Intens
afectate
nc
meninute
Boli
cauzatoare
Tipuri de demene
Demen cortical
Demen subcortical
Aciuni
(calcul, Aciuni
central-executive
vorbire,
denumire, (gndire
solicitant/activ,
memoria nou i veche, rapiditate psihomotorie)
praxie,
preclucrare
vizual spaial)
Personalitatea,
Orientare, vorbire, memorie
aciunea, vigilena, ritm pasiv (recunoaterea)
psihomotor
Boala Alzheimer, boala Encefalopatie
hipertensiv,
Lewy-body,
leziuni hidrocefalie
cu
presiune
cerebrale hipoxice
normal, pareze progresive
supranucleare,
demenele
simptomatice.
1
Demen frontal
Gndire abstract, planificatoare
cu
discernmnt;
gndire
solicitant/activ, iniiativ i
impulsuri verbale, personalitate
Aciuni vizual-spaiale, memorie
pasiv, recunoatere
Traumatisme
bifrontale,
hemoragii,
tumori,
boala
Pick/demen de tip frontal, leziuni
bilaterale ale nucleului caudat, ale
nucleului dorsomedial talamic
(disconecie).
Tabelul 1 prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic prin demen.
Demente
permanente
progresive
Boala Alzheimer
si
Boala Hallervorden-Spatz
Paralizia
supranuclear
progresiv
Scleroza multipl
Complexul SIDA-dement
Neurosifilisul
(paralizia
generalizat progresiv)
Boala Creutzfeldt-Jakob
I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale:
A. Infectia HIV / SIDA
B. Afectiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism
C. Carente nutritionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata subacuta (carenta de vit. B12
), pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-vascular, criptococcoza
E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala ( b. Wilson ) si dobandita
F. Intoxicatii cronice ( inclusiv statusul dupa intoxicatie cu CO )
G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungita
H. Encefalita limbica paraneoplazica
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )
II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale
evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina
SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonica
5. Boala Creutzfeldt-Jacob (clasica si noua varianta), boala Gerstmann-Strausler-Scheinker (dementele
mioclonice, prionice)
6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa
7. Degenerescentele cortico-bazale
8. Dementa cu paraplegie spastica
9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLA-dementa
12. Alte boli metabolice ereditare, rar
B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:
1. Infarcte cerebrale multiple (trombotice si/sau embolice) si boala Binswanger
2. Tumorile (primare/secundare) sau abcesele cerebrale
3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale (de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de
sangerare cerebrala)
4. Boala difuza cu corpi Lewy
5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive
6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP )
7. Boala Marchiafava Bignami
8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale
III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice
sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Dementele fronto-temporale si cele de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate
Funcie de tabloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant
examinrile se pot face ntr-o ordine diferit, dar n final evaluarea diagnostic a unui pacient cu
sindrom demeial trebuie sa cuprind:
1. Istoricul i anamneza cu insisten asupra modalitii de debut, antecedente, evidentierea
factorilor de risc; obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discuia cu
familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de
funcionare cognitiv ca i evoluia n timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate mintal care trebuie s cuprind
examinarea ateniei si a capacitii de concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de
scurt i lung durat, a praxiei, limbajului i funciilor de execuie. Principalele entiti clinice de care
sindromul demenial ar trebui difereniat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependen fa de
substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen, ncercndu-se stablirea
etiologiei sindromului.
3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne care s orienteze ctre
diagnosticul unei afeciuni generale care se nsoete de demen (de exemplu o tumor malign, o
afeciune metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie sever, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s
orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen (de exemplu boala
Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a
deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen vascular.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive: simptome psihiatrice i de
comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice,
stri confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul asigurrii
unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare n mod obligatoriu n cazurile
de demen usoar sau probabil, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale
specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate asocia unei
demene). Dintre aceste teste, este recomandabil s se efectueze MMSE (Mini Mental State
Examination) ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. De
asemenea investigaii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificulti de nvare
instalate anterior mbolnvirii de demen. Pentru tulburrile psihiatrice (de dipoziie, perceptuale i de
gndire) i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric . Evaluarea funciei
cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un grad de
recomandare de nivel A. Evaluarea activitilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu
chestionarul activitilor zilnice funcionale sau echivalente) este esenial pentru diagnostic, avnd de
asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar n egal msur
i printr-o anamnez minuioas i un examen clinic complet i atent) se poate diferenia demena de tip
cortical , n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demena de tip
subcortical , caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii de
personalitate. Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de tip cortical, demena
vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile
metabolice, endocrine i infecioase sunt de tip subcortical.
7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree,
creatinin, VSH, glicemie, transaminaze; se recomand de asemenea, efectuarea ionogramei i
investigarea funciei tiroidiene (TSH). Acestea au n principal rolul de a identifica afeciunile
metabolice. n cazuri selecionate de anamnez i examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum
ar fi teste serologice pentru boli infecioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz, encefalita herpetic,
etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe
toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii
Alzheimer precoce familiale, a demenei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaii
genetice), alte dozri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12 sau homocistein) sau alte teste
specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii) este indicat n cazuri
selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut, iar proteina
tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai vrst . Dozarea acestor
markeri n LCR are un grad de recomandare de nivel B, ns are un pre crescut i nu este nc o metod
disponibil n ara noastr. n cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt-Jakob (demen rapid progresiv
asociat cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important pentru diagnostic, avnd un
grad de recomandare de nivel B.
9. Investigaiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util n
special pentru excluderea altor patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de
demen. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast (grad
de recomandare de nivel A). n cazuri selecionate poate fi necesar rezonana magnetic cerebral (grad
de recomandare de nivel A), sau examinri imagistice cu contrast. n cazuri selecionate poate fi
4
necesar pentru diagnosticul etiologic al demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial ntre
demen de tip Alzheimer i demen vascular), ns SPECT cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca
unic investigaie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel B n acest sens. Investigaia
imagistic are n principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de
tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demen, etc.) ct i de a sprijini
diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n boala Alzheimer, atrofia cerebral
predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia
cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular evidenierea
leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt ns i situaii n care simptomatologia este clinic
evident pentru boala Alzheimer, dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului. De asemenea
investigaiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat ntrun stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, n cazuri selecionate,
aducnd informaii necesare diagnosticului etiologic al demenei (spre exemplu n suspiciunea de boal
Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu mare grij, n care
diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze n centre de
neurochirurgie cu experien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul
scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. Toate criteriile de diagnostic utilizate se refer
la demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine pentru demene rmne neuropatologic.
DIAGNOSTICUL DEMENEI I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DEMENELOR
Potrivit consensului internaional curent, criteriile diagnosticului de demen, indiferent de cauza
care o produce, sunt:
1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a. Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca
informaii nvate anterior)
b. Cel puin una dintre urmtoarele:
i. Afazie (tulburare de limbaj)
ii. Apraxie (afectarea abilitii de a executa activiti motorii ntr-o anume
secven i care servesc unui scop, n lipsa afectrii funciei motorii)
iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectrii
funciilor senzoriale)
iv. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare,
abstractizare).
2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare
i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale
3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul
predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare
confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial.
Atragem atentia asupra faptului c delirium-ul i demena sunt dou entiti clinice complet
diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea i asociate.
ntruct este important s se fac diagnosticul diferenial al demenei i de a ncadra tulburrile
cognitive n categoriile diagnostice corespunztoare se recomand folosirea diagnosticului de tulburare
cognitiv uoar conform criteriilor Petersen, i anume:
I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale.
III. Funcie cognitiv n general normal.
5
Boala Alzheimer
Definiie
Este cea mai frecventa i important afeciune neurodegenerativ avnd un imens impact social n viaa
de zi cu zi. Menionm prezena atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociat cu demena odat
cu trecerea anilor, remarcndu-se modificri patologice tipice mai ales n cazul bolii Alzheimer. De
asemenea rata atrofiei cerebrale n special de la nivelul hipocampului i prii mediale a lobului temporal
este accelerat n fazele timpurii ale bolii Alzheimer i studiile efectuate prin IRM pot identifica indivizi
care pot dezvolta mai trziu boala.
Epidemiologie:
Cu toate c boala Alzheimer a fost descris mai frecvent la aduli majoritatea pacienilor diagnosticai sau ncadrat n decada a 6-a sau mai n vrst. Un numr relativ mic au fost diagnosticai n decada a 5-a
de via sau chiar mai devreme. Este cea mai frecvent afectare neurodegenerativ cuprinznd un
procent de 20 % n cazul pacienilor spitalizai att n centrele psihiatrice ct i n cele de nursing. Rata
incidenei bolii Alzheimer este similar n toat lumea, remarcndu-se o uoar cretere n privina
vrstei de debut a bolii (mai multe cazuri diagnosticate <60 de ani). Prevalena este n cretere odat cu
vrsta cu o frecven de 1-4% la persoanele cu vrsta cuprins ntre 65-70 de ani, apoi se dubleaz la
fiecare 5 ani, afectnd cu precdere sexul F>M(2:1).Supravieuirea pacienilor cu boala Alzheimer este
redus la jumtate datorit problemelor respiratorii i cardiovasculare ct i inaniiei. Apariia familial a
bolii Alzheimer a fost bine stabilit: s-a demonstrat o transmitere de tip dominant.
Factori de risc:
n cazul existenei unei ApoE4 alele risc de mbolnvire de circa 3 ori mai mare (la 2540%); acest ApoE este o protein de transport pentru lipide care se formeaz i n SNC,
gena aflndu-se pe cromozomul 19;
risc mrit se remarc la rudele de gradul I diagnosticate cu boala Alzheimer
descreterea riscului la circa jumtate n cazul administrrii ndelungate de medicamente
antiinflamatorii, posibile reduceri de risc la femei prin substituie de estrogeni
(postmenopauz).
Genetic:
Studiile efectuate la pacientii care au o forma de transmitere familiara a bolii Alzheimer au
demonstrat mutatii ale genei care codifica APP, localizata pe crs 21, acest mecanism de transmitere fiind
implicat intr-o mica proportie a cazurilor familiale. De asemenea la pacientii cu sdr Down ( trisomia 21)
s-a observat la cei care depasesc varsta de 30 de ani o supraproductie de amiloid.
Alte mutatii responsabile de aparitia cazurilor familiare sunt ale genelor care codifica
presenilinele 1 si 2, situate pe crs 14, respectiv 1, putand aparea intr-un procent de pana la 50% din
cazuri. De mentionat aparitia mioclonusului asincron, epilepsia, afazia si paratonia in multe din cazurile
familiare de boala Alzheimer.
