MAKALAH KONSEP KEBIDANAN

TENTANG

DOKUMENTASI DALAM KEBIDANAN

DOSEN PENGAMPU :
Dra. Jumiarni Ilyas, M.Kes
OLEH :
Endang Sari

MKeb 15006

Mandria Yundelfa

MKeb 15215

Masnia Handayani MKeb 15205

Nanda Wahyudi

MKeb 15018

Sunarti Lubis

MKeb 15032

PROGRAM PASCA SARJANA KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ANDALAS
T.A 2015/2016

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT,

atas limpahan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah konsep
kebidanan. Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas pada makalah konsep
kebidanan yang diampu oleh ibu Dra. Jumiarni Ilyas, M.Kes Program Matrikulasi
S2 Kebidanan Universitas Andalas Padang Tahun 2015.
Dalam makalah ini di bahas tentang dokumentasi dalam kebidanan. Kami
berharap makalah ini dapat dijadikan sumber informasi lebih lanjut oleh tenaga
kesehatan khususnya Bidan.
Penulis meyakini di dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan
sehinggga kritik dan saran sangat penulis harapkan untuk perbaikan isi dan
kualitas makalah ini.

Padang, Mei 2015

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.............................................................................................................. i
DAFTAR ISI........................................................................................................................... ii
BAB I...................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN.................................................................................................................. 1

A.

Latar Belakang.........................................................................................................1

B.

Tujuan......................................................................................................................4

C.

Manfaat....................................................................................................................4

BAB II.................................................................................................................................... 5
URAIAN MATERI................................................................................................................. 5

A.

Dokumentasi kebidanan...........................................................................................5

B.

Pengertian Dokumentasi..........................................................................................5

C.

Pendokumentasian...................................................................................................5

D.

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan...................................................6

E.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi.............................................................................7

F.

Aspek Legal Dalam Dokumentasi...........................................................................9

G.

Manfaat Dokumentasi Kebidanan..........................................................................10

ii

H.

Prinsip - Prinsip Pendokumentasian.......................................................................11

I.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi...........................................................................12

J.

Manfaat Dokumentasi Kebidanan..........................................................................13

K.

TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN.............................................14

L.

MODEL PENDOKUMENTASIAN......................................................................17

M.

Keuntungan............................................................................................................21

N.

METODE PENDOKUMENTASIAN....................................................................22

System pengumpulan data rekam medik bidan praktek swasta (BPS)............................36

A. SISTEM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP......................................36
Tujuan Pencatatan.........................................................................................37
Cara pelaporannya..........................................................................................38
Laporan shif / giliran jaga..............................................................................39
Laporan harian...............................................................................................39
Tujuan Pencatatan.........................................................................................39
System dokumentasi rawat inap.....................................................................40
O.

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN DALAM MANAJEMEN KEBIDANAN.........40

P.

PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN..................................47

BAB III................................................................................................................................. 92
PEMBAHASAN................................................................................................................... 92

A.

PENDOKUMENTASIAN.....................................................................................92

B.

SYARAT PENDOKUMENTASIAN.....................................................................92

iii

BAB IV................................................................................................................................. 94
PENUTUP............................................................................................................................ 94

A.

KESIMPULAN......................................................................................................94

DAFTAR PUSTAKA

iv

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasiendan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan, Dokter, Perawat dan petugas
kesehatan yang lain).Keperawatan dan Kebidanan sebagai suatu profesi
yangsedang dalam proses memperjuangkan penerimaan Profesi Mandiri. Oleh
masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan
profesional. Semua ini dapat dicapai apabila perawat/bidan mampu menunjukkan
kemampuannya, baik dalam bidang pengetahuan,sikap dan keterampilan yang
didasari oleh ilmu yang jelas, serta dokumentasi. Semua hasil kerja yang telah
dilaksanakan secara baik dan benar.
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem
pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti
perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan
pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu
segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil,
bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana. Tujuana adalah memberikan
pengetahuan pada mahasiswa mengenai 4 langkah dokumentasi SOAP,
Memahami SOAP sebagai satu metode rekam medis yang diintisarikan dari
manajemen proses asuhan kebidanan dengan sehingga mereka akan mampu
menerapkan pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan
kebidanan. Dokumentasi kebidanan . Adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat dan
petugas kesehatan lain).

Manajemen kebidanan Adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan

sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis
untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997)

Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien

melalui anamnese

Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, riwayat KB,
penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat
psikososial, pola hidup.)

Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi

pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil

lab, dan test diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment.

Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.) Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi
dan perkusi .

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lainlain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan
dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi

subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka

proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa

adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga
dapat diambil tindakan yang tepat.

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data

subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi :

Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien :

hamil, nbersalin, nifas dan bayi baru lahir .Berdaasarkan hasil analisa data
ynag didapat.

Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien

terganggu, kemungkinan mengganggu kehamilan/kesehatan tetapi tidak
masuk dalam diagnosa.
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga mempertahankan. Membuat rencana tindakan saat itu atau yang
akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini
termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien.
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah lien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Komponen evaluasi
tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan
intervensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan dari rencana awal
atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Implementasi yang
dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat berdasarkan
prioritas dan kebutuhan akan mengoptimalkan hasil yang dicapai. Target
dan waktu penting untuk diperhatikan dalam proses ini.

B. Tujuan
1.

Sebagai sarana komunikasi Dokumentasi yang didokumentasikan

secara, akurat dan lengkap.

2.

Membantu kondisi Asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.

C. Manfaat
sebagai bahan yang dijadikan duntuk menyimpan data- data penting
secara akura dan lengkap serta dapat di pertanggungjawabkan.

BAB II
URAIAN MATERI

A. Dokumentasi kebidanan
Merupakan hal yang sangat penting dalam rangkaian asuhan
kebidanan. Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama
masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan
di rumah sakit, dipuskesmas dan Bidan Praktek Swasta. Dokumentasi
kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk
melindungi para pasien dan bidan secara sah; oleh karena itu, bidan
diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional.
B. Pengertian Dokumentasi
Dokumen merupakan catatan yang dicetak atau yang ditulis atau
digunakan untuk membuktikan sesuatu (Peter Sali, Drs, MA). Sesuatu yang
tertulis atau yang tercetak yang dapat dipakai sebagai buku keterangan
(Purwodarminto). Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik
yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum. Tungpalan
mengatakan bahwa "Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum"
C. Pendokumentasian
adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun
aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
-

Tulisan yg berisi komunikasi ttg kenyataan yg esensial unt menjaga

kemungkinan2 yg bisa terjadi unt suatu periode tertentu

Menyiapkan & memelihara kejadian2 yg diperhitungkan melalui lembaran

catatan dokumen.

Membuat

catatan

pasien

yg

otentik

ttg

kebutuhan

pelayanan,

mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan dan

mengevaluasi.
-

Memantau cattn profesional & data dari pasien. Kegiatan pelayanan

perkembangan pasien mnjd sehat/ sakit & hasil kegiatan pasien

Melaksanakan kegiatan keperawatan, misl:

a. pencegahan penyakit
b. peningkatan kesehatn
c. perawatan penurunan penderitaan
d. perawatan pd manajemen sekarat
Dokumentasi kebidanan merupakan
-

keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik
yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan fisiologis
klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang, patologis,
tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi pemecahan
masalah / kebutuhan klien.

Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan perkembangan
kes - pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan (rawat jaln & rawat inap)
D. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan
adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah
memberi asuhankepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan
asuhan kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar
dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau
situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan
juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi
(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta
aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari
asuhan kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian

pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik

merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar
mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Catatan
pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan
asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien
berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan
dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang
diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana
untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk
catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
E. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi
Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam
pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan
suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan
kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien
dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanankesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara
lain di rumah sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :
1.

Sebagai Sarana Komunikasi

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat

berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim

kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim

kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak

dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian
dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan

yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil
kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan.
2.

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas
pelayanan kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap
keamanan bidan dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan
diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan
dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle
concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3.

Sebagai Informasi statistik

Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,
prasarana dan teknis.

4.

Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan kebidanan yang

dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa
kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar
mengajar

untuk

mendapatkan

pengetahuan

dan

membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5.

Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan
sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang
dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6.

Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,
diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai,
karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program

pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat

diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik
yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan
lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu
akreditasi pelayanan kebidanan dalam mencapai standar yang telah
ditetapkan.
Sebagai

7.

Sumber

Data

Perencanaan

Asuhan

Kebidanan

Berkelanjutan
Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan
konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan
melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
F. Aspek Legal Dalam Dokumentasi
Dokumen asuhan kebidanan harus mudah dibaca, berisi data akurat
dan dapat mengkomunikasikan informasi penting tentang seorang pasien
yang ditangani oleh bidan ke beberapa professional. Dokumentasi asuhan
kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjasi alat
membela diri bagi bidan dan institusi pelayanan kesehatan yang
bersangkutan.Dapat digunakan sebagai bukti penting dalam mengevaluasi
asuhan yang telah diberikan oleh bidan.
1.

Komunikasi
-

Koordinasi Asuhan Kebidanan

Mencegah informasi yang berulang

Menurunkan kesalahan dan meningkatkan asuahan kebidanan

Penggunaan waktu yang efisien

2.

Mekanisme pertanggunggugatan
-

Dapat dipertanggung j awabkan kualitas maupun kebenarannya

Secara hukum dapat melindungi bidan

3.

Metoda pengumpulan data

-

Kemajuan klien yang dapat dipercaya

Detaksi kecenderungan yang mungkin terj adi

Bahan penelitian

Data statistik

4. Sarana keperawatan secara individual

5. Sarana untuk evaluasi
6. Sarana untuk meningkatkan kerjasama antar disiplin dalam tim
kesehatan
7. Sarana pendidikan lanjutan
8. Audit untuk memantau kualitas pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan yang diterima dalam kompetensi yang berhubungan
dengan asuhan kebidanan.
G. Manfaat Dokumentasi Kebidanan
1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Berguna untuk

a.

Koordinasi asuhan yang diberikan oleh beberapa orang

b.

Menghindari / mencegah info yang berulang

a. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan

b. Menggunakan waktu sebaik-baiknya
c. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih
d. Mengurangi kesalahan sehingga bisa meningkatkan kualitas asuhan
e. Menggunakan waktu sebaik-baiknya
f. Mncegah kegiatan yang tumpah tindih
2.

Aspek Hukum

Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan

kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga
berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.

10

3.

Aspek pendidikan

Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang

diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi
siswa / profesi kesehatan.
4.

Aspek Ekonomi

Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.

5.

Aspek manajemen

a. Untuk memantau kualitas pelayanan

b. Untuk menilai tingkat keberhasilan asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.

H. Prinsip - Prinsip Pendokumentasian

Isi Pencatatan
1.

Mengandung Nilai Administratif

Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan

merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
2.

Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan sebagai

pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
3.

Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi

rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan
keuangan rumah sakit.
4.

Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat

digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan
informasi yang terjadi di masa lalu.
5.

Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai

referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

11

Dokumentasi kebidanan merupakan

-

keterangan tertulis yang dibuat oleh bidan, yang diberikan pada klien baik
yang menjalani rawat inap, rawat jalan serta pelayanan kegawatdaruratan.

Data yang lengkap, nyata dan tercatat, bukan hanya tentang keadaan
fisiologis klien, tetapi juga mengenai keadaan fisiologi yang menyimpang,
patologis, tipe kualitas, kuantitas, pelayanan kesehatan dalam memenuhi
pemecahan masalah / kebutuhan klien.

