Pedoman Rujukan Penyakit Diabetes Melitus

A. Pengertian
1. Diabetes Melitus (DM)
adalah gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia akibat defek
pada kerja insulin (resistensi insulin) dan sekesi insulin atau kedua-duanya.
Berdasarkan ADA (American Diabetes Association), 2010, dikatakan bahwa
terdapat 4 klasifikasi diabetes, yakni Diabetes Melitus Tipe 1 dimana
terdapat kerusakan sel- yang menyebabkan kondisi defisiensi insulin
absolut. Sedangkan DM tipe 2 disebabkan oleh produksi insulin yang
terganggu serta adanya resistensi dari insulin dalam sel. DM tipe 1 dan 2
sulit dibedakan, karena memiliki gambaran yang sama, namun akan
semakin tampak perbedaannya seiring dengan perjalanan penyakit. Selain
diabetes tipe 1 dan 2 terdapat pula diabetes tipe lain yang disebabkan oleh
kelainan genetik hormon maupun yang diinduksi oleh obat. Klasifikasi
terakhir adalah diabetes gestasional yang Adalah suatu gangguan toleransi
karbohidrat (TGT, GDPT, DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada
saat kehamilan sedang berlangsung.

B. Tujuan
1. Menggambarkan alur kegiatan pelayanan pasien diabetes melitus
berdasarkan continuum of care lengkap dengan pedoman dan SOP yang
terkait dengan sumber pembiayaan
2. Menjadi acuan kegiatan dilapangan untuk kelompok kerja rujukan dalam
perencanaan, pelaksanaan dan monitoring hasil.

C. Kebijakan dan Prinsip Dasar

Kebijakan rujukan kasus diabetes melitus dari puskesmas ke Rumah Sakit
harus sesuai dengan prinsip rujukan yang diatur dalam PMK no 1 tahun 2012
pasal 9, tentang sistem rujukan. Pasal tersebut mengatakan bahwa faskes
dapat melakukan rujukan vertikal apabila pasien membutuhkan pelayanan
kesehatan spesialistik atau sub spesialistik dan perujuk tidak dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena
keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan, tidak berdasarkan
indikasi sosial. Rujukan ulangan juga dapat diberikan kembali apabila terapi
oleh dokter spesialis di rumah sakit belum selesai.
Berdasarkan PMK no 5 tahun 2014, dikatakan bahwa puskesmas harus dapat
menangani kasus DM-2 non insulin dependent, untuk kasus DM tipe 1 atau 2
dengan insulin dependent atau DM tipe lain dan Diabetes Gestasional maka
puskesmas diharuskan melakukan rujukan vertikal ke rumah sakit. Pada pasien
yang terdiagnosis diabetes tipe 2 baru, puskesmas dapat merujuk ke dokter
spesialis di rumah sakit untuk menentukan apakah terdapat komplikasi dari
penyakit tersebut, untuk nantinya mendapat rujukan balik beserta terapi yang
dapat diberikan di puskesmas. Setelah menjalani terapi selama 2-3 bulan,
pasien baru dapat dirujuk kembali apabila target gula darah tidak tercapai
dengan 2 obat dan diet yang sehat. Namun bila pasien menunjukkan penyakit
lain seperti seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati, cardiomyopati atau

DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional pasien

dapat dirujuk ke rumah sakit.

D. Kriteria Rujukan
Prinsip dalam pemberian terapi pada pasien DM haruslah berkelanjutan, karena kadar gula darah yang terkontrol dengan
baik dapat menurunkan angka kesakitan dan memperpanjang usia harapan hidup pada pasien DM. Untuk pemberian terapi
puskesmas haruslah melihat ketersediaan obat, ketersediaan alat, serta personil yang kompeten dalam menangani kasus
tersebut. Apabila satu aspek tidak dipenuhi maka harus dilakukan rujukan vertikal.
Berikut adalah guideline pengobatan DM tipe 2 tanpa komplikasi sesuai dengan PMK no 5 tahun 2014, mengenai panduan
praktek klinis bagi dokter di puskesmas yang dikombinasikan dengan indikasi rujukan.
Kadar HbA1c

<7%

7-8%

89 %

>9%

9 10 %

> 10 %

154 - 183 mg/dl

183 - 212 mg/dl

> 212 mg/dl

212 - 240 mg/dl

> 240 mg/dl

Kadar GDP dari nilai HbA1c (ADA, 2010)