Un marker genetic important este Apo E, un modulator al metabolismului lipidic care are o
afinitate crescut ptr amiloidul din placile senile. Dintre toate izoformele sale prezenta formei E4 care
corespunde unei alele e4 situata pe crs 19, se asociaz cu un risc de 3 ori mai mare ptr a dezvolta boala
Alzheimer si contribuie la cresterea fractiunii lipoproteice cu densitate joasa in ser. Pe de alta parte
numerosi indivizi cu alele e4 pot trai pana la decada 7-8 fr a dezvolta boala Alzheimer. O alt
6
modificare decelata este a genei ubiquilin 1 care codifica o proteina care interactioneaza cu presenilinele
1 si 2 si participa la proteoliza APP.
Tabloul clinic:
Simptomatologia clinic are de obicei un debut insidios astfel nct nici familia sau pacientul nu pot data
cu exactitate debutul bolii i majoritatea pacienilor remarc modificri n comportament la cteva luni
sau ani de la debut. Ocazional afeciunea se manifest printr-o stare de confuzie care poate fi interpretat
n contextul unei stri febrile, unei intervenii cerebrale, unui TCC sau n cazul instituirii unei noi
medicaii. Ali pacieni se plng de ameeal, tulburri de memorie, cefalee sau alte simptome somatice
care nu au o expresie clinic clar.
Simptomul major al acestei afeciuni este tulburarea de memorie care are o evoluie progresiv, gradat.
Cel mai frecvent se uit lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie, tendina de a repeta
aceeai ntrebare, remarcndu-se o pierdere a memoriei de dat recent (acest aspect variind, existnd
pacieni care au tulburare de memorie att de dat recent ct i din trecut).
Alte elemente clinice ntregesc simptomatologia bolii Alzheimer odat cu debutul tulburrii de memorie:
- tulburri de vorbire;
- dificulti la scris;
- vocabularul este restrns, vocea este inflexibil cu pstrarea nelegerii cuvintelor;
- imposibilitatea de a vorbi care apare n stadiile finale ale bolii;
- ecolalia (tendin de a repeta ntrebarea nainte de a primi un rspuns i ulterior
repetiia fiecrei propoziii);
- acalculia sau discalculia;
- dezorientare temporospaial.
n stadiile finale ale bolii activitile de zi cu zi sunt neglijate (mbrcat, brbierit, toaleta
proprie), apare anxietatea i fobia mai ales de a rmne singur ct i tulburri ale somnului. S-au mai
descris stri halucinatorii, tulburri de comportament cu pierdere n greutate. n stadiile finale ale bolii
apare reflexul de tip grasping ct i alte semne de afectare a lobului frontal, cu incontinena sfincterian
pacientul intrnd ntr-o stare de akinezie i mutism.
S-au descris tulburri de mers cu o oarecare rigiditate i instabilitate. Un fin tremor al
extremitilor poate fi descris la pacienii aflai n stadiile finale ale bolii cu rigiditate pierzndu-se n
timp abilitatea de a merge sau de a-i menine postura n esen este descris o stare vegetativ. Cursul
natural al bolii se poate extinde pe o perioad de 5 sau mai muli ani, dar dup studiile patologice
efectuate aceast afeciune prezint o perioad asimptomatic foarte ndelungata i greu de diagnosticat.
n acest stadiu preclinic funciile corticospinale i corticosenzoriale, acuitatea vizual, micrile oculare
rmn intacte. Reflexele sunt foarte puin alterate i nu sunt nsoite de semne de focalizare, sau ataxie
cerebeloas. Convulsiile sunt rare pn n stadiile finale ale bolii cnd s-au raportat cazuri cu un procent
de pn la 5%. Ocazional s-au observat micri de tip mioclonic i micri de tip coreoatetozic n
stadiile finale ale bolii cnd pot s mai apar i infeciile intercurente cum ar fi pneumonia de aspiraie.
Secvena aspectelor clinice nu urmeaz aceeai evoluie descris anterior i se pot manifesta cu
precdere funcie de gradul de afectare a unei zone particulare din creier. Acest lucru permite ca un
singur aspect clinic s fie sursa prezentrii la medic nainte ca sindromul de demen s se manifeste.
Exist cel puin 4 tipuri de deficit fiecare putnd fi ncadrat n deficit cognitiv uor cum ar fi:
- amnezia Korsakoff;
- disnomia: uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu dificultate i a substantivelor
comune afectnd fluena vorbirii; repetiia cuvintelor cu dezorganizarea propoziiilor i a
frazelor;
- dezorientare spaial: alterarea funciilor parietooccipitale care determin dezorientarea
pacientului n locuri cunoscute sau inabilitatea de a interpreta o hart, dificultate n distingerea
dreapta i stnga, dificultate n a parca maina sau n a aranja masa ct i n a se mbrca; n
stadiile finale unii pacieni pot dezvolta sindromul Balint sau sindromul Gertsmann;
paranoia i alte tulburri de personalitate: aceste aspecte pot s apar naintea tulburrilor de
memorie sau de vorbire, muli din pacieni descriind o stare de agitaie, stri depresive nsoite
uneori de halucinaii.
Functie de evolutia n timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel:
Simptome precoce:
perturbarea memoriei;
tulburri de orientare spaial;
activitate i competen redus la activitile zilnice;
depresie;
rar, tulburri cognitive circumscrise organice de exemplu afazie, acalculie, apraxie.
n evoluie:
demen cortical cu simptom principal amnezia;
tulburri de prelucrare vizual spaial (cu precdere calcule, citirea ceasului,
desenare), tulburri de denumire (mai cu seam a obiectelor statice);
nelinite, simptomatologie psihotic, depresie, nerecunoaterea locurilor i
persoanelor, tulburri ale ritmului somn-veghe, periomanie (dorin de plecare);
Simptome tardive:
diminuarea tuturor funciilor cerebrale;
mutism;
incontinen;
fr afectare motorie i senzitiv important.
