Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Amenorrea Emc

    Diunggah oleh

    Liz Poliakov
    42 tayangan11 halaman
    amenorrea

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    amenorrea

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    42 tayangan11 halaman

    Amenorrea Emc

    Diunggah oleh

    Liz Poliakov
    amenorrea

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 11
    5 § 3 Amenorrea &-156a10 Resumen. - Lo omenorrea no es una enfermedad sino un sintoma,y como tal forma parte de la semiolagio de numerosas patologias. Lo causo ms frecuente de omenocreo primaries el sim pple reraso puberal. Por lo que se rier o la omenorrea secundaria, con frecuencia e! origen es Yyotrigeno. En la mayorfa de los cases, su irolamiento es sencilla, Er el casa de una emencrrea Drimaric, se procede a examinar la presencia y el nivel de desarrollo de los coracteres sexucles Secundaris, orientando el diagnéstico hacia une causa general. £n cuanto a la omencrrea secundaria, se investigan sobre todo los tratamientas en curso 0 pasados, y se realiza un and: lisis exhaustivo del oparato genital. En generale! trotamienta de la amenorrea debe seretiol- Polabros clave: emenorrea primaria, amenorreo secundoro, etraso puberal, varies poliquisti- | bite i co tout od pc Introduccién Nociones recientes de fisiologia La amenortea es un sintoma muy freeuente. Este articulo no pretende tratar todas las enfermedades de las que la ameno- Frea forma parte. Resulta inevitable establecer Ia clisica dis tineién enize amenorrea primaria y amenorres secundaria, sin embargo, un enfoque didéetieo debe distinguit las pato logias mas frecuentes, como son el retraso puberal simple en laamenorrea primaria,y las causas yalrdgenas en la ameno rea secundaria, Definicion La amenortea es Ia falta de mensituacién. Se dice que la amenorres es primaria 0 primitiva cuando la mensiniacin ‘noha aparecdo ala edad normal dela puberiad. La ameno- trea se considera secundaria ene aso Ge Gesaparicin de a fegla, durante al mencs 3 meses, en una mujer que prov mente ha menstruado. Exeeptuando el embarazo y la menopausa, estados en los aque ls ausenca de menstruacon es fsoldgia, cualquier falta anormal de menstruacén implica la invesigaccn del factor o los lactores causanies, pata poder aplicar un trata miento adecuado, Icy ir ene RELIED Phen sts os La regla © menstruacion, fendmeno especifico de la especie humana y de determinados primates, consiste en la elimina cién eiclica de sangre. Se produce al término de cada cele ovérico normal, en ausencia de fecundacién o nidacién. La mmenstruaeién depende de un endometzio diferenciado, ser sible a la acciin de las hormonas esteroideas, Ganado I. ~ Clasifcacton del desarrollo mamario durante 1a pubertad. 2 s2[ tate [Empieaaaevare a mame yi arin, Sr may = 156810 ‘Guaairo I~ Clasificncin del desarrollo dal ella pibico duran te la pubertad. P| Pre | Awencia devo pin (gual valle sdolncenla | publ qe ene et dl abemen) 4 [es [ sates [Ptr upo ase soon l pubis © Jos] ater [Arey ant pss ai zd. ‘fecundcton Prsocan 1. Bree esha sabe a fisilogia dl cco menstraal. GnRH: agonado tron reasing hore» LHL satensing armanes, FSH: slice stating hormone Las modificaciones hormonales que se producen al final del cielo provocan una isquemia endomettial por medifieacio- nes de las arteriolas helicinas, seguidas de una transforma ign decidial de a mucosa uterina. SIOLOGIA DE LA MENARQUIA Hacia la ead de 8 aos, se inicia en el hipotélame la se cign de la hormons liberadora de las gonadotropinas (gona dotrapin releasing hormone [CnREI] y de la hormona iberado- ra de las hormonas corticotropas (cortcntrpi releasing hor mone (CRE). Las GaRET y CRIT van a reactivar los ees hipe- 2 Amenorrea Ginecolegin télamo-hipofisoovirico © hipotilame hipofisosuprarrenal, fen reposo desde ol periodo neonatal, La respuesta suprazre ral ala CRH es inmediata, mientras que la de los ovarios 2 Ia GnRH ocurte, al menos, -afios mas larde ". La merar~ quia constituye tna fase (ardia del desarrollo puberal. ste Sesartollo comienza con modilficaciones en las mamas ¥ la aparicién del vello pibico (cuadmes I, ID. En Europa, la edad ‘media de aparicién de la menarquia corresponde a una edad sea de 13 afos Fl comienzo de la secrecin hipolalémica pulsatil de GnRH ppatece estar modulada por neurohormonas como las ender- Finas y las catecolaminas 0". La GnRH, liberada por el hipo- télamo, alcanza la adenohipdfiss a través del sistema porta hipotslamo-hipofisario, Lav células especificas de la’ ade- nohipéfisis,estimuladas por la GnRH, Secretan a la ciel dn sanguinea sistémica dos hormonas, la futinizing hormo- nie (LED la foliculestinuting hormone (FSH). Cas imhibinas ‘Ay B, ast como la actvina A, son factores de regulacicn foi- ‘ular producidos por los ovarios, que se pueden abservar en elplasma, A partir de este momento, los ccles van a ser menses, con tuna duracién media de 28 dias, rtmados por la ovulacién en el dia 14 del ciclo. Durante la primera mitad del ciclo, deno- rminada fase folicular, y fundamentalmente bajo la influencia ela FSH, se va.a producr la estimulacign de los foliculs y, posteriormente, una seleccién