Capitolul 8

ARSURILE. DEGERATURILE
ARSURILE

Arsurii^ termice
Anatomie patologica i clinic
Arsura* este o boal chirurgical general i local, actual sau poten

ial grav, cu evoluie stadial bine determinat, grevat de apariia

complicaiilor. Pentru a aprecia ravitate unei arsuri, trebuie stabilite
dou clemente esenial o: suprafaa ars i profunzimea,
j (suprafaa ars! se exprim n procente din suprafaa eornptialjfcflaljL
i se determ in prin scheme n care proporia procentual a f i e c r e i
regiuni este* special calculat (ex. schma Postnikoy).
Pentru necesitile practice de urgen esfe^ulR'dent
regula cifrei 9 a lui A . B. W allace, n care membrele superioare reprezint fiecare 9/o; fiecare mem
bru pelvin, aa anterioar i posterioar a^trunchiului reprezint 18% (9 X 2 )f iar perineul i organele
genitale l'*/o (fig. 3.1).
2* l Profunzime^/ P e baza unor- criterii histologice,
prognostice i terapeutice, n Clinica de chirurgie
plastic i reparatorie (P rof. Dr. A . Ionescu) s-a adop
tat mprirea arsurilor n ^ g r a ^ Gradul de_profunzime al arsurii, care determina o anumit evoluie I
a plagn si a repararii ei, se apreciaza in runcie e
componente structurale ale
n n fvelu riT 1- ^ pra
^ ]r r io r ^ a e 'X fg r 2 .2 ):
a) Stratul germ inativ bazai al epidermului la care
Fl||. 8.1. Si-hrmn de
conservarea continuitii membranei bazale. (indife
colcul
d u p ; ..rcjjulii
rent de gradul de lezare a celulelor) ofer posibilita
f iir e i 9 u lui A . 11.
WsIJufc.
tea de restitutio ad integrum .
________

g l M ij I i i w r n r i w r T T ^ I r j i T | f T ^ y *

strot germinativ
bazal

folie ul
pilosebaceu
gland
sudor^parfi'

S u b e p c EPIDERM
y iplexccptlar
i f l 4 1
mediar
. .

plex copt lor

dermic
profund

DF.RM

HIPODFRM

Flg. 8.2. Teritoriile capilare ale pielii l nivelurile peuy .

20?

capftarodilataie
si perm eabilizorea
plex ui ui subepidermic
n
Fijj- 8.3.

Leziune
dui l .

de

yra*

:>derm

b) Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic intermediar

care conine f oliculi pilosebacei i conductele glandelor sudoripare.
c) Stratul profund, deservit de plexul capilar dermic profund, care
conine glomerulH glandelor sudoripare.
de gradul 1\ Atunci cnd cantitatea de energie e s te , suficient
ecranata pentfu a omor numai celulele parabiotice keratinice i pelucidfi, neafectnd ireversibil structurile profunde ale epidermului, dai*
atinfnd nivelul terminaiilor nervoase libere intraepiteliale, histamina
i enzimeie eliberate pe dfi 0 parle
Iritarea^direct a terminaiilor ner
voase, pe de al parte; vor genera reflexe de axon i activitate chimic,
cu rezultat vasodilatator i permeabilizant la nivelul plexului dermic
superficial. Rezult arsura de gradul I caracterizat prin eritem . edem.
cldur local i senzaie de usturime (fig. 8.3). Deoarece extravazarea
nu atinge valori mari i acumularea lichidian nu creeaz o for hidra
ulic capabil sa disece planurile^|nu apar niciodatfTcten a ii restituia
nlggral, fr sechele (este regulai. Iritarea prelungirilor melanocitelor.
late'' Intre celulele stratului germinativ bazai, induce melanogeneza
n <j:elul si n prelungiri si hiperpigmentarea de reacie.
|Arsura de graduXTr.] n aceast lorm a degajarea energetic distruge
toate~sflr5tarile eDItEermice i, pe poriuni variate ca ntindere, celuTee
dpuS^^^lgfeyMlHatV^^azaLJsind intact membrana bazal^a epidermului. Aciunea ei asupra plexului capilar subdermic este direct agresiv;
se degaj hi etamin i enzime, iar reflexele * scurte de axoni ca si
vasele snt direct lezate; extravazarea estg_jaaroxistic i fora hidraulic
creata dg aiaiinularea
fpara stfnturilp moarte de celebrii.
cren ^m H en aTH egradu l II (fig. 8.4). Aceasta esto rn fiinrhil epitelialcontinuu i licnidplagfH gtc serocitrin (n u ^ x sH _efractiune vascular
nemoragicaJT Corect ngrijit leziunea se soldeaz cu ..restrtutio ad inje-

epiderm i

-fU ctena
/

derm
I

'/A'//'j y. m m m i

- aria de
capilarodilotatie
si edem

hipoferm
Fill*

Lexiune tie jmrfiif u;