Anatomopatologie si fiziopatologie:
n stadiile avansate ale bolii creierul prezint o atrofie difuz i greutatea sa se reduce cu 20% sau mai
mult. Circumvoluiunile sunt ngustate, ventricolul 3 i cel lateral sunt lrgite n diferite grade. De obicei
procesul de atrofie afecteaz lobul central, temporal i parietal dar cel mai frecvent s-a observat atrofia
hipocampului decelat la examenele IRM (seciuni coronale). Din punct de vedere microscopic s-au
descris 3 modificri caracteristice, principale ale acestei maladii:
1. modificri neurofibrilare: prezena n citoplasma neuronilor de filamente formate din proteina tau
( patologica) microtubular hiperfosforilat;
2. depozite sferice din material cu reacie PAS pozitiv cu un miez format din agregate de amiloid
nconjurate de axoni cu modificri degenerative (plci amiloide); amiloidul are o dispersie difuz la
nivelul cortexului fiind pus n eviden prin metode imunologice aprnd de asemenea i n peretele
vaselor de calibru mic din vecintatea plcilor.
3. degenerarea granulovacuolar a neuronilor mai evident n stratul piramidal al hipocampului.
Plcile amiloide i neurofilamentele se gsesc n majoritatea zonelor cerebrale afectate, dar pierderea
neuronal i neurofilamentele se coreleaz cu severitatea demenei. Cele mai afectate zone sunt
hipocampul i amigdala aceste zone avnd conexiuni numeroase cu lobul temporal i lobul parietal.
Modificri patologice s-au gsit i n hipotalamus, talamus, regiunea periapeductal i n cerebel. S-a
descris o form particular de Alzheimer la pacienii n vrst (peste 75 de ani) n care au fost descrise
plci senile, dar cu foarte puine sau chiar deloc neurofilamente. n general plcile senile au o distribuie
difuz fa de modificrile neurofibrilare.
Mai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al amiloidului i anume
amiloid beta protein sau A beta, iar metodele imunoreactive utiliznd anticorpi au pus n eviden
proteina tau. Tau ("tubulin associated unit") este o protein format din beta2-transferina care se crede a
juca un rol n formarea microtubulilor, n stabilitatea acestora ct i n transmiterea sinaptic. n cazul
bolii Alzheimer, demena frontotemporal sau paralizia progresiv supranuclear, tau este
hiperfosforilat aprnd fenomenul de agregare rezultnd filamente pereche de tip helical constituind
neurofilamentele. Din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il cedeaza
celulei, concentratia sa putand fi masurata in LCR si ser (aceasta metoda nu are nc valoare
diagnostic).
8
Proteina A-beta reprezint o mic parte dintr-un set de aminoacizi grupai sub denumirea de
amiloid protein precursor (APP) care n mod normal se gsete ancorat de membrana neuronal.
Proteina A-beta este clivat de la APP prin aciunea enzimelor alfa (proteaza), beta (proteaza) i delta
(secretaza). Maniera n care este clivat APP determin apariia a dou produse a proteinei A beta: Abeta 40 i A-beta 42. Ultima din aceste forme, A-beta 42 (de care este responsabil secretaza delta) cand
se formeaza in cantitati crescute determina agregarea amiloidului in structuri fibrilare (fibrilogeneza) si
neurotoxicitate. Acest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea enzimei delta. Aparitia de
A-beta42 este determinata de mutatii ale genei care codifica APP sau de cele care codifica presenilinele
1 si 2. Alela Apo E4 este asociata cu clearance-ul inadecvat de A-beta42 fiind un alt mecanism prin care
se promoveaza fibrilogeneza.
Alte argumente care sprijin aceast ipotez sunt:
- depozitarea difuz de A-beta 42 precede formarea plcilor senile i neurofibrilelor;
- gena care codific APP este localizat pe cromozomul 21 fiind considerat una din regiunile implicate n
transmiterea familial a bolii Alzheimer, sdr Down (in care nivelul de prot A-beta 42 si 40 sunt ridicate)
- genele afectate n formele familiale de boal Alzheimer codific o categorie de proteine endosomale
denumite presenilin 1 si 2 care pot interacionand determin activarea secretazei delta care produce Abeta 42; uneori aceste proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei; mutatii ale presenilin 1 si
2 determina cresterea A-beta42.
S-au mai observat urmtoarele modificri patologice:
- pierderi de celule neuronale i atrofie cerebral;
- scderea numrului de sinapse;
- modificri vasculare: la nivelul vaselor mici determinnd scderea perfuziei cerebrale; aceast afectare
este secundar atrofiei cerebrale ct i depozitului de amiloid; unele studii au indicat prezenta infarctelor
cerebrale.