del folicalo dominante. E! mento del estradiol va a inducir el pico de LIL, que a st ‘ver provocard la ovulacion de 36 a 40 horas més larde. La segunda mitad del ciclo menstrual estd influenciada por la Drogesterona que secreta el cuerpo hiteo o amarillo. Si no hay fecundacién ni nidacin, se produce una caida dela pro- _gesteronemia, provocande Ia mensiruacién (fig. 1. Amenorrea primaria Se habla de amenorrea primaria cuando no se ha producide Ia primera menstruacién o menarguia. Para que la menar- aula tenga lugar se necesita un ee hipotélame-hipotisario, lunes ovarios un endometrio fencionales, Para exterior ‘zatse, es preciso que exista tna permeabilidad entre la cavi- dad endometrial y la vulva Se habla de amenorrea primaria, una ver descartado el ‘embarazo, cuando no ha habico menstruacion a la edad de Is afos en caso de desarrollo puberal normal, ola edad de 14 afios cuando el desarrollo puberal es insuficienteo inexie- tente™ Las causas de la amenorrea primaria son numerosas, como lambién son numerosos los medios diagnésticos disponi- bles. Por lo tanto, la eleccién de las exploraciones debe estar ‘guiada por la einica [La anammnesis debe centrarse en los antecedentes familiares {edad de la pubertad mnaterna o signos de hiperandroge rismo), antecedentes personales, edad de aparicion de las istinias fases del desarrollo mamaria, pilosidaa pilbica y axilar, crecimiento y desarrollo ponderal, posibles signos de trastornos de la conducta alimentaria y el estilo de vida. Fl estadio de desarrollo puberal es evaluado ‘mediante la clasificacién de Tanner, en la que se analizan la pllosidad pabieay axilar, as como el desarrolio mama- se (cundros I, 1). Durante la exploraciin fsa, se evatian por lo tanto el esta lio de desarrollo mamario y la vellosidad puibica y axila. También se pesa y se mide a la paciente. La exploracon gine colgica debe ser minuciosa y adaptarse a la. paciente {especulo virginal o tacto rectal si es necesaric), Ginecologta Los eximenes complementarias de primera intencién son sen clos, La eogratia pévica, realizada por via suprapsbica, ‘explora y verifia la presencia y las caracteristicas del itero ¥¥ de los dos ovaries. Las caracterSsticas ecogrificas de una mujer ptber son las siguientes la longitud del Siero es supe- Flora 35 mm, con una inversién de la relacién cuerpo/cue- lig, tanto para la longitu como pata el grosor. La impregna~ ‘ign estrogénica del endometrio permite ver la liner de ‘vaculdad, Los ovarios tienen un ee mayor superior a 30-min, ‘con presencia de focal, Las radiografis del esqueeto van a determinar la edad 6sea. Para ello, recurre al hueso sesamoideo del pulgar izquier- do y, sobre todo, a un atlas sobre crecimiento 6see, Este estudio cinico y radiolégicoinical permite clasificar las ‘amenorreas primarias en dos categoria con desarrollo normal de los caracteres sexvales secunda- — con desarrollo anormal o inexistente de los caracteres sexuales secundarios. AMENORREA PRIMARIA CON DESARROLLO NORMAL DELOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOS Y GENOTIPO FEMENINO NORMAL (45, XX) La cexistencia de un desarvollo puberal completo y una edad ‘Gea superior a 15 ahos presuponen el normal funciona- _miento del eje hipoldlamo-hipofisoovstice. Elembarazo se descarta con la anamnesis, la exploracin elt ria el andlisis de las fracciones b de las gonadotropinas corignicas (hCG) existentes en el plasma, Posteriormente, el ‘Giagnstico se orienta hacia las causas siguientes, Falta de exteriorizacion de la menstruacién debido ‘aun obstéculo mecinico Himen imperforado Los dolores pélvieos eiclicos en una adolescente pospisbe- ra puede molivar la exploracion elinica que eventvalmen- te descubra la anomalia, aunque en ocasiones puede ser asintomitica. Dicha anomalia rara vez se diagnostica al nnacimiento, salvo en los casos excepcionales de hidrome- trocolpos. Desde un punto de vista clinico, el himen aparece terso, vio- lceo y a veces abombado. La ecografia pélvica busca una ,plrigivm colli, cabi- Xo valgo,alargamiento vertical del e6nilo femoral interno, tin cusrto melacarpianarelzldo con lerre del Angulo car. Piano y anomallas viscerales. Las malformacionesviscerales Peden afecar a ifn yal corazsn (eoertaciones de le {ora funclamentalmente) Se puede sompechar el diagréstico ya antes del nacimieno, Ghndo adems de tn vetaso del crecimiento interno, se observa tn sindrome de Bonnevie Ulich con un higroma Gulsico y las anomalfas vscerales ya desrios. {as determinacionesplasmtcas hormonale ela tuna inst- ficencia ovirca con gonadotrepinas (LH, FSH) elevadas J tas cifras tps de enteroidessexuales estradiol en el pls EI iero y la vagina estén presentes pero son inmadutos Con un tratamiento hormonal sustitutivo, pueden responder normalmente alos esfmulos estrogenios, Es caracleitico te ls varios aparezcan come unas cintasfbrosas, «veces silos en ecoprata EL diagnstico se confirma con el earitipo: morosomia X (45X0), aun la mitad de eslas pacientes presentan tn ‘mosaicism 15 X0/46,XX),o una anomaliaenla estructura dle un X (delecién parcial 0 X en allo)", Ex estos limos casos, cualquier nivel de afeccin e» posible, desde la ausery Gin tal de sntomas