarea drenajului
cilor biliare.
Dieta n primele zile este hidrolactozaharat n formele uoare, iar n cele grave se instituie
repausul digestiv absolut.
Reechilibrarea hidroelectrolitic se realizeaz prin administrare de fluide intravenos, la care se
asociaz corectarea coagulopatiei.
Tratamentul antiinfecios const n administrarea parenteral de antibiotice cu spectru larg,
care s includ bacteriile Gram negative (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter) i Gram
pozitive (Enterococcus) ale florei colonice i anaerobii (Bacteroides fragilisi Clostridium
perfringens). Se utilizeaz cefalosporine de generaia a III-a (cefoperazon sau ceftazidin) sau
a IV-a (cefepim). n infeciile cu anaerobi i enterococi se asociaz metronidazolul. Se mai pot
folosi fluorochinolonele (ciprofoxacina), ureidopenicilinele (piperacilina i azlocilina) i
aminoglicozidele.
Tratamentul endoscopic
Reprezint terapia de elecie la pacienii care nu rspund la antibioterapie, dei este asociat
cu o mortalitate de 5-10%.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic este explorarea care permite efectuarea
unor intervenii de drenaj temporar (introducere de proteze biliare sau drenaj nazo-biliar) sau
definitiv (sfincterotomie endoscopic i extracia calculilor).
Tratamentul chirurgical
Este nsoit de mortalitate crescut (pn la 40%) comparativ cu terapia endoscopic.
Const n coledocotomie, decompresie i introducere de tub n T, n special n cazurile grave,
care impun intervenia chirurgical de urgen.
Complicaiile i mortalitatea depind de cauza obstruciei, starea general preoperatorie a
pacientului, de eficacitatea decompresiei biliare i de severitatea infeciei.
Icterul mecanic
Obstrucia cii biliare principale determin creterea presiunii n arborele biliar suprajacent i
dilatarea canaliculelor biliare.
n obstrucia complet, presiunea n cile biliare ajunge la 20-40 cm H 2O (normal 10-15 cm
H2O).
La valori de peste 30 cm H2O secreia biliar nceteaz.
Creterea presiunii hidrostatice n cile biliare determin modificri la nivelul complexelor
joncionale cu creterea permeabilitii i refluxul biliar n sinusoidele hepatice.
Pacienii prezint icter de intensitate variabil i prurit. Spre deosebire de colestaza prin
obstrucie neoplazic, icterul este fluctuant. Urina este nchis la culoare (bilirubinurie) iar
scaunele se decoloreaz.
Biologic se constat creterea bilirubinei serice (valori ntre 2-15 mg%), cu predominana
bilirubinei conjugate, creterea fosfatazei alcaline (pn la maxim 5 ori valoarea superioar a
normalului) i a -glutamil transpeptidazei. Transaminazele pot crete la valori de 2-10 ori
normalul de regul n obstruciile acute. Creteri mai mari ale bilirubinei i fosfatazei alcaline
sugereaz obstrucii maligne.
Dup ndeprtarea obstacolului valorile parametrilor biologici revin la normal.
Pancreatita acut
Este o complicaie frecvent a litiazei coledociene cu calcul inclavat la nivelul sfincterului Oddi.

Tabloul clinic este dominat de durerile n etajul abdominal superior cu iradiere transfixiant
ctre coloana vertebral, greuri i vrsturi bilioase repetate. Frecvent se asociaz
epanament pleural stng.
Paraclinic se evideniaz creterea amilazemiei, amilazuriei i nivelului seric al lipazelor
pancreatice.
Ciroza biliar secundar
Apare la 8-10% din pacienii cu obstrucie prelungit a cii biliare principale, intervalul mediu
de instalare a bolii fiind de 5 ani.
Odat instalat, ciroza biliar secundar poate evolua i dup ndeprtarea obstacolului.

Manifestrile clinice sunt similare celor ale cirozelor hepatice de alt etiologie, ns
predomin sindromul colestatic.
Litiaza intrahepatic
Reprezint prezena calculilor n cile biliare intrahepatice.