In concluzie se pot sintetiza urmatoarele modificari anatomopatologice:
- sedimentarea proteinei beta-A4 n plcile amiloide corticale, precum i amiloidul perivascular;
- agregarea proteinei tau (patologic) hiperfosforilat microtubulilor asociate unei legturi
intraneuronale de neurofilamente; neurofilamentele sunt necesare pentru diagnosticarea bolii
Alzheimer dar apar i la o serie de alte afeciuni ale S.N.C.;
- degenerarea neuritic a axonilor, n parte difuz n cortex, n parte n domeniul unei subgrupe de plci
(plci nevritice); plcile amiloide difuze cu degenerare nevritic sunt frecvente i la persoanele fr
demen; o modificare important a demenei este scderea numrului de sinapse;
- pierderi de celule nervoase, n special neuroni mari piramidali; n evoluia ulterioar apare o atrofie
cerebral global mai accentuat temporal/mediobazal i hipocampal pierderi colinergice corticale
prin degenerare neuronal n nucleul bazal Meynert. ( Lucking)
n evolutia bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificari ale neurotransmittorilor jucand un rol
important in evaluarea terapiei, cum ar fi :
- reducerea acetilcolintransferazei (ChAT) si acetilcolinei in hipocamp si neocortex, fiind datorata
pierderii neuronale mai ales din nucleul bazal al lui Meynert; o reducere de 50% in activitatea ChAT
a fost identificata si in nucleul caudat.
- pierderea neuronilor monoaminoergici si diminuarea functiilor noradrenergice, gabanergice si
serotonergice de la nivelul neocortexului;
- concentratia de glutamat este redusa in ariile corticale si subcorticale;
- scaderea concentratiei mai multor neuropeptide cum ar fi: substanta P, somatostatina si
colecistokinina, fara a se stabili cu exactitate daca aceste modificari inclusiv si cele colinergice sunt
primare sau secundare pierderii neuronale.
De asemenea s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al glucozei, mai ales in lobul
parietal, fiind determinata de pierderea neuronala. Recent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor de
femeile aflate la postmenopauza sau a AINS folosite atat de femei cat si de barbati, ar intarzia debutul
bolii si chiar ar reduce incidenta.
9
II.
Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac
celelalte cauze de demen au fost excluse:
platouri n cursul progresiei bolii;
prezena de simptome asociate: depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii,
agitaie cu paroxisme verbale, emoionale sau motorii, tulburri sexuale i pierdere ponderal;
prezena altor semne i simptome neurologice mai ales n fazele avansate de boal inclusiv
semne motorii ca: hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.
Diagnostic diferenial:
1. Encefalopatia vascular
Boala Alzheimer
Simptome
de de regul generale/neurologice neconcludente
acompaniament
Evoluie
Prognostic
Tipul demenei
Simptome principale
Puin afectate
Simptome psihiatrice
2.
Encefalopatia vascular
HTA, vertij, tulburri de mers, AIT;
mai trziu incontinen, smptome
pseudobulbare, semne de ci
piramidale
dezvolatarea discontinu este tipic
dar nu obligatorie, fluctuaii,
confuzie nocturn
dezvoltarea unei demene grave
numai la o parte din cazuri
demen subcortical
apatie,
reducerea
vigilenei,
lentoare,
epuizare,
lips
de
activitate, reducerea difuz a
capacitilor intelectuale
capacitate pasiv de memorare,
vorbire
labilitatea afectivitii i dispoziiei,
iritabilitate,
team,
rigiditate,
depresie
Boala Alzheimer
Boala Peak/demen de tip frontal
Dispoziie
anamnez familial pozitiv la cca 30% F>B rata dominat de transmitere la 20(2:1)
50%, vrful de vrst cca 50 de ani
M=F, fr markeri biologici cunoscui
Simptome principale amnezie, tulburri vizualo-spaiale, tulburri psihosindrom frontal, limbaj srac,
de denumire
lips de iniiativ
Simptome psihiatrice personalitate cu diminuarea iniiativei, modificri timpurii de personalitate
nelinite, parial depresie
cu indiferen, anosognosie, nlturare
de obstacole (nu este obligatoriu)
Simptome
rigiditate, mioclonii, crize epileptice posibile
spastic,
reflexe
primitive,
neurologice
parkinsonizare posibil
CT, PET, SPECT
atrofie
temporo-parietal,
hipoperfuzie, atrofie
frontal,
hipoperfuzie,
hipometabolism
hipometabolism
Simptome psihiatrice depresii pariale ca manifestaii precoce, normal, chiar n stadii mai trzii
parial reactive, n anumite condiii nelinite,
dorin de plecare, mai trziu n anumite
condiii nerecunoatere, agresivitaze
3.
Pseudodemen cu depresie
Boala Alzheimer
Pseudodemen cu depresie
Evoluie
Simptomatologie
de
demen Simptomatologie de demen relativ acut,
preogresiv, bine conturat
grad de dificultate important n anumite
situaii, manifestri fluctuante
Simptome
Depresia poate fi primar sau secundar Depresie la nceput trectoare: tulburri de
depresive
somn, team, tentative de suicid,
necesitate de meditaie
Efect terapeutic
Nici o ameliorare vizibil sub terapie
mbuntire vizibil sub timoleptice,
privare de somn
Comportament
Tendin spre disimulare n general Tendin spre agravare, descurajare,
prestaii bune la testare
rspuns de genul eu nu tiu
Simptome
n prim plan deficit al memoriei recente n prim plan diminuarea iniiativei,
principale
renunare
subiectiv,
lentoare
psihomotorie
Alte simptome
Capacitate prezumtiv de a grei Diminuarea
global
a
capacitii
(rtcire, dezorientare, manevrare greit intelectuale, orientare frecvent meninut,
a aparatelor); tulburri cognitive capacitatea de a grei puin evideniat.
(dispraxie, tulburri vizualospaiale,
disfazie, discalculie, tulburarea gndirii
abstracte)
Tabel diagnostic diferenial neurologie integral C.H. Lucking
- Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:
o placile amiloide se regasesc in procent de 20-30% la pacientii cu boala Parkinson, fata de
populatia normala, explicandu-se incidenta crescuta a dementei la pacientii cu boala Parkinson;
de asemenea sunt de mentionat si fenomenele extrapiramidale din stadiile finale ale bolii
Alzheimer, provocate de acumularea de proteina tau si synucleina din substanta neagra.