hasta la smeneres primars, Hl ratae sriento es sustttva, con estOgenos progestigens et ‘manentes que mejorn el pronésicorelalivo a crelmien'o provecan y completan el desarrollo pubera. + Obras disgenesas ovtricas Son menos frecuentes que el sindrome de Tamer y se carac- terizan por la presencia de material genético perteneciente al 4 Amenorrea Ginecolegin ccomosoma La presencia de eve fragmenta decromosoma Fy veces dell comunoma completo, implica Ia proercia de seid tesclar, con el consigsione engo de depeners- ‘Son anceresa Exist ademas na smbigiied sex, que ide see dstintos grads. a digeneia gonadal pura se Eeaceroa por a fatale gonadas en un suelo de tala not ‘hal sinnigona anomaliaasocada, Con fecuenay e tata {Evora familar El caioSpo es 463K 0 46300 Cuando St ganotipo es mascaino, est indica a seein gonadal Prolite, debido al resgo de dlggerminema, Est Sage Fes gonadal también puede estar rlacionada con tn Imossiiamo 45 X0/ 46XY. Enesco cl enotipo puede ser rmascling,femenino © ambigu. = ipogonadismo hipogonadotropo Las formas adquiridas que presentan una amenorrea prima- ria se explican por antecedentes como: radioterapia o ciugla dela regicn hipotalamohipofisaria, tumor, ete" Las formas congénitas son las mis diffclles de diagnosticar CCabe destacar el sindrome de Kallman» Demorsier (en el que se asocia una agenesia del hipotilamo anterior con la agene- sia de los lobulos olfativos, provocande tna anosmia), dis- tintas mutaciones genotipicas (inhibidoras del receptor de la ‘GnRH, de cierlas subunidades de las gonadottopinas), as0- Gaciones con otras endecrinopatias (hipoplasia congénita de las suprarrenales), obesidad mérbida por mataeién del gen dle la leptina 6 de su receptor) u otras afecciones neurologi- ‘as (sindromes de Wili-Prader-Labhari, de Laurence Moon- Biedl-Bardet) ". En todas estas formas, la fala de desarrollo puberal suele ser total, aunque en ocasiones puede ser parcial, con desarrollo -mamario. La amenorrea primariaesocica es casi constante Cuando no se detecta durante la adolescencia, el hipogona” smo hipogonadotropo provoca una carencia estrogenica {que se asocia a la amenortea primria Los niveles plasmaticos de estradiol, inhibina B, LH y FSH son bajos. Los niveles de andrégenos son igualments bajos, Gebido a la falta de sintesis ovarica. Los ovarios presentan lun aspecto prepuberal, son de pequeio aman y na tienen un aspeclo prep ea y [La terapia consiste en un tratamiento sustitutivo eon estes _genos y progestigenes con el fin de conseguir un desarrollo puiberal satisfactoro y, ms tarde, una buena impregnacisn {strogenica, Para lograr la ovulacion, se puede recurri a la [administracion pulsdil de GnRH, si el onigen es hipotalimi- 9, © la estimulacién ovérica directa administrando gona- sottopinas ‘Cuando se diagnestica un hipogonadismo hipogonadotro- ‘po, hay que lescarar el diagnstico de panhipopituitarisme ‘mediante una exploracion de todas las funciones hipotala- snicas e hipofisarias, Souder femonino Fanpages toe pss gon devi feos ogee so etapa ses Cee ee ee Se srt aes eu eet lr ea ee eran fo ene sep gearing ng tame a porta es es, ss seopet wap compe im Ee 2 hahaa a en Ben nz clay son Houses se ile Mens ce nai he uc eee eee ee eee nos Spams erat spe upeonctoneione cove Nota clan gl pera does cen scary pln eo exe Ginecologie natal, se puede medir en el Ifquico amniético ta 17-hidroxt- ‘progesterona y realizar el andlisis del ADN fetal por poyme- rase chain rencton (PCR). Cuando en una familia se diagnos- tica un bloqueo de la 21-hidroxilasa, la determinacién del 21- desoxicortsol permite detectar alas pacientes heterocigotas (portadoras) FI tratamiento consiste en una corticoterapia {gue frena el hiperandrogenismo y posibilita el embarazo. No Dbstante, la regresiGn de los signos de hiperandrogenismo presente antes de instaurar el tratamiento es inconstante. ‘A titulo de informacién, los tumores secretores V el ipercor- ticismo yatrégene pueden ser incuidas en este parrato. 1 Seudohermafroditismo masculino ‘Son personas con un genotipo 48.XY portadores de testi los y con un fenotipo femenino o ambiguo. Dos tipos de meeanismos explican estos fenémenes, = Li testosterona se sintetizn en catitadesinsufcintes. Los pocos cases de dict dle 17+hideoxilasa 0 de 17-20-tes- ‘molasas provocan una feminizacién total, sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos. — Li stutesis de estosterona es norma, ero se asoca un ras- taro de a rceptcidad a los andragero — Anomalias de los receptores: el déficit en receptores de Ja testosterona en los ljicos diana proveca una insensibi- lided a los ancrégenos. Se trata de tna anomalia genética ligada al cromosoma X. La secrecién intrauterina de tes- {csterona inhibe el desarrollo de los conductos de Milles, y por lo tanto, la falta de érganos genitales internos ferme” hinos, No obstante, el desarrollo fenotipico es femenino, ya que los teidos periféricos no reconocen la testosterona. Por otra parte, la produceién de estrégenos en las supra. renales y en los testiculos intraabdominales © parcial- mente descendidos, es baja. La ecografia abdominal con- firma la falta de tracto genital femenino, asi como la pest ion de los