BUKU LOG KUMPULAN BORANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DI KOTA PROBOLINGGO

Disusun oleh : dr. Yonatha Novara Pretysta

Dokter Pembimbing : dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes; dr. Arief Fadillah

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PPSDM KESEHATAN
2015

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA
Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta

dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama Pendamping

dr. Arief Fadillah, dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes, dr. Dara Kharisma

Nama Wahana

RSUD dr. Mohammad Saleh Kota Probolinggo

KIDI propinsi

Jawa Timur

Mulai Tanggal

26 Februari 2015

Selesai Tanggal

25 Februari 2016

Tanda tangan peserta

Identitas:
Nama Dokter

dr. Yonatha Novara Pretysta

No. Sertifikat Kompetensi

716/KDPI/SK/U.PNUKMPPD.1/X/2014

No. STR Internsip

No. SIP Internsip

352110011515972
053.1/DINKES/IPDU/III/2015

Alumnus FK Universitas Negeri Jember

Alamat Rumah
Jl. PB. Sudirman No. 14 Gumukmas - Jember - Jawa Timur
Telp: 085749411600

Fax: -

Tahun lulus: 2014

Email:
yonatha.novara@yahoo.
com
Catatan (diisi administrator) Perpanjangan masa Internsipminggu/bulan dengan alasan:

REKAPITULASI PENGELOLAAN KASUS UKP DAN UKM

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
Nama
: dr. YONATHA NOVARA PRETYSTA
Wahana
: RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo; Puskesmas Kota Probolinggo (PKM Wonoasih,
PKM Kanigaran, PKM Ketapang)
Periode
: 26 Februari 2015 25 Februari 2016

N
O

1.

KATEGORI

KEGIATAN

USAHA
JUMLAH KASUS
KESEHATAN UKP
PERORANG
AN
BERDASARK
AN JENIS
a. Laki-laki
KELAMIN
b. Perempuan
BERDASARK a. Bayi-anak (0AN UMUR
14 tahun)
b. Dewasa (15-60
tahun)
c. Lansia (>60
tahun)
BERDASARK a. Kasus Medik
AN

TARGET
PENCAPAIAN

PUSKESMA
S KOTA
PROBOLIN
GGO

RUMAH
SAKIT
(IGDPOLIRUANGA
N)
PRESENT
ASE

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

REALISASI
PENCAPAIAN

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

ABSOLUTE

400

100%

81

319

400

100 %

200
225

50 60 %

52

148

200

50 %

200
100
160
160
240
60 100

50 %
25 40 %

29
21

169
84

200
105

50 %
26,25 %

40 60 %

49

174

223

55,75 %

15 25 %

11

61

72

18 %

200
280

50 70 %

57

199

256

64 %

KELOMPOK
b. Bedah
c. Kegawatdarura
tan
d. Jiwa
e. Medikolegal

40 160
40 120

10 40 %
10 30 %

6
8

52
58

58
66

14,5 %
16,5 %

4 20
01

15%
05%

9
-

11
1

20
1

5%
5%

TARGET PENCAPAIAN
2.

USAHA KESEHATAN
MASYARAKAT
a. Upaya Promosi Kesehatan
dan Pemberdayaan
Masyarakat
b. Upaya Kesehatan
Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan
Anak serta Keluarga
Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
e. Upaya Surveillans dan
Pencegahan Penyakit
Menular
f. Upaya Pengobatan Dasar
g. Mini Project

REALISASI
PENCAPAIAN
ABSOLU PRESENTA
TE
SE
1
100 %

PUSKESMAS

RS

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus
1 kasus

100 %
100 %

81
1

81
1

100 %
100 %

ABSOLU
TE
1 kasus

PRESENTA
SE
100 %

1 kasus

3.

PORTOFOLIO

5 kasus

100 %

100 %

4.

PRESENTASI KASUS

1 kasus

100 %

100 %

Probolinggo, Februari 2016

DOKTER PENDAMPING

dr. Arief Fadillah

NIP. 19701210 200604 1 004

dr. Ni Nyoman Sudewi, M.Kes

NIP. 0214 0114 2 266

dr. Dara Kharisma

NIP. 198307302010012006

DAFTAR HADIR PESERTA

Nama Peserta

: dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama Wahana

: KOTA PROBOLINGGO / RSUD Dr. MOH. SALEH

N
O.

BAGIAN

1.

Poli Spesialis
(26 Febuari 2015 25 Juni 2015)

Peserta

NAMA DPJP
dr. Ni Nyoman Sudewi., M.MKes

Probolinggo,
Dokter Pembimbing

PARAF

dr. Yonatha Novara Pretysta

dr. Ni Nyoman Sudewi., M.Mkes

NIP. 0214 0114 2 266

DAFTAR HADIR PESERTA

Nama Peserta

: dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama Wahana

: KOTA PROBOLINGGO / RSUD Dr. MOH. SALEH

N
O.

BAGIAN

1.

IGD

NAMA DPJP

(26 Oktober 2015 25 Febuari

2016)

Peserta

PARAF

dr. Arief Fadillah

Probolinggo,
Dokter Pembimbing

dr. Yonatha Novara Pretysta

dr. Arief Fadillah

NIP. 19701210 200604 1

004

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

: dr. Yonatha Novara Pretysta

No. STR Internsip

: 352110011515972

No. SIP Internsip : 053.1/DINKES/IPDU/III/2015

Alamat Rumah

: Jl. PB. Sudirman No. 14 Gumukmas - Jember - Jawa Timur

Telp./ HP

: 085749411600

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar -benarnya.
Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,

Probolinggo, 25 Februari 2016

( dr. Yonatha Novara Pretysta)

ABSENSI STASE
DAN JAGA

BORANG UKP

PORTOFOLIO

LAPORAN
KASUS

EVALUASI
PENILAIAN

KINERJA
PESERTA

REKAPITULASI

KASUS
UKP/UKM