Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

COMPETITION OF PANDAWA SCOUT


WILAYAH JAWA TENGAH
RACANA PANDAWA GUDEP 05.083 – 05.084
POLITEKNIK NEGERI SEMARANG
TAHUN 2010

Nama :……………………………………………………………………………………..
NTA/NIS :……………………………………………………………………………………..
Tempat/ Tanggal lahir :……………………………………………………………………………………..
Gugus Depan :……………………………………………………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………………………………………………..
Jenis kelamin/ gol.darah :……………………………………………………………………………………..
Agama :……………………………………………………………………………………..
Alamat asal :……………………………………………………………………………………..
:……………………………………………………………………………………..
No Telp/Hp :……………………………………………………………………………………..

Pengalaman Organisasi

A. Kepramukaan : 1.…………………… thn ………………….. sebagai ………………………..


2..………………….. thn ………………….. sebagai ………………………..
3..………………….. thn ………………….. sebagai ………………………..
B. Lain - lain : 1.…………………… thn …………………..sebagai ………………………..
2..………………….. thn ………………….. sebagai ………………………..
3..………………….. thn ………………….. sebagai ………………………..

Semarang,

3X4
NTA

NB : Form dapat diperbanyak sendiri

Anda mungkin juga menyukai