Este o afeciune rar n Europa i mult mai frecvent n Asia de sud-est unde este favorizat
de infestrile parazitare cu Clonorchis sinensis sau Ascaris lumbricoides.
Etiologie
Litiaza intrahepatic poate fi:
- asociat litiazei veziculare i/sau coledociene;
- secundar unei stenoze (benigne sau maligne) a cilor biliare care favorizeaz staza i
infecia bilei;
- asociat malformaiilor de ci biliare (n special boala Caroli);
- litiaza intrahepatic primitiv, fr anomalii ale cilor biliare (foarte rar).
Litiaza intrahepatic
Tabloul clinic
Manifestrile clinice constau n dureri biliare i/sau pusee de colangit care survin n crize
recidivante de-a lungul mai multor ani.
n evoluie pot apare icterul (cnd calculii migreaz n coledoc) sau abcesele intrahepatice
care agraveaz prognosticul.
Diagnostic pozitiv
Se stabilete prin ecografie i tomografie computerizat care evideniaz calculii n cile
biliare intrahepatice.
Colangiografia retrograd endoscopic sau transhepatic ofer mai multe relaii privind
localizarea i numrul calculilor, eventualele malformaii biliare asociate, dar poate provoca
apariia unei colangite acute.
Ecografia i tomodensimetria evideniaz litiaza n aproximativ 3/4 din cazuri.
Tratament
Este chirurgical (dezobstrucie, anastomoz bilio-digestiv) i are ca scop ndeprtarea
calculilor i suprimarea unei eventuale cauze favorizante.
Complicaiile colecistectomiei
Complicaiile precoce dup colecistectomie sunt:
- atelectazia i alte afeciuni pulmonare;
-formarea de abcese intraabdominale (adesea abces subfrenic);
-hemoragii interne i externe;
-fistule bilio-enterale;
-biliragia.
Un numr redus de pacieni dezvolt dup intervenia chirurgical un sindrom
postcolecistectomie, care reprezint totalitatea simptomelor i semnelor prezente la subiecii
colecistectomizai. Sindromul postcolecistectomie poate fi determinat de: stricturi biliare,
calculi biliari restani, sindromul de canal cistic restant lung, stenoza sau diskinezia sfincterului
Oddi i de diareea sau gastrita induse de srurile biliare.
Sindromul de canal cistic restant lung
Se refer la un canal cistic restant postcolecistectomie de peste 1 cm lungime.

Simptomatologia este asemntoare colicii biliare sau unei colecistite. Importana acestei
anomalii postoperatorii a fost supraestimat mult timp, pn cnd s-a constatat c tabloul
clinic se datoreaz altor cauze la majoritatea pacienilor.
Manifestrile clinice se datoreaz modificrilor anatomice ale bontului cistic: ectazia
secundar stenozelor coledociene, litiaza bontului cistic, nevroamele i granuloamele bontului
cistic, bontul cistico-pielic (persistena postcolecistectomie, datorit unor erori de tehnic, a
zonei infundibulare sau chiar a unei poriuni din vezicula biliar).
Anomaliile bontului cistic pot fi evideniate prin: ecografie, scintigrafie hepato-biliar,
colangiografie intraoperatorie a ductului cistic, colangiografie prin tub T sau
colangiopancreatografie retrograd endoscopic.
Tratamentul este chirurgical.
Disfuncia sfincterului Oddi
Este o complicaie tardiv benign, obstructiv, care apare postcolecistectomie.
Din punct de vedere patogenic se descriu dou subtipuri:
- forma stenozant (papilit sau oddit scleroas), determinat de inflamaia acut sau cronic
a ampulei Vater i/sau de fibroza sfincterului Oddi;
-forma funcional, dischinetic (disfuncie papilar, spasmul sfincterului Oddi, dischinezie de
ci biliare restante postcolecistectomie), caracterizat prin obstrucie biliar intermitent cauzat de
spasmul sfincterului Oddi.
Afeciunea apare la 5-10% din pacienii colecistectomizai i predomin la femeile de vrst
medie.
Tabloul clinic const n dureri colicative recurente n epigastru i hipocondrul drept, care se
asociaz semnelor de obstrucie biliar recidivant, intermitent.
Valorile aminotransferazelor serice pot fi crescute dup un episod dureros, dar nu mai mari de
3-4 ori fa de limita superioar a normalului.
Disfuncia sfincterului Oddi
Diagnosticul
Se stabilete pe baza urmtoarelor explorri: ERCP (dilatarea cii biliare principale, cu
retenia substanei de contrast peste 45 de minute), scintigrafia hepatobiliar, ecografia dup
prnzul gras i post secretin i manometria sfincterului Oddi (care indic o presiune bazal
crescut la nivelul sfincterului).
Pacienii cu disfuncie a sfincterului Oddi pot fi clasificai n funcie de rezultatele analizelor de
laborator, ecografiei abdominale i ERCP n trei tipuri (sistemul Milwakee):
Tipul I pacieni cu dureri abdominale, valori crescute ale aminotransferazelor serice de cel
puin dou ori peste limita superioar a normalului cu ocazia a dou examinri i dilatarea cii
biliare principale evideniat prin ERCP cu drenarea lent a agenilor de contrast (peste 45
min);
Tipul II prezena durerilor abdominale i a unuia dintre celelalte criterii de la tipul I;
Tipul III subieci cu dureri abdominale, fr alte anomalii clinice sau paraclinice.
Disfuncia sfincterului Oddi
Tratamentul disfunciei sfincterului Oddi const n diet, terapie medical i endoscopic.
Se recomand un regim alimentar srac n grsimi pentru a preveni stimularea secreiei
pancreatice.
Tratamentul medical este dezamgitor deoarece este ineficient n stenozele papilare, iar
incidena efectelor adverse este crescut. Se pot administra derivai ai nitriilor, antispastice,
nifedipin, octreotid, ns cu rezultate slabe.
Sfincterotomia endoscopic reprezint terapia de elecie, dar determin o rat crescut a
complicaiilor: pancreatit n 10-20% din cazuri, hemoragii i perforaie.
Diareea i gastrita induse de srurile biliare
La pacienii colecistectomizai poate apare un sindrom dispeptic care este atribuit refluxului
biliar duodeno-gastric, ns nu exist argumente ferme care s demonstreze c
simptomatologia se datoreaz gastritei/gastropatiei de reflux biliar.

Colecistectomia induce anomalii persistente ale tranzitului intestinal, cu accelerarea pasajului

bolului fecal, modificarea florei colonice i alterarea ciclului enterohepatic a acizilor biliari.
Diareea apare la 5-10% din pacienii colecistectomizai i const n trei sau mai multe scaune
apoase pe zi. Rspunde favorabil la colestiramin.
Colecistoze hiperplazice
Reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin proliferarea excesiv a componentelor
tisulare normale ale veziculei biliare.
Adenomiomatoza
Se caracterizeaz prin hiperplazia epiteliului de suprafa cu invaginri n stratul muscular
(sinusurile Rokitansky-Aschoff) i ngroarea peretelui vezicular (peste 1 cm).
Leziunile pot fi difuze sau localizate n regiunea fundic a veziculei biliare.
Clinic pacienii sunt asimptomatici sau prezint acuze similare celor din colecistitele cronice.
Diagnosticul se stabilete ecografic (perete vezicular ngroat, cu formaiuni hiperecogene
alternante cu zone hipoecogene corespunztoare sinusurilor Rokitansky-Aschoff) i prin
colecistografie oral (aspect de irag de mrgele de-a lungul conturului colecistului).
Tratamentul este chirurgical (colecistectomie) n formele simptomatice.
Colesteroloza
Se caracterizeaz prin depunerea lipidelor, n special esteri ai colesterolului i trigliceride, n
peretele vezicular sub forma unor noduli care tapeteaz mucoasa.
Sunt descrise forme localizate (dispuse mai ales n regiunea infundibulocistic) sau difuze.
Examenul anatomopatologic evideniaz n corionul mucoasei histiocite gigante cu citoplasm
vacuolat (celule spumoase) care conin esteri ai colesterolului i grsimi neutre.
n aproximativ 50% din cazuri se asociaz litiaza vezicular cu calculi colesterolici.