Es c a r' a rit'
Fig. 3 5F- ezQme l<* pat. I 1(| nietcnii i escnrsi.
"

nruv:\ Iar sech ele sau con stitu irea de cicatrice. F licten a n treru p e con ruiijaij^a d u e te lo r o x c re to a re gla n d ulare, astfe l n et secreiile acestora
mpreun cu T l^ r ir srSor n a t ^ r ^ s ^ r o Y c a ^ ^ r - f i B e v e r s a t^ ln t^ u n mecfi'u
oroteic, cafcTT r lTe^aTrCln l'e c u este im i nent." P en tru acest m o tiv frliclena trebuie considerat de Ta nceput infectat i va trebui excizat.
Arsura de g ra d u l I I I . Daca degajarea energetic distruge un strat de
esut caTe* depete epidermul i ajunge n grosimea demnului (teritoriul

Vii|'|| 11 j |i i - f

u1 n i1, f

plexului capilar dermic intermediar), planul de clivaj ntre viu i mort

va fi situat in plin esut vascularizat, iaY vasele vor fi amputate de lezi
une (cu i glandele i foheum piloij" deversndu-i coninutul n fjicten
(i'ig. 8.F>). .Apare jflictena de gradul III cu coninut sangvinolent.sau franc
hemoragie, cu fund cruent i fr strat epitelial continuu. Vindecarea,
se va face per secundam intentionem , cu Constituirea de cicatrice i
instalarea unor sechele locale variabile. n acest caz, pericolul de infec
ie este i mai mare, nemaiexistnd bariera epitelial in calpa migrrii
limfatice, ctre profunzime, a germenilor. n cadrul leziunilor de gradul
III, in afara flictenci hemoragice, se mai descriu dou tipuri de leziuni:
dac leziunea afecteaz un strat gros de esut (fr depi dermul), strat gros pe care fora hidraulic nu-1 mai poate ridica, atunci
apare escara intraepidermic, subire, elastic, hidratat, de-obicei alb;
dac stratul dermic este foarte gros (de ex. pe spate) i leziunea
afecteaz toat grosimea iui, dependent de plexul dermic intermediar*
rospectnd numai o iama dermio profund deservit de plexul capilar
derm ic profund, lam coninnd glomerulii glandelor suderipare, escara
poate aprea groas i rigid i va preta confuzii cu leziunile de gradul
IV. n astfel de cazuri diagnosticul este posibil numai retrospectiv, cnd,
dup eliminarea escarei. se constata epitelizarea spontan (absent tot
deauna n leziunile de gradul IV).
Arsura de qrctdul I V . n situaiile -cele mai grave degajarea energe
tic distruge toat grosimea tegumentului (escara de gr. IV; fig. 8.6),
adic lichideaz ioate resursele epiteiale din plag, restituirea integral

hipoderm

oria de
capilarodilQtaie
s9 i' edem
Flg, 8.6. Leziune de gfaduJ IV

este imposibil,^ rezultnd p plag granuloas, care necesit aportul de

tegument prin grafa cutanat.
Prognosticul depinde de amploarea i evoluia leziunii locale i .com
plicaiilor i de calitatea tratamentului. S-a elaborat un index prognostic
(.P.), valoare matematic care apreciaz viitorul evoluiei"1 generale a ,
arsului prin uniti de gravitate . I.P. se calculeaz prin nmulirea^irZ
procentelor de suprataxa corporal arse cu gradul de profunzime al arsu- P J
rii. De exemplu, un ars cu 25% arsuri de gradul II are un I.P. de 50.
In general, se apreciaz c:
n cazul unui I.P. pn la 40 arsura evolueaz fr fenomene ge
nerale i fr complicaii;
I.P. ntre 40=^0: fenomenele generale snt obligatorii, compli
caiile ncep s apara; bolnavii supravieuiesc i se vindec totdeauna;
_
I.P. ntre 60 8): cazurile cbmplicate eg'aleaz pe cele necomCsrN/Tpl'cate; pot aprea cazuri mortale; regula pRfp ns supravieuirea i
vindecarea;
_
I.P. ntre 80 100: complicaiile devin majoritare, decesele snt
0 ^>K(Jn net minoritate Ta de cazurile vindecate;
- I.P. ntre 100 140: complicaiile snt regula i decesele cresc
0 P urnenc;
I.P. ntre 140 160: cazurile de deces egalizeaz pe cele de vindeK-*rN^> care;
' I P- peste 160: supravieuirea i vindecarea snt foarte rare;
I.P. de 2 u0 : supravieuirea i vindecarea snt excepionale.
Fiziopatologie. \ccui arilor! La nivelul focarului de arsur se pot
individualiza schematic dbu zone, care declaneaz i ntrein, prin
fenomenele care se produc la nivelul lor, starea de oc a arilor: zona
de distruyere-necroz = arsura propriu-zis: zona de reacie eriematons pen|pyinr>a1
Arsura produce n primul rnd o alterare profund a permeabilitii
capilare, care are drept consecin apariia unei zone de edem. Aceast
zoriA .cu att. mai ntins cu ct esutul conjunctiv lax permite aceste
fenorr.ene. Flictenele care apar n arsurile de gradul .II snt i ele de
fapt expresia edemului. Eate vorba de o sechestrare local a masei voiemi ce In al doilea rnd, la nivelul suprafeelor crude, rezultate n urma
arsurilor, se produce de asemenea o pierdere de lichide din masa circu
lant i spaiile interstiiale. Sechestrarea volemic din zona de edem i
pierderile n afar la nivelul suprafeelor crude spoliaz organismul ra
pid i masiv de masa volemic al crei coninut principal este format
din albumin, ap i electrolii (plasmexodie). Aceast pierdere se poate