testiculos, El desarrollo mamario es normal, ‘mientras que el vello pabico y anlar es escaso, Fl riesgo de smalignizacién de los testiculos justifca la castraci6n. La deteccion prenatal es posible siempre que exista un prece- dente en la familia. Fxisten formas incompletas con un Sesarzollo fenotipico masculine mas o mens marcado, — Dificit de la 5-c-reductasa: no se plantea ante una ame- nortea primaria, ya que siempre existe un cierto grado de virilizatin a partir del nacimiento, Este déficit bioguea la transformacién de la testosterone en dihidrotestosterone activa en los tejcos perineales. Amenorrea secundaria Aqui, el contexto es diferente y, con mayor motive que er la jmenovrea primar s necesito scalar en primer Luger tun eventual emibarazo. Después hay que pensar en posibles borigenes nutricionales, en un sindrome de ovarios poliquis- bcos (OPK) y en las hiperprolactinemias. Asimismo, debersn cconsiderarse las otras causas, aunque son menos frecuentes. [a investigacion diagnéstica debe realizarse de manera sis- temética ORIGEN CERVICAL Son las estenosis del cuello lerino. La persistencia de la acti- Vidadl ciclica ovérica produce un hematimetra, y como en los casos de imperfordcicn del himen, dolores pélvicos cieli- ‘cos asociados 2 la amenorrea. Eslas estenosis cervicales sue- len Ser yalrdgenas, casi siempre secundarias a una coniza- Ci6n, elecrocoagulacién, criocinigie 0 tratamiento por léser. Las conizaciones realizadas con electrobisturt y seguidas de ssuturas son a menudo estenosantes. Fl diagnéstico se hace Amenorrea - 156.010 ‘Guadro II, ~Moléculas que pueden provocar wna amenorrea 7 fatilepesvon Wilom + Ohimisterapinantemecosa + Meaiaanentos esponsbles de hiperprolacinemis come los acu ‘Arnidepresaes mils ‘Ali Metdopn esepina Gattinn Sinan ante trench Progen por la clinica y mediante ecograffa, que revela un hematé- ‘metra (imagen hipoecogénica regular y homogénea que abomba la cavidad endometrial, a veces asociada a un derra- ‘me peritoneal) ORIGEN UTERINO En este caso, a amenortea es yatrogena, intencional o n0, Causa farmacolégica En primer lugar, los progestigenos pueden provecar una atrofia endometrial, séa cual sea la forma de administraci6n: formas orales, implantes subcutineos “ *), dispositive Intrauterino "6 forma inyectable de iberacién prolongada , Los anlogos y los antagomistas de la GnRH provocan ‘gualmente una alrofia endometrial, ya que bloquean el ee hipotalamohipofisario. Asimismo, parece que los antipro= jesterdnicos de larga duracion tienen un efecto clinico simi- lax, con anovulacion y amenorrea | Muchas otras molécu- las pueden provecar amenorrea (cuadro I) © Causa mecinica La amenorea puede ser secundaria a sinequias uterinas aparecidas tras un raspado o una endometrits, y pueden ‘fectar sinicamente al istmo tering. Tambien pueden ser Secundarias a endometrectomias realizadas por destrucccn © reseccién de la mucosa bajo control histeroscspico, en el marco del tratamiento de las menometrorragias. ORIGEN OVARICO, 4 Menopausia precoz o insuficiencia ovdrica prematura La insuliciencia ovérica precoz (IOP) se define como la inte- rupeién de los cielos ovéricos asociada a una amenorrea primaria o secundaria, de al menos 4 meses de duraci6n, y ‘dos valores, con I mes de intervalo, de FSH superior a 40 ‘mUL/mi, antes de los 40 aftos de edaal ". Hay que destacar ‘que esta definiein difiere de Ia detinicién de amenortea ‘secundaria, en la que la fala de menstruacién debe ser de al ‘menos 3 meses de duracién, Como ocurre en la menopai ‘ia, la JOP se acompafa de una elevacién de las gomadotro- Pinas, sobre todo de la FSH, de una caida del 17-estradial y Ge signos clinicos de hipoestrogenismo. Las concentracio- znes bajas de inhibinas A'y B circulantes son marcacores del ‘igen periférico de la amenorrea y puesien ser indicios de luna insuficiencia ovarica © menopaulsia preco? si la pacien te tiene menos de 40 afios *, Estas concentraciones no #e- ‘nen correlacidn con los niveles de FSH, LET © estradiol cr- 8 = 156810 coulantes, ni con la edad de las pacientes o la duracién dela famenorrea, Las tasas de inhibina A y B son similares alas de las mujeres menopausicas, La IOP es conseesiencia dela ace leracién de un proceso natural, la atresia de los ovocitos. La TOP se observa en el I al 2% de las mujeres *" y provoca del 10 al 28 % de las amenorreas primarias, y del 4 al 18 % dle las amenorreas secundarias '"'%. Falseti et al han fbservado en un estudio, que mas del 80 % de los casos de ‘menopausias precoces esponténeas se producen entre los 30 y los 39 afos, y's6lo un 25 % antes de los 20 afis. A veces, las causas de las IOP espontaneas son anomalias genéticas coino las anomalias de los receptores @ la FSH, el sindrome {del X frdgily las anomalias cromosSmicas que afectan fur {damentalmente al cromosomna X, certas anomnalias enzimati- cas como las galactosemias, cierias infecciones viricas y las etologias automnmunes. Las eausas de IOP yatrégenas son la radioterapia, la quimioterapia (una de las causas mas fre- cuentes) ya cirugla. Sin embargo, y lal como lo demuestra el estudio de Falsetti et al, la mayor parte de las IOP son de brigen desconocido, Fl pape! que