Suatu sistim pencatatan & pelaporan informasi ttg kondisi dan

perkembangan kes - pro dan semua kegiatan yg di lakukan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan (rawat jaln & rawat inap)

I. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Kegiatan pendokumentasian merupakan unsure pokok dalam
pertanggungjawaban kinerja profesi kebidanan. Catatan pasien merupakan
suatu dokumen legal berbentuk tulisan, menggambarkan asuhan kebidanan
yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk
menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di tempat pelayanan kebidanan, antara lain di rumah
sakit, puskesmas, rumah bersalin atau bidan praktek swasta. Tujuan dari
kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara lain :
1.

Sebagai Sarana Komunikasi

Melalui dokumentasi ini, diharapkan tidak akan ada rencana asuhan

yang sama sekali tidak dilakukan serta bidan mampu memperkecil
kesalahan dalam melakukan asuhan kebidanan.
2.

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan

kebidanan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan bidan
dalam melaksanakan tugasnya, maka bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien.
3.

Sebagai Informasi statistik

12

Data

statistik

dari

dokumentasi

kebidanan

dapat

membantu

merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana,

prasarana dan teknis.
4.

Sebagai Sarana Pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan

benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan
dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.

Sebagai Sumber Data Penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai

sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian
dapat diciptakan satu bentuk pelayanan kebidanan yang aman, efektif dan
etis.
6.

Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar,

diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena
jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan
pelayanan kesehatan.
7.

Sebagai

Sumber

Data

Perencanaan

Asuhan

Kebidanan

Berkelanjutan Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan

konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui
tahapan kegiatan proses keperawatan.
J. Manfaat Dokumentasi Kebidanan
1. Aspek Administrasi
Berisi tentang catatan yang menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis termasuk tenaga bidan
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
2. Aspek Hukum
Bukti dokumen tersebut adalah sebagai tanda bukti unit pelayanan
kesehatan terhadap segala usaha dalam menyembuhkan pasien sehingga

13

berkas dokumentasi medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi

rumah sakit, petugas kesehatan maupun pasien.
3. Aspek pendidikan
Data / informasi tentang kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang
diberikan dapat digunakan sebagai bahan / referensi pembelajaran bagi
siswa / profesi kesehatan.
4. Aspek Ekonomi
Sebagai acuan pertimbangan dalam biaya perawatan bagi klien.
5. Aspek manajemen
K. TEKNIK DAN MODEL PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh bidan setelah memberi asuhan kepada
pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status
kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan kebidanan serta
respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari
asuhan

kebidanan

yang

dilaksanakan

sesuai

standar.

Dengan

demikian,pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan

baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar
mampu membuat dokumentasi kebidanan secara baik dan benar. Sistem
pendokumentasian dalam dunia kesehatan sangatlah penting dan
diperlukan, dapat terlihat bahwa pendokumentasian mempunyai aspek
legal sebagai bukti pertanggungjawaban terhadap pelayanan yang
diberikan kepada klien. Dalam pendokumentasian harus memperhatikan
prinsip, aturan dan pelaksanaan standar dokumentasi baik dalam

14

karakteristik yang dilihat dari sudut pandang bidan maupun klien. Teknik
pendokumentasian dapat dilakukan dengan cara :
1. NARATIVE/NARATIF
Perencanaan dalam bentuk narasi adalah salah satu bentuk tradisional
yang berlaku untuk waktu yang lama dan fleksibel dalam suatu sistem
perencanaan. Notasi ditulis secara runtut dan mengikuti kronologis
peristiwa, karena narasi tersebut catatannya bersifat terbuka sehingga
dapat juga digunakan pengaturan klinik lainnya. Dokumentasi dalam
bentuk narasi yang berstruktur yang dibuat oleh petugas, sering kali
dianggap sebagai dokumentasi narasumber. Catatan bersifat terbuka dan
tidak ada batasannya, maka dapat digunakan dalam berbagai bentuk
layanan kesehatan. Narasumber dapat terdiri dari suatu tim perawat
kesehatan yang bertanggung jawab untuk menyediakan informasi yang
dibutuhkan. a. Keuntungan
Meningkatkan dokumentasi secara kronologis sehingga membantu
interpretasi terhadap kejadian - kejadian pada pasien S Membuat
para tenaga kesehatan menjadi bebas dalam menentukan
bagaimana sebuah informasi harus dicatat S Formatnya berupa
penyederhanaan

proses

pencatatan

masalah,

kejadian,

perubahan,

intervensi dan tanggapan / akibat pada pasien S Mudah ditulis dan mudah
diketahui orang lain S Bila ditulis secara tepat dapat mencakup seluruh
kondisi pasien
b. Kerugian
S Mempunyai kemungkinan adanya pencatatan yang tidak berkaitan
dan terlalu banyak memasukkan catatan yang tidak mempunyai makna
S Dapat memakan waktu yang banyak S Sulit menemukan spesifik
problem
S Kadang sukar untuk memperoleh kembali informasi tanpa
melakukan pengamatan ulang terhadap seluruh catatan / paling tidak
sebagian besar dari catatan tersebut S Kadang tidak sesuai dengan
kerangka/pola rencana tindakan

15

Contoh pencatatan naratif:

Dilaksanakan tgl 10 Maret 2009, di KIA Puskesmas Purwokerto Ibu
Yanti, hamil untuk kedua kalinya, yg pertama lahir di dukun, anak
sekarang umur 2,5 tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak
banyak, kata dukun itu biasa. Sejak Januari 2009 tidak mens,
Desember 2008 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari. Sekarang
masih mual, kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadangkadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di luar rumah,
kadang bantu ke sawah, masak, cuci lakukan sendiri, anak pertama
menyusui sampai 2 th, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan
ke dua mertua.
2. FLOW SHEET / CHEEK LIST
Lembaran dan daftar periksa adalah catatan perkembangan yang
actual yang dirancang untuk memperoleh informasi pasien yang
spesifik menurut parameter yang telah ditetapkan atau sering disebut
dengan catatan perkembangan ringkas.
a. Keuntungan
S Meningkatkan kualitas observasi pada chart
S Mudah dibaca/dimengerti S Data mudah
diperoleh dengan cepat
S Perbandingan data dapat ditingkatkan dengan
periodik

Pencatatan

informasi

tepat,

relevansinya dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum S
Lebih tepat sesuai standar keperawatan
b.

Kerugian

S Medical record menjadi lebih lama menjadikan kondisi pasien

tidak muncul S Potensial terjadi implikasi dalam dokumentasi S
Ruangan kosong yang sempit untuk cacatan yang komprehensif
biasanya tidak cukup.
c.

Elemen yang terdapat pada flow sheet dan check list

16

S Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda check list dan

inisial orang yang melakukan pengkajian S Penggunaan dapat
dimasukkan dalam pengkajian S Perbedaan beberapa parameter telah
ditetapkan sebelumnya S Ada ruangan atau kolom untuk memasukkan
nama pasien, hari,
tanggal, bulan, waktu, dan tanda tangan.
S Seluruh flow sheet menggunakan judul.
d.

Petunjuk penggunaan flow

sheet S Format lengkap

S Gunakan tanda cheek (V)
Cross (X)
S Pertahankan agar flow sheet dalam kondisi tepat S Bubuhkan tanda
tangan S Dokumentasi tinggal memasukkan data saja.
L. MODEL PENDOKUMENTASIAN
Model pendokumentasian mempunyai tujuan untuk memperbaiki
dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian
terdiri dari :
1. POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang terlibat
dalam pemberian layanan kepada klien. Model pendokumentasian ini
terdiri dari empat komponen, yaitu :
1.

Data Dasar

Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data Dasar meliputi pengkajian, pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian ilmu gizi, dan hasil laboratorium. Data
dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien.
2.

Daftar Masalah

17

Berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,

selanjutnya disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
Daftar

masalah

dapat

mencakup

masalah

fisiologi,

psikologis,

sosiokultural, spiritual, maupun tumbuh kembang.

3.

Daftar Awal Rencana Asuhan

> Diagnostik
> Usulan terapi
> Pendidikan kesehatan
4.

Catatan Perkembangan

Berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap - tiap masalah yang telah

dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Acuan yang dapat digunakan :
^

SOAP

SOAPIER
S PIE (Problem Intervensi Evaluasi)
Suatu pendekatan orientasi - proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses dan diagnosa Kegunaan
S Aplikasi pendekatan pemecahan masalah S Mengarahkan ide tim
mengenai masalah klien secara jelas S Membantu perencanaan S
Membantu pelayanan sebaik - baiknya S Saling komunikasi tentang
keadaan klien Keuntungan
S Fokus catatan asuhan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari tugas dokumentasi S Pencatatan
tentang kontinuitas dari asuhan kebidanan S Evaluasi dan penyelesaian
masalah secara jelas dicatat S Daftar masalah merupakan check list
untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien S Data yang perlu diintervensi dijabarkan
dalam rencana tindakan
keperawatan Kerugian
S Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakkemampuan
dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan negatif. S

18

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum

dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
S Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah S SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
S Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet
untuk pencatatan tidak ada
S P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan
keperawatan
2. SOR (Sourche Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian yang terdiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan
menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain memiliki catatan
yang lain. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu :
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik/penyakit
4) Catatan perawatan
5) Catatan

dan

laporan

khusus

Keuntungan
S Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi S
Memudahkan perawat/bidan untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat S Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien/hasil
Kerugian
S Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi karena
tidak berdasarkan urutan waktu S Kadang - kadang mengalami kesulitan

19

untuk mencari data

sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal S
Superfisial pencatatan tanpa data yang j elas
S Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien S Waktu
pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
S Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa S
Perkembangan klien sulit di monitor
3. CBE ( Charting By Exception)
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat secara
naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. CBE mengintegrasikan komponen kunci yaitu :
1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan,
sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Keuntungan
S Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi S Data yang
tidak normal nampak jelas,secara mudah ditandai dan dipahami
S Data normal/respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi yang
lain
S Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
S Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi S Data klien dapat dicatat pada
format klien secepatnya S Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai
catatan yang permanen Kerugian
S Pencatatan secara narasi sangat singkat
S Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada S Adanya
pencatatan kejadian yang semuanya tidak didokumentasikan
S Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu
4. Kardeks

20

Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks merupakan system

pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di
berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku.
System ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpen dalam indeks file yang
dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan
untuk asuhan setiap hari.
M. Keuntungan
Keuntungan

menggunakan

system

kardeks

karena

memungkinkan

mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim

kebidanan tentang kebutuhan klien.
Kekurangan
Kelemahan dari kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk
tim kebidanan saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi
klien dengan banyak masalah dan tidak up to date.
Komputer
System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang digunakan
oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan lainnya.
Kelebihan
a. Mudah dibaca
b. Ketepatan pencatatan lebih tinggi
c. Meningkatan komunikasi antar tim petugas kesehatan
d. Hemat waktu dan biaya
e. Pelayanan

pasien

lebih

cepat

Kekurangan
a. Kurang terjamin kerahasiaan pasien
b. Modal sangat tinggi
c. Ketergantungan kepada teknologi
d. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi
e. Model

pendokumentasian

mempunyai

tujuan

untuk

memperbaiki

dokumentasi keperawatan pasien di klinik. Model pendokumentasian terdiri

dari :

21

1) POR (Problem Oriented Record)

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat/bidan dan tenaga kesehatan yang lainnya yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
2) SOR (Sourche Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian yang terdiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit,
perawat/bidan menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin
lain memiliki catatan yang lain
3 ) CBE ( Charting By Exception)
Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang dicatat secara
naratif dari hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar.
4) Kardeks
Teknik pendokumentasian menggunakan system kardeks merupakan
system pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang
dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan
disusun dalam suatu buku. System ini terdiri dari serangkaian kartu yang
disimpen dalam indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang
berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.
5) Komputer
System pendokumentasian dengan menggunakan computer yang
digunakan oleh Rumah Sakit dan institusi pelayanan kesehatan lainnya.
N. METODE PENDOKUMENTASIAN
Dokumentasi asuhan kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan
kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang

22

mutlak bagi setiap tenaga kebidanan agar mampu membuat dokumentasi

kebidanan secara baik dan benar. Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang
legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk
tulisan, yang menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Umumnya
catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
kebidanan, respons pasien terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat
membantu komunikasi antara sesama bidan maupun disiplin ilmu lain dalam
rencana pengobatan
Ada beberapa bentuk metode pendokumentasian yang dapat digunakan
bidan untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain :
1. SOAPIER
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan
dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S ( Subjective)

-> Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang "S" diberi
tanda "0" atau "X" ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.