cifra la 10 12/p din greutatea individului. Fenomenul este rapid i foar

te intens m prima or dup arsur. De aici rezult necesitatea stringent
a compensrii voiem ice cit mai precoce posibil.
Masa volem ic exs'udat la exterior sau sechestrat n zona de edem
este pierdut pentru circulaie, astfel net bolnavul sufer o hipovolemie acut cu toate consecinele cunoscute. Pierderea volemic are ins
rt arcuri o coloratur special, n sensul c se pierd mai iles proteine
{plasm) dect eritrocite, de unde apariia unei hemoconcentraii i cre
terea viscozitii sangvine.
Perturbrile cantitative (hipovolem ia) i calitative determin elibera
rea masiv do catecoiamine care declaneaz vasoconstricia ou consecn- 1
iele saic: redistribuirea masei circulante i irigaie tisulara aencitaifa cu
hiooxie, stagnare. Tulburrile de irigaie i hipoxia induc tulburri me
tabolice. n spe acidoza.

Din organele cu funcie vital coafectate n oc se menioneaz pe

primul plan:
- Acordul? al crui minut-volum scade cu 40 50% n prima or
de la producerea arsurii prin scderea volem iei; n final apar tulburri
metabolice, miocardice;

frinichiuj a crui funcie este afectat de hipovolemie i vasoconstrictie:

^''.f"-V1
-.
'*5'-|j5lmnul^ de oc n circulaia pulmonar apar fenomene de
stagnare, agregare (pooling,\ sludge) i coagulare intravascular disemi
nat (C.I.D.); |
M
]
u| deseori se nregistreaz o insuficien hepatic;
(anemid datorat hemolizei din focarul de necroz sau inhibi
iei organelor hematopoietice.
Intr-o faz tardiv persistena d ep letiilor. ftomoplasmutice. in ronclc
crude, denutritia si tulburrile metabolice sint accentuate de - afccja
inevitabil.
i f M^
Evoluia general a arilor este marcat de mai multe perioade:
Perioada primelor:. zile, perioada ocului sau perioada imediata postagresional, caracterizat prin: anoxio intensa, muri pierderi i ds1ocri
hidroelectrolitice, insuficien respiratorie, sindrom anemic, tendina la
sludge i microtrombozo. insuficien hepatic;1, renala, cardiaca, elibera
rea de enzime proteazice, epuizarea sistemului reticulo-histiocitar i a
sistemelor imunologice competente. La sfirHui :*.cestei perioade bolna
vul ar trebui s fio a febril i s aib diurez restabilit, tolerana diges
tiv i rodobndit, constantele echilibrata i hevr.oeon cent raia disprut.
Perioada prim elor ,trei sqplmni sau perioada metaag.Tesional-dismctabolic. Bolnavul este ieit din oc, din puncl de vedere clinic, dei
catabolismul continu pe un organism cu toat rezerva
funcional
consumat. n aceast perioad pot interveni complicaiile cunoscute (oind
arsura depete posibilitile terapeutice prin gravitate, prin erori, de
tratament i/sau prin teren patologic): insuficien renal acut, sindrom
hepatorenal, accidente tromboemholice, hemoragii digestive, atacuri septicpmice, cpagulopatii, sindroame psihice. Este perioada elim inrii escarei.
P sfri tul acestei perioade bolnavul ar trebui s fio vindecat spontan
(n gflj leziunilor de gradul II si parial de gradul TTI) sau p rea fit
pentru grefare (in cazul leziunilor de gradul III si IV). Cei | cup
trsi sptflnuni de evoluie nu snt vindecai sau n curs de vindecare
apida trebuie obligatoriu operai la sfrttul acestei perioade.
v'?;

Ki|'-V''.-;

