Anda di halaman 1dari 6

PORTOFOLIO

Kasus 2 : Medik
Topik: Malaria Vivax
Tanggal (Kasus) : 04 Mei 2015
Presenter : dr. Mtha Yuniaty
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Ervinna D. Harahap
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang laki-laki, 17 tahun, demam tinggi, terus menerus disertai menggigl
dan berkeringat.
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis banding, diagnosis dan
penatalaksanaan Malaria vivax
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :

Nama : Tn. R Umur : 17 tahun Pekerjaan : Pelajar SMA


No. Reg :
Alamat : Catur Rahayu
Agama : Islam
053095
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSU Nurdin Hamzah Telp :
Terdaftar sejak : 04 Mei 2015
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: Malaria vivax
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien berobat ke mantri terdekat dan diberi dua macam obat (amoxicillin dan
paracetamol) tetapi keluhan tidak berkurang.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelunya disangkal
Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal
Riwayat penyakit paru, penyakit kelainan darah, infeksi saluran kemih, alergi obat, asma,
dan penyakit jantung, sebelumnya disangkal
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Sosialekonomi: Pasien masih sebagai pelajar SMA, tinggal di rumah dekat dengan
kebun sawit , dengan kamar terdapat banyak nyamuk dan pasien tidur tidak disertai
pelindung anti nyamuk.
6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
1. Harijanto, Paul N. 2006. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke III. Jakarta:
Universitas Indonesia
2. Direktorat Jenderal Pengendalan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen
Kehatan RI. 2012. Pedoman Penatalaksanaan kasus Malaria di Indonesia. Jakarta:
Departemen Kesehatan RI.
3. White NJ. 2006. Malaria. In: Mansons Tropical Disease, 20th Ed. London: W.B Saunders
4. WHO. 2013 A Global Strategy for malaria control. Geneva: World Health Organization.

Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis Malaria Vivax
2. Mengetahui Diagnosis Banding Malaria Vivax
3. Mengetahui Diagnosis Malaria Vivax
4. Mengetahui Penatalaksanaan Malaria Vivax

1. Subjektif
Keluhan Utama : demam tinggi sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 4 hari SMRS, pasien mengeluh demam. Demam timbul mendadak tinggi dan
hilang timbul, disertai menggigil tetapi tidak disertai berkeringat. Mual (+), muntah (-),
batuk dan pilek (-), nyeri menelan (-). BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Sejak 3 hari SMRS, pasien masih demam. Pasien juga mengeluh nyeri kepala (+),
nyeri di belakang bola mata (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+) 1 kali, isi apa
yang dimakan, mulut terasa pahit, dan nafsu makan berkurang. Badan terasa pegal-pegal
(+), nyeri pada otot badan dan sendi dirasakan pasien tetapi tidak begitu hebat. Muncul
bintik-bintik merah di badan (-), mimisan (-), dan perdarahan gusi (-). Kemudian pasien
berobat ke mantri terdekat diberikan dua macam obat, yaitu Amoxicillin dan Paracetamol.
Keluhan dirasakan sedikit berkurang.
1 hari SMRS, pasien kembali mengeluh demam tinggi. Demam dirasakan terus
menerus dan disertai menggigil dan berkeringat. Pasien juga masih mengeluh nyeri
kepala (+), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+), mulut terasa pahit, dan nafsu makan
berkurang. Badan terasa lemas, pegal-pegal (+), dan nyeri otot seluruh tubuh. BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Lalu pasien berobat ke Poliklinik RSU Nurdin Hamzah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dengan keluhan sama disangkal
Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria disangkal
Riwayat penyakit paru, penyakit kelainan darah, infeksi saluran kemih, alergi obat,
asma, dan penyakit jantung, sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama disangkal

Riwayat Pengobatan
Riwayat berobat ke mantri terdekat dan diberi dua macam obat yaitu amoxicillin dan
paracetamol.
Riwayat Sosialekonomi:
Pasien masih sebagai pelajar SMA, tinggal di rumah dekat dengan kebun sawit ,
dengan kamar terdapat banyak nyamuk dan tidur tidak disertai pelindung anti

nyamuk.
2. Objektif
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Nadi
: 96x/menit
Pernafasan
: 21 x/menit,
Suhu axilla
: 38 C
Berat Badan
: 58 kg
Keadaan Spesifik
Kepala : normosefal, simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Telinga : normotia, sekret tidak ada
Hidung : deviasi, sekret, epitaksis, deformitas tidak ada
Tenggorokan : arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Cor:
I : iktus cordis tidak terlihat
P : iktus cordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan ICS V linea sternalis, batas
jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra
A : S1-S2 reguler, HR = 96 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien teraba schuffner 2,
timpani, BU(+) normal

Ekstremitas :
- Superior : Akral hangat, CRT < 2 ,Rumple leed (-), petekie (-)
- Inferior : Akral hangat, CRT < 2

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Darah Rutin


Hb
: 14,8 g/dl
Ht
: 43,7 %
Leukosit
: 4.500 / mm3
Trombosit
: 140.000 / mm3
Eritrosit
: 6,94 juta / mm