O (Objective)

-> Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,

hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan

23

lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang
berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A (Assessment) -> Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning) -> Apa yang dilakukan terhadap masalah
Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I (Implementation) -> Bagaimana dilakukan
Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai
tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui
oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation) -> Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan

24

alternatif sehingga mencapai tujuan.

R (Revised) -> Apakah rencana kebidanan akan dirubah

Komponen evaluasi tindakan dapat menjadi petunjuk perlunya
perbaikan dari perubahan interrvensi dan tindakan atau menunjukkan perubahan
dari rencana awal atau perlu suatu kolaborasi baru atau rujukan. Intervensi harus
dilakukan secara teratur untuk mendapat tujuan yang diharapkan. Jika perlu,
waktu target untuk mencapai tujuan perlu diperiksa
2. SOAPIE
S ( Subjective) -> Pernyataan atau keluhan pasien
Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut
pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang
"S" diberi tanda "0" atau "X" ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O (Objective) -> Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,
hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini
akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG,
dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi
komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A (Assessment) -> Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi

25

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang
setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru
dalam data subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan
menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada
pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning) -> Apa yang dilakukan terhadap masalah
Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang,
untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau
menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria
tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu
tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan
dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan
kolaborasi.
I (Implementation) -> Bagaimana dilakukan
Pelaksanaan tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai
tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui
oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation)

-> Respons pasen terhadap tindakan kebidanan

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil
yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai,

proses evaluasi

dapat menjadi

dasar untuk

mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

3. SOAPIE
S ( Subjective)

-> Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut

26

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang

dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang "S" diberi
tanda "0" atau "X" ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan
diagnosa yang akan dibuat.
O (Objective) -> Data yang diobservasi
Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,
hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic
lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan
dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini akan memberikan bukti
gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis. Data ini
memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa.
Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari
keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang
akan ditegakkan.
A (Assessment) -> Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan iterpretasi
(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan pasien yang setiap
saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan/tindakan yang tepat.

27

P (Planning) -> Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I (Implementation) -> Bagaimana dilakukan
Pelaksanaa tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau mencapai
tujuan pasien sesuai rencana yang sudah disusun. Tindakan ini harus disetujui
oleh pasien kecuali bila tidak dilaksananakan. Oleh karena itu klien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah,
intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E (Evaluation) -> Respons pasen terhadap tindakan kebidanan
Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil merupakan hal
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang
dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Jika kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga mencapai tujuan.
D (Dokumentation) -> Dokumentasi tindakan yang dilakukan
Dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan
yang sudah dilakukan. Dalam metode pendokumentasian yang lain (SOAPIER,
SOAPIE, dan SOAP) tindakan pendokumentasian juga dilakukan. Urutan
kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai
pasien pulang.

28

4. SOAP
Pengkajian merupakan dasar utama dalam memberikan asuhan
kebidanan sesuai dengan kebutuhan individu. Oleh karena itu, pengkajian
harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat
penting dalam merumuskan suatu diagnosa kebidanan dan memberikan
pelayanan kebidanan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah
ditentukan sesuai standar dalam praktek kebidanan dalam keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VI/2002 tentang Registrasi dan Praktik
Bidan dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NOMOR
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan . Penyusunan data
sebagai indicator dari data yang mendukung diagnose kebidanan adalah suatu
kegiatan kognitif yang komplek dan bahkan pengelompokkan data focus
adalah sesuatu yang sulit.
S ( Subjective)

-> Pernyataan atau keluhan pasien

Data Subjektif merupakan data yang berhubungan / masalah dari sudut

pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang
dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang
"S" diberi tanda "0" atau "X" ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O (Objective)

-> Data yang diobservasi

Data Objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi yang jujur,

hasil pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan
diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai data penunjang. Data ini
akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur,
informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar

29

X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa
yang akan ditegakkan.
A (Assessment) -> Diagnosa kebidanan
Assessment merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
iterpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan
pasien yang setiap saat bisa mengalami perubahan dan akan ditemukan
informasi baru dalam data subjektif maupun objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat dinamis. Analisis yang tepat dan
akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menjamin cepat
diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil
keputusan/tindakan yang tepat.
P (Planning)

-> Apa yang dilakukan terhadap masalah

Planning adalah membuat rencanan asuhan saat ini dan akan datang, untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan
yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan
harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
Standar Nomen Klatur Diagnosis kebidanan :
Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
Memiliki ciri khas kebidanan
Didukung oleh Clinical Judgenmant dalam praktek kebidanan
System pengumpulan data rekam medis di Rumah Sakit
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan

30

pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan
segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan,
tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk
semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal
penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan
bidan senior.
Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :
Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.

Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.

Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.

Quality assurance.

Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain
pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan
yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).
Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya
ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya
( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar
hukum dan HAM dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya
dilengkapi dengan :

Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.

Nama orang yang memberikan data.

Nama pasien yang adatnya dipakai

Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.

Tujuan dan keperluan akan data ni.

31

Informasi khusus yang diperlukan

Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan

Tanggal izin diberikan.

Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin

Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.
Laporan kejadian
Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki
lingkup wewenang / situasi serupa yang tidak dilaporkan. Mengkomunikasikan
lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga
kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi / peringan.
Dulu ada pandangan yang negatif tentang laporan dan mempengaruhi
kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan
dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat
waktu, memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah
potensial, mengatasi masalah, menghindarkan resiko supaya hal yang sama
tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak di panggil untuk di
rekonstruksi.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

RM 2, Masuk darurat

RM 3, Anamnesa

RM 4, Grafik

RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit

RM 6, Catatan perawatan / bidan

RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi

RM 8, Ringkasan keluar

RM 9, Daftar kontrol istimewa

RM 10, Laporan operasi

RM 11, Laporan anestesi

RM 12, Riwayat kehamilan

RM 13, Catatan persalinan

32

RM 14, Laporan persalinan

RM 15, Identifikasi bayi

RM 15 a, Lemar konsultasi

RM 16, Inek ringkasan diagnosa

RM 17, Catatan piliklinik

RM 18, Hasil laboratorium

RM 19, Penempelan salinan resep

RM 20, Lembaran Obstetri

Jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit :

-

Catatan medis umum

Formulir rujukan

Ringkasan pasien pulang

Surat kematian
Catatan asuhan pada pasien dianalisis setiap 6 -12 bulan, meliputi jumlah

pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien yang meninggal,
kondisi utama pasienmenurut umur pasien dan jenis kelamin, serta catatan tentang
kekurangan obat, alat dan petugas.
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua, yaitu :
a. Catatan pasien dirawat
Berisi : alasan dirawat, riwayat penyakit, terapi yang sudah diberikan, catatan
lain yang berupa keadaan ibu dan keluarga
b. Catatan medis tentang pasien
Pengamatan lanjutan selama dirawat. Terdiri atas : catatan harian pasien yang
dibuat oleh dokter dan catatan pasien yang dibuat bidan/perawat.
Catatan dokter meliputi instruksi terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta
keadaan klinis yang ditemukan. Catatan disusun dalam bentuk kolom selama
pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan
rahasia, terbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya
yang tersimpan dekat dengan pasien. Catatan tentang ringkasan pasien pulang
mencakup informasi bagi orang tua / keluarga pasien dan tenaga kesehatan yang
member perawatan lanjutan. Catatan ini memuat data pasien selama dirawat,

33

meliputi : tanggal, masuk RS, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit,
terapi yang telah diberikan, lamanya serta catatan lanjutan selama kunjungan.
1) Penerimaan pasien di RS ada dua cara yaitu pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap.
Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun unit gawat darurat,
pasien yang datang melalui poliklinik bisa datang langsung, maupun datang
dengan perjanjian. Menurut kedatangannya, pasien rawat jalan dibedakan
menjadi dua yaitu :
- Pasien lama
- Pasien baru
Pasien rawat jalan yang datang ke rumah sakit setelah mendapat pelayanan di
poli klinik bisa langsung pilang, dirujuk ke rumah sakit, atau menjalani rawat
inap.
2) Pencatatan (recording)
Untuk memudahkan pencatatan, digunakan system penomoran. System
penomoran meliputi : nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien,
dan seri unit kunjungan.
3) Pengolahan data medis
Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data kemudian dianalisis
dan dianalisis dalam bentuk informasi.
4) Penyimpanan berkas rekam medik (filling)
Ada dua cara penyimpanan data rekam medis, yaitu :
-

Sentralisasi, penyimpanan RM terpusat (rawat inap, rawat jalan dan gawat

darurat) disimpan dalam arsip tunggal dan satu lokasi (sentral).
Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan, yaitu :
mencegah duplikasi data, efisiensi penggunaan ruangan dan alat, prosedur
dan kebijakan kegiatan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan
keamanan berkas serta supervisi petugas penyimpanan lebih konsisten.

34

- Desentralisasi, penyimpanan tidak berpusat, berkas rekam medik masing

- masing unit (rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat ) disimpan di
unit masing - masing.
5) Peminjaman berkas rekam medik
Berkas diambil dan tepat waktu untuk menhindari hilangnya data. Aturan
dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medis pasien di rumah
sakit, antara lain : ketika berkas dikembalikan sebelum disimpan harus
diperiksa dan diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.
Penyimpanan hanya dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas.
2. System pengumpulan data rekam medik di puskesmas
Tata cara / prosedur penerimaan dan perawatan di puskesmas untuk
tiap - tiap puskesmas berbeda - beda. Pada dasarnya system dokumentasi
puskesmas sama dengan system pendokumentasi di rumah sakit. Pencatatan
dan pengumpulan data di puskesmas dan BPS tercatatat dalam beberapa
formulir dan buku - buku rekam medis. Pencatatan di puskesmas dibagi
menurut unit - unit pelayanan yang ada, misalnya Poliklinik Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), terdapat 3 jenis pelayanan, yaitu :
a. Pelayanan Ibu Hamil
Pencatatan meliputi : kartu ibu/status ibu, buku KIA, register kohort ibu
hamil, pemantauan wilayah setempat (PWS) KIA, dan buku register ibu
hamil.
b. Pelayanan Kesehatan Anak
Pencatatan meliputi : kartu anak/status anak, buku KIA, register kohort
anak, , dan buku register anak.
c. Pelayanan KB
Pencatatan pada pelayanan KB meliputi : Kartu status KB, kartu status
KB, lembar persetujuan tindakan medik (informed concent), buku register
KB dan laporan bulanan klinik KB.