213

Perioada pn la dou luni sau perioada catabolic-anabolic a epitelizrii sau acoperirii chirurgicale.
'
Etapa de oc cronic* apare de regul in arsuri de gravitate mare
cu index prognostic peste 120. Este concretizat prin: constante chimice
la limita inferioar a posibilitilor biologice (anemie, hipoproteinemie),
plgi granulare cu evoluie stagnant, atonie, stare septic cronic, ano
rexie, adinamie, tulburri de comportament. ocaii cronici se caracte
rizeaz prin posibilitatea precipitrii rapide n oc la cea mai mic agre
siune.
Complicaiile depind de gravitatea arsurilor (vezi indexul prognostic)
i pot fi generale sau locale.
Complicaiile generale variaz n raport cu perioada evolutiv:
In perioada primelor 3 zile: ocul, mergnd pn la oc ireversibil
oligo/anuria, edemul pulmonar aout, coagulopatia de consum, acldoza*
sindromul de coagulare intravasculara diseminat, hemoragii digestive.
In jperioada primelor 3 sptmni complicaiile cele mai frecvente
snt: septicemii, bronhopneumonii, infecii urinare. Mai apar complicaii
digestive (dilataii gastrice, hemoragii digestive a toate nivelurile, ulcere
de stress), tromboembolice, urinare, hepatice, neuropsihice.
In perioada catabolic-anabolic pot aprea aceleai complicaii ca
n perioada metaagresional-dismetabolic.
Perioada octului cronicf reprezint ea nsi o complicaie. n aceast
faz ajung arsurile foarte grave sau cele tratate incorect. Bolnavii sini*
caectici, adinamici, areactivi, febrili, anemici, cu capacitatea de ap
rare antimicrobian profunfl sczut.
Complicaiile locale snt reprezentate de sechele funcionale i cictriciale de amploare variabil.
Tratamentul arsurilor este complex, general i local, i variaz n
raport cu perioada evolutiv. Precocitatea tratamentului este indispen
sabil, dar un tratament corect i eficace nu poate fi fcut dect ntr-un
spital.
,t
Prim ul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum zelul
intempestiv este mai mult periculos dect util. De aceea, la locul acci
dentului nu este nimic de fcut dect a nveli arsul ntr-un cearaf curat
i a-1 transporta de maxima urgen la spital. Nu Va fi dezbrcat, nu
se va face nici o aplicaie local terapeutic: se pot administra antalgice
minore. Probleme delicate de prim ajutor i transport pun arsurile care
afecteaz cile respiratorii..
La spital, primele gesturi terapeutice vor fi:
1 . Administrarea unei petidine intravenos.
2. Toaleta rapid, complet a tegumentelor sntoase i fanerelor cu
detergent.
3 . Bolnavul este apoi introdus n sala de operaie,- unde:
se cateterizeaz o ven periferic;
se preev singe pentru analize;

se instituie o perfuzie cu soluie glucozat izotonic;

- - s e face anestezie general cu un barbituric de scurt durat;
oxigenoterapie pe sond nazala.
4 . Toaleta primar a plgii element esenial al deocrii: splare
cu bromocet, ndeprtarea epiteliului devitalizat, badijonare cu alcool de
70.

214

5 . Montarea unei sonde vezicale pentru monitorizarea diurezei, noce5ar urmririi reanimrii.
6. In caz de arsuri ale cilor aeriene superioare, feei, gitului, este
necesar eliberarea cilor aeriene superioare sau traheostomia.
7. Dac bolnavul prezint arsuri circulare de gradul III IV ale unui
segment de membru sau trunchi, se incizeaz placardul n lungul axului
segmentului din piele sntoas in piele sntoas i profund pin in plan
sngerind, pentru a evita sindromul de ischemie acut periferic.
8. Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, anemiei, acidozei. Trebuie
acordat atenie atit cantitii cit i compoziiei lichidelor care vor fi perfuzate. n prim ele 24 de ore un mare ars va primi o cantitate de lichide
egal n ml cu 2 X procentajul de suprafa ars X masa n kilograme -f4- 2 000 (de exemplu^ 6 200 ml pentru o arsur de 30% la un subiect d<*
70 kg).
Se administreaz plasm, coloizi (Dextran) soluii electrolitice jzotone
(2/3 clorura de sodiu i 1/3 bicarbonat de sodiu), ser glucozat i singe
{cel puin 1000 m l iniial in arsurile grave),
50% din cantitatea calculat se administreaz obligatoriu in prima
treime de interval care rmine pin la mplinirea a 24 de ore de la accident.
Diureza ar trebui meninut la 30 50 ml; sub aceast cifr, dac
rinichiul nu rspunde dup 8 ore de reanimare corect, se suplimenteaz
schema cu 300*-600 ml Manitol 10%
9. Oxigenoterapia in debit de 4 l/minut (agitaia arsului se trateaz
cu oxigen, nu cu sedative).
10. P rofilaxia antitetanic;
11. Antibioterapia;
12. La nevoie, n arsurile grave se instituie un tratament cu Heparin
i antienzime (Trasylol 800 000 u.k./zi).
In urmtoarele 2 3 zile se va continua perfuzia cu cantiti de lichi
de i snge reprezentind cel puin 50o/0 din cantitatea calculat pentru
primele 24 ore.
Tratamentul general n continuare se aplic n funcie de evoluia
clinic general, evoluia lofcal, diurez, explorrile biologice repetate
zilnic.
Tratamentul local variazangeneral cu profunzimea arsurii. In arsurile
de gradul I se aplic metoda deschis (pulverizaii cu spray-uri de tipul
Bioxieracor). In arsurile de gradul II-III (flicten), dup excizia flictenelor se aplic pansament i apoi se trateaz prin metoda expunerii la
aer.
Arsurile de gradul III (escar) i gradul IV beneficiaz de pansament
umed (fr vat sau aplicare de pomezi) i bi terapeutice. Din a noua
zi se iniiaz elim inarea escarei excizndu-se exact d t este delimitat' i
detaat. Dup 3 sptmni bolnavul va fi operat, singura metod admis
fiind plastia cu piele liber despicat prelevat cu electrodermatomul.
Arsurile de gradu IV sub 10% pot beneficia de excizie precoce i
grefare conseciftiv cu transplante de piele liber despicat.
In generl, se panseaz (indiferent de gradul de profunzime) arsurile
miinii i arsurile asociate cu alte leziuni traumatice. Nu se panseaz
arsurile feei, gitului, perineului.
Interveniile reparatorii (n caz de sechele) nu se practic mai devre
me de 6 luni de la accident.
'

215

Arsurile chimice
Generaliti
Arsurile chimice sint mai rare decit cele termice. Alterrile tisu

lare produse de agenii chimici difer ca mecanism de la o substan la

alta. Agenii chimici, 1 general, exercit:
o aciune pur fizic de deshidratare;
o aciune fizico-chimic, mai lenta, care altereaz proteinele i
procesele enzimatice celulare.
Efectul distructiv este n funcie de:
proprietile fiecrei substane (mod de aciune, penetrabilitate) ;
cantitatea, concentraia i timpul de contact cu esutul viu.