Simptomatologia poate fi absent sau pacienii acuz dureri moderate n hipocondrul drept,
manifestri dispeptice i uneori crize migrenoase. n rare cazuri se ntlnesc forme colicative
care evolueaz cu dureri violente, uneori subintrante, nsoite de febr, frisoane, icter i
vrsturi bilioase.
Tratamentul este chirurgical (colecistectomie) n formele dureroase sau asociate cu litiaz
colesterolic.
Polipii veziculei biliare
Se ntlnesc la circa 5% din populaia adult, cu predominan la sexul brbtesc.
Pacienii pot fi asimptomatici sau pot prezenta un tablou clinic asemntor colecistitei cronice.
Colecistectomia este indicat la pacienii simptomatici, la cei asimptomatici peste vrsta de 50
de ani, la subiecii cu polipi mai mari de 10 mm sau dac se asociaz litiaza biliar, precum i
dac pe ecografii repetate se observ creterea n dimensiuni a polipilor.
Cancerul veziculei biliare
Este cea mai frecvent tumor malign biliar.
Cancerul veziculei biliare reprezint 2-3% din totalul tumorilor maligne.
Se ntlnete mai des n decadele a 7-a i a 8-a de via.
Predomin la sexul femeiesc, raportul femei/brbai fiind de 4/1.
Majoritatea bolnavilor cu cancer al veziculei biliare au antecedente de litiaz vezicular, dar
numai un numr redus de pacieni cu calculi veziculari dezvolt o tumor malign a
colecistului (cca 0,2%).
Este o form agresiv de cancer cu prognostic nefavorabil.
Cancerul veziculei biliare
Tablou clinic
Este nespecific, numai n 10-20% din cazuri diagnosticul fiind stabilit preoperator.
Tumorile de dimensiuni mici sunt asimptomatice i se descoper prin examinarea piesei dup
colecistectomie pentru litiaza vezicular.
n cancerul vezicular simptomatic pacienii prezint durere n hipocondrul drept nsoit de
icter, inapeten, grea, vrsturi i scdere ponderal.

Examenul obiectiv poate evidenia un pacient cu icter i hepatomegalie dur (prin metastaze
hepatice), care prezint la palpare n hipocondrul drept o formaiune tumoral dur, mobil cu
respiraia.
Apariia ascitei semnific metastazarea peritoneal.
Rareori, se pot produce fistule veziculo-enterale.
Cancerul veziculei biliare
Explorri paraclinice
Markerii tumorali serici CEA i CA 19-9 sunt utili pentru diagnostic dar sunt nespecifici.
Ecografia poate evidenia un perete vezicular ngroat (tumor infiltrativ) sau o formaiune
polipoid care ocup lumenul vezicular (tumor vegetant).
Tomografia computerizat i colangiografia prin rezonan magnetic stabilesc diagnosticul
prin identificarea tumorii.
Tratament
Este chirurgical.
Const n colecistectomie cu exereza ganglionilor loco-regionali.
Radioterapia tumorilor nerezecabile poate ameliora durerea i icterul dar nu influeneaz
durata de supravieuire.
Chimioterapia este ineficient.
Anomalii congenitale ale cilor biliare
Atrezia i hipoplazia de ci biliare intra- sau extrahepatice
Se exprim clinic nc din prima lun de via prin icter obstructiv i scaune decolorate.
Diagnosticul se stabilete intraoperator prin colangiografie.
Tratamentul const n realizarea unei anastomoze bilio-digestive (coledocojejunostomie), dar
majoritatea pacienilor dezvolt n evoluie colangit cronic, fibroz hepatic i hipertensiune
portal.
Chistele coledociene
Chistele coledociene se pot prezenta sub diferite forme:
- dilatarea global a coledocului;
-dilataii sacciforme localizate;
- diverticul juxta papilar, foarte rar.