la patologts autoinmune tiene en la [OP no esté bien definido, aunque se ha demos trado por el método ELISA (enzyme-linked inmimosorbent say) que, entre las pacientes que presentan una IOP, hay mas portadoras de autoanticuerpos antiovarios que entre las mujeres que han terido la menopausia a una edad normal 0 entre mujeres testigo ”. La existencia de anticuerpes aninu- cleares parece favorecer una IOP. Las anomalias cromos6- ‘micas provocan sobre todo amenorreas primarias, 1 Sindrome de los ovarios poliquisticos No hay unanimidad entre los especialistas para definir este sindrome. El diagnéstico siele establecerse cuando, en una misma pacient, se observan signos clinieos come los traster~ nos del ciclo mensirial, la indertlidad y signos de hiper- androgenismo, asociados a signos bioldgicas como la insuli- norresistenci, el hiperandzogenismo y las anomalias en la nica de las gonadotzopines ™, No se conoce con exaettudl 1a frecuencia de este sindrome, pero se estima que es del 3 al 5% si slo se tienen en cuenta las formas que presentan mani- festaciones clinicas "Las formas exclusivamente ecografi- ‘eas, con grandes ovariosesféricos y numerosos pequetios fol ‘eos en la perferia, pueden afecat al 22% dela poblecin.. {Los motives més frecuentes por los que las pacientes acuden ala consulta son la inferilidad (con una ineidencia media del 74%), los trastomos del ciclo menstrual (con una incidencia media de amenorrea del 51 %) y los signos de hiperandroge- nismo (el hirsutism tiene una incidencia media del 69 %) [La anovulacién es precoz y es la eausa de inferilidad "Los trastomos son sectindarios a la anovulacién y a la hipopr- gesteronemia que ella causa. Fr las pacientes que presenta teste sindrome de ovarios poliquistcos los signos de hiperan- slrogenismo son principalmente et hirsuismo y el acné. Cuando se observan signos de un hiperandrogenisma més mareado, como son las medifieaciones de la vez 6 la elitor0 regalia, lo primero que hay que buscar es un tumor virili- zante, fundamentalmente suprarrenal. La obesicad no es constante, si bien afecta del 60 al 70 % de estas mujeres. EN feambio, la resistencia a la insulina es més frecuente e inde pendiente de la obesiad. Ciertos estudis sugieren que la resistencia @ la insulina es més tna causa que una conse- ceuencia de los ovarios poliquisticos y del hiperandrogenis- mo. Fn efecto, cuando en estas pacientes se interrumpe la secrecién de andrégenos mediante andlogos de la GnRI, la resistencia a la insulina no desaparece =. Sin embargo, un estudio mas reciente, en el que se utilizaren anlogos de la (GoRF y acetato de ciproterona, muestra una disminucidn de Ia insulinoresistencia. En cambio, las pacientes que han reducido su insulinorresistencia con diazoxina, presentan tuna dismninucign de los andrGgenos cireulantes . Marsden 6 Amenorrea Ginecolegin lal’ afirman que una anovulacién de larga duracién pro- ‘voea por s{ misma un cierto grado de resistencia a la insuli- na, Desde un punto de vista biologico, es caracteristico que las concentracones de LH crculantes estén elevadas, con conceniraciones de FSH normales y una relacién LH/FSH superior a 2. Berga ha demostrado que la cinética de la seereeién de Lil esté modifcada, con una frecuenda mis elevada en las pacientes con avarias poliquisticos que en as lestigos. Fs posible, aungue no existe prueba formal, que este desequilibrio hormonal aumente el riesgo de accidente ‘cardiovascular através de los mecanismos de insulinorresis- lencia e hiperandrogenismo. = Tumores ovéricos virilizantes Estos utmores son muy infrecuentes, pero pueden dat un ‘indo de amenorres,casislempre secundaria, consignos de Fiperandrogenismo, Unesconcentraconesplasmaiess may tlevadas de testosterone y de. delet androstenodions Sugieren el dagnéstic, Sel simor tens un tamano peque- fo, los eximenes cle dlagnéstco por imagen pueden ser ‘egatvon En ene eas, se puede recur al eatterismo de Ins venasovdrcas con mesa de los andrdgeros en ambos Iados ytd de ua simetea en a secre que pueda Ciena a indian de extxpaccn rie. OTRAS CAUSAS DE HIPERANDROGENISMO (Orras causas de virllzacién son los hiperandrogenismos de frigen suprarrenal, ineluidos en el marco de la hiperplasia bilateral © los tumores virlizantes de las suprarrenales. La hiperplasia bilateral se debe a un blogueo enzimalico, cast siempre de tipo familiar. Los bloqueos envimsticos mis fre- {cuenies son los de la 2i-hidroxilasa. Fn este cuaco, se produ- ‘ee una acumullacién de los precursores metabslics, co tasas clevadas de a 17 hidroniprogesterona, Existenigualmentebio- «queos de la 1L-hidroxilasa, yen este caso, los precursores que se pueden medi son el 1i-desoxicortsaly I-desexicortcoste- ton, Los Sumores suprarrenales virlizantes sn casi siempre ‘orticosuprarrenomas y tambien producen hipercorticismo. titulo de informacién, hay que destacar que el consumo de anabolizanles por parte de las atletas puede producir una lamenorrea con signos de hiperandrogenismo. ORIGEN SUPRAOVARICO = Hipofisario Hiperprolactinemia La hiperprolactinemia es una cass fecuente de hipogona- sno hipogonasolopo. La amenorren es muy recente in galaclore es lisa pero no constant. La hiperprolact ‘eta pee sr de oigenyatrogeno i orga, Las hiperproacinemissyalrgenas se eben a tetamientos con plac ca por sjmpi ls eel por fo tano resulta sie suspender dicho medicament para trata la iperprolactinemin, Para cistngol as casas Fattgenas de las orgnicas se emplen el esciner bipofsrio bla exonancia magndtcs (RMD) af comes prba delay. ‘oan wing hone (TRIE caso de que ve trate de tina hiperprolactinemia yalrdgena as ingenes no mus. tran ninguna anomaliayla proc de la TR sone ua ter Pesta caraclerzadn pot la levi de la prolactina Losadenomas scresores de prolacina sm los mores i erios mi recuenes 1 reperessén Se flor score 0 {Ge las fincones hipotsarte Sepende des tmaho los Iactoadenomas, muy voluminotos, pusen comprimit Is Ioalidad dea hipsisis En Ins Niperpoletinems por ade- ‘oma sereor de prolactin, las isigenes piece revel Sonoma ye dice gue la prcba des TR eid Blogoeuda Ginecologta La hiperprolactinemia puede asociarse fisiolégicamente a tuna amenortea durante la lactancia materna, Parece que Ia “Guracion de esta amenorrea guatdla relacisn con ruumerosos Factores, como la intensiciad del estimulo en el pezén (lac- tancia materna tinica, duracién de la lactancia durante el ia), la precocidad con la que se le ha dado el pecho al no, fel nero de parios (con una amenorree més larga en las ‘multipass, o el indice de masa comporal (body mass index [BMI) al final del periodo posparto (con una amencrcea més larga si el indice es bajo)" Otras causas no tumorales ‘Son las secuelas de la cragla hipofsariay, excepelonalmen- tejde la necrosis hipofisariaen el indrome de Sheehan, que pprovoca un panhipopituitarismo. También se pueden citar las invasiones hipotisarias como las de las hipotisitis infoci- larias,y patologlas muy poco frecuentes como la sarcoidosis, la hemocromatosis y la Fistocitasis X ‘También es necesario investigar posibles secuelas de la radioterapia sobre la regién dela sila trea, ‘tras causas tumorales Se rata de os tumoreshipofisaris distintos alos adenomas secretores de prolactina, Los adenomas somatotropos eort= cotopos, tieotrepos, goradotopos y los adenomas no Secretores también provocan a menudo una amenorma, EL conjunto de las afeciones tumorales hipofisaras requiere tna exploracin radioldgiea, cat siempre mediante RM, asf ‘como in estudio efalmoldgico que, ene ola, inclaya la ‘exploracgn del eampo visual | Hipotalémico y suprahipotalamico En las mujeres que presentan una amenorzea de origen hipo- talimico, se observa, después de una carga de glucoss, na caida progresiva de las tasas de testosterona, estradiol, di ‘droepiandrostendiona y hormena del crecimiento {GH), igual que en las mujeres testigo y en las que tienen un sin- drome de ovarios poliguistieos ™, sin que se produzea una ‘modificicién de las gonadotzopins, Las tasts de GH son nis elevadas en las mujeres con amenrzea hipotalimiea y, después de una carga con glicosa, permanecen mis eleva- {das que en las mujeres testigo. Posiblemente, estas pacientes tengan aclemés una resistencia histica @ la GH ™ Por otra parte las cifras de inhibinas A y B™ son nermales, ‘Anorexia mental La anorexia mental s un trastomo psiquistrico en el que la ‘conducta alimentaria es patoldgica ¥se asocia con las secue- las somaticas de dicha conducta como el adelgazamiento y la amenortea (el conjunto forma la tiada clisica- anorexia, ‘adelgazamiento y amenorrea). La anorexia mental afecia del {al 2% de los adolescentes, con un clam predominio feme- nino ®. Los trastomos de la conducta alimentaria consisten -nvis en una restricién activa de la allmentacién que en una ‘anorexia. Las pacientes empiezan haciendo regimenes,selec- ‘Gonan sus alimentos, niegan que tienen hambre, se provo- ‘camel vonnito despa de las comidas o wilizan laxantes, con los efectos secundarios metabélicos que éstos poseen. Tienen miedo de engordar y desean adelgazar. A veces, se asocian también conductas bulimicas, seguidas de vémitos proveca- dos. La amenorrea suele ser Sectindaria,siendo primaria en ‘casos de anorexia mental muy precoz, mis infrecuentes y _graves, Estas adolescentes 0 marjenesj6venes tienen in perf ‘Psicol6gico especial. Son dindmicas, deportistas, estudiosas ¥¥ consiguen buenos resultados escolares (por lo que son fre- ‘auentes en la universidad). Ademés, subestiman sus sinio- ‘mas, En la exploracion fsia, lo mus caracterstic es el adel- Amenorrea - 156.010 gazamiento, inicialmente moderado, y suelen tratar de ‘esconder Llevando ropas amplias. Las faeiones estin marca- {as, los ojos hundides, el pelo esté seco y sin brilo, las utas squcbradzay se puede cbervar una hiperiniscon lant gocen el rostro. [Las extremidades estin plidas,fris y con una cierta clano~ sis, tienen hipotensin arterial y,a veces, una amiotrofia que cs iandia. Para estas enfermas, el papel de la madre es fun- ‘damental, Suele estar omnipresent y tener una personali- dad ansiofébica " La evolucién de la anorexia mental se ‘caructeriza por una importante morbididad a largo plazo. Puede evolucionar hacia rastomos del caricte, trastornos rneuréticos como las fobias, 0 trastomos ebsesive-compulsi- ‘vos. Se observan 50 Yb de recaldas "y 7 % de muertes por Sesnultricin 0 suicidie. El