35

Selain melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas juga melayani

pasien rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khususnya
pelayanan persalinan, pencatatan pasien meliputi : kartu rawat inap, surat
persetujuan perawatan, lembar observasi persalinan, asuhan kebidanan, kartu
hitung 10 aktivitas janin untuk ibu hamil dengan umur kehamilan lebih dari
41 minggu, status bayi baru lahir, surat rujukan, surat keterangan kelahiran,
dan surat kematian. Setelah pasien masuk ruang keperawatan, maka pasien
akan mendapatkan beberapa formulir untuk kelengkapan data. Formulir formulir tersebut antara lain : surat persetujuan perawatan puskesmas, yang
ditandatangani oleh keluarga pasien dan petugas puskesmas, surat persetujuan
dilakukan tindakan medis, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas
puskesmas dan saksi dari keluarga pasien/petugas puskesmas.
System pengumpulan data rekam medik bidan praktek swasta (BPS)
Pencatatan dan pengumpulan data di BPS tercatatat dalam beberapa
formulir dan buku - buku rekam medis. Pelayanan di BPS meliputi :
pelayanan KIA dan rawat inap untuk persalinan. BPS mempunyai kewajiban
untuk membuat pencatatan dan pelaporan, meliputi semua klien yang dilayani,
dimasukkan dalam beberapa formulir, diantaranya : kartu ibu/status ibu,
informed concent, buku KIA, lembar observasi, persetujuan tindakan medis,
kartu anak / status anak, kartu status peserta KB, kartu peserta KB, dan kartu
persetujuan KB, juga ada blangko surat keterangan cuti bersalin/sakit, surat
kelahiran, surat kematian dan surat rujukan.

A. SISTEM RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. System dokumantasi rawat jalan
Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai
pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai
pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap
bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan
data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.

36

Tujuan Pencatatan

Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.

Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.

Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.

Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan
yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru
Pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
Prosedur penerimaan rawat jalan
- Pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (TPP)dan akan
memperoleh nomor pasien (sebagai kartu pengenal)
- Kartu pengenal digunakan setiap kunjungan berikutnya
- Diwawancarai untuk mengisi identitas (formulir)
Formulir berisi : dokter penanggung jawab poliklinik, nomor pasien, nama
pasien, TTL. Jenis kelamin, status keluarga, agama dan pekerjaan.
b. Pasien lama Pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk
keperluan berobat.
Pasien yang datang dengan masalah kesehatan yang sama seperti pada
kunjungan sebelumnya / yang lain.
Kedatangan pasien dapat terjadi karena :
Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
Dikirim oleh RS lain
Puskesmas / jenis pelayanan yang lain
Kemauannya

sendiri

c.

37

Pasien rawat darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat (UGD), dan
memberi pelayanan 24 jam. Pasien darurat ditolong terlebih dahulu,
penyelesaian administrasi dilakukan setelah pasien gawat darurat
mendapatkan pelayanan yang cukup. Beberapa kemungkinan lanjutan dari
pasien gawat darurat :
-

Pasien bisa langsung pulang

Pasien dirujuk / dikirim ke RS lain

Pasien harus dirawat

2. System dokumentasi rawat inap

Pasien yang memerlukan perawatan dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu :
a. Pasien tidak urgen
b. Pasien urgen tetapi tidak darurat
c. Pasien gawat darurat
Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain : semua pasien
yang menderita segala macam penyakit, diterima di central opname pada
waktu yang ditetapkan kecuali kasus darurat, diagnosis medis harus tercantum
dalam surat permintaan dirawat, menyertakan tanda tangan persetujuan untuk
tindakan, pasien dapat diterima untuk menjalani rawat inap, apabila ada
rekomendasi dokter / dikirim oleh dokter poliklinik/UGD.
Cara pelaporannya

Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai
informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka
interprestasi Bidan

Hindarkan ketidak jelasan informasi dengan memberikan data observasi dan

data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.

Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.

Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa,

misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah
secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.

38

Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan,

misalnya :
Laporan shif / giliran jaga
Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir
jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien.
Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan
terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga
pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.
Laporan harian
Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan
seterusnya.

Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan,

permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.
Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan,
logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari
pelayanan kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan
macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada
klasifikasinya menurut ICD.
ICD (International Classification of diseases ), yaitu :
Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan
pengelompokan

diagnosa

medik

yang

berkaitan

dan

rumit

( sophisticated medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.

Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di
rawat inap.

Tujuan Pencatatan

Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim
kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih,
pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.

39

Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.

Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung
jawab dan tanggung gugat.

Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan,

obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan
rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening
pasien.

System dokumentasi rawat inap

Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap, antara lain : semua pasien
yang menderita segala macam penyakit, diterima di central opname pada
waktu yang ditetapkan kecuali kasus darurat, diagnosis medis harus
tercantum dalam surat permintaan dirawat, menyertakan tanda tangan
persetujuan untuk tindakan, pasien dapat diterima untuk menjalani rawat
inap, apabila ada rekomendasi dokter / dikirim oleh dokter poliklinik/UGD.

O. PRINSIP

PENDOKUMENTASIAN

DALAM

MANAJEMEN

KEBIDANAN
Konsep Manajemen Kebidanan Pendokumentasian dengan pendekatan
berorientasi

masalah

yang

bertujuan

untuk

memudahkan

pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi.

Keuntungan pendekatan berorientasi masalah salah satunya adalah
berfokus pada masalah klien. Proses penataksanaan asuhan manajemen
kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah. Penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkainan atau tahapan
logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien. Proses
penatalaksanaan asuhan kebidanan atau manajemen kebidanan merupakan
langkah-langkah yang berurutan dimulai dari pengumpulan data dasar dan
diakhiri dengan evaluasi. Seorang bidan harus memahami beberapa

40

pengertian berkaitan dengan praktek pelayanan kebidanan, antara lain :

1. Pelayanan kebidanan merupakan seluruh tugas yang menjadi tanggung
jawab praktek profesi bidan dalam system pelayanan kesehatan yang
bertujuan meningkatkan kesehatan ibu dan anak dalam rangka
mewujudkan

kesehatan

keluarga

dan

masyarakat.

Pelayanan

kebidanan merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan dan

bertujuan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dan dalam rangka
tercapainya keluarga kecil bahagia sejahtera. Pelayanan kebidanan
diberikan sesuai dengan wewenangan bidan :
a. Layanan kebidanan primer adalah layanan bidan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab bidan
b. Layanan kebidanan kolaborasi adalah layanan yang dilakukan oleh bidan
sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau
sebagai urutan dari sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan.
c. Layanan kebidanan rujukan adalah layanan yang dilakukan oleh bidan
dalam rangka rujukan ke system pelayanan yang lebih tinggi (rujukan dari
dukun bersalin) layanan rujukan secara horizontal maupun vertical ke
profesi kesehatan yang lain.
2. Praktek kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan dalam memberikan
pelayanan / asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan manajemen
kebidanan.
3. Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang digunakan oleh bidan dalam
menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari
pengkajian sampai evaluasi.
4. Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi dan kegiatan yang menjadi
tanggung jawab bidan dalam memberikan pelayanan kepada klien yang
mempunyai kebutuhan / masalah di bidang kesehatan ibu pada masa
kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, KB.
Proses

manajemen

kebidanan

menurut

Helen

Varney

(1997)

Varney (1997), menjelaskan bahwa manajemen merupakan proses pemecahan

masalah dengan pengorganisasian, pemikiran dan tindakan - tindakan yang
logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun bagi tenaga kesehatan.

41

Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan
memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan
penilaian yang terpisah - pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada
manajemen klien.
Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan
setiap langkah disempurnakan secara periodik. Proses dimulai dari
pengumpulan data dasar sampai evaluasi. Ketujuh langkah tersebut
membentuk suatu kerangka lengkap yang dapat diaplikasikan dalam situasi
apapun. Langkah - langkah tersebut :

1. Langkah 1 Pengumpulan Data Dasar

Mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan
mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan
klien secara lengkap, yaitu :
-

Identitas pasien

Riwayat kesehatan

Pemeriksaan fidik sesuai dengan kebutuhan

Meninjau data laboratorium

2. Langkah 2 Interpretasi Data

Identifikasi yang benar terhadap diagnosis / masalah dan kebutuhan klien
berdasarkan interpretasi yang benar atas dasar data
-

data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan

diinterpretasikan sehingga ditemukan masalah / diagnosis yang spesifik.

Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan oleh profesi
(bidan) dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur
(tata nama) diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan
tersebut adalah :
a. Diagnosis dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
c. Memiliki cirri khas kebidanan

42

d. Didukung oleh Clinical Judgement dalam praktek kebidanan

e. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
3. Langkah 3 Mengidentifikasi Diagnosis / Masalah Potensial Mengidentifikasi
masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan
diagnosis yang telah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila
memungkinkan dilakukan pencegahan, bidan dapat bersiap - siap bila
diagnosis / masalah potensial benar - benar terjadi.
4. Langkah 4 Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan
Penanganan Segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan / dokter untuk
dikonsultasikan / ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lainnya
sesuai dengan kondisi klien. Data baru dikumpulkan dan dievaluasi
kemungkinan bisa terjadi kegawatdaruratan dimana bidan harus bertindak
segera untuk kepentingan keselamatan jiwa ibu dan anak.
5. Langkah 5 Merencanakan Asuhan yang Menyeluruh Melakukan
perencanaan menyeluruh yang merupakan kelanjutan dari manajemen
terhadap diagnosis / masalah yang telah diidentifikasi / diantisipasi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah
teridentifikasi dari kondisi pasien / masalah yang berkaitan tetapi juga dari
kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, apakah dibutuhkan
penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien atau masalah yang lain.
6. Langkah 6 Melaksanakan Perencanaan
Rencana asuhan yang menyeluruh dilakukan secara efisien dan aman.
Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang
mengalami

komplikasi,

maka

bertanggung

jawab

terhadap

terlaksanaannya rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Manajemen

yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan mutu
dari suhan klien.
7. Langkah 7 Evaluasi
Melakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

43

meliputi pemenuhan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan sebagaimana

yang telah teridentifikasi didalam masalah dan diagnosis.
Pendokumentasian Manajemen Kebidanan dengan Metode SOAP
Menurut Thomas, dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara
tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim kesehatan tentang hasil
pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan pasien, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan. Pendokumentasian
yang benar adalah pendokumentasian mengenai asuhan yang telah dan akan
dilakukan pada seorang pasien, didalamnya tersirat proses berfikir bidan yang
sistematis dalam menhadapi seorang pasien sesuai langkah - langkah manajemen
lainnya. Pendokumentasian manajemen kebidanan denga metode SOAP
S (Data Subjektif)
Pengkajian Data yang diperoleh dengan anamnesis, berhubungan dengan masalah
dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung /ringkasan yang akan
berhubungan langsung dengan diagnosis, data akan menguatkan diagnosis yang
akan disusun. Data yang ditulis hanya yang mrndukung dari diagnose saja.
O (Data Objektif)
Data berasal dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif,
data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosis.
A (Assessment / Analysis)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif
dan objektif. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien
akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan
diambil keputusan / tindakan yang tepat. Analisi / assessment merupakan
pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Varney langkah kedua, ketiga,

44

dan keempat yang menyangkut diagnosis/masalh potensial serta perlunya

mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi diagnosis / masalah
potensial dan kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut
kewenangan bidan (tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan)
P (Planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang dan datang. Rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data yang bertujuan untuk
mengusahakan

tercapainya

kondisi

pasien

seoptimal

mungkin

dan

mempertahankan kesejahteraannya. P menurut Helen Varney masuk pada langkah

kelima, keenam dan ketujuh. Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah
disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien.
Alur Pikir Bidan ------------------------------------ Pencatatan dari asuhan
Kebidanan