Formarea chistelor coledociene se realizeaz treptat, astfel nct majoritatea pacienilor
prezint manifestri clinice (dureri abdominale, icter) abia dup vrsta de 10 ani.
n unele cazuri pot fi evideniate i alte tulburri: febr, vrsturi, meteorism abdominal,
inapeten, hepatomegalie, scdere ponderal.
Diagnosticul se stabilete prin ecografie, tomografie computerizat, colangio-RM sau
colangiografie.
Dilataiile de la nivelul coledocului terminal favorizeaz refluxul de suc pancreatic n arborele
biliar, cu inflamaie cronic i stenoz a cilor biliare extrahepatice care n timp determin
apariia colangitei sclerozante sau a colangiocarcinomului.
Alte complicaii care mai pot apare sunt: hipertensiunea portal, ciroza biliar secundar,
ruptura spontan sau traumatic a chistelor, asocierea litiazei coledociene.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia chistului cu anastomoz bilio-intestinal
Dilataia congenital a cilor biliare intrahepatice
Dilataia congenital a cilor biliare intrahepatice poate interesa fie numai ductele biliare de
calibru mare (boala Caroli), fie pe cele inter- i intralobulare (fibroza hepatic congenital) sau
afecteaz concomitent ambele tipuri de ducte biliare.
Manifestrile clinice din boala Caroli constau n pusee repetate de colangit, uneori cu
formarea de abcese intrahepatice. Adeseori se asociaz litiaza biliar intrahepatic.
Diagnosticul se stabilete prin ecografie, colangio-RM i tomografie computerizat, care
evideniaz dilataiile chistice intrahepatice.
Evoluia este progresiv ctre hipertensiune portal cu instalarea cirozei biliare secundare,
amiloidoz, obstrucia cilor biliare extrahepatice sau apariia colangiocarcinomului.

Tratamentul este medical: drenaj biliar asociat cu antibioterapie pentru prevenirea puseelor de
angiocolit.
n formele localizate, cu complicaii severe se poate practica exereza lobului afectat.
Leziuni benigne ale cilor biliare extrahepatice
Stenozele benigne
n majoritatea cazurilor sunt secundare interveniilor chirurgicale pe cile biliare sau inflamaiei
determinate de calculii biliari.
Obstrucia parial sau complet a cilor biliare extrahepatice mai poate fi produs de
pancreatita acut sau cronic cu afectarea capului pancreasului.
Trebuie difereniat de stenozele determinate de: cancer de cap de pancreas, adenopatiile din
hilul hepatic n limfoame maligne sau metastaze hepatice, tumorile primitive hepatice masive
ce intereseaz coledocul i/sau cile biliare de calibru mare.
Leziunile se localizeaz mai frecvent la nivelul canalului hepatic drept sau la nivelul
hepaticului comun i determin colestaz, cu evoluie posibil spre ciroz biliar secundar
sau formarea de calculi pigmentari n amonte de stenoz.
Clinic pacienii prezint icter obstructiv cu apariie precoce sau tardiv postoperatorie i pusee
de colangit.
Fosfataza alcalin poate avea valori crescute.
Diagnosticul se stabilete prin ecografie i colangiografie retrograd endoscopic sau
transhepatic percutan care evideniaz dilatarea cilor biliare n amonte de obstacol.
Examenul endoscopic cu citologie exfoliativ este esenial pentru precizarea caracterului
benign sau malign al leziunii.
Tratamentul const n dilatarea endoscopic a stenozei cu plasarea de endoprotez. n caz de
nereuit, se recurge la tratament chirurgical.
n absena terapiei pot apare complicaii: colangit, calculi biliari, ciroz biliar secundar.
Hemobilia
Reprezint prezena sngelui n cile biliare.
Apare cel mai frecvent dup un traumatism hepatic.
Hemobilia mai poate apare dup: ruptura intrabiliar a unui abces hepatic sau a unui anevrism
de arter hepatic, complicaie dup colangiografie transhepatic percutan, biopsie hepatic,
implantare transhepatic de catetere pentru drenaj biliar.
Tabloul clinic depinde de abundena sngerrii. Cnd este redus cantitativ pacienii pot fi
asimptomatici. n hemoragiile mari apar dureri colicative biliare, icter obstructiv i melen sau
sngerri oculte n scaun.