Guamanian Parkinsondementia complex- simptomele de dementa si cele parkinoniene sunt
secundare neurofilamentelor din cortexul cerebral si substanta neagra.
12
Tratament tratamentul specific al bolii trebuie initiat o data cu diagnosticarea cazului si se va stabili in
functie de stadiul evolutiv al bolii.
A. Forme usoare ( MMSE= 20-26): se pot utiliza ca medicatie de prima alegere inhibitorii de
colinesteraze:
Donepezil 5-10mg/zi (Aricept);
Rivastigmina 6-12 mg/zi (Exelon);
Galantamina 16-24mg/zi (Reminyl);
- in stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesteraza nu este tolerat poate fi recomandata memantina
(Ebixa).
B. Forme moderate ( MMSE= 11-19): sunt indicati inhibitorii de colinesteraze, asociati sau nu cu
memantina sau ca alternativa memantina in monoterapie.
- pentru pacientii care evolueaza de la forma usoara la cea moderata (MMSE= 14-20) se poate adauga
memantina in doza zilnica de 10-20 mg la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraza, mai ales cand
boala are o evolutie rapid progresiva; memantina poate fi folosita in aceasta situatie si in monoterapie ,
ca alternativa la terapia de combinatie.
- formele moderate de boala Alzheimer ( scor MMSE= 10-14) ar trebui tratate cu o combinatie de
inhibitor de acetil colinesteraza si memantina( doza zilnica de 10-20 mg).
C. Forme grave ( scor MMSE= 3-10):
- Memantina reprezinta medicatia de prima alegere in doza de 10-20mg pe zi
- Donepezilul reprezint medicatia de a doua alegere, in caz de intoleranta sau lipsa de raspuns la
memantina
- pentru formele grave de Alzheimer ( scor MMSE= 5-10) terapia combinata cu memantina si inhibitor
de colinesteraze este recomandata in cazul in care raspunsul clinic la memantina nu este satisfacator.
- inhibitorii de colinesteraze se pot utiliza ca terapie pe termen lung
- cand pacientii in stadii terminale de dementa si-au pierdut functionalitatea aproape total si nu mai
prezint nici o mbunattire functional sau cognitiva n urma tratamentului, medicul specialist poate
decide ntreruperea tratamentului.
- n cazul scderii scorului MMSE sub 10 tratamentul cu inhibitor de colinesteraza nu trebuie ntrerupt.
D. Alte tratamente:
- Cerebrolysin: poate fi utilizat in forme usoare si medii de boala, in monoterapie in cazul in care
tratamentul de prima sau de a doua alegere nu poate fi utilizat datorita efectelor adverse sau in asociere
daca nu se obtine un raspuns clinic satisfacator; studiile randomizate au demonstrat ameliorarea
tulburarii cognitive dupa 6 luni de tratament in doza de 10ml/zi.
- Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb 761 ( nu suplimentele alimentare care contin si substante
chimice care pot determina reactii adverse sau interactiuni medicamentoase importante mai ales cu
anticoagulantele) poate fi utilizat in formele usoare de boala ca medicatie de a doua alegere si in formele
medii de boala ca medicatie de a treia alegere. Studiile clinice randomizate au aratat ca este eficient in
ameliorarea simptomelor cognitive in formele usoare si medii de boala. In plus exista un studiu in
desfasurare care urmareste eficacitatea acestui tratament in prevenia apariiei dementei la persoanele cu
tulburri de memorie.
13
14
Tablou clinic:
Sindrom frontal:
- tipul convexittii: lipsa initiativei pn la apatie, limbaj srac pn la mutism,
ecolalie/palalie, deficite ale fluentei gndirii, tulburri de concentrare si gndire.
- tipul bazal: modificarea caracterului cu dezinhibitii, agitatie, igien deficitar,
hiperoralitate, miscri stereotipe, labilitate emotional (euforie, disforie, fric,
indiferent).
Sindrom neurologic: incontinent, simptome parkinsoniene, leziuni de ci piramidale pn la pareze si
simptome SLA dar fr simptome coreice; la tipul temporal imagine de dement semnatic cu tulburri
progresive de denumire si perturbarea de recunoastere de obiecte si fiinte.
Diagnostic paraclinic:
Rezonanta magnetic nuclear obiectiveaz frecvent atrofia accentuat frontal pn la temporal, adesea
asimetric cu disparitia frontal a substantei albe, nucleul caudat partial atins, girusul precentral adesea
intact cu lobul occipital aproape ntotdeauna intact, facultativ leucoaraioz.
Traseu EEG mult timp neconcludent fr modificri specifice.
SPECT/PET indicate pentru decelarea atrofiei prin reducerea disproportional a perfuziei si instalarea
unui hipometabolism frontotemporal.
Diagnostic diferential:
- Boala Alzheimer: aproape totdeauna tulburri precoce ale gndirii, mai trziu dificultatea n
gsirea cuvintelor, tulburri vizualo-spatiale, diminuarea initiativei.
- Degenerare corticobazal: diferentiere n primul rnd cu ajutorul fenomenelor motorii
caracteristice DCB-sdr hipokinetic rigid
- Atrofie lobar temporal stng: afazie fluent sau mixt, participarea girusului temporal
superior, fr dement, dar de la caz la caz trecere n DFT
- Altele: paralizie progresiv (LCR inflamator), psihoze, stadiu precoce de coree Huntington
sau boal Creutzfeldt-Jakob.