Arsurile prin acizi

i ^cizif^anoranich (sulfuric, azotic, clorhidric, fluorhidric) determin
deshidratarea brutal a esuturilor vii cu precipitarea proteinelor (forme
de albuminati acizi) si degajare de cldur ffactor agravant al leziunilor).
Ei produc pe tegument o escar de culoare variabil# (galben-negru) situ
at pe o zon de edem i nconjurat de un halou congestiv. Apoi pro
cesul de necroza progreseaz prin degradarea proteinelor i inactivarea
proceselor enzimatice.
[Acizii organici\(acetic, tricloracetic, oxalic, carbolic) i derivaii lor
(fenoli, creZoli) au un mecanism de aciune identic cu cei anorganici, dar
bu o desfurare mai lent. In plus, unii, acizi organici produc prin resorb
ie intoxicaii sistemice nsoite de legiuni viscerale (de exemplu: fenolul
i acidul oxalic produc leziuni renale grave mergnd pn la tubulo-necroz, insuficien renal acut).

Arsurile prin alcali

Cele mai frecvente snt arsurile produse de hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu i oxidul de calciu. Alcalii acioneaz prin:
^

^ formare de albuminai
alcalini;
,
sapoaificarea grsimilgr.
W **
Oxidul de calciu are n plus o important aciune termica? n conoet
cu apa tisular se transform n hidroxid de calciu cu mare degajare
de cldur (pn la 100C).
Ionii QH~ ai substanelor alcaline au o mare penetrabilitafp. Din
aceast cauz Igzhinea^mcQgreseaz duna^ accident, dac "sitfbstanta na a
fost complet nlturat.

_____ _

Arsurile prin alte substane

j~Ar&iirile tttin fosfor si magneziu! au caractere apropiate arsurilor ter

mice pentru c aceste elemente, p^ ling aciunea chimica, degaj ir
contact cu esuturile vii o mare cantitate de cldura). leziunile snt foarte
lureroase.
de penetrante, iar resorbia de fosfor prqju ce IeziupTKepatice \ rpra|p

216

A rsurte^grjn
apar ca urmate a rolosirii
aritiei chimice. Substanelef ac parte din categoria vezicantelor i produc
leuni
cu arsura
de gradul II-III). Aciunea lor este lenta. Prin absorbia lor in circulaia
general se produc modificri la nivelul, sistemului nervos, sistemului
lim ia tic,tu b ^ id igetiv.
'
.
---------------- Tratamentul arsurilor chimice este tt local ct i general. Tratamen
tul local, indiferent de agentul cauzal* are urmtoarele obiective:
- diluarea agentului chimic i ndeprtarea sa de pe tegumente;
vitegrt rg a o H W rM w W ci fivirodiminuarea metabolismului tisular i a .procesului inflamator ne
specific;

*restabilirea pH-ului la suprafaa pielii.

Cel mai eficace mijloc prin care se obin aceste efecte este irigaia
precoce, abundent i ndelungat cu ap steril, exceptnd arsurile cu
oxid de calciu n care este obligatorie curirea uscat a tegumentelor
(n prezena apei acesta d o reacie puternic exoiterm care produce
arsuri termice).
( Q&O 1
Excizia precoce (eventual grefarea) se indic n:
arsurile produse de acizi care u depit n profunzime tot tegu
mentul i nu snt prea ntinse n suprafa;
arsurile cu fosfor i magneziu.
Excizia precoce i grefarea snt contraindicate n arsurile cu alcali,
pentru c leziunea este progresiv i se infecteaz repede, grefa avnd
anse mici de priz.
Tratamentul general este indicat n arsurile care depesc 20/o din
suprafaa corporal cu leziuni dermice pariale, n cele cu 10 /o suprafa
corporal ars cu leziuni profunde i const n aceeai schem antioc
ca i n arsurile termice.

Arsurile electrice
Fatogenie. Arsurile electrice produc leziuni att n suprafa, ct' i n
profunzimea organismului. Mecanismul prin care snt distruse tesuturile
este n principal termic. Gravitatea leziunilor depinde de: ^tensiunea
curentului feoM^Yifintensitatea curentului temperai);} rgzistenta la punctul
de contac tg rezistenta la punctul de ieire (la pmnt)* diiiia, contactului,
traseul curentului n corp.
Caractere clinice. Distrugerea tisulara este maxim la punctele de in
trare si de ieire din organism In aceste zone se degaj o cantitate enor
m de rldurTternperaturi Hp 2 50Qy-3 0000 i apare aa-numita marc
electric un punct sau o zon neagr, retractat, nconjurat de tegumente deprimate (leziune de gradul IV ).
Apar de asemenea leziuni grave la distan de punctul de intrare i
ieire din organism. Osul opune cea mai mare rezisten la trecerea cu
rentului'electric. Dac-snt interesate vasele principale ale unui membru,
pot'aprea gangrene.
*
Evoluia escarelor este totdeauna extensiva. Infecia rapida care, se
declneaza in zonq necrotic compromjrfe viabilitatea esuturilor vecine
care se vor necroza ulterior.