Diagnosticul poate fi suspicionat cnd ERCP evideniaz lacune determinate de cheagurile de
snge din cile biliare, ns explorarea de elecie este angiografia selectiv, care poate
preciza sediul sngerrii.
Sngerrile minore se pot opri spontan.
Pentru sngerrile de cauz hepatic se recurge iniial la embolizarea n timpul arteriografiei
hepatice.
n hemoragiile severe sau n cele localizate la nivelul arborelui biliar se intervine chirurgical
pentru ligaturarea vasului afectat.
Parazitismul hepatobiliar
Sunt afeciuni rare, ntlnite mai ales n sudul Chinei i n alte regiuni din Asia de sud-est.
Organismele cele mai frecvent implicate sunt: Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini sau
felineus, Fasciola hepatica, Ascaris lumbricoides(care pot migra din duoden n cile biliare) i
specii de Echinococcus(ruptura intra-biliar a chistelor hidatice hepatice).
Infestarea cilor biliare cu helmini aduli sau cu oule acestora poate determina colangit
recidivant, apariia de abcese intrahepatice sau formarea de calculi n cile biliare.
Diagnosticul se stabilete prin colangiografie corelat cu depistarea oulor de parazii la
examenul coproparazitar.
La pacienii cu obstrucie biliar tratamentul specific antihelmintic este completat cu intervenia
chirurgical: laparotomie cu explorarea coledocului i drenaj biliar.

Colangite sclerozante
Reprezint un grup de afeciuni caracterizate printr-un proces inflamator cronic fibrozant al
arborelui biliar.
Se descriu dou forme:
- colangita sclerozant primitiv
- colangitasclerozant secundar
Colangita sclerozant primitiv sau idiopatic
Se caracterizeaz printr-un proces inflamator progresiv, cu fibroza i obliterarea cilor biliare
intra- i extrahepatice.
Poate apare ca entitate izolat sau poate fi asociat altor afeciuni.
n peste 75% din cazuri se asociaz cu boli inflamatorii intestinale, n special cu colita
ulcerativ.
Se poate asocia cu pancreatita autoimun, cu sindroamele de fibroscleroz multifocal (ex.
fibroza retroperitoneal, mediastinal i/sau fibroza periuretral), cu tiroidita Riedel sau cu
pseudotumora orbitei.
Pacienii cu colangit sclerozant primitiv prezint adesea un tablou clinic de obstrucie
biliar cronic sau intermitent cu dureri n hipocondrul drept, prurit, icter. Uneori, pot apare
manifestri de colangit acut.
n evoluie poate apare obstrucia biliar complet care va duce la instalarea cirozei biliare i
hipertensiunii portale.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic (ERCP) i colangiografia prin rezonan
magnetic (MRCP) evideniaz ngustri neuniforme, multifocale, difuze ale lumenului
ductelor biliare.
Colangita sclerozant primitiv sau idiopatic
Tratamentul medical const n administrarea de acid ursodeoxicolic n doze mari (20 mg/kg-c),
care amelioreaz testele hepatice dar nu influeneaz durata de via. Se mai pot utiliza
colestiramina pentru combaterea pruritului i vitamina D pentru prevenirea osteoporozei ca
urmare a colestazei cronice.
n cazul stricturilor severe se efectueaz dilataii la nivelul zonelor stenozate cu ajutorul unui
cateter cu balon.
Intervenia chirurgical este indicat rar. Anastomozele bilio-enterale i implantarea de stenturi
pentru drenajul biliar se pot complica cu apariia episoadelor recurente de colangit i
agravarea stenozelor biliare.
Transplantul hepatic reprezint singura soluie terapeutic eficient n stadiile avansate ale
bolii.
Prognosticul este nefavorabil, cu o rat medie de supravieuire de 9-12 ani din momentul
stabilirii diagnosticului. Factorii de prognostic nefavorabil sunt: vrsta naintat, concentraia
crescut a bilirubinei serice i modificrile histologice severe la nivel hepatic.
