STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: NILAM SARI
Umur
: 9 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
BB Masuk
: 24 kg
Tanggal Masuk
: 6 Mei 2015
Jam masuk
: 14.00 WIB
II. IDENTITAS ORANG TUA
Nama
: Siti Syarifah
Umur
: 44 tahun
Alamat
: JL. Jamin ginting
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
III. RIWAYAT PERSALINAN
Tanggal Lahir
: 8 Desember 2004
Cara Lahir
: Normal
BB Lahir
: 2600 gr
Tempat
: Rumah
Penolong
: Bidan
IV. RIWAYAT IMUNISASI
BCG
: (+) baru lahir
DPT
: (+) bulan ke-2, bulan ke-4, bulan ke-6
DPT
: (+) baru lahir, bulan ke-2, bulan ke-4, bulan ke-6
CAMPAK
: (+) bulan ke-9
HEPATITIS B
: (+) baru lahir, bulan ke-1, bulan ke-6
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
0 Bulan
: menangis lemah
0-3 Bulan
: melihat dan mengikuti objek
4-6 Bulan
: melihat dan mengikuti objek
7-8 Bulan
: telungkup
9-12 Bulan
: mulai belajar bicara
>12 Bulan
: berjalan
VI. RIWAYAT MAKANAN
0-6 Bulan
: ASI ekslusif
7-8 Bulan
: ASI + MPASI (bubur susu)
9-12 Bulan
: ASI + MPASI (nasi tim)
>12 Bulan
: Menu Keluarga
VII. ANAMNESA
Keluhan Utama : Sesak Napas

Telaah

RPT
RPO
Vital Sign
Sensorium
HR
RR
T

: Os datang ke RSUD DR. R. M Djoelham dengan

keluhan sesak napas mulai dari 2 hari yang lalu.
Batuk berdahak (+), mual (+), Muntah (+), Lemas (+).
BAK dan BAB (+) normal.
: Asma Bronkial
:: CM
: 116 x/i
: 46 x/i
: 37,2oC

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
: Normochepali
Mata
: Anemis (-/-)
Hidung
: Pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: Sianosis (-)
Telinga
: Sekret (-)
Leher
: Peningkatan TVJ (+), Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris Kanan dan kiri

: Stem fremitus kanan dan kiri
: Sonor pada kedua lapang paru
: Mengi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Simetis kanan dan kiri

: Peristaltik normal
: Soepel
: Thympani

IX. DIAGNOSA BANDING

Asma Bronkial
Pneumonia
X. DIAGNOSA KERJA
Asma Bronkial
XI. TERAPI
Cefadroxyl 3x1 1/3 cth
PCT 3x 1 cth
Ambroxol 3x1 cth
Nebule ventolin 1 amp /8 jam
IVFD RL 68 gtt/i mikro

XII. ANJURAN
Darah Lengkap
Foto Thorax PA