Anda di halaman 1dari 24

DEMENELE ORGANICE ALE ADULTULUI

Definiie: majoritatea demenelor constituie o clas de afeciuni neurodegenerative caracterizate


prin alterarea persistent si progresiv a funciilor cognitive, cu evoluie ctre invaliditate i moarte
prematur. Din punct de vedere semiologic demena reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-o
deteriorare cognitiv global, care implic un declin fa de nivelul anterior de funcionare i care
asociaz o gam larg de simptome psihice, psihologice i comportamentale. Funciile cognitive afectate
n mod obinuit n demene sunt: memoria, capacitatea de nvare, atenia, orientarea, calculul, limbajul,
gndirea i judecata. Aceste tulburri ale funciilor cognitive sunt uneori precedate i aproape
ntotdeauna nsoite de tulburri ale controlului emoional, modificri ale personalitii sau simptome
psihiatrice (apatie, depresie, tulburri psihotice) i tulburri comportamentale.
Incidena: demenele sunt afeciuni frecvente, incidena celor degenerative crescnd cu vrsta,
astfel nct peste 65 de ani, circa 10% din populaie este afectat.
Din punct de vedere al etiologiei, demenele reprezint un grup heterogen de afeciuni
neurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie precizat c formele de
departe cele mai ntlnite sunt:
demena de tip Alzheimer;
demena vascular;
demena din -sinucleinopatii (demenele cu corpi Lewy i demena asociat bolii
Parkinson);
formele mixte (de exemplu boala Alzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau
boal Alzheimer asociat cu demen cu corpi Lewy);
Celelalte forme de demen (alte boli neurodegenerative care asociaz demen, boli
inflamatorii/infecioase, boli metabolice, boli neoplazice) sunt rare, reprezentnd sub 10% din numrul
cazurilor de demen. Cu toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologiei
sunt eseniale, ntruct anumite forme de demen (de exemplu din hipotiroidism sau deficitul de
tiamin, sau cele care mascheaz afeciuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroame
de dependen fa de substane) sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afeciuni neurologice
grave care prezint un tablou clinic de demen (de exemplu tumori maligne, hidrocefalie intern
normotensiv, hematoame cronice intracraniene sau SIDA) care implic tratamente curative sau
paleative specifice.
Cea mai frecvent form mixt este boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular, urmat
de asocierea boal Alzheimer cu demena cu corpi Lewy.

Intens
afectate

nc
meninute
Boli
cauzatoare

Tipuri de demene
Demen cortical
Demen subcortical
Aciuni
(calcul, Aciuni
central-executive
vorbire,
denumire, (gndire
solicitant/activ,
memoria nou i veche, rapiditate psihomotorie)
praxie,
preclucrare
vizual spaial)
Personalitatea,
Orientare, vorbire, memorie
aciunea, vigilena, ritm pasiv (recunoaterea)
psihomotor
Boala Alzheimer, boala Encefalopatie
hipertensiv,
Lewy-body,
leziuni hidrocefalie
cu
presiune
cerebrale hipoxice
normal, pareze progresive
supranucleare,
demenele
simptomatice.
1

Demen frontal
Gndire abstract, planificatoare
cu
discernmnt;
gndire
solicitant/activ, iniiativ i
impulsuri verbale, personalitate
Aciuni vizual-spaiale, memorie
pasiv, recunoatere
Traumatisme
bifrontale,
hemoragii,
tumori,
boala
Pick/demen de tip frontal, leziuni
bilaterale ale nucleului caudat, ale
nucleului dorsomedial talamic
(disconecie).

Tabelul 1 prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic prin demen.
Demente
permanente
progresive
Boala Alzheimer

si

Dementa vascular (multiinfarct,


infarct strategic, CADASIL,
boala Binswanger, etc.)
Dementa asociat bolii Parkinson
Dementa cu corpi LEWY
Forme mixte
Boala Huntigton
Dementa fronto-temporal

Boala Hallervorden-Spatz
Paralizia
supranuclear
progresiv
Scleroza multipl
Complexul SIDA-dement

Demente permanente de Demente


partial
sau
complet
obicei neprogresive
reversibile
Dementa post-traumatic
Dementele toxice si medicamntoase
(alcool, C.O., Pb, Hg, Co, mangan,
pesticide, litiu, barbiturice, digital,
cocain, etc.)
Dementa post-anoxic
Dementele cauzate de infectii (meningite,
encefalite,
parazitoze,
TBC,
neuroborelioza)
Hidrocefalie intern normotensiv
Hematomul subdural
Tumorile cerebrale
Boala Wilson
Afectiunile metabolice (insuficient
renal cronic, dementa de dializ,
insuficienta
hepatic,
hipoglicemia
cronic)
Afectiuni
endocrine
(hipotiroidia,
sindomul Cushing)
Afectiunile autoimune (LES cu vasculit
asociat)
Afectiunile carentiale (pelagra, carenta
de vitamina B12 si folat, sdr. WernickeKorsakov)
Sindroame paraneoplazice (encefalita
limbic)

Neurosifilisul
(paralizia
generalizat progresiv)
Boala Creutzfeldt-Jakob
I. Boli in care dementa este asociata cu semne clinice si de laborator ale altor afectiuni medicale:
A. Infectia HIV / SIDA
B. Afectiuni endocrine: hipotiroidism, sd. Cushing, hipopituitarism
C. Carente nutritionale: sd. Wernicke-Korsakov, degenerescenta combinata subacuta (carenta de vit. B12
), pelagra
D. Meningoencefalite cronice: paralizia generala progresiva, sifilisul meningo-vascular, criptococcoza
E. Degenerescenta hepato-lenticulara familiala ( b. Wilson ) si dobandita
F. Intoxicatii cronice ( inclusiv statusul dupa intoxicatie cu CO )
G. Hipoglicemia sau hipoxia prelungita
H. Encefalita limbica paraneoplazica
I. Expunera la metale grele: As, Bi, Au, Mn, Hg
J. Dementa dialitica ( rara in prezent, datorita evolutiei tehnologiilor de dializa )

II. Boli in care dementa este asociata cu alte semne neurologice, dar fara alte afectiuni medicale
evidente:
A. Invariabil asociate cu alte semne neurologice:
1. Boala Huntington
2. Scleroza multipla, boala Schilder, adreno-leucodistrofia si alte boli inrudite care afecteaza mielina
SNC
3. Lipidozele
4. Epilepsia mioclonica
5. Boala Creutzfeldt-Jacob (clasica si noua varianta), boala Gerstmann-Strausler-Scheinker (dementele
mioclonice, prionice)
6. Degenerescenta cerebro-cerebeloasa
7. Degenerescentele cortico-bazale
8. Dementa cu paraplegie spastica
9. Paralizia supranucleara progresiva ( PSP )
10. Boala Parkinson
11. Scleroza laterala amiotrofica si complexul Parkinson-SLA-dementa
12. Alte boli metabolice ereditare, rar
B. Adesea asociate cu alte semne neurologice:
1. Infarcte cerebrale multiple (trombotice si/sau embolice) si boala Binswanger
2. Tumorile (primare/secundare) sau abcesele cerebrale
3. Leziuni dupa traumatisme cranio-cerebrale (de regula tipuri de leziuni insotite de diferite forme de
sangerare cerebrala)
4. Boala difuza cu corpi Lewy
5. Hidrocefaliile comunicante normotensive sau hidrocefaliile obstructive
6. Leucoencefalita multifocala progresiva ( LEMP )
7. Boala Marchiafava Bignami
8. Granulomatozele si vasculitele cerebrale
9. Encefalitele virale
III. Boli in care de obicei dementa este singura manifestare evidenta a unei afectiuni neurologice
sau medicale:
A. Boala Alzheimer
B. Unele cazuri de SIDA
C. Dementele fronto-temporale si cele de lob frontal
D. Boli degenerative nespecificate
Funcie de tabloul clinic dominant, de faza evolutiva si de specialitatea medicului curant
examinrile se pot face ntr-o ordine diferit, dar n final evaluarea diagnostic a unui pacient cu
sindrom demeial trebuie sa cuprind:
1. Istoricul i anamneza cu insisten asupra modalitii de debut, antecedente, evidentierea
factorilor de risc; obligatoriu trebuie s includ, pe lng interviul cu pacientul respectiv, discuia cu
familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de
funcionare cognitiv ca i evoluia n timp a simptomelor acestuia (grad de recomandare de nivel A).
2. Examinarea cognitiv clinic i a strii de sntate mintal care trebuie s cuprind
examinarea ateniei si a capacitii de concentrare, evaluarea capacitii de orientare, a memoriei de
scurt i lung durat, a praxiei, limbajului i funciilor de execuie. Principalele entiti clinice de care
sindromul demenial ar trebui difereniat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependen fa de
substante. Apoi se va stabli cadrul nosologic mai larg, respectiv tipul de demen, ncercndu-se stablirea
etiologiei sindromului.

3. Examenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne care s orienteze ctre
diagnosticul unei afeciuni generale care se nsoete de demen (de exemplu o tumor malign, o
afeciune metabolic, SIDA, hipotiroidism, anemie sever, etc.).
4. Examenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care s
orienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen (de exemplu boala
Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob). De asemenea, examenul neurologic este foarte important pentru a
deosebi o demen de tip Alzheimer de o demen vascular.
5. Examenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive: simptome psihiatrice i de
comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluznd depresia i fenomene psihotice,
stri confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul asigurrii
unui management optim al bolii.
6. Examenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din examinare n mod obligatoriu n cazurile
de demen usoar sau probabil, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scale
specifice pentru evaluarea depresiei (uneori depresia poate mima o demen sau se poate asocia unei
demene). Dintre aceste teste, este recomandabil s se efectueze MMSE (Mini Mental State
Examination) ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. De
asemenea investigaii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificulti de nvare
instalate anterior mbolnvirii de demen. Pentru tulburrile psihiatrice (de dipoziie, perceptuale i de
gndire) i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric . Evaluarea funciei
cognitive prin teste neuropsihologice este extrem de important pentru diagnostic, avnd un grad de
recomandare de nivel A. Evaluarea activitilor zilnice prin chestionare specifice (de exemplu
chestionarul activitilor zilnice funcionale sau echivalente) este esenial pentru diagnostic, avnd de
asemenea un grad de recomandare de nivel A. Prin chestionarele neuropsihologice (dar n egal msur
i printr-o anamnez minuioas i un examen clinic complet i atent) se poate diferenia demena de tip
cortical , n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limbajului i praxiei, de demena de tip
subcortical , caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii de
personalitate. Boala Alzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de tip cortical, demena
vascular se poate manifesta att cortical ct i subcortical, n timp ce demenele din afeciunile
metabolice, endocrine i infecioase sunt de tip subcortical.
7. Analize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree,
creatinin, VSH, glicemie, transaminaze; se recomand de asemenea, efectuarea ionogramei i
investigarea funciei tiroidiene (TSH). Acestea au n principal rolul de a identifica afeciunile
metabolice. n cazuri selecionate de anamnez i examen clinic, pot fi necesare analize specifice, cum
ar fi teste serologice pentru boli infecioase (de exemplu SIDA, sifilis, borelioz, encefalita herpetic,
etc.), teste imunologice (de exemplu pentru diagnosticul vasculitelor, a lupusului sistemic, etc.), probe
toxicologice (pentru identificarea intoxicaiilor cu metale grele), teste genetice (pentru identificarea bolii
Alzheimer precoce familiale, a demenei fronto-temporale, a CADASIL, care au la origine mutaii
genetice), alte dozri (de exemplu nivelul seric de vitamin B12 sau homocistein) sau alte teste
specifice.
8. Examenul lichidului cefalorahidian (biochimic i al celularitii) este indicat n cazuri
selecionate de diagnostic diferenial. n boala Alzheimer peptidul A42 are un nivel sczut, iar proteina
tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai vrst . Dozarea acestor
markeri n LCR are un grad de recomandare de nivel B, ns are un pre crescut i nu este nc o metod
disponibil n ara noastr. n cazul suspiciunii de boal Creutzfeldt-Jakob (demen rapid progresiv
asociat cu mioclonii), dozarea n LCR a proteinei 14-3-3 este important pentru diagnostic, avnd un
grad de recomandare de nivel B.
9. Investigaiile neuroimagistice ar trebui sa faca parte dintr-un diagnostic complet fiind util n
special pentru excluderea altor patologii cerebrale i pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului de
demen. Ar fi de dorit efectuarea cel putin a unei tomografii computerizate cerebrale fr contrast (grad
de recomandare de nivel A). n cazuri selecionate poate fi necesar rezonana magnetic cerebral (grad
de recomandare de nivel A), sau examinri imagistice cu contrast. n cazuri selecionate poate fi
4

necesar pentru diagnosticul etiologic al demenei i SPECT cerebral (diagnostic diferenial ntre
demen de tip Alzheimer i demen vascular), ns SPECT cerebral nu trebuie utilizat niciodat ca
unic investigaie imagistic, avnd un grad de recomandare de nivel B n acest sens. Investigaia
imagistic are n principal rolul de a exclude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului de
tulburare (spre exemplu tumorile cerebrale, complexul SIDA-demen, etc.) ct i de a sprijini
diagnosticul tipului de demen neurodegenerativ (de exemplu n boala Alzheimer, atrofia cerebral
predominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofia
cerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular evidenierea
leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.). Sunt ns i situaii n care simptomatologia este clinic
evident pentru boala Alzheimer, dar CT-ul nu este modificat pentru vrsta pacientului. De asemenea
investigaiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii Alzheimer efectuat ntrun stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri clinice severe.
10. Examenul electroencefalografic (EEG) poate fi necesar uneori, n cazuri selecionate,
aducnd informaii necesare diagnosticului etiologic al demenei (spre exemplu n suspiciunea de boal
Creutzfeldt-Jakob sau de encefalite). Examenul EEG are un grad de recomandare de nivel B.
11. Biopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu mare grij, n care
diagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. Aceasta trebuie s se efectueze n centre de
neurochirurgie cu experien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordul
scris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. Toate criteriile de diagnostic utilizate se refer
la demene probabile ntruct diagnosticul de certitudine pentru demene rmne neuropatologic.
DIAGNOSTICUL DEMENEI I DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL DEMENELOR
Potrivit consensului internaional curent, criteriile diagnosticului de demen, indiferent de cauza
care o produce, sunt:
1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
a. Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca
informaii nvate anterior)
b. Cel puin una dintre urmtoarele:
i. Afazie (tulburare de limbaj)
ii. Apraxie (afectarea abilitii de a executa activiti motorii ntr-o anume
secven i care servesc unui scop, n lipsa afectrii funciei motorii)
iii. Agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectrii
funciilor senzoriale)
iv. Perturbarea funcionrii executive (planificare, organizare, secvenializare,
abstractizare).
2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare
i cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale
3. Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium.
4. Criterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei.
5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomul
predominant.
6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare
confuzional trebuie exclus prin diagnostic diferenial.
Atragem atentia asupra faptului c delirium-ul i demena sunt dou entiti clinice complet
diferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea i asociate.
ntruct este important s se fac diagnosticul diferenial al demenei i de a ncadra tulburrile
cognitive n categoriile diagnostice corespunztoare se recomand folosirea diagnosticului de tulburare
cognitiv uoar conform criteriilor Petersen, i anume:
I. Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.
II. Activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale.
III. Funcie cognitiv n general normal.
5

IV. Scderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice vrstei bolnavului (evideniat


prin teste neuropsihologice).
V. Absena demenei.
Diagnosticul diferenial al demenelor se bazeaz pe examenul clinic i pe investigaii
suplimentare. Ar fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tulburri
cognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, n cadrul crora o echip
multidiciplinar s realizeze o evaluare complex n vedera stabilirii corecte a diagnosticului. Stabilirea
diagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului trebuie s fie fcut de ctre un medic specialist cu
capacitate de expertiz n diagnostic (medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri).
I.

Boala Alzheimer
Definiie
Este cea mai frecventa i important afeciune neurodegenerativ avnd un imens impact social n viaa
de zi cu zi. Menionm prezena atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociat cu demena odat
cu trecerea anilor, remarcndu-se modificri patologice tipice mai ales n cazul bolii Alzheimer. De
asemenea rata atrofiei cerebrale n special de la nivelul hipocampului i prii mediale a lobului temporal
este accelerat n fazele timpurii ale bolii Alzheimer i studiile efectuate prin IRM pot identifica indivizi
care pot dezvolta mai trziu boala.
Epidemiologie:
Cu toate c boala Alzheimer a fost descris mai frecvent la aduli majoritatea pacienilor diagnosticai sau ncadrat n decada a 6-a sau mai n vrst. Un numr relativ mic au fost diagnosticai n decada a 5-a
de via sau chiar mai devreme. Este cea mai frecvent afectare neurodegenerativ cuprinznd un
procent de 20 % n cazul pacienilor spitalizai att n centrele psihiatrice ct i n cele de nursing. Rata
incidenei bolii Alzheimer este similar n toat lumea, remarcndu-se o uoar cretere n privina
vrstei de debut a bolii (mai multe cazuri diagnosticate <60 de ani). Prevalena este n cretere odat cu
vrsta cu o frecven de 1-4% la persoanele cu vrsta cuprins ntre 65-70 de ani, apoi se dubleaz la
fiecare 5 ani, afectnd cu precdere sexul F>M(2:1).Supravieuirea pacienilor cu boala Alzheimer este
redus la jumtate datorit problemelor respiratorii i cardiovasculare ct i inaniiei. Apariia familial a
bolii Alzheimer a fost bine stabilit: s-a demonstrat o transmitere de tip dominant.
Factori de risc:
n cazul existenei unei ApoE4 alele risc de mbolnvire de circa 3 ori mai mare (la 2540%); acest ApoE este o protein de transport pentru lipide care se formeaz i n SNC,
gena aflndu-se pe cromozomul 19;
risc mrit se remarc la rudele de gradul I diagnosticate cu boala Alzheimer
descreterea riscului la circa jumtate n cazul administrrii ndelungate de medicamente
antiinflamatorii, posibile reduceri de risc la femei prin substituie de estrogeni
(postmenopauz).
Genetic:
Studiile efectuate la pacientii care au o forma de transmitere familiara a bolii Alzheimer au
demonstrat mutatii ale genei care codifica APP, localizata pe crs 21, acest mecanism de transmitere fiind
implicat intr-o mica proportie a cazurilor familiale. De asemenea la pacientii cu sdr Down ( trisomia 21)
s-a observat la cei care depasesc varsta de 30 de ani o supraproductie de amiloid.
Alte mutatii responsabile de aparitia cazurilor familiare sunt ale genelor care codifica
presenilinele 1 si 2, situate pe crs 14, respectiv 1, putand aparea intr-un procent de pana la 50% din
cazuri. De mentionat aparitia mioclonusului asincron, epilepsia, afazia si paratonia in multe din cazurile
familiare de boala Alzheimer.
Un marker genetic important este Apo E, un modulator al metabolismului lipidic care are o
afinitate crescut ptr amiloidul din placile senile. Dintre toate izoformele sale prezenta formei E4 care
corespunde unei alele e4 situata pe crs 19, se asociaz cu un risc de 3 ori mai mare ptr a dezvolta boala
Alzheimer si contribuie la cresterea fractiunii lipoproteice cu densitate joasa in ser. Pe de alta parte
numerosi indivizi cu alele e4 pot trai pana la decada 7-8 fr a dezvolta boala Alzheimer. O alt
6