Colangiocarcinomul poate apare n evoluie la unii bolnavi cu colangit sclerozant primitiv.
Colangita asociat imunoglobulinei G4(IgG4)
Este o afeciune descris recent de etiologie necunoscut care prezint anomalii biochimice i
ale cilor biliare, evideniate prin explorri imagistice cu substan de contrast, similare
colangitei sclerozante primitive.
Se asociaz frecvent cu pancreatita autoimun i se nsoete de creterea nivelului seric al
IgG4, precum i de infiltrarea ficatului i cilor biliare cu plasmocite IgG4 pozitive.
Spre deosebire de colangita sclerozant primitiv nu se asociaz cu boli inflamatorii
intestinale.
Corticoterapia reprezint tratamentul de prim intenie, iar recderile sunt frecvente dup
sistarea terapiei cu apariia de stricturi, n special la nivelul cilor biliare proximale.
n cazul recderilor sau al rspunsului terapeutic inadecvat se recomand administrarea pe
termen lung de glucocorticoizi i/sau azatioprin.
Colangita sclerozant primitiv a ductelor biliare mici

Se caracterizeaz prin prezena colestazei i a modificrilor histologice hepatice

asemntoare colangitei sclerozante primitive dar cu aspect normal al cilor biliare la ERCP i
MRCP.
Afeciunea se ntlnete la aproximativ 5% din pacienii cu colangit sclerozant primitiv i ar
putea reprezenta un stadiu incipient al acestei boli, care se asociaz cu un prognostic relativ
favorabil pe termen lung.
Colangita cilor biliare mici poate evolua spre colangit sclerozant primitiv clasic i/sau
spre ciroz hepatic, situaie n care se recomand transplantul hepatic.
Colangita sclerozant secundar
Este o reacie inflamatorie fibroas nespecific la nivelul cilor biliare care apare n litiaza
biliar, dup interveniile chirurgicale pe arborele biliar sau n cadrul unor procese inflamatorii
de vecintate.
Tabloul clinic este similar celui din formele primare de boal.
Tratamentul const n colecistectomie (pentru ndeprtarea calculilor veziculari), eradicarea
focarelor inflamatorii de vecintate i instalarea unui drenaj biliar prelungit pe un tub n T.
Dac este interesat numai coledocul se practic hepatico-jejunostomie pe ans n Y.
Ampulomul vaterian
Include tumorile maligne care intereseaz ultimii 2 centimetri ai cii biliare principale i
structurile papilo-ampulare.
Reprezint 20% din cancerele cilor biliare.
Este mai frecvent la sexul brbtesc, cu o inciden maxim ntre 50-70 de ani.
n aproximativ 90% din cazuri este adenocarcinom.
Ganglionii limfatici locoregionali sunt afectai la 50% din pacieni.
Tumora metastazeaz cel mai frecvent n ficat.
Tabloul clinic este dominat de icter de intensitate variabil, fluctuant (spre deosebire de icterul
din cancerul de cap de pancreas), prurit, scdere ponderal, dureri epigastrice i paloare.
n evoluie apar pusee de colangit acut i sngerri digestive mici (care produc anemie) sau
semnificative (exteriorizate prin melen).
Ampulomul vaterian
Ecografia abdominal, tomografia computerizat (CT), imagistica prin rezonan magnetic
(IRM) i mai ales MRCP ofer informaii referitoare la dilatarea cilor biliare extra- i
intrahepatice.
Explorrile imagistice permit evidenierea eventualelor metastaze i a adenopatiilor
abdominale.
Ecoendoscopia vizualizeaz tumora i precizeaz gradul extensiei parietale.
Tratamentul este chirurgical i const n duodeno-pancreatectomie cu ndeprtarea
coledocului terminal, a colecistului i a poriunii distale a stomacului.
Rata de supravieuire dup intervenia chirurgical este de 25% la 5 ani n cazul pacienilor cu
afectare ganglionar locoregional i de 50% n absena adenopatiilor.
Radioterapia i chimioterapia nu sunt eficiente.
Colangiocarcinomul
Este o tumor agresiv care provine din degenerarea malign a celulelor epiteliale ale cilor
biliare intra- i extrahepatice.