45

7 langkah Varney

5 langkah

SOAP NOTES

(Kompetensi
Bidan)
1. Pengumpulan DataData
Dasar

2. Interpretasi Data
3. Identifikasi

Assessment
Diagnosa

Diagnosa / masalah
Potensial
4. Identifikasi
Kebutuhan

yang

Memerlukan
Penanganan Segera
5. Perencanaan
6. Pelaksanaan
7. Evaluasi

Planning
Implementasi
Evaluasi

Subjektif \(hasil
inamnesis) )bj ektif
lemeriksaan)
assessment Inalisis
dan terpretasi data)
Diagnosis
dan
/
masalah Diagnosis
atau masalah
potensial
Kebutuhan
tindakan segera
Planning
(dokumentasi
implementasi dab
evaluasi)
Asuhan mandiri
Kolaborasi
Tes diagnostic
tes lab
Konselling
Follow up

P. PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

Manajemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan
yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga
langkah-langkah dalam manajemen kebidanan merupakan alur pikir bidan
dalam pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis. Asuhan yang
dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga
perlu suatu metode pendokumentasian.Upaya yang dapat dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem
pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan
dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara
tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi
pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai
hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal
penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang
diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga
berencana.
1. Contoh Pendokumentasian Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil
ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL NORMAL PADA NY. A G I P0 A 0
HAMIL 8 MINGGU 5 HARI DI BPS NY R PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN Tanggal

: 30 Januari 2011

Jam

: 17.00

Tempat

: BPS Ny. R

A. Subyektif
1. Identitas Klien

47

Nama ibu :

Ny. A

Nama suami

: Tn. A

Umur :

28 th

Umur

: 34 th

Suku bangsa : Jawa

Agama :
Islam

Suku Bangsa
Agama

: Jawa
: Islam

Pendidikan : SI

Pendidikan

: SI

Pekerjaan :

IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat :

Sokaraja

Alamat

:
Sokaraja

2. Alasan datang : Ibu ingin memeriksakan keadaannya

3. Keluhan utama : ibu terlambat haid selama 1 bulan dan mual
muntah
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
-

Penyakit kardiovaskular

: tidak ada

Hipertensi

: tidak ada

Diabetes Mellitus

: tidak ada

Malaria

: tidak ada

Asma

b.

HIV/ AIDS
Riwayat kesehatan sekarang

Penyakit kardiovaskular

Hipertensi

Diabetes Mellitus

Malaria

Asma

HIV/ AIDS

c.

Riwayat kesehatan keluarga

-

Penyakit kardiovaskular

Hipertensi

Diabetes Mellitus

Malaria

48

Asma

: tidak ada :

HIV/ AIDS

tidak ada

Keturunan kembar

Penyakit jiwa

: tidak ada :
tidak ada :
tidak ada :

5, Riwayat Obtetri a. Riwayat haid

4) Banyaknya

1) Menarche

: 15 th

tidak ada :

2) Siklus

: 28 hari

tidak ada :

3) Lamanya

: 5-6 hari

tidak ada

: tidak ada :

: hari 1-2 ganti pembalut 3x/hari

tidak ada :
tidak ada :

hari 3-6 ganti pembalut 2x/hari

tidak ada :
tidak ada :
tidak ada :
tidak ada :
tidak ada

49

5) Sifat darah
6) Dismenorhea
7) Fluor albus
8) HPHT
9) HPL

10)

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil

Usia

Jenis

Penolong Penyu- BBL

Jenis

ke-

keha-

Partus

lit

Kelamin

/PB

Nifas Keadaan
anak

milan
Hamil
ini

c. Riwayat kehamilan sekarang

1) G1 P0 A0
2) Frekuensi ANC TM I
a) ANC

: belum pernah

b) PP test +, tgl : 30 Januari 2011

c) Keluhan/ masalah : terlambat haid dan mual muntah
d) Obat/ suplementasi : vit, obat anti mual
e) Imunisasi

:-

f) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda

bahaya
: encer

ibu

kehamilan,

: tidak

hamil, fisiologis

: tidak

ibu : 23 November 2010

6. Riwayat

gizi

: 30 Agustus 2011

a. Status perkawinan

: Syah

b. Usia kawin

: 27 th

hamil TM 1
perkawinan :

Ket

c. Lama perkawinan

: 1 th

7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : b. Lamanya penggunaan : c. Keluhan/ masalah : d. Rencana KB selanjutnya : IUD
8. Pola
kebutuhan
sehari - hari
a.

Pola

nutrisi
1) Makan :
-

Frekuensi/ porsi : 3x sehari

Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah

Pantangan : tidak ada

2) Minum
-

Frekuensi

: 6-8 gelas/hari

Jenis minuman : air putih dan susu

b. Pola eliminasi
BAB : saat hamil dan sebelum hamil
a) Frekuensi : 1x/hari
b) Konsistensi : lembek
c) Warna : kuning kehijauan
d) Keluhan : tidak ada
BAK : saat hamil dan sebelum hamil
a) Frekuensi : 6- 10x/hari
b) Konsistensi : jernih
c) Warna : putih kekuningan
d) Keluhan : tidak ada

c. Pola aktivitas
1) Mobilisasi

: baik

2) Aktifitas sehari- hari: masak, mencuci, mengurus anak dan suami,

membereskan rumah
3) Olah raga

: tidak

4) Keluhan

: tidak ada

d. Pola istirahat
1) Tidur siang : 1-2 jam
2) Tidur malam: 6-8 jam
3) Keluhan : tidak ada
e. Pola personal hygiene
1) Frekuensi mandi : 2-3x/hari
2) Gosok gigi

: 2-3x/hari

3) Ganti pakaian

: 2-3x/hari

4) Keramas

: 2-3x/minggu

f. Pola seksual
1) Aktifitas seksual : 2-3x/bulan
2) Keluhan

: tidak ada

9. Psikososial, kultural, spiritual

-

Psikososial
a. Respon ibu dan keluarga dalam penerimaan terhadap kehamilan &
persalinan sangat senang
b. Dukungan keluarga terhadap kehamilan & persalinan sangat
mendukung
c. Hubungan dengan suami baik

Kultural
a. Pantangan/ adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan
kehamilan & persalinan tidak ada
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Kebiasaan hidup merokok dan minum minuman keras,jamu,obatobatan tidak ada

Spiritual
a. ibu selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaan yang dianutnya.
b. Aktifitas keagamaan lainnya seperti yasinan

10. Data pengetahuan ibu

Ibu mengatakan mengerti tentang kehamilan seperti yang dialaminya
sekarang.

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum

: Baik

2. Tingkat kesadaran

: Composmentis

3. Tanda Vital
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/ menit

Suhu

: 36,5 x/ menit

RR

: 24 x/ menit

4. Berat Badan sekarang : 62 kg, BB sebelum hamil: 63 kg

5. Tinggi Badan

: 157 cm

6. Lila

: 24,5 cm

7. Status present
-

Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe

Rambut

: hitam, rontok (-)

Muka

: pucat (-), oedema wajah(-)

Mata

: konjucntiva merah muda, sklera putih, simetrisitas,

pandangan tidak kabur

-

Mulut

: bibir tidak sariawan, caries gigi tidak ada, gusi tidak

ada lesi, oedema jusi (-) Ginggivitis (-), stomatitis (-)

-

Telinga

: simetrisitas, tidak ada serumen

Hidung

: hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada

Leher

pembesaran

kelenjar

thyroid,

kelenjar

limfe

bendungan vena jugularis tidak ada

-

Dada & axilla : retraksi dinding dada, pembesaran kelenjar limfe, nyeri

tekan dada tidak ada

-

Abdomen

: membesar, luka bekas operasi (-), pembesaran Limpa

(-), pembesaran hati (-), nyeri tekan daerah pinggang (-)

-

Genitalia

: oedema (-), varices vagina(-), pengeluaran per

vaginam (-), lecet (-), memar daerah genital (-)

- Ekstremitas : (atas, bawah) oedema (-), bekas tusukan jarum(-),

sianosis di bawah kuku (-), varices di ekstremitas bawah (-),
homann sign (-), reflek patela (+)
^ Status Obstetrikus
Inspeksi muka : tidak oedema
a. Dada :

Mamae membesar

Areola hiperpigmentasi

Puting susu menonjol

Kelenjar montgomeri belum terlihat jelas

Kolostrum belum keluar

b. Abdomen

Tidak ada linea nigra

Tidak ada striae gravidarum

Palpasi : Belum teraba

Pemeriksaan panggul luar : Tidak dilakukan

Ukuran panggul dalam : Tidak dilakukan

c. Genitalia : tidak ada pengeluaran cairan

Pemeriksaan panggul : Tidak dilakukan

Reflek Patella : +/+

d. Pemeriksaan penunjang

Darah Hb : 11, 2 gr%

Urine reduksi (-)

Protein urine (-)

PP Test (+)

II. INTERPRETASI DATA A.

Diagnosa
Ny. A G1 P0 A0, umur 28 tahun, umur kehamilan 8 minggu 5
hari suspek hamil Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu menyatakan hamil yang pertama, elum pernah melahirkan

dan abortus
Ibu menyatakan berusia 28 tahun Ibu menyatakan terlambat haid
selama 1 bulan HPHT : 23 November 2010 Dasar Obj ektif :
PP Test +
Masalah
Ibu menyatakan terlambat haid 1 bulan dan mual muntah
Kebutuhan
KIE tentang tanda - tanda hamil dan ketidaknyamanan saat hamil
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

V.

PERENCANAAN
1. Beritahu pada ibu tentang keadaannya
2. Beritahu pada ibu tentang ketidaknyamanan pada ibu hamil
3. Berikan tablet pengurang mual dan muntah
4. Ajurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN :
1. Memberitahukan pada ibu bahwa dirinya dalam keadaan hamil 2
bulan
2. Memberitahu pada ibu bahwa mual dan muntahnya karena
pengaruh hamil dan bida diatasi dengan makan makanan yang
sedikit tapi sering, jangan makan makanan yang merangsang
misalnya yang berbau tajam.
3. Memberikan tablet pengurang rasa mual
4. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang satu bulan lagi atau
jika ada keluhan
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti akan keadaannya
2. Ibu mendapatkan tablet pengurang rasa mual dan muntah
3. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi atau jika ada
kunjungan ulang

2. Contoh pendokumentasian pada ibu bersalin normal

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL PADA NY. S G II P I A
0 HAMIL 38 MINGGU DI BPS NY E BANJARNEGARA

I. PENGKAJIAN
Tanggal

: 17 Desember 2011

Jam

: 09.10 wib

Tempat

: BPS Ny. E lengkong-Rakit Banjarnegara

A. Subyektif
1. Identitas Klien :
Nama ibu
Umur

: Ny. S
28 th

Nama suami

: Tn. A

Umur

: 34 th

Suku bangsa : Jawa

Agama
Islam

Suku Bangsa : Jawa

Agama
: Islam

Pendidikan

SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan
Alamat

IRT
Badakarya

Pekerjaan
Alamat

: Swasta
: Badakarya

RT/RW 3/2

tidak ada

RT/RW 3/2

tidak ada

3. Alasan datang : Ibu

mengatakan ingin melahirkan

tidak ada

4. Keluhan utama :
ibu

mengatakan tidak ada

kenceng2 sejak pukul

perutnya

mules2

dan

05.00 wib tadi pagi

5. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat
Penyakit
Hipertensi
Mellitus

kesehatan tidak ada dahulu

tidak ada

kardiovaskular : tidak ada

: tidak adaDiabetes

Malaria tidak ada Asma HIV/ AIDS b. Riwayat

tidak ada
tidak ada
tidak ada

kesehatan sekarang Penyakit kardiovaskular Hipertensi

Diabetes Mellitus
Malaria
Asma
HIV/ AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit kardiovaskular
Hipertensi
Diabetes Mellitus
Malaria
Asma
HIV/ AIDS
Keturunan kembar
Penyakit jiwa

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

5. Riwayat Ob stetri
a. Riwayat haid
Menarche

: 15 th

Siklus

: 28 hari

Lamanya

: 5-6 hari

Banyaknya

: hari 1-2 ganti pembalut 3x/hari hari 3-6

ganti pembalut 2x/hari

Sifat darah

: encer

Dismenorhea : tidak
Fluor albus : tidak
HPHT

: 15 Maret 2010

HPL

: 22 Desember 2010

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil

Usia

Jenis

Penolong Penyu- BBL

Jenis

ke-

keha-

Partus

lit

Kelamin

/PB

Nifas

Keadaan

Ket

anak

milan
1

38

Sponta n

Bidan

mingg u

2700 /Pr
50

Hamil 2

c.