Pemeriksaan DDR : (+) Plasmodium vivax

3. Assessment
Seorang Tn. R, laki-laki, usia 17 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
SMRS. Demam dirasakan timbul mendadak tinggi, terus menerus dan hanya reda ketika
minum obat penurun panas, demam disertai menggigil dan berkeringat. Selain itu pasien
juga mengalami gejala klinis tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri di belakang bola mata,
nyeri ulu hati, mual, muntah, mulut terasa pahit, nafsu makan berkurang dan badan lemas,
pegal-pegal, dan nyeri otot seluruh tubuh tapi tidak begitu hebat. Muncul bintik-bintik
merah di badan (-), mimisan (-), dan perdarahan gusi (-). Batuk dan pilek (-), dan nyeri
menelan (-). Os baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat sakit malaria, pergi ke
daerah endemis malaria disangkal. Os tinggal di rumah dekat dengan kebun sawit, dengan
kamar terdapat banyak nyamuk dan tidur tidak disertai pelindung anti nyamuk. Dari hasil
pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis, nadi 96 x/menit, frekuensi pernapasan 21x/menit, suhu 38 C. Pada pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan (+) epigastrium dan lien teraba schuffner 2. Ekstremitas
akral hangat, Rumple leed (-) dan petechie (-).
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, demam pada pasien ini mengarah pada
Malaria. Diagnosis banding seperti demam berdarah dengue (DBD), demam chiungunya
dan ISPA sepertinya dapat disingkirkan. Demam karena DBD dapat disingkirkan karena
os mengeluh demam yang disertai menggigil dan berkeringat, muncul bintik-bintik merah
di badan (-), mimisan (-), perdarahan gusi (-) dan Rumple leed (-). Demam chikungunya
juga bisa disingkirkan karena masa demam os yang lebih lama, keluhan nyeri pada otot
badan dan sendi tidak begitu hebat, serta tidak ditemukan ruam makulopapular dan injeksi
konjungtiva.
Manifestasi demam yang terjadi pada penderita malaria berhubungan dengan proses
skizogoni (pecahnya merozoit/skizon), yaitu pecahnya skizon darah yang telah matang
dan masuknya merozoit ke dalam aliran darah. Berat ringannya manifestasi pun tergantung
pada jenis plasmodium yang menyebabkan infeksi. Malaria pada pasien ini disebabkan
oleh Plasmodium vivax, plasmodium ini menimbulkan demam tiap hari ke 3, sehingga
disebut malaria tertiana. Gejala klasik sering terjadi pada malaria akut yang disebut dengan
Trias Malaria, secara berurutan : periode dingin (5-60 menit), penderita mulai menggigil,
sering seluruh badan bergetar, gigi-gigi saling terantuk, kulit dingin dan kering kemudian
diikuti dengan meningkatnya temperatur. Periode demam / panas (2 4 jam) : penderita
merasa kepanasan, muka merah, nadi cepat dan panas badan tetap tinggi beberapa jam,
diikuti dengan keadaan berkeringat. Periode berkeringat, (2 4 jam) : penderita

berkeringat sangat banyak, temperatur turun dan penderita merasa capek dan biasanya
dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain
atau merasa sehat. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk
tropozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati
dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh
tersebut. Dari pemeriksaan fisik pasiendidapatkan splenomegali yaitu lien teraba schuffner
2. Lien mengalami kongesti, hiperemis dan nyeri, karena adanya timbunan pigmen
eritrosit parasit dan jaringan ikat yang semakin bertambah.
Dari hasil pemeriksaan penunjang, semakin memperkuat diagnosis Malaria vivax..
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin dijumpai kadar hemoglobin 14,8 g/dl,
hematokrit 43,7 %, trombosit 140.000/mm3 dan leukosit 4.500/mm3. Pemeriksaan DDR
atau pemeriksan apusan darah tebal didapatkan (+) Plasmodium vivax. Akan tetapi pada
pasien ini tidak dilakukan pemeriksan apusan darah tepi untuk mengetahui stadium dalam
siklus hidup dari plasmodium vivax itu apakah fase seksual atau aseksual.
Oleh karena itu, dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan didukung oleh pemeriksaan
penunjang maka pasien ini sudah dapat dtegakkan diagnosis Malaria vivax.
Berdasarkan Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria 2012 yang dikeluarkan oleh
Depkes RI, dan sesuai dengan diagnosis pasien yaitu malaria vivax maka pasien diberikan
terapi berupa ACT dan primakuin. Dosis masing-masing obat diberikan sesuai dengan
berat badan pasien 58 kg, yaitu ACT 1x8 tablet selama 3 hari dan primakuin 1x1 tablet
selama 14 hari. Selain itu, pasien juga diberikan terapi simtomatik lainnya yaitu
paracetamol tablet 3x 500 mg, ranitidin tablet 2 x 150 mg, lansoperazole capsul 1 x 30 mg
a.c, domperidon tablet 3 x 10 mg a.c dan neurodex 1 x 1 tablet. Kemudian pasien kontrol
kembali setelah pengobatan selesai.
4. Plan
Diagnosis :
Malaria vivax
Penatalaksanaan :
Medikamentosa :
Rawat jalan (pasien dan keluara pasien menolak untuk dirawat inap)
ACT 1 x 8 tablet p.c selama 3 hari
Primakuin 1 x 1 tablet p.c selama 14 hari
Paracetamol tablet 3x 500 mg p.c
Ranitidin tablet 2 x 150 mg p.c
Lansoperazole capsul 1 x 30 mg a.c
Domperidon tablet 3 x 10 mg a.c
Neurodex 1 x 1 tablet p.c
Nonmedikamentosa :
Istirahat yang cukup
Makan bergizi

Motivasi banyak minum.


Gunakan pelindung nyamuk
Kontrol ulang 2 hari lagi jika keluhan belum berkurang
Jika tidak ada keluhan tambahan, kontrol ulang setelah pengobatan selesai.

Prognosis :
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam