LAMPIRAN IV

PERATURAN GUBENUR
NOMOR : 47 TAHUN 2014
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
FORMAT
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS MINGGUAN
BULAN
:
MINGGU
:
INSTANSI: RSD MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH
NAMA
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan

:
:
:
:
Uraian Tugas

Hari/ Tanggal :

Hari/ Tanggal :

Hari/ Tanggal :

Hari/ Tanggal :

Hari/ Tanggal :

Hari/ Tanggal :

Dengan demikian laporan pelaksanaan tugas mingguan ini dibuat dengan benar dan penuh rasa
tanggungjawab.
Mengetahui
Penilai

Yang membuat laporan

(Hj. Hartinah Hamid, BSc.)

NIP : 19611202198501 2 002

(...................................................)
NIP :

PEMERINTAH DAERAH PROPINSI SULAWESI TENGAH

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI

JL. THALUA KONCI NO. 11 MAMBORO. TELP. (0451) 4919470, FAX.(0451)491605

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: Hj. Hartinah Hamid, B.Sc
NIP
: 19611202198501 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tkt I/ III D
Jabatan
: Kepala Seksi Keperawatan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Tambahan Penghasilan PNS
bulan ...................................bagi.............................................. (RSD Madani ) telah dihitung
dengan benar dan berdasarkan Peraturan Gubenur Sulawesi Tengah Nomor 47 Tahun 2014
tentang Tambahan Penghasilan Bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Sulawesi Tengah, dan Daftar hadir kerja PNS pada RSD Madani Provinsi Sulawesi
Tengah.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tambahan Penghasilan
tersebut, saya bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan inindibuat dengan sebenar-benarnya.

Palu, ..........................2015
Direktur RSD Madani
Provinsi Sulawesi Tengah

Pejabat Pernilai

Dr. Isharwati, M. Kes

NIP.19590120 198711 2 001

Hj. Hartinah Hamid, B.Sc

NIP 196112021985012002

Keterangan:
1. Lembar kesatu sebagai pertinggal
2. Lembar kedua disampaikan BPKAD
3. Lembar ketiga disampaikan ke BKD