Anda di halaman 1dari 13

BUKU LOG KUMPULAN BORANG

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


DI KOTA PROBOLINGGO
Disusun oleh : dr. Yonatha Novara Pretysta
Dokter Pembimbing : dr. Dara Kharisma

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


BADAN PPSDM KESEHATAN
2015
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


Data Peserta
Administrasi (diisi oleh administrator wahana rumah sakit)
Nama peserta

dr. Yonatha Novara Pretysta

Nama Pendamping

dr. Arief Fadillah, dr. Ni Nyoman Sudewi, M.MKes, dr. Dara Kharisma

Nama Wahana

RSUD dr. Mohammad Saleh Kota Probolinggo

KIDI propinsi

Jawa Timur

Mulai Tanggal

26 Februari 2015

Selesai Tanggal

25 Februari 2016

Tanda tangan peserta

Identitas:
Nama Dokter

dr. Yonatha Novara Pretysta

No. Sertifikat Kompetensi 716/KDPI/SK/U.PNUKMPPD.1/X/2014


No. STR Internsip
No. SIP Internsip

352110011515972
053.1/DINKES/IPDU/III/2015

Alumnus FK Universitas Negeri Jember


Alamat Rumah
Jl. PB. Sudirman No. 14 Gumukmas - Jember - Jawa Timur
Telp: 085749411600

Fax: -

DAFTAR HADIR PESERTA

Tahun lulus: 2014


Email:
yonatha.novara@yahoo.
com

Nama Peserta
Nama Wahana

: dr. Yonatha Novara Pretysta


: KOTA PROBOLINGGO / RSUD Dr. MOH. SALEH

NO
.
1.

BAGIAN

NAMA DPJP

PARAF

UKM (PUSKESMAS)
(26 Juni 2015 25 Oktober2015)

dr. Dara Kharisma

Probolinggo,
Dokter Pembimbing

Peserta

dr. Yonatha Novara Pretysta


dr. Dara Kharisma

NIP.19830730 201001 2 006

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

: dr. Yonatha Novara Pretysta

No. STR Internsip

: 352110011515972

No. SIP Internsip : 053.1/DINKES/IPDU/III/2015


Alamat Rumah

: Jl. PB. Sudirman No. 14 Gumukmas - Jember - Jawa Timur

Telp./ HP

: 085749411600

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar -benarnya. Semua
konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang bertandatangan,
Probolinggo, 25 Februari 2016

( dr. Yonatha Novara Pretysta)

ABSENSI PKM

BORANG KASUS
UKP

BORANG UKM
(F1-F7)

EVALUASI
PENILAIAN

KINERJA
PESERTA

REKAPITULASI
KASUS UKP/UKM

REKAPITULASI PENGELOLAAN KASUS UKP DAN UKM


PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA
Nama
: dr. YONATHA NOVARA PRETYSTA
Wahana : RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo; Puskesmas Kota Probolinggo (PKM Wonoasih, PKM
Kanigaran, PKM Ketapang)
Periode
: 26 Februari 2015 25 Februari 2016

N
O

1.

2.

KATEGORI

KEGIATAN

USAHA
JUMLAH KASUS
KESEHATAN UKP
PERORANG
AN
BERDASARK
AN JENIS
a. Laki-laki
KELAMIN
b. Perempuan
BERDASARK a. Bayi-anak (0AN UMUR
14 tahun)
b. Dewasa (15-60
tahun)
c. Lansia (>60
tahun)
BERDASARK
AN
a. Kasus Medik
KELOMPOK
b. Bedah
c. Kegawatdarura
tan
d. Jiwa
e. Medikolegal
USAHA KESEHATAN
MASYARAKAT

TARGET
PENCAPAIAN

PUSKESMA
S KOTA
PROBOLIN
GGO

RUMAH
SAKIT
(IGDPOLIRUANGA
N)
PRESENT
ASE

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

REALISASI
PENCAPAIAN

ABSOL
UTE

PRESENT
ASE

ABSOLUTE

400

100%

81

319

400

100 %

200
225

50 60 %

52

148

200

50 %

50 %
25 40 %

29
21

169
84

200
105

50 %
26,25 %

40 60 %

49

174

223

55,75 %

15 25 %

11

61

72

18 %

200
280

50 70 %

57

199

256

64 %

40 160
40 120

10 40 %
10 30 %

6
8

52
58

58
66

14,5 %
16,5 %

4 20
01

15%
05%

9
-

11
1

20
1

5%
5%

PUSKESMAS

RS

200
100
160
160
240
60 100

TARGET PENCAPAIAN

REALISASI
PENCAPAIAN

a. Upaya Promosi Kesehatan


dan Pemberdayaan
Masyarakat
b. Upaya Kesehatan
Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan
Anak serta Keluarga
Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi
Masyarakat
e. Upaya Surveillans dan
Pencegahan Penyakit
Menular
f. Upaya Pengobatan Dasar
g. Mini Project

ABSOLU
TE
1 kasus

PRESENTA
SE
100 %

ABSOLU
TE
1

PRESENTA
SE
100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus

100 %

100 %

1 kasus
1 kasus

100 %
100 %

81
1

81
1

100 %
100 %

3.

PORTOFOLIO

5 kasus

100 %

100 %

4.

PRESENTASI KASUS

1 kasus

100 %

100 %

Probolinggo, Februari 2016


DOKTER PENDAMPING

dr. Arief Fadillah


NIP. 19701210 200604 1 004
198307302010012006

dr. Ni Nyoman Sudewi, M.Kes


NIP. 0214 0114 2 266

dr. Dara Kharisma


NIP.