217

Principii terapeutice
Tratamentul este general i local. Tratamentul general cuprinde:
trapm^ntui pr^npral antisoo (asemntor cu cel al arsurilor ter
mice);
prevenirea infeciei tetanice (imunizarea activ sau pasiv antitetanic);
/ y
prevenirea infeciei cu anaerobi (antibioterapie profilactic pre
coce cu Penicilin n doze mari).
Tratamentul local ideal const n excizie precoce i acoperire cu piele
liber despicat. Calitatea precar a plgilor restante dup excizie repre
zint principalul factor advers' al prizei transplantelor.
De regul, ns, n funcie de aspectul clinic al leziunii i starea general a pacientului, se vor executa:
a&nporpctomii i debridri largi la nivelul regiunilor carbonizate
escarifcate;
- ^ amputaii ale segmentelor rievitalizate- bontul fiind lsat totdeauna
.
V..
Dup granularea satisfctoare a plgilor, acestea vor fi grefate ou
transplante de piele liber despicat. Interveniile reparatorii ncep
dup 78 luni.
v-

DEGERATURILE
Definiie. Degeraturile snt leziunile tisulare consecutive aciunii fri
gului. Sub aspect clinic ele se aseamn cu arsurile, dar n realitate se
deosebesc fundamental de acestea, att sub aspect anatomo-patologic ct i
fizio-patologic. Ne vom ocupa de degerturile localizate, lsnd la o parte
accidntele generale mortale prin stop cardiac care se ntlnesc n regiu
nile foarte reci, ca urmare a expunerii ndelungate la frig a subiecilor
epuizai.
Etiologie. Degerturile se produc obinuit pe prile corpului desco
perite nas, obraji, urechi sau pe extremitile minilor, picioarelor.
Mecanismul patologic este destul de complex; dup condiiile de apariie
se po individualiza dou situaii:
frigul puternic nsoit de vnt produce degeraturi pe prile desco
perite nas, obraji, urechi, fa;
frigul umed, chiar de intensitate mic, provoac degerturi la pi-cioare, mai ales dac exist condiii adjuvante: tulburri circulatorii prin
ortostatism imobil prelungit, portul moletierelor, nclminte strimt.
De asemenea, intervin ca factori favorizani: deficienele organice, denutriia; oboseala, anoxia prin efort la altitudine, consumul de alcool. Pro
babil de aceea degerturile se ntlnesc mai frecvent la soldai pe front,.
la alpiniti, naufragiai, prizonieri de rzboi, oameni n mizerie.
Fiziopatologie. Frigul ca agent traumatic determin 0 vasoconstrictie spasmodiq care scade putenfo irigaia tisular, si produce o jn suficien circulatorie acut local.
Ischemia induce leziuni ale peretelui vascular, ale cror efecte se vd
relativ brusc cnd regiunea este renclzit, n aceste condiii degfrincqjzirelcreste permeabilitatea capilar i se pr<jduce staz vasctilar care determin edemul local i t r o m b o z e mai mult sau mai puin ntinse. n acest

218

F!fl. 8.7. Soliema proffselw n*crolii'p l dcff*eratlvo-infIainii*

(orii iu cursul deyerturilur:
7 ~ esuturi necrozate; 2 co
nul
iniial
al . degerturii;
3 con al proceselor degetlerativo-inflamatorii secundare;
4 esuturile sntoase.

fel se accentueaz ischemia prin obstrucie vascular, iar zona de tromboz reprezint pe de alt parte o spin iritativ, care genereaz re
flex spasme vasculare la distan. Prin acest mecanism se permanentizeaz
c yasoconstrictie de lung durat, care la indivizii predispui produce mor- *
tificarea tisular i compromite procesul de cicatrizare. n acelai timp
amintim ca* in afara ef^ C u Iu F ^ u vasoconstrictor, frigul puternic ac
ioneaz i direct asupra protoplasmei relylaf pe care o altereaz, ca i
asupra peretelui vaselor din zona respectiv i elementelor nervoase n
care produce alterri profunde (fig. 8.7.)
Anatomie patologic. Morfopatologic, leziunile produse de aciunea
frigului mbrac urmtoarele forme de gravitate diferit: edem, flicten.
infarctizare,
QnandnMnBBHi) " necroz.
n degeraturile uoare nu apare dect edemul regiunii expuse la frig.
n formele grave se observ toate cele patru tipuri de leziuni. Leziunile
ischemice necrotice produse de degerturi se deosebesc de cele produse de
arterita senil n sensul c
__ intereseaz mai ales straturile
Superficiale. cele profunde putnd fi conservate. Ischemia prin degertura setocilzeaz ca un fel de
manon
superficial,
Km
M
m
m
W
aw
>na1 iw
T
TiiiiTwh..... . j, sub care circulaia
T
profund poate fi conservat. Din punct de vedere microscopic, predomin timpuriu leziunile arfproinr i y^pp^nr Este vorba de o pierdere
de substan Ia nivelul intimei prin npwn? parial a endoteliului i a
narti corespunztoare din limitanta intern elastic. Mai trziu. ia acest"
nTv^r-"aparTmmhnyp parietale aseptire Din punot de vedere anatomopatologic se individualizeaz patru stadii (grade) n funcie de profun
zimea leziunii.
Clasificarea in 4 grade