Dup localizare colangiocarcinoamele pot fi:
- intrahepatice;
-hilare sau centrale (cca 65% din colangiocarcinoame);
- periferice sau distale (aproximativ 30%).
Tumorile nodulare localizate n zona de unire a celor dou canale hepatice se numesc tumori
Klatskin.
Incidena colangiocarcinomului este n cretere.
Etiopatogeneza colangiocarcinomului este insuficient cunoscut, ns s-au evideniat o serie
de afeciuni predispozante:
colangita sclerozant primitiv (10-20% din pacieni dezvolt colangiocarcinom);

infestaiile biliare parazitare, mai ales n Extremul Orient (Opisthorchis viverrinii Clonorchis
sinensis).
boli inflamatorii ale cilor biliare;
boala hepatic alcoolic;
litiaza coledocian;
chiste coledociene;
boala Caroli.
Colangiocarcinomul
Manifestrile clinice cele mai frecvente sunt: icterul, durerile epigastrice i n hipocondrul
drept, pruritul i scderea ponderal.
Diagnosticul se stabilete prin biopsie, percutan pentru formele periferice sau prin ERCP n
formele centrale.
Colangiocarcinomul este adesea pozitiv pentru citokeratinele 7, 8 i 19 i negativ pentru
citokeratina 20.
n general, diagnosticul nu poate fi stabilit numai pe baza examenului histopatologic, care nu
poate diferenia colangiocarcinomul de metastazele hepatice ale colonului i pancreasului.
Markerii tumorali serici sunt nespecifici, dar CEA, CA 19-9 i CA 125 sunt frecvent crescui n
colangiocarcinom i sunt utili pentru aprecierea rspunsului la terapie.
Ecografia abdominal i, mai ales, MRCP permit vizualizarea dilataiei cilor biliare deasupra
zonei de stenoz tumoral.
Explorarea se completeaz cu tomografia computerizat pentru evidenierea tumorii primare,
determinrilor metastatice i adenopatiilor regionale.
Ecoendoscopia evideniaz tumora, raporturile vasculare ale acesteia i extensia ganglionar.
Colangiocarcinom - Aspect ecografic
Colangiocarcinom - Aspect ecoendoscopic
Colangiocarcinomul
Evoluia este progresiv cu metastazare prin contiguitate, pe cale vascular sau limfatic.
Metastazarea pe cale hematogen afecteaz cel mai frecvent ficatul i plmnul.
Extensia local se face de-a lungul cii biliare spre ficat.
Diseminarea peritoneal se nsoete de apariia ascitei neoplazice.
Fr tratament supravieuirea este de 4 luni de la instalarea icterului.
Colangicarcinomul central este rezecabil n aproximativ 30% din cazuri. Intervenia
chirurgical const n exereza tumorii, a cii biliare principale i limfadenectomie.
Supravieuirea postoperatorie este de circa 24 de luni, cu recidive locale sau, n 30% din
cazuri, pulmonare sau hepatice.
n formele distale se realizeaz rezecia cilor biliare extrahepatice i, adesea,
duodenopancreatectomie. Supravieuirea este similar formei centrale.
Colangiocarcinomul
Radioterapia are efect paleativ i scade intensitatea icterului la 90% din pacienii cu tumori
nerezecabile.
Asocierea curiterapiei (sond de iridium radioactiv introdus printr-un cateter biliar
transhepatic) poteneaz efectele radioterapiei i poate ntrzia evoluia bolii.
Terapia fotodinamic pare s mbunteasc supravieuirea.
Chimioterapia cu gemcitabin administrat sistemic i local (n artera hepatic) pare s
amelioreze prognosticul. Asocierea gemcitabinei cu cisplatin crete durata de via a
bolnavilor cu tumori nerezecabile comparativ cu administrarea n monoterapie a gemcitabinei.
n stadii avansate sau la pacieni tarai se aplic metode paleative pentru diminuarea icterului
(montarea de proteze biliare pe cale endoscopic sau realizarea derivaiilor bilio-digestive).