tratamiento debe ser largo ¥ a veces requiere periodos prolongados de hospitalizacion, lo ue constituye un factor de prondstico negative. No hay que confundir la anorexia mental de la adolescente con la anore- ia en pacientes que padecen otros trastomos psiquidtricos, de tipo neurstico 0 psicétco, Con frecuencia, la amenorrea es el primer motivo de cons ta. Fxiste una relacign directa entre el eiclo menstrual y el estado nutticional, Es de todos sabido que una reduccién calorica de 5 dias es capaz de bajar la pulsatiidad de la LH, asi come los niveles plasmatins de estradiol y de leptina * La pérdida de peso se acompafa de una reduccién de la coneentzacién de leptina que, posiblemente, tiene efectos gonadotropos y ovérices. Es posible que la leptina consttue ya un wineule importante entre el estado nutricional y la egulacién ovarica ®. La hipersensibilidad al fro, fuera de los periods de actividad fisica, los trastomnos vasomatores ‘en las exlremidades, los signos de hipoestrogenia (inespect- Ficos)y la disminueién de la velocidad de crecimiento (sise ‘encuentra en per‘odo puberal), son sintomas que indican el ‘onigen natricional dela amenorrea, Desde un punto de vista bioisgico, se observa tna caida del estradiol, de la LH, ce la FSH (cafda tardia, ya que permanece normal durante bas- tante tiempo) y dela fraceién libre de la hormnona tzoidea 3. La prolactina y los andrégenos plasmiticos continian normales. Fjericio fico No deben ignorane las consecuencias del entrnamiento fi > inion en ns alias femerinasenesan alas, la ame nerea cist siempre forma parte de la tfada amenomes- ‘steporosieadelgazamfento, sue ref a gravedad de Tos trastomos El geri interso hace que desapareza a pul tlidad Beokgiea dela Ly dela SIL El orgen de esto trastomos parece alae enna alleen dela secreion de Gat, con una péida total dea plsailidad Milde. En tas venes ale la amenoren primara ex poco ecient ft ago se realza mds bien por eliminalon Lo ra tomon mensttuaies pueden comensar por tn simple score Iiento del cil, a seus asoiado ana prolongacn de Uh fase flies, Avoes, ane na ameneren secundaria en ina aeta,puede resulta dif valra el efecto del oer Cio inten el de os trastomos alienation Este atlas tienen nen fegimenesalimertarcs especiales, cn un Pr dds de peso moderada yun apo de pide bajo. En cts Seis simanorieas el robiaa dea dletsica es compigo Enia mayerta de los eos, no se ata de una reduccion de loc aportesilrcos demasiado importante, sino més bien de tna falta de adecuacén entre oe sports las nesses (clovaday en ene caso pattie) Adem se observa ina ‘latvaralcelgn dees apote cle pros y pos, 1h 208 aq donde le epaina dewermpete un pape! npr te Las ass deleptina son mucho mis baja con pera del “imo de wcrc cada) ena de ali nivel con “enunornen queens que Gonen dos normale = 156810 Por otto lado, as caracteristicas del ejercicio fisica también influyen en la aparicién de una amenorrea, Parece que la amenorrea es menos frecuente cuando el gercicio es de intensidad progresiva que cuando el ejercicio es intenso " slesde el comienzo. Estes Fn algunos casos graves, sea relacionado lest con alt= raciones del ciclo ovatic, que pueden lege hasta a novi lacion con amenorrea, La leorfa fisiopatelgiea que puede licar estos trastomos se basa en una aclivacion. mu Smportante del ge hipovslamoshipoliosupramensh. git parece inhibirel je hipotdlame-tipofisoovatico ™. Estas {eorias todavia no Ran posido ser demostradas en la met, Y estin basadas en dats obtenicos con animales y que, por momento, son ireproducbles ™ ‘Amenorrea pospildora Es un cuadro muy frecuente que consisteen que la regla no reaparece, 3 meses después de haber interrumpido los antic conceptivos orales. En primer lugar, es conveniente descar- {ar un embarazo y una hiperprolactinemia. Una vez hecho estoy si todo es normal, se tranquilizaa la pacientey se rea- [uaa una prueba con progesteroma para comprobar que exis- te una buena impregnacion estrogénica del endometrio. En caso de hiperestrogenismo, se prescribe un tratamiento secuencial con progestigenes, y silos ccles no se rearucan, se puede recurrir tambien al ctrato de domifero, Relacién entre leptina y amenorrea [Las mutaciones de los genes de la leptina y de su receptor son causaseatremadameriginfecuenes de hipogorasis- mo hipogonadotropo, posiblemente de origen hipotalémi- co, Existe una correlacién entre las cfzas de leptina y el BMI. La hipoleptinemia se observa en las anoréxicas men- tales y'en las atletas de alto nivel “que presentan une oli- goamenorrea, Es probable que la lepting intervenga en la regulacién de los ciclos ovirices, le que explicaria en parte la alteracién de éstos en las mujeres obeses o desmutridas, con un papel uizds en las alteraciones del ciclo de los ovarios poliquis- tleos Estudio de una amenorrea AMENORREA PRIMARIA (fig. 2), = Anamnesis Busca antecedentes familiares de amenorrea primar, enfer- smedad genética o cualquier otra anomalia en la familia. A ‘veces es necesario trazar un drbol genealogico para buscar lun determinado esquema de transmisicn. A continuacién, la investigacién se centra en la pacientes se buscan antecedentes desde el periodo fetal, come un