Criteriile grupurilor din LUND si MACHESTER pentru diagnosticul de dement frontotemporal probabil
I. Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
Tulburarea de comportament:
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social,
infraciuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);
- semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite
etc.);
- rigiditate mental, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de
alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc.);
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din
palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte,
folosire a toaletei etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor din mediul nconjurtor);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
15
Tulburarea afectiv:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
- amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lips de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (n stadiul tardiv).
Orientarea spaial i praxia sunt conservate.
Semne clinice la examenul neurologic:
reflexe primitive (precoce);
incontinen (precoce);
akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investigaii paraclinice i neuropsihologice
traseu electroencefalografic normal;
imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant la nivelul
lobilor frontali i temporali (anterior);
alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe
sau tulburrii de percepie spaial.
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
- Debut nainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor).
III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil:
- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergtor debutului simptomatologiei;
- Amnezie sever precoce;
- Dezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare, localizare deficitar a
obiectelor;
- Apraxie sever precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;
- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare i spinale;
- Ataxie cerebeloas;
- Coreo-atetoz;
- Modificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalografic;
- Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple evideniate prin CT sau IRM sau modificri structurale
sau funcionale la nivelul girusului postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei afeciuni neurologice sau
inflamatorii (scleroz multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).
IV. Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil:
- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterial cu valori susinut crescute;
16
17
IV.
Boala corpusculilor Lewy
Definiie: dup boala Alzheimer acest tip de dement este cea mai frecvent si se caracterizeaz prin
prezena difuz a numeroilor corpusculi Lewy ai neurocortexului, si prin absenta sau prezenta extrem
de redus a neurofilamentelor si plcilor amiloide (cap 39 Addams 2009). Diagnosticul pozitiv al acestei
boli se datoreaz n principal tehnicilor de imunohistologie care pot detecta sinucleina si ubiquitina care
sunt principalele componente ale corpusculilor Lewy.
Boli asociate:
- boala Parkinson i boala corpusculilor Lewy se definesc ca reprezentanii unui spectru de boli;
Corpusculii Lewy ai neocortexului nu sunt nconjurati de un halou distinct asa cum sunt caracterizati n
substanta neagr n cazul bolii Parkinson.
- boala Alzheimer: prezena caracteristicilor histologice (plcile) dar probabil nu exist nici o nrudire
nosologic.
Patologie:
- numeroi corpusculi Lewy neocorticali i limbici, trunchi cerebral;
- corpusculii Lewy au fost descoperiti la autopsie ntr-un procent de 15-20% la pacientii diagnosticati cu
dement (Cambier);
- degenerare nevritic n ariile 2 i 3 ale hipocampului;
- frecvent numeroase plci senile (amiloide) n cortex, dar totui fr plci nevritice, fascicole de
filamente sau pierderi de celule nervoase (Lucking).
- Atenie: puini corpusculi Lewy corticali de gsesc aproape ntotdeuna la boala Parkinson (lobul
insulei, girusul cingular i parahipocampic);
Tablou clinic
Simptomatologia clinic se carcterizeaz prin 3 elemente importante:
elemente Parkinsoniene (cu rspuns la L-dopa)
dement cortical
frecvent simptome psihice si somatice.
- criteriile de diagnostic impun prezenta a 2 din 3 a urmtoarele:
sindrom Parkinsonian (de obicei simetric)
fluctuatii n comportament
halucinatii (Addams 2009).
Simptome Parkinsoniene:
- frecvent numai bradichinezie;
- tremor de repaus puin manifest, rigiditate axial cu semn roat dintat si Noica prezent;
- hipotensiune ortostatic secundar pierderii de neuroni si prezentei corpusculilor Lewy din coloana
intermediolateral a mduvei spinrii sau de la nivelul ganglionului simpatic.
Simptome psihotice si somatice:
- episoade de delir mai ales nocturn, tulburri de somn si miscri rapide oculare (REM);
- confuzie fluctuant, paranoia, halucinaii vizuale (care pot aprea spontan sau la doze mici de L-dopa);
- mai pot s apar n stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea vizual spatial, afazia si
aprexia ct si cresterea frecventei episoadelor psihotice.
n cazuri precoce simptomatologia este predominant parkinsonian, plcile senile lipsesc ns aici. Multi
autori au descris o sensibilitate crescut a pacientilor la drogurile neuroleptice incluznd cresterea
confuziei si cu agravarea fenomenelor parkinsoniene putnd conduce pn la sindromul neuroleptic
malign. S-au descris cazuri individuale care se prezint ca o paralizie spinal spastic, SLA, sindrom
Meige.
Diagnostic: sunt semnificative rigiditatea, fenomenul de roat dinat, bradikinezia, hipersensibilitatea
la neuroleptice, halucinaiile predominat vizuale, fluctuaiile spontane ale strii psihice i strii de veghe.
18
Diagnostic diferenial:
- boala Parkinson cu demen pe baza altor patologii (n parte degenerare a sistemelor de proiecie
subcortical, dopaminergic, noradrenergic i colinergic, parial boala Alzheimer de nsoire; n mare
parte cauze nc necunoscute), demena singular precoce sau tulburarea memoriei pledeaz mpotriv,
tremorul de repaus pledeaz pentru boala Parkinson.
- Boala Alzheimer: simptome de boal Parkinson absente sau puine; evoluie rapid i vrsta sczut
pledeaz pentru boala corpusculilor Lewy, atrofia cerebral pentru boala Alzheimer; numai n cazul bolii
cu corpusculi Lewyi prin PET coexist i hipometabolismul occipital;
- Paralizie progresiv supranuclear (sindrom Steele-Richardson-Olszevvski): tip de demen
subcortical, pareza privirii, reacie redus la L-dopa;
- degenerare corticobazal: deficite asimetrice, accentuate motor i senzorial, mioclonii, reacie slab la
L-dopa, prezentare n mod excepional cu deficit cognitiv, n evoluie demen subcortical moderat;
- boala Pick cu simptome Parkinsoniene: tip frontal de demen, adesea atrofie accentuat focal.
Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil:
I. Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile sau probabile:
a. Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu
activitatea social sau cu ocupaia obinuit.
b. Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale
ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia.
c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare vizual-spaial pot fi proeminente.
II. Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii
pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu
corpi Lewy posibil):
a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de
contien;
b. Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente mpreun
cu una sau mai multe manifestri clinice eseniale, diagnosticul de demen cu corpi Lewy
probabil poate fi stabilit. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit
numai pe baza manifestrilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM;
b. Sensibilitate sever la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali evideniat prin
SPECT sau PET.
IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de obicei prezente dar
care nu au specificitate diagnostic):
a. Cderi repetate i sincope;
b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate
c. Disfuncie autonom sever, de ex. hipotensiune ortostatic, incontinen urinar
d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie
g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)
h. Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipital redus
i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin probabil
a. n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie
cerebral
19
b. n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare n
parte sau n totalitate pentru tabloul clinic
c. Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen sever.
VI. Secvena temporal a simptomelor
Demena cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci cnd demena apare naintea parkinsonismului sau
simultan cu acesta (dac parkinsonismul este prezent). Termenul de demen asociat bolii Parkinson
trebuie folosit pentru a descrie demena care apare n contextul unei boli Parkinson cunoscute. n
activitatea practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici
cum ar fi cel de boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. n activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut
distincia ntre demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson, se continu recomandarea
regulii de maxim 1 an ntre debutul parkinsonismului i debutul demenei (n cazul demenei cu corpi
Lewy). n studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun n
categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau -sinucleinopatii.
Tratament pentru dementa cu corpi LEWY
a) Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prim alegere. Rivastigmina
beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demena din alfa-sinucleinopatii.
b) Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,
atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiaz de
un grad de recomandare de nivel B pentru demena asociat bolii Parkinson.
V.
Dement vascular
Sub termenul de dement vascular se reunesc un grup de afectiuni avnd drept cauz infarcte cerebrale
multiple care n timp conduc la deteriorare cronic mental si apoi la dement. Leziunile focale care
determin afectare cognitiv: girusul angular, partea inferomedian a lobului temporal, lob frontal,
partea anterioar sau paramedian a talamusului si nucleul caudat. Explorrile imagistice obiectiveaz
leziunile de origine vascular la pacientii cu simptome clinice de dement: leucocaraioz, infarcte
lacunare multiple, microhemoragii.
De mentionat este encefalopatia aterosclerotic Binswanger care survine la pacientii hipertensivi si care
se manifest prin: tulburri de mers, elemente de dement cortical cu o semiologie frontal
predominant. Alte cauze de dement vascular sunt: angeitele cerebrale, angiopatia amiloid cerebral
si CADASIL.
Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demen vascular probabil:
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular probabil:
a. Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un nivel anterior i manifest prin afectarea
memoriei i a minim dou alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funcie
executiv, control motor, praxie), evideniat prin examen clinic i documentat prin teste
neuropsihologice; deficitele trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu activitile zilnice
dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu
deficitul motor); Criterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de contien, delirium, psihoz,
afazie sever, deficit senzorial i motor major, care s mpiedice testarea neuropsihologic. De asemenea
sunt excluse cazurile cu afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu demen (de exemplu boal
Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.
b. Boal cerebrovascular, definit prin prezena semnelor neurologice focale evideniate prin examenul
clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial central, semnul Babinski, tulburarea de
sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau
fr istoric clinic de accident vascular cerebral) i dovad imagistic de boal cerebrovascular (CT sau
IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct
situat strategic (girus angular, talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale
posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali
20
sau substanei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanei albe periventriculare sau a oricror
combinaii de asemenea leziuni.
c. O relatie de cauz-efect ntre demen i boala cerebrovascular, manifestat printr-una dintre
urmtoarele variante:
1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie n trepte a deficitelor
cognitive.
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascular probabil:
a. Apariia precoce a unei tulburri de mers (mers cu pai mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de
tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente, neprovocate;
c. Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polakiurie i alte simptome neexplicate de
o afeciune urologic;
d. Sindrom pseudobulbar;
e. Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinen emoional i
alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv.
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen vascular probabil:
a. Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive
(afazie, agnozie, apraxie) n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prin imagerie cerebral;
b. Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectrii n ariile cognitive;
c. Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).
Tratamentul n dementele vasculare
a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile,
pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante, statine,
antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul (5-10
mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (Reminyl)(16-24 mg doz
zilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz de cele
mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoar sau moderat.
c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosirea galantaminei (1624 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat. Va fi asociat
tratamentului de prevenie secundar.
d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie de a doua alegere n demenele
vasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate, dublu-orb, placebocontrolate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament
a pacienilor cu demen vascular.
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,
care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificative sau interaciuni
medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat n asociere cu terapia
de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de colinesteraze i
memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.
VI.
31.10.2010
24