modificare decelata este a genei ubiquilin 1 care codifica o proteina care interactioneaza cu presenilinele
1 si 2 si participa la proteoliza APP.
Tabloul clinic:
Simptomatologia clinic are de obicei un debut insidios astfel nct nici familia sau pacientul nu pot data
cu exactitate debutul bolii i majoritatea pacienilor remarc modificri n comportament la cteva luni
sau ani de la debut. Ocazional afeciunea se manifest printr-o stare de confuzie care poate fi interpretat
n contextul unei stri febrile, unei intervenii cerebrale, unui TCC sau n cazul instituirii unei noi
medicaii. Ali pacieni se plng de ameeal, tulburri de memorie, cefalee sau alte simptome somatice
care nu au o expresie clinic clar.
Simptomul major al acestei afeciuni este tulburarea de memorie care are o evoluie progresiv, gradat.
Cel mai frecvent se uit lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie, tendina de a repeta
aceeai ntrebare, remarcndu-se o pierdere a memoriei de dat recent (acest aspect variind, existnd
pacieni care au tulburare de memorie att de dat recent ct i din trecut).
Alte elemente clinice ntregesc simptomatologia bolii Alzheimer odat cu debutul tulburrii de memorie:
- tulburri de vorbire;
- dificulti la scris;
- vocabularul este restrns, vocea este inflexibil cu pstrarea nelegerii cuvintelor;
- imposibilitatea de a vorbi care apare n stadiile finale ale bolii;
- ecolalia (tendin de a repeta ntrebarea nainte de a primi un rspuns i ulterior
repetiia fiecrei propoziii);
- acalculia sau discalculia;
- dezorientare temporospaial.
n stadiile finale ale bolii activitile de zi cu zi sunt neglijate (mbrcat, brbierit, toaleta
proprie), apare anxietatea i fobia mai ales de a rmne singur ct i tulburri ale somnului. S-au mai
descris stri halucinatorii, tulburri de comportament cu pierdere n greutate. n stadiile finale ale bolii
apare reflexul de tip grasping ct i alte semne de afectare a lobului frontal, cu incontinena sfincterian
pacientul intrnd ntr-o stare de akinezie i mutism.
S-au descris tulburri de mers cu o oarecare rigiditate i instabilitate. Un fin tremor al
extremitilor poate fi descris la pacienii aflai n stadiile finale ale bolii cu rigiditate pierzndu-se n
timp abilitatea de a merge sau de a-i menine postura n esen este descris o stare vegetativ. Cursul
natural al bolii se poate extinde pe o perioad de 5 sau mai muli ani, dar dup studiile patologice
efectuate aceast afeciune prezint o perioad asimptomatic foarte ndelungata i greu de diagnosticat.
n acest stadiu preclinic funciile corticospinale i corticosenzoriale, acuitatea vizual, micrile oculare
rmn intacte. Reflexele sunt foarte puin alterate i nu sunt nsoite de semne de focalizare, sau ataxie
cerebeloas. Convulsiile sunt rare pn n stadiile finale ale bolii cnd s-au raportat cazuri cu un procent
de pn la 5%. Ocazional s-au observat micri de tip mioclonic i micri de tip coreoatetozic n
stadiile finale ale bolii cnd pot s mai apar i infeciile intercurente cum ar fi pneumonia de aspiraie.
Secvena aspectelor clinice nu urmeaz aceeai evoluie descris anterior i se pot manifesta cu
precdere funcie de gradul de afectare a unei zone particulare din creier. Acest lucru permite ca un
singur aspect clinic s fie sursa prezentrii la medic nainte ca sindromul de demen s se manifeste.
Exist cel puin 4 tipuri de deficit fiecare putnd fi ncadrat n deficit cognitiv uor cum ar fi:
- amnezia Korsakoff;
- disnomia: uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu dificultate i a substantivelor
comune afectnd fluena vorbirii; repetiia cuvintelor cu dezorganizarea propoziiilor i a
frazelor;
- dezorientare spaial: alterarea funciilor parietooccipitale care determin dezorientarea
pacientului n locuri cunoscute sau inabilitatea de a interpreta o hart, dificultate n distingerea
dreapta i stnga, dificultate n a parca maina sau n a aranja masa ct i n a se mbrca; n
stadiile finale unii pacieni pot dezvolta sindromul Balint sau sindromul Gertsmann;

paranoia i alte tulburri de personalitate: aceste aspecte pot s apar naintea tulburrilor de
memorie sau de vorbire, muli din pacieni descriind o stare de agitaie, stri depresive nsoite
uneori de halucinaii.
Functie de evolutia n timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel:
Simptome precoce:
perturbarea memoriei;
tulburri de orientare spaial;
activitate i competen redus la activitile zilnice;
depresie;
rar, tulburri cognitive circumscrise organice de exemplu afazie, acalculie, apraxie.
n evoluie:
demen cortical cu simptom principal amnezia;
tulburri de prelucrare vizual spaial (cu precdere calcule, citirea ceasului,
desenare), tulburri de denumire (mai cu seam a obiectelor statice);
nelinite, simptomatologie psihotic, depresie, nerecunoaterea locurilor i
persoanelor, tulburri ale ritmului somn-veghe, periomanie (dorin de plecare);
Simptome tardive:
diminuarea tuturor funciilor cerebrale;
mutism;
incontinen;
fr afectare motorie i senzitiv important.
Anatomopatologie si fiziopatologie:
n stadiile avansate ale bolii creierul prezint o atrofie difuz i greutatea sa se reduce cu 20% sau mai
mult. Circumvoluiunile sunt ngustate, ventricolul 3 i cel lateral sunt lrgite n diferite grade. De obicei
procesul de atrofie afecteaz lobul central, temporal i parietal dar cel mai frecvent s-a observat atrofia
hipocampului decelat la examenele IRM (seciuni coronale). Din punct de vedere microscopic s-au
descris 3 modificri caracteristice, principale ale acestei maladii:
1. modificri neurofibrilare: prezena n citoplasma neuronilor de filamente formate din proteina tau
( patologica) microtubular hiperfosforilat;
2. depozite sferice din material cu reacie PAS pozitiv cu un miez format din agregate de amiloid
nconjurate de axoni cu modificri degenerative (plci amiloide); amiloidul are o dispersie difuz la
nivelul cortexului fiind pus n eviden prin metode imunologice aprnd de asemenea i n peretele
vaselor de calibru mic din vecintatea plcilor.
3. degenerarea granulovacuolar a neuronilor mai evident n stratul piramidal al hipocampului.
Plcile amiloide i neurofilamentele se gsesc n majoritatea zonelor cerebrale afectate, dar pierderea
neuronal i neurofilamentele se coreleaz cu severitatea demenei. Cele mai afectate zone sunt
hipocampul i amigdala aceste zone avnd conexiuni numeroase cu lobul temporal i lobul parietal.
Modificri patologice s-au gsit i n hipotalamus, talamus, regiunea periapeductal i n cerebel. S-a
descris o form particular de Alzheimer la pacienii n vrst (peste 75 de ani) n care au fost descrise
plci senile, dar cu foarte puine sau chiar deloc neurofilamente. n general plcile senile au o distribuie
difuz fa de modificrile neurofibrilare.
Mai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al amiloidului i anume
amiloid beta protein sau A beta, iar metodele imunoreactive utiliznd anticorpi au pus n eviden
proteina tau. Tau ("tubulin associated unit") este o protein format din beta2-transferina care se crede a
juca un rol n formarea microtubulilor, n stabilitatea acestora ct i n transmiterea sinaptic. n cazul
bolii Alzheimer, demena frontotemporal sau paralizia progresiv supranuclear, tau este
hiperfosforilat aprnd fenomenul de agregare rezultnd filamente pereche de tip helical constituind
neurofilamentele. Din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il cedeaza
celulei, concentratia sa putand fi masurata in LCR si ser (aceasta metoda nu are nc valoare
diagnostic).
8