Riwayat
kehamilan
sekarang
G2 P1 A0

1)

Norm alHidup

9 th

2) Frekuensi ANC TM I
a) ANC

: 2x dibidan

b) PP test +, tgl

: 25 april 2010

c) Keluhan/ masalah

: Mual Muntah

d) Obat/ suplementasi : vit, obat anti mual

e) Imunisasi
:f) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda bahaya
kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu hamil TM 1
3) TM II
a) Gerakan janin : pertama pd UK 16 mggu, sehari 12- 13x/hari
b) Keluhan / masalah : tidak ada
c) Obat / suplementasi : fe, kalk, dan vit
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : fisiologis ibu hamil TM II,
senam hamil dan cara minum tablet Fe
4) TM III
a) Gerakan janin : 12-13x/hari
b) Keluhan / masalah : sering kencing
c) Obat / suplementasi : Fe, kalk dan vit
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : tanda persalinan, gizi bumil,
persiapan persalinan, fisiologis bumil TM III
6. Riwayat perkawinan :
Status perkawinan

: Syah

Usia kawin

: 18 th

Lama perkawinan

: 10 th

7. Riwayat KB
Alat kontrasepsi yang pernah dipakai : suntik 3 bulan
Lamanya penggunaan : 5 th Keluhan/ masalah : -

Rencana KB selanjutnya : IUD

8. Pola kebutuhan sehari - hari

a) Pola nutrisi
-

Makan :
Frekuensi/ porsi : 3x sehari
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
Pantangan : tidak ada

Minum
Frekuensi : 6-8 gelas/hari
Jenis minuman : air putih dan susu

b) Pola eliminasi
-

BAB : saat hamil dan sebelum hamil

Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : lembek Warna : kuning kehijauan
Keluhan : tidak ada

BAK : saat hamil dan sebelum hamil

Frekuensi : 6- 10x/hari Konsistensi : jernih Warna : putih
kekuningan Keluhan : tidak ada

c) Pola aktivitas
Mobilisasi

anak dan
Olah raga

Aktifitas sehari- hari: masak, mencuci, mengurus

suami, membereskan rumah

: tidak

: tidak ada

Keluhan

d) Pola

istirahat

Tidur

siang : 1-2 jam Tidur

malam:

6-8

jam

Keluhan : tidak ada

e) Pola personal hygiene Frekuensi
mandi : 2-3x/hari Gosok gigi

: 2-

3x/hari Ganti pakaian : 2-3x/hari

Keramas : 2-3x/minggu
f) Pola seksual
Aktifitas seksual : 2-3x/bulan
Keluhan

: tidak ada

10. Psikososial, kultural, spiritual a.

Psikososial
-

Respon ibu dan keluarga dalam penerimaan terhadap kehamilan &

persalinan sangat senang

Dukungan keluarga terhadap kehamilan & persalinan sangat

mendukung

Hubungan dengan suami baik

b. Kultural
-

Pantangan/ adat istiadat, kebiasaan yang berhubungan dengan

kehamilan & persalinan tidak ada

Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

Kebiasaan hidup merokok dan minum minuman keras,jamu,obatobatan tidak ada

c. Spiritual
-

ibu selalu menjalankan ibadah sesuai kepercayaan yang dianutnya.

Aktifitas keagamaan lainnya seperti yasinan

11. Data pengetahuan ibu

Ibu mengatakan mengerti tanda2 persalinan seperti yang dialaminya
sekarang.

B. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum
2. Tingkat kesadaran

3. Tanda Vital
TD

: 110/70 mmHg

Nadi

: 86 x/ menit : 36,5 x/ menit : 24 x/ menit

Suhu
RR

4. Berat Badan sekarang

: 62 kg, BB sebelum hamil: 52 kg : 157 cm :

5. Tinggi Badan

24,5 cm

6. Lila
7. Status present
o Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe o Rambut

: Baik
: Composmentis

: hitam, rontok (-

o Muka

: pucat (-), oedema wajah(-)

o Mata

:konjucntiva merah muda, sklera putih,

simetrisitas,pandangan tidak kabur o Mulut

: bibir tidak sariawan, gigi

tidak ad yang bolong,

caries gigi tidak ada, jusi tidak lesi, oedema jusi tidak ada, Ginggivitis (-),
stomatitis (-) o Telinga

: simetrisitas, tidak ada serumen

o Hidung

: hidung bersih, benjolan dalam hidung tidak ada

o Leher

: pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe

bendungan vena jugularis tidak ada o Dada & axilla : retraksi dinding dada,
pembesaran kelenjar
limfe, nyeri tekan dada tidak ada o Abdomen

membesar,

luka

bekas

operasi (-), pembesaran

Limpa (-), pembesaran hati (-), nyeri tekan daerah pinggang (-) o Genitalia
: oedema (-), varices vagina(-), pengeluaran per
Vaginam (-), lecet (-), memar daerah genital (-) o Ekstremitas : (atas, bawah)
oedema (-), bekas tusukan jarum(-), sianosis di bawah kuku (-), varices di
ekstremitas bawah (-), homann sign (-), reflek patela (+)
^ Status Obstetrikus
Inspeksi muka : terdapat cloasma gravidarum
a. Dada :

Mamae membesar

Areola hiperpigmentasi

Puting susu menonjol

Kelenj ar montgomeri terlihat j elas

Kolostrum belum keluar

b. Abdomen

Ada linea nigra

Ada striae gravidarum

Palpasi
Leopold I : teraba bagian bulat lunak tidak dapat digoyangkan
Leopold II : pada bagian kanan teraba memanjang, ada tahanan. Bagian kiri teraba
bagian kecil janin
Leopoid III : teraba bagian bulat melenting (kepala)
Leopold IV : sudah masuk panggul
TFU : 31 cm, TBJ : 3100 gram
Auskultasi DJJ : 142 X/menit; dengan punctum maximum : Bawah pusat sebelah
kanan
Pemeriksaan panggul luar
Distansia Spinarum

: 26 cm

Distansia Cristarum

: 29 cm

Conjugata Externa

: 19 cm

Linggar Panggul

: 90 cm

Ukuran panggul dalam : tidak dilakukan

Genitalia

: pengeluaran per vaginam berupa lendir bercampur darah, tidak

berbau
Pemeriksaan dalam :
Vulva/uretrha : tenang
Portio : tipis
Dilatasi/ pembukaan : 8 cm
Effacement/ pendataran : 75 %
Keadaan kulit ketuban : utuh
Bagian terendah janin : belakang kepala
Kaput succedaneum : tidak ada
Point of direction : UUK
Penurunan kepala : Hodge III

Bagian menumbung : tidak ada

Moulage

: tidak ada

Sarung Tangan Lendir Darah : (+)

Pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laborat) : ^ Darah Hb: 11,2 gr%
^ Urine reduksi

:-

^ Protein urine: ^ PP Test

:-

II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa

Ny. S G2 P1 A0 umur 28 tahun, umur kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup
intra uteri presentasi kepala, puka U, point of direction UUK, tidak ada bagian
menumbung, sarung tangan lender darah (+), dalam persalinan kala I fase aktif.
Data Dasar :
Dasar Subjektif :
Ibu mengatakan bernama Ny.S umur 28 th
Ibu mengatakan ini hamil yang kedua dan anak yang pertama berumur 9 th, dan
sekarang ibu sedang hamil 9 bulan.
Ibu mengatakan kenceng2 sejak jam 05.00 wib tanggal 17 desember 2010 dan
mengeluarkan lendir darah.
Dasar Obj ektif :
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg S : 36,5
N : 86x/menit RR :24x/menit
Palpasi :

Leopold I : teraba bagian bulat lunak tidak dapat digoyangkan

Leopold II : pada bagian kanan teraba memanjang, ada tahanan. Bagian kiri teraba
bagian kecil janin Leopoid III : teraba bagian bulat melenting (kepala) Leopold IV
: sudah masuk panggul
DJJ : 142x/menit
Pemeriksaan Dalam : pembukaan 8 cm,serviks tipis, UUK,kepala dihodge III,
tidak ad penyusupan, STLD (+), selaput ketuban (+).
B. Masalah
Ibu merasa kenceng - kenceng dan cemas
Kebutuhan
KIE tentang persiapan persalinan
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

V. PERENCANAAN
Tanggal : 17-12-2010

jam : 08.30 wib

1. Beritahu ibu dan keluarga keadaan ibu sekarang

2. Pengawasan 10
3. Dampingi ibu dari pihak keluarga
4. Siapkan alat persalinan dan resusitasi
5. Menganjurkan ibu BAK jika masih kuat untuk berjalan
VI. PELAKSANAAN :
Tanggal : 17-12-2010

jam : 08.40 wib

1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk dalam

masa persalinan, dan keadaan iibu dan bayi sehat.
2. Memantau pengawasan 10

1) KU :
2) TD :

baik
110/70 mmHg

3) Nadi :

86 x/ menit

4) Suhu :

36,5 x/ menit

5) RR :
6) His :

24 x/ menit
4x ' lamanya 45

7) DJJ :

128 x/menit

8) KK :
negatif
9) Bandel Ring : 10) Tanda kala II: belum ada
3. Mendampingi ibu dari pihak keluarga
4. Mengevaluasi pembukaan serviks 2 jam lagi
5. Menyiapkan peralatan persalinan dan resusitasi : partus set,
heacthing set, alat resusitasi, air bersih/DTT dan air klorin, pakaian
ibu dan bayi, kain bersih, pembalut.
6. Menganjurkan ibu untuk BAK untuk mempercepat penurunan
kepala dan tidak mengganggu his.
VII. EVALUASI
Tanggal : 17-12-2010

jam : 09.00 wib

1. Ibu dan keluarga sudah tahu keadaan ibu sekarang

2. Ibu telah didampingi keluarga
3. Peralatan dan perlengkapan persalinan telah disiapkan
4. Ibu sudah dapat BAK sendiri

N o Tanggal

Jam

His

DJJ

09.30

3-

140x 80x/m

wib

4/45'/10''

/m

17-12-10

Nadi

TD

RR

VT

VU

24x/m

tenang

17-12-10

10.00
Wib

45/50'/10''

145x 82x/m
/m

23x/m

tenang

17-12-10

10.30

4-

145x 82x/m

23x/m

10 cm

membuka

wib

5/50'/10''

/m

DATA PERKEMBANGAN I
Subjektif :

Ibu mengatakan ingin meneran

Ibu

mengatakan

kenceng2nya semakin sering

Objektif :

Kontraksi : 4-5x/45'/10 menit

DJJ

: 142x/menit

PD

: dinding vagina licin, serviks tipis,

pembukaan lengkap, selaput ketuban pecah, STLD

(+), mekonium (-), perineum menonjol, vulva, uretra,
spinger ani membuka.
Assessment :
Ny. S G2 P1 A0, umur 28 tahun, umur kehamilan 38 minggu
janin tunggal hidup intra uteri presentasi kepala, puka U,
point of direction, menumbung (-), sarung tangan lender
darah (+), dalam persalinan kala II Planning :

Memastikan kelengkapan pembukaan :

Hasil : pembukaan sudah lengkap

Menyiapkan tempat resusitasi

Hasil : sudah disiapkan

Memberi ibu nutrisi :

Hasil : ibu telah dberi nutrisi (makan dan minum) saat tidak ada kontraksi

Mengajarkan ibu meneran ketika ada his, tarik nafas panjang dan tahan,
kepala ibu diangkat , dagu menempel didada seperti orang mau BAB dan
jika ada his bimbing ibu meneran :
Hasil : ibu dapat meneran dengan baik

Pimpin persalinan :
Hasil : bayi lahir spontan menangis kuat jam 10.45 wib dan tidak teraba
janin kedua.

DATA PERKEMBANGAN II
Subjektif :

Ibu mengatakan perutnya masih mules dan merasa ada darah yang
mengalir.

Objektif :

Placenta belum lahir dan TFU setinggi pusat

Kontraksi uterus keras

Keluar

banyak

darah

dan

tali

pusat

memanjang Assessment :
Ny. S G2 P1 A0, umur 28 tahun, dalam persalinan kala III
Planning :

Melakukan management aktif kala III

Hasil : okxytosin sudah disuntikan, dalan 4 menit lasenta lahir lengkap

Memasase uterus
Hasil : uterus berkontraksi keras

Memeriksa laserasi j alan lahir

Hasil : tidak terjadi laserasi jalan lahir

DATA PERKEMBANGAN III

Subjektif :

Ibu mengatakan senang bayi dan placentanya sudah lahir

Objektif :

Bayi dan placenta sudah lahir lengkap

Tidak ada laserasi jalan lahir

TFU

jari

pusat Assessment :

dibawah

Ny. S P2 A0, umur 38 tahun, dalam persalinan kala IV

Planning :

Beri ibu penj elasan kontraksi uterus yang baik yaitu uterus teraba
keras Hasil : ibu sudah tahu kontraksi uterus yang baik

Mengajarkan ibu memasase uterus dengan mengusap perutnya searah

jarum jam
Hasil : ibu sudah bisa memasase uterusnya sendiri

Mengevaluasi banyak kehilangan darah

Hasil : kehilangan banyak darah 150
cc

Mendekontaminasikan alat dan bahan

Hasil :alat dan bahan telah bereskan dan peralatan direndam dalam larutan
klorin

Membersihkan ibu dengan menyeka badan ibu dengan air hangat

keseluruh badan ibu terutama alat kelamin ibu, dan pakaikan pakaian ibu
yang bersih serta pasangkan pembalut. Bayi di ambil dari perut ibu dan
suintikan vit.K dan Hb 0 setelah 1 jam vit. K diberikan, serta pakaikan
pakaian bayi.
Hasil : ibu dan bayi sudah dalam keadaan rapi, dan bayi sudah disuntikan
vit.K

Melengkapi partograf dan pantau masa nifas 2 jam kemudian

Hasil : partograf sudah dilengkapi dan hasil pemantauan
normal

Memberikan ibu nutrisi dan obat peroral

Hasil : ibu sudah diberikan makan dan minum, dan ibu sudah diberikan obat
peroral

Mengajarkan ibu mobilisasi dini

Hasil : ibu sudah bisa miring kanan dan kiri

3. Contoh pendokumentasian pada ibu nifas normal

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL PADA NY. R, P 1 A 0
NIFAS 6 JAM DI BPS NY A WONOSOBO
I. PENGKAJIAN
Tanggal

: 17 Maret 2010

Jam

: 14.00 WIB

Tempat

: RB Ny. A Wonosobo

A. Subyektif
1. Identitas Klien :
Nama ibu :

Ny.R

Nama suami

: Tn. R

Umur :

25 tahun

Umur

: 27 tahun

Suku bangsa : Jawa

Agama :
Islam

Suku Bangsa
Agama

: Jawa
: Islam

Pendidikan : SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan :

IRT

Pekerjaan

: Dagang

Alamat :

Sruni 1/3

Alamat

Sruni

1/3

2. Alasan datang : 3. Keluhan utama : Ibu mengatakan perut kadang terasa mules
4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
1) Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2) Hipertensi : tidak ada
3) Diabetes Mellitus : tidak ada
4) Malaria : tidak ada
5) Asma : tidak ada
6) HIV/ AIDS : tidak ada
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2) Hipertensi : tidak ada

3) Diabetes Mellitus : tidak ada

4) Malaria : tidak ada
5) Asma : tidak ada
6) HIV/ AIDS : tidak ada c. Riwayat
kesehatan keluarga
1) Penyakit kardiovaskular : tidak ada
2) Hipertensi : tidak ada
3) Diabetes Mellitus : tidak ada
4) Malaria : tidak ada
5) Asma : tidak ada
6) HIV/ AIDS : tidak ada
7) Keturunan kembar : ada
8) Penyakit jiwa : tidak ada
5. Riwayat Ob stetri a. Riwayat haid
1) Menarche

: 12 tahun

2) Siklus
3) Lamanya

: teratur
: 7 hari

4) Banyaknya

: 2 - 3 x ganti pembalut/ hari

5) Sifat darah

: encer

6) Dismenorhea
7) Fluor albus

:jarang
: ya

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu Nifas ini

c. Riwayat kehamilan sekarang
1) G1 P0 A0
2) Frekuensi ANC TM I
a) ANC RB,berapa kali 2x
b) PP test +, tgl lupa
c) Keluhan/ masalah : mual, pusing
d) Obat/ suplementasi : B6 : 30 tablet : 2x1, B12 : 30 tablet : 2x1,
Caviplex : 15 tablet : 2x1

e) Imunisasi : TT2
f) Nasehat/ penkesh yang didapat : gizi ibu hamil, tanda- tanda bahaya
kehamilan, kunjungan ulang satu bulan lagi
3) TM II
a) ANC RB,berapa kali 2x
b) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia kehamilan 16
minngu, 12x/hari
c) Keluhan / masalah : tidak ada
d) Obat / suplementasi : Kalk : 10 tablet : 1x1, Vit C : 20 tablet : 2x1,
Etabion : 10 tablet : 2x1
e) Nasehat/ penkesh yang didapat : gizi ibu hamil, senam
f) hamil, tidur miring kiri, kunjungan ulang satu bulan lagi
4) TM III
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia 16 minggu,
12x/hari
b) Keluhan / masalah : sering kencing
c) Obat / suplementasi : Kalk : 10 tablet : 1x1, Vit C : 20 tablet : 2x1, Fe:
10 tablet : 2x1
d) Nasehat/ penkesh yang didapat : persiapan persalinan,
e) tanda-tanda persalinan, penolong persalinan, kunjungan ulang 2
minggu lagi
d. Riwayat persalinan sekarang a) Alasan datang : Ibu mengatakan
ingin bersalin
b) Mulai kenceng-kenceng :tanggal, 17 Maret 2010, Jam 06.00 WIB
c) Hasil pemeriksaan dalam : dinding vagina ; tenang, portio : lunak, dilatasi : 4
cm, effecement : 40 %, KK : +, bgian terendah janin : kepala, point of
direction : UUK, penurunan kepala : H II - H III, bagian menumbung : tidak
ada
d) Ketuban pecah :tanggal, 17 Maret 2010, jam 06.30 WIB, warna : jernih
e) Tanggal persalinan : 17 Maret 2010 jam 07.30 WIB
-

Penolong : Bidan

Jenis persalinan : spontan/normal

Penyulit/ komplikasi : tidak ada

Lama persalinan :

Kala I : 7 jam

Kala II : 15 menit

Kala III: 10 menit

Kala I : 2 jam

Banyaknya perdarahan :

Kala I : 100 cc

Kala II : 30 cc

Kala III : 100 cc

Kala IV : 50 cc

Keadaan plasenta :

Jumlah kotiledon : 18 buah

Ukuran

: besar, utuh, 500 gram, diameter 20 cm,

panjang tali pusat 30 cm dengan 1 vena 2 arteri

-

Keadaan bayi :

Jenis kelamin : perempuan

APGAR Score
BB/ TB
LK/ LD
Kelainan
6. Riwayat perkawinan:
a. Status perkawinan : sah/resmi
b. Usia kawin

: 25 tahun

c. Lama perkawinan : 5 bulan

d. Hubungan dengan suami : harmonis
7. Riwayat KB :
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
b. Lamanya penggunaan

: tidak ada

c. Kapan terakhir berhenti :tidak ada

d. Keluhan/ masalah

: tidak ada

: tidak ada

e. Rencana KB selanjutnya : : 8-9-10

belum terpikirkan

3100/48 cm 34

8. Pola kebutuhan sehari - hari a. Pola cm/ 32 cm

nutrisi

tidak ada

Makan :

Frekuensi/ porsi : selama hamil 3x/hari 1 piring, sekarang 2x porsi 1

piring

Jenis makanan : selama hamil nasi sayur lauk buah, sekarang nasi
sayur lauk buah

Pantangan : selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada

Minum :

Frekuensi : selama hamil 3-6 gelas/ hari, sekarang 3-6 gelas

Jenis minuman : selama hamil air putih air susu air teh, sekarang air
putih air susu air teh

b. Pola eliminasi
BAB :

Frekuensi

: selama hamil 3-5x/hari, sekarang 3x

Konsistensi : selama hamil cair, sekarang cair

Keluhan : selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada

BAK :

Frekuensi

: selama hamil 1x, sekarang 1x

Konsistensi : selama hamil lembek, sekarang lembek

Keluhan

: selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada

c. Pola aktivitas

Mobilisasi

: selama hamil ibu merasa kurang nyaman, sekarang

ibu merasa nyaman

Aktifitas sehari- hari

: selama hamil ibu mengerjakan pekerjaan

rumah sendiri, sekarang ibu belum mengerjakan pekerjaan rumah karena

baru saja bersalin

Olah raga

: selama hamil senam hamil, sekarang ibu belum

melakukan olahraga

Keluhan

: selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada

d. Pola istirahat

Tidur siang : selama hamil 1 jam, sekarang ibu belum tidur siang

Tidur malam: selama hamil 7 jam, sekarang ibu belum tidur malam

Keluhan : selama hamil tidak da, sekarang tidak ada

e. Pola personal hygiene

Frekuensi mandi: selama hamil 2x/hari, sekarang 1x tadi pagi jam

05.00 WIB

Gosok gigi : selama hamil 3x/hari, sekarang 1x tadi pagi jam 05.00
WIB

Ganti pakaian : selama hamil 3x/hari, sekarang 2x tadi pagi dan setelah
bersalin

Keramas : selama hamil setiap hari, sekarang 1x tadi pagi jam 05.00
WIB

f. Pola seksual
a) Aktifitas seksual : selama hamil 2x seminggu, sekarang Ibu belum
melakukan aktifitas sksual karena masih dalam masa nifas
b) Keluhan

: selama hamil tidak ada, sekarang tidak ada

9. Psikososial, kultural, spiritual

a. Psikososial

Ibu dan keluarga menerima baik kehamilannya

Keluarga sangat mendukung kehamilannya

Hubungan dengan suami harmonis

b. Kultural

Di dalam lingkungan keluarga adat istiadat, kebiasaan yang

berhubungan dengan kehamilan

Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

c. Spiritual

Ibu taat dalam menjalankan ibadah, tetapi ibu belum menjalankan

sholat 5 waktu karena masih dalam masa nifas

Ibu belum mengikuti aktifitas keagamaan karena masih dalam masa

nifas

10. Data pengetahuan ibu :

Ibu kurang mengetahui tentang seputar nifas dan permasalahannya
11. Data sosial ekonomi :
a. kebiasaan yang merugikan kesehatan : tidak ada
b. merokok :tidak ada
c. minuman beralkohol : tidak ada
d. obat- obatan terlarang : tidak ada
e. jamu : tidak ada
12. Lingkungan yang berpengaruh :
a. Kondisi tempat tinggal ibu : aman, bersih, nyaman, terang, tenang
b. Hewan peliharaan