h G ra d u lT ] eritem si edem localizat

f Gradul I IJ edem, eritem si apariia flictenelor;
'.
nu se produc necroze profuncie *
"Gradul II1 ^ - edem i coloraie gri-albstruiea tegumentelor:
__________gangrena poate aprea dup cteva zile

| G r a d u l cianoz intens, flictene i edem-; cangrena apare

-------------ciiteva ore de la accident (plana I, fig. i, z, &).
Nervii prezint de asemenea alterri grave prin endovascularit
vasa nervorum i degenerescena granulo-grsoas a mielinei.

la
*
n

219

n concluzie,' degertura este o boal la nceput vasomotorie i apoi

trombozant;. debuteaz prin insuficien circulatorie spastic, reversibilei,
apoi prin insuficien circulatorie organospasmodic cu tromboze vas
culare. Aceast succesiune de modificri explic apariia tulburrilor
trofice grave care persist sau apar dup degertur.
*
Forme clinice, evoluie, complicaii
l i Degeraturile beniane snt cunoscute i sub numle de eriiem 1
pernio . Ele se localizeaz electiv pe dosul minilor, prilor laterale al
degetelor minilor, la nivelul degetelor picioarelor, la clcie. Se ntlnest
la indivizii tineri, dar i la vrstele naintate. n etiologia lor remarcm
cteva fapte:
profesiunea (expunerea la frig persistent);
insuficienele glandulare (suprarenale, ovar, tiroida);
oarenele vitaminice.
Apar mai frecvent la indivizii cu instabilitate circulatorie periferic,
de aceea,snt mai expui cei cu aerpeianoz (asfixie locala extrem itilor!.
La nivelul degetelor frigul produce nti o rrlz-,vM
^socon ^ ric iJ^iL_dur
reroa; ulterior se constituie nghearea (degertura propriu-zis). De
gertura constituit se p r e z in ta iie c iT ^ o leziune lim itat rotund sau
oval, fie cu contur mai imprecis delimitat. Pielea la acest n ivel este
lucioas, palid, iniial apare roie-violacee, destins. D egetele snt n
groate ca nite cmciori, mna deformat.
Subiectiv, degertura este nsoit de durerj v i || pftrarfe r de arsur
sau erampp atrravatp dp r Al durDac expunerea la frig a fost 'de 'scurt
durat, degertura se vindec n decurs de cteva sptmni. N oi expuneri
la frig determin pusee succesive de degeraturi cu flictene seroase, sa.ngr
\dqpleri ^ ^ a ^ a m r i tia_tm
crpturi mai mult sau mai puin profunde.
Flictenele i crpturile formeaz u1te r io r u cer atiFTjmi 'deVTetlTcl iv ant e,
din care se scurge un lichid seropurulent. Acestea pot f i sediul .unor jnecii foarte grave' n vecintatea ulceraiei se produce obinuit o in filfecii
^
enefaz mi-.
crile i traduce persistena tulburrilor vasomotorii. Vindecarea este
lent, rmn adesea tulburri de sensibilitate fie anestezie, fie hiperJ
w
l*'vw*
niniBiiiiiihiimiiiiri'm
iTimim 1""""
estezie.
2.
Degeraturile nrove se ntlnesc obinuit la indivizii care au stat mult
n zpHasau^fnTap rece. Bolnavul constat c picioarele snt total insen
sibile, repi i de o paloare ca de filde. Bolnavul nu sufer are sen
zaii de furnicturi i de ngreunare a picioarelor. Tabloul clinic se mo
dific evident, dac nceteaz aciunea frigului. Apar dureri constrictive
violente, mpiedicirid mersul; dac individul se culc durerile devin in
suportabile, bolnavul nu se poate odihni. Dup ncetarea aciunii-frigului,
edemul este primul semn local caj*e apare; el e ntinde, mai mult sau
mai puin n funcie de suprafaa zonei degerate; degetele snt roii, cianotice. Piciorul este adesea cald, dar lipsit de sensibilitate. n cazurile
fericite, sau sub influenta tratamentului precoce, lucrurile pot rmne
ca atare edemul disprnd n decurs de 2 3 sptmni. Cel mai adesea,
dup dou-trei zile de la instalarea edemului se formeaz flictene cu con
inut citrin sau hematie, localizate numai pe haluce sau ntinse pe mai
multe degete i pc faa dorsal a piciorului. Unele flictene se deschid,
nprnd dermul viu, rou sau deja echimotic, ameninat de mortificare,
n restul piciorului edemul diminueaz, .dar local persist placarde v io -