Proteina A-beta reprezint o mic parte dintr-un set de aminoacizi grupai sub denumirea de
amiloid protein precursor (APP) care n mod normal se gsete ancorat de membrana neuronal.
Proteina A-beta este clivat de la APP prin aciunea enzimelor alfa (proteaza), beta (proteaza) i delta
(secretaza). Maniera n care este clivat APP determin apariia a dou produse a proteinei A beta: Abeta 40 i A-beta 42. Ultima din aceste forme, A-beta 42 (de care este responsabil secretaza delta) cand
se formeaza in cantitati crescute determina agregarea amiloidului in structuri fibrilare (fibrilogeneza) si
neurotoxicitate. Acest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea enzimei delta. Aparitia de
A-beta42 este determinata de mutatii ale genei care codifica APP sau de cele care codifica presenilinele
1 si 2. Alela Apo E4 este asociata cu clearance-ul inadecvat de A-beta42 fiind un alt mecanism prin care
se promoveaza fibrilogeneza.
Alte argumente care sprijin aceast ipotez sunt:
- depozitarea difuz de A-beta 42 precede formarea plcilor senile i neurofibrilelor;
- gena care codific APP este localizat pe cromozomul 21 fiind considerat una din regiunile implicate n
transmiterea familial a bolii Alzheimer, sdr Down (in care nivelul de prot A-beta 42 si 40 sunt ridicate)
- genele afectate n formele familiale de boal Alzheimer codific o categorie de proteine endosomale
denumite presenilin 1 si 2 care pot interacionand determin activarea secretazei delta care produce Abeta 42; uneori aceste proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei; mutatii ale presenilin 1 si
2 determina cresterea A-beta42.
S-au mai observat urmtoarele modificri patologice:
- pierderi de celule neuronale i atrofie cerebral;
- scderea numrului de sinapse;
- modificri vasculare: la nivelul vaselor mici determinnd scderea perfuziei cerebrale; aceast afectare
este secundar atrofiei cerebrale ct i depozitului de amiloid; unele studii au indicat prezenta infarctelor
cerebrale.
In concluzie se pot sintetiza urmatoarele modificari anatomopatologice:
- sedimentarea proteinei beta-A4 n plcile amiloide corticale, precum i amiloidul perivascular;
- agregarea proteinei tau (patologic) hiperfosforilat microtubulilor asociate unei legturi
intraneuronale de neurofilamente; neurofilamentele sunt necesare pentru diagnosticarea bolii
Alzheimer dar apar i la o serie de alte afeciuni ale S.N.C.;
- degenerarea neuritic a axonilor, n parte difuz n cortex, n parte n domeniul unei subgrupe de plci
(plci nevritice); plcile amiloide difuze cu degenerare nevritic sunt frecvente i la persoanele fr
demen; o modificare important a demenei este scderea numrului de sinapse;
- pierderi de celule nervoase, n special neuroni mari piramidali; n evoluia ulterioar apare o atrofie
cerebral global mai accentuat temporal/mediobazal i hipocampal pierderi colinergice corticale
prin degenerare neuronal n nucleul bazal Meynert. ( Lucking)
n evolutia bolii Alzheimer s-au observat mai multe modificari ale neurotransmittorilor jucand un rol
important in evaluarea terapiei, cum ar fi :
- reducerea acetilcolintransferazei (ChAT) si acetilcolinei in hipocamp si neocortex, fiind datorata
pierderii neuronale mai ales din nucleul bazal al lui Meynert; o reducere de 50% in activitatea ChAT
a fost identificata si in nucleul caudat.
- pierderea neuronilor monoaminoergici si diminuarea functiilor noradrenergice, gabanergice si
serotonergice de la nivelul neocortexului;
- concentratia de glutamat este redusa in ariile corticale si subcorticale;
- scaderea concentratiei mai multor neuropeptide cum ar fi: substanta P, somatostatina si
colecistokinina, fara a se stabili cu exactitate daca aceste modificari inclusiv si cele colinergice sunt
primare sau secundare pierderii neuronale.
De asemenea s-a demonstrat reducerea cu 30% a metabolismului cerebral al glucozei, mai ales in lobul
parietal, fiind determinata de pierderea neuronala. Recent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor de
femeile aflate la postmenopauza sau a AINS folosite atat de femei cat si de barbati, ar intarzia debutul
bolii si chiar ar reduce incidenta.
9

Diagrama proteolizei precursorului proteic al amiloidului


Diagnostic:
- supravegherea precoce ptr observarea comportamentului;
- ex LCR poate fi normal, dar se utilizeaza ptr excluderea unei boli inflamatorii cronice; uneori se poate
decela cresterea usoara a proteinelor;
- traseu EEG- modificari difuze doar in stadiile finale ale bolii;
- CT si IRM craniocerebral sunt neconcludente in fazele timpurii ale bolii, dar ulterior in fazele avansate
pot decela atrofie distala (in special temporo-mediobazal), largirea ventricolului 3 si a celor laterali,
largirea circumvolutiunilor; aceste metode sunt utile in excluderea altor cauze de dementa cum ar fi:
tumori cerebrale, hematomul subdural, infarctul cerebral si hidrocefalia;
- SPECT, PET pot indica hipoperfuzie, hipometabolism temporo-parietal;
- testele neuropsihologice utilizate in special ptr detectarea tulburarilor de memorie si a celor de limbaj;
- peptidul A42 are un nivel sczut, iar proteina tau un nivel crescut n LCR comparativ cu subiecii nondemeni de aceeai vrst- metoda scumpa, nu este utilizata de rutina ptr diagnosticul bolii Alzheimer.
Criteriile NINCDS-ADRDA pentru diagnosticul de boal Alzheimer probabil:
I.

II.

Criterii pentru diagnosticul clinic de boal Alzheimer probabil:


a. demen diagnosticat prin examen clinic i documentat prin testul MMSE, scala de demen
Blessed sau alt test similar i confirmat prin examen neuropsihologic;
b. deficite n 2 sau mai multe arii cognitive;
c. caracter progresiv al afectrii memoriei i a altor funcii cognitive;
d. stare de contien nealterat;
e. debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup vrsta de 65 de ani;
f. absena bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru
deficitele cognitive.

Diagnosticul de boal Alzheimer probabil este susinut de:


10

a. deteriorarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului (afazie), a executrii


secveniale a actelor motorii (apraxie), a percepiilor i interpretrii acestora (agnozie);
b. afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de comportament;
c. istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic;
d. teste de laborator dup cu urmeaz:
examen LCR normal;
traseu EEG normal sau cu modificri nespecifice (procent crescut de unde lente);
atrofie cerebral progresiv observat prin examinri de imagerie cerebral repetate.
III.
a.
b.
c.
d.
IV.

Alte caracteristici care susin diagnosticul de boal Alzheimer probabil numai dac
celelalte cauze de demen au fost excluse:
platouri n cursul progresiei bolii;
prezena de simptome asociate: depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii,
agitaie cu paroxisme verbale, emoionale sau motorii, tulburri sexuale i pierdere ponderal;
prezena altor semne i simptome neurologice mai ales n fazele avansate de boal inclusiv
semne motorii ca: hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;
CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.

Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boal Alzheimer probabil:


a. Debutul brusc al simptomatologiei;
b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, afectarea cmpului vizual, tulburarea de
sensibilitate obiectiv, tulburarea de coordonare aprute precoce n cursul apariiei bolii;
c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul apariiei bolii.

Diagnostic diferenial:
1. Encefalopatia vascular
Boala Alzheimer
Simptome
de de regul generale/neurologice neconcludente
acompaniament
Evoluie

continu, n anumite condiii rapid

Prognostic

n final totdeauna demen grav, evoluie


letal
demen cortical
tulburri ale memoriei recente i dificulti
cognitive (denumire, calcul, citirea ceasului,
orientare spaial)

Tipul demenei
Simptome principale

Puin afectate
Simptome psihiatrice

2.

aciunea, veghea, personalitatea, tempoul


psihomotor
depresii pariale ca manifestri precoce, parial
reactive, n anumite situaii nelinite, dorin de
plecare, mia trziu n anumite condiii agnozii,
agresivitate

Encefalopatia vascular
HTA, vertij, tulburri de mers, AIT;
mai trziu incontinen, smptome
pseudobulbare, semne de ci
piramidale
dezvolatarea discontinu este tipic
dar nu obligatorie, fluctuaii,
confuzie nocturn
dezvoltarea unei demene grave
numai la o parte din cazuri
demen subcortical
apatie,
reducerea
vigilenei,
lentoare,
epuizare,
lips
de
activitate, reducerea difuz a
capacitilor intelectuale
capacitate pasiv de memorare,
vorbire
labilitatea afectivitii i dispoziiei,
iritabilitate,
team,
rigiditate,
depresie

Boala Pick/demen de tip frontal


11

Boala Alzheimer
Boala Peak/demen de tip frontal
Dispoziie
anamnez familial pozitiv la cca 30% F>B rata dominat de transmitere la 20(2:1)
50%, vrful de vrst cca 50 de ani
M=F, fr markeri biologici cunoscui
Simptome principale amnezie, tulburri vizualo-spaiale, tulburri psihosindrom frontal, limbaj srac,
de denumire
lips de iniiativ
Simptome psihiatrice personalitate cu diminuarea iniiativei, modificri timpurii de personalitate
nelinite, parial depresie
cu indiferen, anosognosie, nlturare
de obstacole (nu este obligatoriu)
Simptome
rigiditate, mioclonii, crize epileptice posibile
spastic,
reflexe
primitive,
neurologice
parkinsonizare posibil
CT, PET, SPECT
atrofie
temporo-parietal,
hipoperfuzie, atrofie
frontal,
hipoperfuzie,
hipometabolism
hipometabolism
Simptome psihiatrice depresii pariale ca manifestaii precoce, normal, chiar n stadii mai trzii
parial reactive, n anumite condiii nelinite,
dorin de plecare, mai trziu n anumite
condiii nerecunoatere, agresivitaze
3.

Pseudodemen cu depresie
Boala Alzheimer
Pseudodemen cu depresie
Evoluie
Simptomatologie
de
demen Simptomatologie de demen relativ acut,
preogresiv, bine conturat
grad de dificultate important n anumite
situaii, manifestri fluctuante
Simptome
Depresia poate fi primar sau secundar Depresie la nceput trectoare: tulburri de
depresive
somn, team, tentative de suicid,
necesitate de meditaie
Efect terapeutic
Nici o ameliorare vizibil sub terapie
mbuntire vizibil sub timoleptice,
privare de somn
Comportament
Tendin spre disimulare n general Tendin spre agravare, descurajare,
prestaii bune la testare
rspuns de genul eu nu tiu
Simptome
n prim plan deficit al memoriei recente n prim plan diminuarea iniiativei,
principale
renunare
subiectiv,
lentoare
psihomotorie
Alte simptome
Capacitate prezumtiv de a grei Diminuarea
global
a
capacitii
(rtcire, dezorientare, manevrare greit intelectuale, orientare frecvent meninut,
a aparatelor); tulburri cognitive capacitatea de a grei puin evideniat.
(dispraxie, tulburri vizualospaiale,
disfazie, discalculie, tulburarea gndirii
abstracte)
Tabel diagnostic diferenial neurologie integral C.H. Lucking
- Asocieri ale bolii Alzheimer cu alte afectiuni:
o placile amiloide se regasesc in procent de 20-30% la pacientii cu boala Parkinson, fata de
populatia normala, explicandu-se incidenta crescuta a dementei la pacientii cu boala Parkinson;
de asemenea sunt de mentionat si fenomenele extrapiramidale din stadiile finale ale bolii
Alzheimer, provocate de acumularea de proteina tau si synucleina din substanta neagra.
Guamanian Parkinsondementia complex- simptomele de dementa si cele parkinoniene sunt
secundare neurofilamentelor din cortexul cerebral si substanta neagra.

12

Sdr Down: placile amiloide si neurifilamentele apar in decada a 3 de viata si cresc


ca numar o data cu varsta fiind un aspect comun la pacientii peste 40 de ani;

Afazia primara progresiva: placi amiloide.

Tratament tratamentul specific al bolii trebuie initiat o data cu diagnosticarea cazului si se va stabili in
functie de stadiul evolutiv al bolii.
A. Forme usoare ( MMSE= 20-26): se pot utiliza ca medicatie de prima alegere inhibitorii de
colinesteraze:
Donepezil 5-10mg/zi (Aricept);
Rivastigmina 6-12 mg/zi (Exelon);
Galantamina 16-24mg/zi (Reminyl);
- in stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesteraza nu este tolerat poate fi recomandata memantina
(Ebixa).
B. Forme moderate ( MMSE= 11-19): sunt indicati inhibitorii de colinesteraze, asociati sau nu cu
memantina sau ca alternativa memantina in monoterapie.
- pentru pacientii care evolueaza de la forma usoara la cea moderata (MMSE= 14-20) se poate adauga
memantina in doza zilnica de 10-20 mg la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraza, mai ales cand
boala are o evolutie rapid progresiva; memantina poate fi folosita in aceasta situatie si in monoterapie ,
ca alternativa la terapia de combinatie.
- formele moderate de boala Alzheimer ( scor MMSE= 10-14) ar trebui tratate cu o combinatie de
inhibitor de acetil colinesteraza si memantina( doza zilnica de 10-20 mg).
C. Forme grave ( scor MMSE= 3-10):
- Memantina reprezinta medicatia de prima alegere in doza de 10-20mg pe zi
- Donepezilul reprezint medicatia de a doua alegere, in caz de intoleranta sau lipsa de raspuns la
memantina
- pentru formele grave de Alzheimer ( scor MMSE= 5-10) terapia combinata cu memantina si inhibitor
de colinesteraze este recomandata in cazul in care raspunsul clinic la memantina nu este satisfacator.
- inhibitorii de colinesteraze se pot utiliza ca terapie pe termen lung
- cand pacientii in stadii terminale de dementa si-au pierdut functionalitatea aproape total si nu mai
prezint nici o mbunattire functional sau cognitiva n urma tratamentului, medicul specialist poate
decide ntreruperea tratamentului.
- n cazul scderii scorului MMSE sub 10 tratamentul cu inhibitor de colinesteraza nu trebuie ntrerupt.
D. Alte tratamente:
- Cerebrolysin: poate fi utilizat in forme usoare si medii de boala, in monoterapie in cazul in care
tratamentul de prima sau de a doua alegere nu poate fi utilizat datorita efectelor adverse sau in asociere
daca nu se obtine un raspuns clinic satisfacator; studiile randomizate au demonstrat ameliorarea
tulburarii cognitive dupa 6 luni de tratament in doza de 10ml/zi.
- Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb 761 ( nu suplimentele alimentare care contin si substante
chimice care pot determina reactii adverse sau interactiuni medicamentoase importante mai ales cu
anticoagulantele) poate fi utilizat in formele usoare de boala ca medicatie de a doua alegere si in formele
medii de boala ca medicatie de a treia alegere. Studiile clinice randomizate au aratat ca este eficient in
ameliorarea simptomelor cognitive in formele usoare si medii de boala. In plus exista un studiu in
desfasurare care urmareste eficacitatea acestui tratament in prevenia apariiei dementei la persoanele cu
tulburri de memorie.

13

E. Tratamentul factorilor de risc


- se recomanda tratamentul factorilor de risc vasculari la pacientii cu boala Alzheimer sau cu boala
Alzheimer asociata cu boala cerebrovasculara (antiagregant, antihipertensive, statine etc).
Pacienii diagnosticai recent trebuie evaluai dupa 2 luni pentru a se determina tolerabilitatea si apoi
monitorizai la cel puin 6 luni. Evalurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectele
cognitive, funcionale si comportamentale, eventuale efecte adverse sau comorbiditti somatice, psihice,
neurologice.
II.
Atrofii lobare (Dementa fronto-temporala/ boala Pick)
In contrast cu boala Alzheimer in care atrofia are un caracter difuz, modificarile patologice din atrofiile
lobare sunt adesea circumscrise si deseori asimetrice. Cei mai afectati sunt lobii temporal si frontal
urmati apoi de lobul parietal, talamus, nl subtalamici, subst neagra si globus pallidus. Mai multe tipuri
de dementa au fost grupate sub termenul de dementa fronto-temporala si anume:
dementa frontotemporala (boala pick);
afazia primara progresiva
dementa semantica. Addams cap 21 ed 2009.
Definitie:
- boal degenerativ a cortexului frontal si/sau temporal, mai rar parietal si cuprinde exact 10% dintre
toate dementele si pn la 20 % din cele cu manifestare precoce;
- delimitare imprecis fat de atrofia lobar cerebral si glioza subcortical progresiv;
- incluziunile Pick si neuronii balonizati sunt de nsemntate facultativ sau numai nosologic probabil,
o separare pronuntat a bolii Pick de DFT nu este posibil;
- multe cazuri de dementa fronto-temporala sunt asociate cu mutatii ale genei care codifica proteina tau.
Epidemiologie:
- vrful de vrst: 50-60 de ani, cazuri precoce la 25-40 de ani si cazuri tardive: peste 70 de ani.
- 20-50 % cu transmitere dominant, existnd un numr mare de cazuri sporadice.
- Se asociaz cu SLA complex SLA dement cca 1-2% dintre cazurile SLA
Patologie:
Macroscopic:
- atrofii alternativ manifestate, adesea asimetrice ale scoartei, de tip frontal, temporal sau mixt;
- participarea parietal facultativ;
- lobul insulei este afectat ntotdeauna;
- implicarea facultativ a ariei primare motorii si a ganglionilor bazali (n special caudatul, substanta
neagr) precum si atrofia substantei albe.
Histologie:
- pierderi de celule nervoase cu precdere n straturile I-III;
- glioz cu precdere a fibrelor U, rareori a substantei albe subcorticale;
- facultativ incluziunile Pick argirofile citoplasmatice care predomina la nivelul partii mediale ale
lobului temporal, mai ales in hipocamp si neuroni balonati cu cromatoliz care se regasesc cel mai
frecvent in cortexul frontal, in acest caz atrofia ganglionilor bazali si a substantei negre fiind frecventa
si severa;
- glioza astrocitica subcortical si cortical;
- mult mai rar apar placi amiloide si neurofilamentele in zonele atrofice;
- degenerare granulovacuolara a neuronilor din hipocamp, dar intr-un grad mult mai redus fata de boala
Alzheimer.

14

Tablou clinic:
Sindrom frontal:
- tipul convexittii: lipsa initiativei pn la apatie, limbaj srac pn la mutism,
ecolalie/palalie, deficite ale fluentei gndirii, tulburri de concentrare si gndire.
- tipul bazal: modificarea caracterului cu dezinhibitii, agitatie, igien deficitar,
hiperoralitate, miscri stereotipe, labilitate emotional (euforie, disforie, fric,
indiferent).
Sindrom neurologic: incontinent, simptome parkinsoniene, leziuni de ci piramidale pn la pareze si
simptome SLA dar fr simptome coreice; la tipul temporal imagine de dement semnatic cu tulburri
progresive de denumire si perturbarea de recunoastere de obiecte si fiinte.
Diagnostic paraclinic:
Rezonanta magnetic nuclear obiectiveaz frecvent atrofia accentuat frontal pn la temporal, adesea
asimetric cu disparitia frontal a substantei albe, nucleul caudat partial atins, girusul precentral adesea
intact cu lobul occipital aproape ntotdeauna intact, facultativ leucoaraioz.
Traseu EEG mult timp neconcludent fr modificri specifice.
SPECT/PET indicate pentru decelarea atrofiei prin reducerea disproportional a perfuziei si instalarea
unui hipometabolism frontotemporal.
Diagnostic diferential:
- Boala Alzheimer: aproape totdeauna tulburri precoce ale gndirii, mai trziu dificultatea n
gsirea cuvintelor, tulburri vizualo-spatiale, diminuarea initiativei.
- Degenerare corticobazal: diferentiere n primul rnd cu ajutorul fenomenelor motorii
caracteristice DCB-sdr hipokinetic rigid
- Atrofie lobar temporal stng: afazie fluent sau mixt, participarea girusului temporal
superior, fr dement, dar de la caz la caz trecere n DFT
- Altele: paralizie progresiv (LCR inflamator), psihoze, stadiu precoce de coree Huntington
sau boal Creutzfeldt-Jakob.
Criteriile grupurilor din LUND si MACHESTER pentru diagnosticul de dement frontotemporal probabil
I. Manifestri clinice eseniale pentru diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
Tulburarea de comportament:
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine (neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului normal n societate (pierderea tactului social,
infraciuni, cum ar fi furtul din magazine, etc.);
- semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale neinhibate, comportament violent, glume nepotrivite
etc.);
- rigiditate mental, inflexibilitate;
- hiperoralitate (modificri de diet, consum excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau consum de
alcool excesive, explorare oral a obiectelor etc.);
- comportament stereotip i perseverent (plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate ca bti din
palme, cntat, dansat, preocupare excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a diferitelor obiecte,
folosire a toaletei etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesiv i continu a obiectelor din mediul nconjurtor);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa contientizrii bolii.
15

Tulburarea afectiv:
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat, idei fixe i suicidare, delir (precoce i trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare (precoce i trectoare);
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei i simpatiei;
- amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Tulburarea de limbaj:
- reducere progresiv a limbajului spontan i a vocabularului (economie n exprimare, lips de
spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (n stadiul tardiv).
Orientarea spaial i praxia sunt conservate.
Semne clinice la examenul neurologic:
reflexe primitive (precoce);
incontinen (precoce);
akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
hipotensiune arterial cu valori oscilante.
Investigaii paraclinice i neuropsihologice
traseu electroencefalografic normal;
imagerie cerebral (structural i funcional) modificri predominant la nivelul
lobilor frontali i temporali (anterior);
alterarea testelor neuropsihologice de lob frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe
sau tulburrii de percepie spaial.
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen fronto-temporal probabil:
- Debut nainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afeciune similar la o rud de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor, amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor).
III. Elemente de excludere a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil:
- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergtor debutului simptomatologiei;
- Amnezie sever precoce;
- Dezorientare paial precoce, cu rtcirea pacientului n medii familiare, localizare deficitar a
obiectelor;
- Apraxie sever precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;
- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare i spinale;
- Ataxie cerebeloas;
- Coreo-atetoz;
- Modificri patologice precoce i severe ale traseului electroencefalografic;
- Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple evideniate prin CT sau IRM sau modificri structurale
sau funcionale la nivelul girusului postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care s pledeze pentru diagnosticul altei afeciuni neurologice sau
inflamatorii (scleroz multipl, sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).
IV. Elemente de excludere relativ a diagnosticului de demen fronto-temporal probabil:
- Istoric tipic de alcoolism cronic;
- Hipertensiune arterial cu valori susinut crescute;
16

- Istoric de boal vascular (angin pectoral, claudicaie, etc.).


Tratament:
a) Inhibitorii de colinesteraze nu i-au dovedit eficiena n demena fronto-temporal (grad de
recomandare de nivel C pentru ineficacitate).
b) Antidepresivele, n special inhibitorii de recaptare a serotoninei, pot fi recomandai n demena
fronto-temporal, dei nu sunt suficiente studii care s stabileasc un grad de recomandare.
III.

Alte atrofii cerebrale lobare

A. Degenerare cortical focal progresiv afazie primar progresiv ?


Generaliti: etiopatogenez neunitar, nosologie neclar, afectare lobar superioar cu demen de tip
cerebral frontal, ntr-un numr redus de cazuri apariie familial.
Patologie: - degenerare progresiv a unui lob, fragment de lob sau numai a unei arii mai mari din creier,
cu atrofie macroscopic unilateral, bilateral sau asimetric;
- deficite nespecifice ale celulelor nervoase (n special straturile superioare i
celulele piramidale mari);
- glioz reactiv i vacuolizarea scoarei;
- participare posibil a ganglionilor bazali;
- la unele cazuri se ntlnesc modificri focale de tip Alzheimer sau Pick sau glioz
subcortical.
Tablou clinic: n forma cea mai frecvent apare atrofie lobar temporal stng cu afazie progresiv de
diferite tipuri (adesea de conducie: tulburare semantic lexical), parial atrofie temporal dreapt sau
frontal stng de acompaniere. n general apar diferite tulburri corticale circumscrise fr demen,
parial pe termen lung numai simptomatologie focal, parial dezvoltarea de simptome de focar
suplimentare i demen, parial demascarea unei boli cerebrale degenerative generalizate.
Mult mai rar pot s apar:
- atrofie temporal dreapt cu disprozodie progresiv, amuzie sau prosopagnozie;
- atrofie accentuat parietal cu tulburri de prelucrare vizualo-spaiale i/sau apraxie, agrafie;
- atrofie accentuat occipital cu agnozie vizual, dislexie, sindrom Balint (dismetrie ocular, ataxie
optic, simultanagnozie, tulburri de atenie pentru planurile periferice ale cmpului vizual);
- atrofie cortical premotorie a scoarei cu hemipareze;
- atrofia lobar temporal mediobazal cu amnezie progresiv nu este descris.
Diagnostic diferenial:
- boli cerebrale focale neurodegenerative;
- degenerare corticobazal n care predomin deficitele motorii;
- accentuare iniial focal a unei boli degenerative (Boala Alzheimer, boala Creutzfeldt-Jakob).
Diagnostic: imagistic, neuropsihologie, diagnostic de excludere.
B. Atrofie cortical posterioar
Afeciune foarte rar cu debut n jurul vrstei de 60 de ani i care are ca simptomatologie clinic
principal tulburarea de vedere (elemente clinice pariale din sindromul Balint i Gerstmann). Clinic se
manifest prin dificultate vizualospaial sever i cu o pstrare relativ a memoriei. Pacienii descriu la
debut dezorientare vizual urmat la cteva luni de dificultate n vederea i recunoaterea unor obiecte
din faa lor. Muli au alexie cu agrafie sau acalculie cu alte elemente ale sindromului Gerstmann. Civa
dintre pacieni pot avea n fazele finale ale bolii cecitate cortical. Ca i modificri patologice ntlnite
sunt cele descrise de la boala Alzheimer.

17

IV.
Boala corpusculilor Lewy
Definiie: dup boala Alzheimer acest tip de dement este cea mai frecvent si se caracterizeaz prin
prezena difuz a numeroilor corpusculi Lewy ai neurocortexului, si prin absenta sau prezenta extrem
de redus a neurofilamentelor si plcilor amiloide (cap 39 Addams 2009). Diagnosticul pozitiv al acestei
boli se datoreaz n principal tehnicilor de imunohistologie care pot detecta sinucleina si ubiquitina care
sunt principalele componente ale corpusculilor Lewy.
Boli asociate:
- boala Parkinson i boala corpusculilor Lewy se definesc ca reprezentanii unui spectru de boli;
Corpusculii Lewy ai neocortexului nu sunt nconjurati de un halou distinct asa cum sunt caracterizati n
substanta neagr n cazul bolii Parkinson.
- boala Alzheimer: prezena caracteristicilor histologice (plcile) dar probabil nu exist nici o nrudire
nosologic.
Patologie:
- numeroi corpusculi Lewy neocorticali i limbici, trunchi cerebral;
- corpusculii Lewy au fost descoperiti la autopsie ntr-un procent de 15-20% la pacientii diagnosticati cu
dement (Cambier);
- degenerare nevritic n ariile 2 i 3 ale hipocampului;
- frecvent numeroase plci senile (amiloide) n cortex, dar totui fr plci nevritice, fascicole de
filamente sau pierderi de celule nervoase (Lucking).
- Atenie: puini corpusculi Lewy corticali de gsesc aproape ntotdeuna la boala Parkinson (lobul
insulei, girusul cingular i parahipocampic);
Tablou clinic
Simptomatologia clinic se carcterizeaz prin 3 elemente importante:
elemente Parkinsoniene (cu rspuns la L-dopa)
dement cortical
frecvent simptome psihice si somatice.
- criteriile de diagnostic impun prezenta a 2 din 3 a urmtoarele:
sindrom Parkinsonian (de obicei simetric)
fluctuatii n comportament
halucinatii (Addams 2009).
Simptome Parkinsoniene:
- frecvent numai bradichinezie;
- tremor de repaus puin manifest, rigiditate axial cu semn roat dintat si Noica prezent;
- hipotensiune ortostatic secundar pierderii de neuroni si prezentei corpusculilor Lewy din coloana
intermediolateral a mduvei spinrii sau de la nivelul ganglionului simpatic.
Simptome psihotice si somatice:
- episoade de delir mai ales nocturn, tulburri de somn si miscri rapide oculare (REM);
- confuzie fluctuant, paranoia, halucinaii vizuale (care pot aprea spontan sau la doze mici de L-dopa);
- mai pot s apar n stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea vizual spatial, afazia si
aprexia ct si cresterea frecventei episoadelor psihotice.
n cazuri precoce simptomatologia este predominant parkinsonian, plcile senile lipsesc ns aici. Multi
autori au descris o sensibilitate crescut a pacientilor la drogurile neuroleptice incluznd cresterea
confuziei si cu agravarea fenomenelor parkinsoniene putnd conduce pn la sindromul neuroleptic
malign. S-au descris cazuri individuale care se prezint ca o paralizie spinal spastic, SLA, sindrom
Meige.
Diagnostic: sunt semnificative rigiditatea, fenomenul de roat dinat, bradikinezia, hipersensibilitatea
la neuroleptice, halucinaiile predominat vizuale, fluctuaiile spontane ale strii psihice i strii de veghe.
18