< 154 mg/dl

Pengobatan
GHS+Monoterapi
Gaya Hidup Sehat (GHS)
GHS + 2 obat OHO GHS + 3 obat OHO GHS + 2 obat
GHS OHO
+ Insulin
+ Basal
Basal
Insulin
+ Insulin Prandial (Insulin
- penurunan berat badan
Metformin, Sulfonylurea,
- Mengatur diit
AGI (Acarbose), Glinid,
Met, SU,
Tiazolidinedion,
AGI, Glinid, Met,
TZD,
DPP-IV
SU,
DPP-IV
inhibitor
AGI, Glinid,Met,
TZD,
SU,
DPP-IV
AGI, Glinid, TZD, DPP-IV
- Olahraga teratur

KriteriaRujukan
Merujuktidak boleh Rujukan
diberikan
tidak
pada
boleh
faseRujukan
diberikan
ini
Rujuk
tidak
pada
ke
boleh
pelayanan
fase diberikan
ini
kesehatan
pada fase
vertikal,
ini
dan apabila pasien sudah terkontrol dapat dirujuk ba

tidak terjadi perbaikan, sehingga terapi harus bergeser ke tahap selanjutnya ke arah kanan. Diabetes Melitus tipe 1, DM dengan komplikasi dan infeksi

E. Tata Cara Pelaksanaan Rujukan Kasus Diabetes

Pasien Diabetes Melitus 2 baru, sebaiknya dirujuk untuk mengetahui ada
tidaknya komplikasi dari penyakit tersebut. Apabila diketahui bahwa pasien
tidak memiliki komplikasi, maka pasien dapat diterapi selama 2-3 bulan
dengan pengobatan sesuai guideline yang ada pada halaman sebelumnya.
Kriteria untuk merujuk adalah adanya kerusakan target organ atau komplikasi
dari diabetes seperti KAD, nefropati, neuropati, retinopati,cardiomyopati atau
DM tipe 1 atau 2 dengan insulin dependent atau Diabetes Gestasional. DM tipe
2 tanpa komplikasi dapat dirujuk apabila setelah pemberian 2 obat dan diet
sehat pasien tidak mengalami perbaikan selama 2-3 bulan.
Setelah kriteria terpenuhi maka dokter di puskesmas harus mengisi surat
rujukan sebanyak 3 rangkap yang berisi :
1. Identitas jelas pasien beserta jaminan kesehatan yang digunakan serta
tanggal rujukan
2. Mencantumkan Nama Rumah Sakit tujuan dan menuliskan poliklinik
penyakit dalam.
3. Hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sudah dilakukan
4. Mencantumkan tindakan serta terapi sementara yang telah diberikan
5. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk
Pada kasus diabetes, rujukan tidak harus didampingi oleh tenaga medis,
kecuali bila terjadi kegawatan seperti KAD, atau koma hipoglikemi, pasien
harus didampingi oleh tenaga medis dan dikirim dengan ambulan transport
yang memadai, setelah sebelumnya dokter menghubungi pihak rumah sakit
tujuan, untuk dipastikan pasien tersebut mendapatkan kamar. Petugas
kesehatan mengaktifkan sistem SPGDT (Pusdaldukes) untuk menghubungi RS
dan mencari ketersediaan kamar.
Apabila rumah sakit tujuan penuh dan tidak memiliki ruang, maka dokter
harus mencarikan rumah sakit alternatif lain yang mampu menangani kasus
tersebut, tanpa memandang jaminan kesehatan yang digunakan.
Apabila setelah diusahakan dan tetap tidak mendapatkan ruang di 3 rumah
sakit tujuan, maka dokter harus menjelaskan kepada seluruh keluarga yang
datang untuk menandatangani surat pernyataan untuk dititipkan sementara di
puskesmas tersebut meskipun fasilitas dan tenaga untuk melakukan
pengawasan terbatas, sehingga saat terjadi kegawatan tidak ada pihak yang
merasa dirugikan. Setelah ditandatangani, Dokter dapat melanjutkan
penanganan pada pasien lain yang mungkin sudah menunggu sembari
sesekali mengecek kondisi pasien. Penting untuk diketahui adalah tidak boleh
merujuk tanpa adanya konfirmasi ke rumah sakit tujuan.