dleterminado trataniento en la macire durante la gestacin, 0 en la propia paciente, enfermedades que hayan requerido cirugia pelvica, radioterapia o quimioterapia, En certos teases, la paciente acute ala constilta ante la imposibilidad dde mantener relaciones sexiales. = Exploracién fisica Se pesa y se mide a la paciente. Se evalia su estado mutricio- nal, la relacién peso allay el erecimiento durante los silti- mos afos. La exploracicn es de tipo general, ya que, come se Amenorrea Ginecolegin | ae— NEES CORRE SE 2. Estrategia ee estudio de na nner pina, hha visto anteriormente las causus de la amenorrea primaria son habitualmente de erigen general y no local, EL estadio de ‘maduraeién puberal es evaluado de acierdo con la dastiea- ign de Tanner (cuadros | y I. El examen ginecol6gico explora la integridad de las estruc- tures anatémicas, asi como st grado de impregnacién hor- ‘monal. Se busca sna posible ambigdedad de los érganos sexuales externos, una anomalia de la parte superior de la vagina y del cuello ulerino mediante el tacto vaginal y et espécula, y tambign se compructa la presencia de un sero ¥ de los dos ovarios a través del tacio vaginal. Fsias explo- Taciones deben adaptarse al estade de integridad del himen. (Cuando en la exploracién no se encuentra ninguna anoma- lia anatémica, el desarrollo puberal corresponde a la edad y Ia impregnactén estrogénica es buena (lamano de los labios _menores y del ttero, rofismo de la mucosa vaginal y aspec- to del moco cervieal), o habitual es pensar en un simple retraso puberal Enlos otros casos, se puede tratar de una malformacién ana- ‘mice o de un origen hipotslamehipofiseovérico, seg los resultados obtenidos. = Eximenes complementarios 1 objetivo de estos exdmenes es triple: confirmar la integri- ‘dad anatGmics, evaluar la edad ésea y precisar el nivel de dlisfuncign hormonal Ecagrafa péleien Se realiza por via supraptbica 0, de ser posible, endovagi- rial. Sirve para comprobar la presencia del titero y los tos, obtener sus medidas y evaluar determinados pardme- tros, como la existencia y el tamafo de los foliculos presen- lesen los ovarios oe! grosor de la mucosa uterina, Radiografins del esqueeta PPermiten determinarla edad sca de las pacientes con ayuda eatlas adecnados. Ginecologta Exploraciones endacrinas. — La curva térmica no suele ser itil en estos casos, — las hormonas que hay que evaluar son el estradiol, la [progesterona y la testosterona plasmaticas. La determinacién de las gonadotropinas: LH y FSH, La TSH y la prolactinemia. — Segiin el contexto, se realizan ademas medidas como la delta-4andvostenodiona y la 17-DH-progesterona plasmati- ‘eas en caso de virilizacion. — El eatiotipo debe ser simple en caso de amenorzex prima- En algunos casos, se puede recurris a la laparoscopia para ‘visualizar el lero y los anexos, oa la urografia intzavenosa ‘para buscar anomalias en el érbol srinario, AMENORKEA SECUNDARIA (fg. 3) = Anamnesis Las primeras preguntas deben ir dirigidas a descartar un ‘eventstal embaraze, ‘A partir de aqui, el procedimiento es distinto. Se pueden pplantear las mismas pregunlas que las formuladas en la ‘amenorrea primaria, cuyo dbjetivo es buscar partcularida- ‘des en el momento de Ia pubertad, pero sobre todo hay que ‘centrar la anamnesis en los episodios de la vida genital a partir de la pubertad, Se presta especial atencién a los ante- ‘cedentes obsiétricos (partos, pospartos) y_ginecoldgicos labortes espontineos que hayan requerido 0 no un legrado, aborlos provecades por métodas médicos o instrumentales, legrado 0 endemetzectomia por otro tipo de indicacién), ast ‘como alos antecedentes endoctinos Caracteristins de a menstrusién: edad de la menarguts,regu- laridad de los cicios,caractersticas de las reglas (duracion, abundancia, dismenorrea, sindrome premensirua). ‘Modo de aparicién de la amenorre: inicio brusco © progresivo, ‘con un interval entre el comienzo de las modificaciones del ico y la amenorrea, Signos asaciadas: oleadas de calor que reflejan una carencia festrogenica, galactorrea que refleja una hiperprolactinemia, signos simpaticos de embarazo, trastornos de ia vista 0 cela” leas que reflejan un proceso expansive hipofisaro y, final- mente, variaciones pondlerales importantes, estrés 0 trastor- nos afectivos 0 psiquidtricos recientes ‘Tralamiento: lista de medicamentos consumides reciente- _menie y ratamientos quiargicos o anticanceroses pasados. Vida sexual: Debe ser investigada durante la anamnesis:fre- ‘cuencia de las relaciones sexuales, difcultades o dispare- plas, fecha y forma de aparicién de los trastornes, asf como su evalucién 1 Exploracién fisica La inspeccién sieve para buscar signos de impregnacién estro- _génica (como por ejemplo, el trofsmo de las mucnsas geni- tales, el aené, Ia alopecia y la plosidad en general). Se conitola el peso de ia paciente para ver si ha habido recientemente una pérdida © una gananeia de peso, Se bus- ‘can posibles modificaciones de la presin arterial o signos {que Teflejen modificaciones metabolicas mayores, Fl examen fico ginevldgico con espéculo sirve para buscar tuna causa mecinica de amenorres (por ejemplo, estenosis

    Anda mungkin juga menyukai