Diagnostic diferenial:
- boala Parkinson cu demen pe baza altor patologii (n parte degenerare a sistemelor de proiecie
subcortical, dopaminergic, noradrenergic i colinergic, parial boala Alzheimer de nsoire; n mare
parte cauze nc necunoscute), demena singular precoce sau tulburarea memoriei pledeaz mpotriv,
tremorul de repaus pledeaz pentru boala Parkinson.
- Boala Alzheimer: simptome de boal Parkinson absente sau puine; evoluie rapid i vrsta sczut
pledeaz pentru boala corpusculilor Lewy, atrofia cerebral pentru boala Alzheimer; numai n cazul bolii
cu corpusculi Lewyi prin PET coexist i hipometabolismul occipital;
- Paralizie progresiv supranuclear (sindrom Steele-Richardson-Olszevvski): tip de demen
subcortical, pareza privirii, reacie redus la L-dopa;
- degenerare corticobazal: deficite asimetrice, accentuate motor i senzorial, mioclonii, reacie slab la
L-dopa, prezentare n mod excepional cu deficit cognitiv, n evoluie demen subcortical moderat;
- boala Pick cu simptome Parkinsoniene: tip frontal de demen, adesea atrofie accentuat focal.
Criteriile McKeith revizuite pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil:
I. Criteriul esenial necesar pentru diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile sau probabile:
a. Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cu
activitatea social sau cu ocupaia obinuit.
b. Afectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale
ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia.
c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de integrare vizual-spaial pot fi proeminente.
II. Manifestri clinice eseniale (dou dintre urmtoarele manifestri clinice sunt obligatorii
pentru diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil, unul pentru diagnosticul de demen cu
corpi Lewy posibil):
a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii pronunate ale ateniei i ale nivelului strii de
contien;
b. Halucinaii vizuale recurente bine formate i detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.
III. Manifestri clinice sugestive (Dac una sau mai multe dintre acestea sunt prezente mpreun
cu una sau mai multe manifestri clinice eseniale, diagnosticul de demen cu corpi Lewy
probabil poate fi stabilit. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy probabil nu poate fi stabilit
numai pe baza manifestrilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului REM;
b. Sensibilitate sever la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de dopamin la nivelul ganglionilor bazali evideniat prin
SPECT sau PET.
IV. Manifestri clinice care sprijin diagnosticul de demen cu corpi Lewy (de obicei prezente dar
care nu au specificitate diagnostic):
a. Cderi repetate i sincope;
b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii, neexplicate
c. Disfuncie autonom sever, de ex. hipotensiune ortostatic, incontinen urinar
d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie
g. Relativ prezervare a structurilor de la nivelul lobului temporal medial (examen IRM sau CT)
h. Scderea generalizat a captrii SPECT/PET de perfuzie, cu activitate occipital redus
i. Scintigrafie miocardic cu captare anormal (redus) de MIBG
j. Unde lente proeminente pe EEG cu unde ascuite tranzitorii temporale.
V. Diagnosticul de demen cu corpi Lewy este mai puin probabil
a. n prezena bolii cerebrovasculare atestate prin semne clinice focale sau prin imagerie
cerebral
19

b. n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare n
parte sau n totalitate pentru tabloul clinic
c. Dac parkinsonismul apare de abia n stadiul de demen sever.
VI. Secvena temporal a simptomelor
Demena cu corpi Lewy trebuie diagosticat atunci cnd demena apare naintea parkinsonismului sau
simultan cu acesta (dac parkinsonismul este prezent). Termenul de demen asociat bolii Parkinson
trebuie folosit pentru a descrie demena care apare n contextul unei boli Parkinson cunoscute. n
activitatea practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici
cum ar fi cel de boal cu corpi Lewy pot fi adesea utili. n activitatea de cercetare, cnd trebuie fcut
distincia ntre demena cu corpi Lewy i demena asociat bolii Parkinson, se continu recomandarea
regulii de maxim 1 an ntre debutul parkinsonismului i debutul demenei (n cazul demenei cu corpi
Lewy). n studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun n
categorii cum sunt boala cu corpi Lewy sau -sinucleinopatii.
Tratament pentru dementa cu corpi LEWY
a) Rivastigmina (doz zilnic de 6-12 mg) este medicaia de prim alegere. Rivastigmina
beneficiaz de grad de recomandare de nivel A pentru demena din alfa-sinucleinopatii.
b) Donepezilul (doz zilnic de 5-10 mg) poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,
atunci cnd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiaz de
un grad de recomandare de nivel B pentru demena asociat bolii Parkinson.
V.
Dement vascular
Sub termenul de dement vascular se reunesc un grup de afectiuni avnd drept cauz infarcte cerebrale
multiple care n timp conduc la deteriorare cronic mental si apoi la dement. Leziunile focale care
determin afectare cognitiv: girusul angular, partea inferomedian a lobului temporal, lob frontal,
partea anterioar sau paramedian a talamusului si nucleul caudat. Explorrile imagistice obiectiveaz
leziunile de origine vascular la pacientii cu simptome clinice de dement: leucocaraioz, infarcte
lacunare multiple, microhemoragii.
De mentionat este encefalopatia aterosclerotic Binswanger care survine la pacientii hipertensivi si care
se manifest prin: tulburri de mers, elemente de dement cortical cu o semiologie frontal
predominant. Alte cauze de dement vascular sunt: angeitele cerebrale, angiopatia amiloid cerebral
si CADASIL.
Criteriile NINDS-AIRENS pentru diagnosticul de demen vascular probabil:
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demen vascular probabil:
a. Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un nivel anterior i manifest prin afectarea
memoriei i a minim dou alte arii cognitive (orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funcie
executiv, control motor, praxie), evideniat prin examen clinic i documentat prin teste
neuropsihologice; deficitele trebuie s fie suficient de severe nct s interfere cu activitile zilnice
dincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale (de exemplu
deficitul motor); Criterii de excludere de diagnostic: alterarea strii de contien, delirium, psihoz,
afazie sever, deficit senzorial i motor major, care s mpiedice testarea neuropsihologic. De asemenea
sunt excluse cazurile cu afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu demen (de exemplu boal
Alzheimer) care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.
b. Boal cerebrovascular, definit prin prezena semnelor neurologice focale evideniate prin examenul
clinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial central, semnul Babinski, tulburarea de
sensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular (cu sau
fr istoric clinic de accident vascular cerebral) i dovad imagistic de boal cerebrovascular (CT sau
IRM cerebral), sub forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarct
situat strategic (girus angular, talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebrale
posterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare), a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali
20

sau substanei albe, a leziunilor extensive la nivelul substanei albe periventriculare sau a oricror
combinaii de asemenea leziuni.
c. O relatie de cauz-efect ntre demen i boala cerebrovascular, manifestat printr-una dintre
urmtoarele variante:
1. debutul demenei n interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
2. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie n trepte a deficitelor
cognitive.
II. Caracteristici care susin diagnosticul de demen vascular probabil:
a. Apariia precoce a unei tulburri de mers (mers cu pai mici, magnetic, apraxic-ataxic sau de
tip parkinsonian);
b. Istoric de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente, neprovocate;
c. Tulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, polakiurie i alte simptome neexplicate de
o afeciune urologic;
d. Sindrom pseudobulbar;
e. Modificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinen emoional i
alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom disexecutiv.
III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demen vascular probabil:
a. Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive
(afazie, agnozie, apraxie) n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prin imagerie cerebral;
b. Absena semnelor focale neurologice, cu excepia afectrii n ariile cognitive;
c. Absena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT sau IRM).
Tratamentul n dementele vasculare
a) Se recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile,
pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni (antiagregante, statine,
antihipertensive,etc.).
b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul (5-10
mg doz zilnic), rivastigmina (6-12 mg doz zilnic) sau galantamina (Reminyl)(16-24 mg doz
zilnic). Acetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz de cele
mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru demena vascular uoar sau moderat.
c) Pentru boala Alzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosirea galantaminei (1624 mg doz zilnic), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat. Va fi asociat
tratamentului de prevenie secundar.
d) Memantina (10-20 mg doz zilnic) se recomand ca medicaie de a doua alegere n demenele
vasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate, dublu-orb, placebocontrolate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportament
a pacienilor cu demen vascular.
e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (i nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba,
care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificative sau interaciuni
medicamentoase importante, n special cu anticoagulantele) poate fi recomandat n asociere cu terapia
de prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci cnd inhibitorii de colinesteraze i
memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.

VI.

Alte tipuri de demente


21

1. Atrofia difuz cerebral non-Alzheimer


Sub aceast denumire sunt reunite atrofii difuze cerebrale cu caracter progresiv care conduc la dement
dar n care lipsesc elementele patologice descrise la afectiunile de mai sus.
Tabloul clinic se aseamn cu cel al bolii Alzheimer iar la autopsie s-a obiectivat atrofie cerebral mai
pronuntat n lobii frontali. Microscopic se caracterizeaz prin pierdere difuz neuronal, discret
proliferare glial si modificri n substanta alb.
2. Argyrophilic Grain Disease
Aceast entitate rar se caracterizeaz prin tulburri de comportament care preced tulburrile de
memorie. Microscopic s-au descris depuneri argirofilice n lobul mediotemporal, fiind elementul
definitoriu al acestei afectiuni. Este putin probabil ca aceast afectiune s poat fi diagnosticat n timpul
vietii depunerile caracteristice fiind obiectivate la autopsie.
3. Dementa talamic
Afectiune rar, care se caracterizeaz prin degenerarea neuronilor talamici care determin aparitia n
timp a dementei. Cazurile raportate pn n prezent au evoluat rapid (cteva luni) si n unele cazuri au
asociat modificri coreoatetozice. Little si colaboratorii au raportat cazuri de dement subacut si
mioclonii care au avut o evolutie mai nceat si ulterior modificrile patologice s-au confirmat la nivelul
talamusului, n special n zona mediodorsal si la nucleii talamici anteriori si mediali.
4. Neuroserpinopathy
S-au raportat cazuri rare de dement care au asociat evolutii fulminante cu encefalopatie si convulsii.
Elementul caracteristic a fost prezenta la autopsie a unor incluzii de neuroserpin intraneuronale cu
reactie PAS pozitiv. Familia de serpine include proteine cu rol inhibitor cum ar fi neuroserpina prezent
exclusiv n neuroni si alfa 1 antitripsin. Incluziile neuronale se regsesc n straturile profunde ale
cortexului si n substanta neagr. Drept cauz s-a obiectivat mutatii ale genelor care codific
neuroserpina.
5. Dementa secundar bolilor metabolice subiectul Tulb. Metabolice Ereditare
Tratamentul n demene de alte etiologii
n funcie de etiologie, se recomand terapie specific (spre exemplu compensarea funciei
tiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin B12 n deficitul de vitamin B12, tratament chelator
de cupru n boala Wilson, tratament antibiotic n sifilis, etc.).
Terapia medicamentoas a simptomelor non-cognitive (pentru toate tipurile de demen)
Evaluarea simptomatologiei non-cognitive, respectiv a simptomelor psihiatrice i
comportamentale (BPSD- Behavioral and Psychological Symtpms of Dementia) din demene ca i
monitorizarea tratamentelor cu medicaie psihotrop ar trebui s se fac de ctre personal specializat n
domeniul psihiatriei sau psiho-geriatriei. Tratamentul medicamentos al tulburrilor non-cognitive se
recomand numai n situaiile n care abordrile non-farmacologice nu sunt posibile sau nu au fost
eficiente. Pentru persoanele cu demen Alzheimer n orice etap evolutiv: uoar, moderat sau sever
care prezint simptomatologie non-cognitiv i comportamental intens sau cu un potenial de
periculozitate crescut o recomandare important este aceea de administrare a unui inhibitor de
acetilcolinesteraz, mai ales dac abordrile non-farmacologice nu au fost posibile sau au fost
ineficiente. Alegerea medicaiei psihotrope, mai ales a celei antipsihotice trebuie fcut n urma unei
analize individuale, cu consultarea familiei sau a ngrijitorilor privind posibilele beneficii sau riscuri ale
tratamentului. Tratamentul trebuie s fie limitat, revizuit regulat, ndreptat asupra unor simptome int
care trebue identificate, determinate sub raport cantitativ, iar schimbrile acestora trebuie evaluate la
intervale regulate.
22

a) Pentru agitaia pacienilor cu demen, se recomand ca medicaie de prim alegere trazodona


(Trittico 150mg). Ca medicaie de a doua alegere pentru agitaie, n cazul n care cea de prim alegere
nu e eficient sau genereaz reacii adverse, se pot folosi antiepilepticele ca valproatul sau
carbamazepina. Ele pot fi folosite ca monoterapie sau n asociaie cu un antipsihotic atipic.
Benzodiazepinele recomandate sunt lorazepam sau oxazepam. De evitat Diazepamul, mai ales dac este
folosit n mod cronic, putnd produce dezinhibiie sau stri confuzionale, cu accentuarea strii de
agitaie. El se poate totui folosi n strile de agitaie acut. Buspirona este un agent anxiolitic
nebenzodiazepinic care poate fi eficient mai ales n strile de agitaie cu anxietate. Propranololul poate fi
util la unii pacieni cu comportament agresiv. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei pot de
asemenea ameliora agitaia.
b) n cazul simptomelor psihotice (de exemplu halucinaii, idei delirante, etc) se recomand
administrarea de antipsihotice, ncepnd cu doz mic, care se crete treptat la nevoie. Sunt recomandate
antipsihoticele atipice, i numai ocazional cele
convenionale:
- Risperidona (doz zilnic 0,5-2 mg) este medicaia de prim alegere.
- Quetiapin, ziprasidon, zyprexa i clozapin pot fi recomandate ca medicaie de a doua alegere,
n anumite cazuri, lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat.
- Haloperidolul poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere, n cazul n care
neurolepticele atipice nu au fost eficiente sau nu sunt disponibile. n acest caz se vor monitoriza
posibilele complicaii ale tratamentului (cardiovasculare, sindroame parkinsoniene, etc.). Ocazional
feneomenele psihotice pot fi ameliorate de inhibitori aselectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI)
Comportamentul violent ar trebui controlat fr prescrierea unor doze mari sau a unor combinaii de
medicamente. Se recomand utilizarea celei mai mici doze care se dovedete eficient.
- n cazul simptomelor psihotice asociate -sinucleinopatiilor se pot recomanda clozapin sau
quetiapin, lundu-se n considerare posibilele efecte adverse specifice fiecrui preparat. Clozapina
beneficiaz de un grad de recomandare de nivel B pentru aceast situaie iar quetiapina de nivel C. Nu
sunt recomandate neurolepticele clasice deoarece ele pot provoca reacii adverse speciale, cu
accentuarea intensitii fenomenelor halucinatorii i agravarea tulburrilor de tip extrapiramidal.
Antiphihoticele, chiar i cele atipice, trebuie administrate cu grij, ntruct pot determina efecte adverse
semnificative (nivel de eviden A). Pentru Pacienii cu demen cu corpi Lewy care prezint
simptomatologie non-cognitiv important, cu tulburri comportamentale severe, se recomand un
inhibitor de acetilcolinesteraz. De asemenea pacienii cu demen vascular, n orice etap evolutiv,
care prezint tulburri psihiatrice i comportamentale beneficiaz de tratament cu un inhibitor de
acetilcolinesteraz.
c) Pacienii cu demen care asociaz i depresie se recomand s fie tratai cu inhibitori selectivi de
recaptare a serotoninei. Ca medicaie de a doua alegere pot fi folosite antidepresive cu caracer dual
(venlafaxina, mirtazapina sau trazodona). Sunt de evitat antidepresivele triciclice datorit efectelor
anticolinergice. Existena hiperintensitilor subcorticale sau a imaginilor lacunare se coreleaz cu un
rspuns terapeutic slab la antidepresive ca i posibilitatea apariiei confuziei.
d) Apatia, de tratat numai atunci cnd este deosebit de sever. Problematic de tratat cu psihostimulante.
Unele antidepresive tip SSRI (fluoxetin) pot avea efecte activatoare; de asemenea inhibitorii de
acetilcolinesteraz pot ameliora apatia.
e) Insomnia pacienilor cu demen poate fi rezolvat cu medicaie antidepresiv sedativ, i n primul
rnd trazodon, ca i cu hipnotice sedative non-benzodiazepinice zolpidem sau zapoplon. Acestea
trebuie asociate msurilor de igien a somnului cu scopul reducerii dozelor i a folosirii pe timp limitat a
medicaiei.
f) Comportament sexual agresiv, de obicei la brbai se pot recomanda ageni estrogenici
(medroxiprogesteron).
Terapia nemedicamentoas (pentru toate tipurile de demen)
23

n combinaie cu terapia medicamentoas specific, persoanele suferinde de demen ar trebui s


beneficieze de servicii medicale integrate, care s le asigure: ngrijirea primar, ngrijirea la domiciliu,
servicii speciale de zi, ngrijre specializat n cmin spital, ngrijrie intermediar i de recuperare,
ngrijre n cadrul spitalelor generale, servicii specializate de sntate mintal, incluznd echipe
comunitare de evalaure a sntii mintale, servicii de evaluare a memoriei, terapii psihologice i de
ngrijrie la domiciliu.
Persoanelor cu demen - forme uoar i medie, li se recomand programe structurate de stimulare
cognitiv, asigurate de personal medical i social cu pregtire i calificare corespunztoare. Persoanele
cu demen care prezint simptomatologie psihiatric i comportamental, ar trebui s fie evaluate,
printr-o analiz comporamental i funcional condus de profesioniti cu abiliti specifice, pentru a
se identifica factorii care ar fi putut genera, agrava sau ameliora tulburrile de comportament. Dintre
acetia de reinut ar fi evaluarea unei dureri, care adesea determin schimbri neateptate
comportamentale Pacienilor care prezint i agitaie, indiferent de tipul sau severitatea dementei ar
trebui s li se ofere accesul la interventii specifice n concordant cu preferinele, abilitile i
deprinderile personale, cu istoria lor de via. Aceste abordri includ: terapia memoriei (amintiri),
exerciii psihomotorii, stimularea multisenzorial, alte forme de terapie social, ocupaional, prin
muzic, dans. Pentru persoanele cu demen care au depresie i/sau anxietate, terapia cognitivcomporamental cu implicarea activ a ngrijitorilor poate fi eficient. n formele medii i grave,
pacienii cu demen au nevoie de supraveghere i ngrijire permanent din partea familiei sau a unui
ngirjitor specializat (drept la nsoitor). n fazele evolutive severe, pacienii cu demen se recomand a
fi spitalizai n instituii medicale specializate pentru ngijirea terminal a pacienilor cu demen, pe
durat nelimitat, din cauza totalei dependene fizice i psihice i a multiplelor complicaii medicale care
survin n aceast etap final a bolii.
Bibliografie
1. O. Bajenaru Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie, pg 185-201;
2. C. H. Lucking Neurologie integrala pg 15-16, 152-157;
3. Adams 2009;
4. J. Cambier Neurologie, pg 458-468;

31.10.2010

24