220

xacee, degetele sn reci. Prezena tulburrilor circulatorii' care snt pe

primul plan S traduce clinic prin cianoz decliv, i paraclini'c prin di
minuarea indicilor oscilometric? i pletismografic.
Subiectiv se remarc urmtoarele semne: dureri spontane cu carac
tere variabile arsur, usturime, exacerbate n timpul nopii; zone de
anestezie sau hiperestezie mai' mult sau mai puin ntinse; tulburri de
sudaie.
Toate acestea snt mrturia leziunilor nervoase senzitive i simpatice.
Dup deschiderea flictenelor se formeaz ulceraii atone care se vindec
foarte lent. n formele mai severe apar zone de modificare a epidermului,
astfel nct fie dermul apare dezgolit dup ruptura flictenelor, fie alteori
dup ruptura flictenelor se formeaz un placard (escar neagr) ale
crui margini se decoleaz puin cte puin. n fine, n cursul degera
turilor mai profunde este interesat i pulpa degetului, care se modific
lund aspectul de gangren: senil.
Dup o faz evolutiv n care modificarea l i ntinde sau apar i
alte escare* care conflueaz, gangrena se limiteaz progresiv mai lent, n
jurul zonelor de sfacel persist zone cu flictene sau tumefacii violacee
mrturia tulburrilor grave de irigaie.
n lipsa unui tratament adecvat infecia secundar, uneori cu anaerobi,
este principalul pericol evolutiv. De sub escar se scurge un puroi fetid,
n urma acestui proces distructiv-supurativ, tendoanele dezgolite apar n
plag; adesea snt interesate i articulaiile metacarpofpilangiene (artrit
supurat)., n urma evoluiei infeciei pe un teren debilitat pot aprea
complicaii septice grave: septicemia, septicopioemia, tetanosul sau gan
grena gazoas. Din aceste date rezult necesitatea antibioterapiei masive
i a vaccinoterapiei preventive. Dac infecia este bine stpnit, degera
turile complicate cu gangren ischemic evolueaz foarte lent spre vin
decare. n timp ce durerile persist sau se exacerbeaz, edemul dispare,
piciorul se recoloreaz, sensibilitatea local revine parial; un an de
delim itare se formeaz n jurul escarelor. Eliminarea sfacelurilor (escarelor) ajutat chirurgical las obinuit o ulceraie care se vindec foarte
lent. Uneori ulceraia aton persist lund aspectul unui m al perforant .
Prognosticul ndeprtat al degeraturilor grave rmne ntunecat da
torit persistenei tulburrilor circulatorii i trofice care depesc ca n
tindere zonele afectate direct de degertur. Arteriografiile de control
practicate la aceti bolnavi arat adesea obliterri vasculare ntinse.
Sechelele nervoase i vasculare snt evidente i se manifest clinic prin
atrofii musculare, retracii musculotendinoase cu anchiloze vicioase, se
creie svldorai suprima sau exagerat, zone de anestezie sau hiperes
tezie, cderea prului, deformarea unghiilor.
P e un atare membru pelvin cu tulburri preexistente i i nervoase,
apar adesea dureri cauzalgice, edeme cianotice, ulceraii trofice sau zone
de gangren ischemic. Mai mult dect atta, pe sechelele unei degera
turi se poate dezvolta dup ani de zile o arterit.
Tratamentul
Tratamentul degeraturilor este profilactic i curativ.
Tratamentul profilactic const din msuri de protecie a in divizilor
expui timp ndelungat la frig i umezeal: echipament de protecie
special, mbrcminte, nclminte adecvat, alimentaie corespunztoare,
vitam inizare etc.

221

Tratamentul const In oprirea hemoragiei externe prin ligatura vasu

lui 'la vedere , dup efectuarea hemostezei provizorii. n cazul hematoamelor mari sau evolutive, se fac incizii longitudinale n spaiile interosoase dorsale, cu evacuarea lor i a fragmentelor musculare libere si
oprirea hemoragiei prin tamponare sau ligatura vasului secionat Se
rezolv i alte leziuni existente, iar plaga se nchide dup 24 72 ore,
mina fiind imobilizat n poziie corespunztoare.
Leziunile nervoase pot s nsoeasc toate tipurile de traumatisme i
snt reprezentate de seciuni, compresii, elongaii, nepri sau alte ti
puri de leziuni.
Clinic, se manifest prin tulburri de sensibilitate tegumentar i de
mobilitate activ a segmentului respectiv, evidente la examenul obiectiv,
n funcie de nervul interesat i de gradul leziunii.
Tratamentul const n' sutura imediat sau tardiv (aceleai indicaii
ca i n cazul seciunilor tendinoase) sau decompresiunea lpr din focarul
de fractur sau cicatncial.
>
Amputaii ale diverselor segmente (falange, degete, regiuni etc.) snt
urmarea unor traumatisme grave i produc invaliditi deosebite. Men
ionm c amputaia policelui reprezint o pierdere de 6O0/0 din funcia
minii.
n situaia amputrii unor falange sau degete, se procedeaz la re
tuul lor, cit mai economicos,' sau la grefarea suprafeei amputate cu
piele liber, n condiii de asepsie i antisepsie perfect, pentru a men
ine lungimea rmas i a permite o bun funcionare a degetului res
pectiv.
In condiiile actuale ale dezvoltrii chirurgiei reconstructive, atunci
cnd exist posibilitatea, se va proceda la internarea de urgen a bol
navului ntr-un serviciu de specialitate pentru evitarea, pe ct posibil,
a sacrificrii structurilor minii.