: tidak ada

c. Kondisi MCK

: bersih

13. Adaptasi psikologi masa nifas :

Ibu sudah bisa menerima bayinya
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital
TD

: 110/80 mmHg : 80 x/ menit : 36,5 x/ menit : 18x/ menit

Nadi
Suhu
RR

4. Berat Badan sekarang : 55 kg, BB hamil :55 kgTinggi Badan

5. Lila

:160 cm

: 26cm

6. Status present
a. Kulit kepala : Rambut hitam, tidak rontok
b. Muka

: tidak pucat, tidak ada oedema wajah

c. Mata

: konjuntiva merah muda, sklera putih, simetrisitas

d. Mulut

: bibir merah muda, tidak ada caries gigi, tidak ada

oedema gusi
e. Telinga : simetrisitas, tidak ada serumen
f. Hidung

: bersih, tidak ada benjolan dalam hidung

g. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun

kelenjar limfe,tidak ada pelebaran vena jugularis

h. Dada & axilla : tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe
i. Abdomen : membesar, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran hati,tidak ada pembesaran limpa, tidak ada nyeri tekan
j. Genitalia

: tidak ada oedema, tidak ada varices

vagina, ada pengeluaran per vaginam lochea rubra wrna merah, ada
luka perineum derajat 1, anus tidak hemoroid k. Ekstremitas : atas tidak
ada oedema, kuku kemerahan, bawah tidak ada oedema tidak ada varices
kuku kemerahan
13. Status Obstetrikus
a) Inspeksi muka : tidak oedema
b) Dada :

Mamae membesar

Areola hiperpigmentasi

Puting susu menonjol

Kelenj ar montgomeri terlihat j elas

Kolostrum sudah keluar c) Abdomen

Ada linea nigra

Ada striae gravidarum

Tidak ada luka bekas operasi

Palpasi :
TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi uterus keras/baik, kandung
kencing kosong

d) Reflek Patella : +/+

14. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Ny. R P1 A0, umur 25 tahun, 6 jam postpartum normal Data
Dasar :
Dasar Subjektif : ibu mengatakan bernama NY. R, baru pernah melahirkan satu
kali belum pernah keguguran, ibu mengatakan berumur 25 tahun
Dasar Objektif : Keadaan umum : baik Tanda Vital :
TD
Nadi

110/80 mmHg 80 x/ menit

Suhu

36,5 x/ menit 18 x/ menitPalpasi : TFU : 3 jari di bawah pusat, kontraksi

RR

uterus keras/baik, kandung kencing kosong

Genitalia : tidak ada oedema, tidak ada varices vagina, ada
pengeluaran per vaginam lochea rubra wrna merah, ada luka
perineum derajat 1, anus tidak hemoroid
Masalah : Perut terasa mules
Kebutuhan : KIE tentang masa nifas
III.

DIAGNOSA POTENSIAL

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU

KOLABORASI DAN KONSULTASI

V.

PERENCANAAN
Tanggal, 17 Maret 2010 Jam 14.05 WIB
1. Jelaskan penyebab mules
2. Ajari ibu cara meneteki yang benar
3. Beritahu ibu tentang kebutuhan nutrisi
4. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

VI.

PELAKSANAAN :
Tanggal, 17 Maret 2010 Jam 14.10 WIB
1. Menjelaskan pada ibu bahwa penyebab mules karena adanya
kontraksi uterus dan hal tersebut normal
2. Mengajarkan ibu cara meneteki yang benar semau bayi tanpa di
batasi
3. Memberitahu ibu tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas yaitu
menu seimbang untuk mendapatkan protein, mineral, vitamin yang
cukup
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk menjaga
kelelahan dengan tidut ketika bayi tidur dengan posisi tubuh yang
baik

VII. EVALUASI

Tanggal, 17 Maret 2010 Jam 14.20 WIB

Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan akan melaksanakan
sesuai anjuran
4. contoh pendokumentasian pada bayi baru lahir dengan gumoh
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. S UMUR 5
HARI

DENGAN

GUMOH

DI

RUANG

BANJARNEGARA

I. PENGKAJIAN
Tanggal

: 19 Desember 2010

Jam

: 20.30 WIB

Tempat

: Ruang Perinatologi

A. Data Subyektif
1. Identitas Klien
Nama Bayi : Bayi Ny. S
Tanggal lahir : 14 Desember
2010 Jam

: 20.00 WIB

PERINATOLOGI

RSUD

Nama ibu
Umur

: Ny. S
23 tahun

Nama ayah

: Tn. M

Umur

: 28 tahun

Suku bangsa : Jawa

Agama
Islam

Suku Bangsa : Jawa

Agama
: Islam

Pendidikan : SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan
Alamat

Pekerjaan
Alamat

: Swasta
:
Binorong

: IRT
Binorong 5/1

5/1
Banjarnegara

Banjarnegara
2. Alasan datang

: Pasien datang dari UGD untuk dilakukan

perawatan lebih lanjut. Keluhan utama : Ibu mengatakan setiap

habis menetek mengalami gumoh
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Penyakit kardiovaskular: Tidak ada
2) Hipertensi :
Tidak ada
3) Diabetes Mellitus :

Tidak ada

4) Malaria :

Tidak ada

5) Asma :

Tidak ada

6) HIV/ AIDS :

Tidak ada

b. Riwayat kesehatan keluarga

1) Penyakit kardiovaskular: Tidak ada
2) Hipertensi :
Tidak ada

5.

3) Diabetes Mellitus :

Tidak ada

4) Malaria :

Tidak ada

5) Asma :

Tidak ada

6) HIV/ AIDS :

Tidak ada

7) Keturunan kembar :

Tidak ada

8) Penyakit jiwa :

Tidak ada

Riwayat

Ob

stetri

a.

Riwayat

kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil

Usia

Jenis

ke

kehamil partus

Penol

Penyu

BBL /

ong

lit

PB

Jenis

Nifas Keadaan

Kelamin

Ket

anak

an
Hamil
ini

b. Riwayat kehamilan sekarang

1. Frekuensi ANC TM I
a) ANC di Puskesmas, 2 kali
b) PP test +, tgl (lupa)
c) Keluhan/ masalah

: Mual

d) Obat/ suplementasi : B6, kalk, caviplek

e) Imunisasi TT

:-

f) Nasehat/ penkesh

Makan

sedikit

tapi

sering,

istirahat cukup, tingkatkan nutrisi dan cairan, kontrol 1 bulan

lagi dan jika ada keluhan.
2. TM II
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu saat umur kehamilan 4
bulan, gerakan sehari 10 x/6jam.
b) Keluhan / masalah

: Tidak ada

c) Obat / suplementasi : Fe, Vit C, kalk

d) Nasehat/ penkesh

: Rutin minum tablet Fe, penkes

tanda bahaya kehamilan, istirahat cukup, kontrol 1 bulan lagi dan

jka ada keluhan.
3. TM III
a) Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu saat umur kehamilan 4
bulan, gerakan sehari 10 x/6jam.
b) Keluhan / masalah

: Tidak ada

c) Obat / suplementasi : Fe, Vit C, kalk

d) Nasehat/ penkesh

: istirahat cukup, hindari stres,

penkes tanda dan persiapan persalinan, kontrol 2 minggu lagi

dan jika ada keluhan.

c. Riwayat persalinan (di puskesmas)

1. Alasan datang

: Ibu mengatakan

ingin bersalin (14 Desember 2010, jam 16.00 WIB).

2. Mulai kenceng-kenceng : Tanggal 14 Desember 2010, jam 07.00 WIB
3. Hasil pemeriksaan dalam : V/U tenang, dinding vagina tidak ada tumor, portio
lunak, pembukaan 6 cm, KK (+), preskep, penurunan kepala 3/5.

4. Ketuban pecah

: Tanggal 14 Desember 2010, jam 19.00 WIB

spontan, jernih
5. Tanggal persalinan

: Tanggal 14 Desember 2010, jam 20.00 WIB

6. Penolong
7. Jenis persalinan
8. Penyulit/ komplikasi
9. Lama persalinan
a.

Kala I : 4 jam

b.

Kala II : 1 jam

c.

Kala III : 10 menit

d.

Kala IV : 2 jam

10. Banyaknya perdarahan

a.

Kala I : 10 cc

b.

Kala II

c.

Kala III

d.

Kala IV

11. Keadaan plasenta

a.

Jumlah kotiledon

b.

Ukuran : 500 cc

c.

Keadaan tali pusat infeksi.

12. Keadaan bayi

a.

Jenis kelamin : Laki-laki

b.

APGAR score : 8-9

c.

BB/PB

Bidan
Spontan

: 3500 gram/49 cm

20 cc 100
cc 50 cc

Tidak ada
20 kotiledon

segar, bersih, tidak ada tanda

d.

LK/LD

: 33 cm/ 31 cm

e.

Kelainan

: Tidak ada

13. Riwayat imunisasi : HB 0, diberikan saat lahir

14. Pola kebutuhan sehari - hari
a. Pola intake nutrisi Minum ASI/ PASI
Frekuensi : 1 x/3 jam
Jenis minuman
Jam:

10

: ASI, PASI

menit

Volume: 35 cc b. Pola eliminasi BAB

a)

Frekuensi

b) Konsistensi
c)

Warna & bau

BAK

a) Frekuensi
b)

Konsistensi c. Pola

: 4-5 x/hari :
: 5-7 x/hari :
lembek :
cair
khas

aktivitas

Aktifitas bayi : Gerak aktif, menangis, BAK/BAB, menyusu.

d. Pola istirahat
Tidur : 20 jam/hari
e. Lingkungan yang berpengaruh di RS
Kondisi tempat tinggal

: Bersih, nyaman.

Hewan peliharaan

: Tidak ada

B. Data Obyektif
1. Keadaan umum

: Cukup

2. Tingkat kesadaran : Compos mentis

3. Tanda Vital
Bunyi jantung : 122 x/
menit Suhu

: 36,6 C

RR

: 47 x/ menit

4. Antropometri
a. Berat badan

: 3,5

b. Panjang badan

: 49

cm

c. Lingkar kepala

: 33

cm

d. Lingkar dada

: 31

cm

e. Lingkar perut

: 32

cm

f. Lila

kg

: 11,2 cm

5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Bentuk masochepal, rambut hitam, distribusi rata, tidak ada
benjolan, sutura jelas, fontanel mayor/minor datar.
b. Muka
Warna putih kemerahan, tidak oedema, simetris, tidak ada tanda lahir.
c.

Mata
Simetris, konjungtiva merah, kelenjar air mata belum ada, sklera putih.

d. Telinga
Simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan.
e. Mulut
Bibir simetris, warna bibir merah, langit-langit utuh, tidak ada celah,
lidah bersih
f. Hidung

Bentuk mancung, tidak ada polip, tidak ada cuping hidung, tidak ada
kelainan.
g. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar Limfe, thyroid, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak ada kelain
h. Dada
Tidak ada retraksi otot dada, simetris.
i. Abdomen
Bentuk lonjong, tidak kembung, peristaltic usus normal, kondisi tali pusat
normal, tidak ada kelainan. j. Punggung
Integritas kulit utuh, bentuk tulang belakang lordosis, tidak ada kelainan k.
Ekstremitas
-

Ekstremitas atas
Keutuhan jumlah jari utuh, gerakan fleksi kurang, warna kuku
kemerahan.

Ekstremitas bawah
Keutuhan jumlah jari utuh, gerakan kurang aktif, warna kuku

kemerahan. l. Genetalia
Laki - laki

: Testis turun ke skrotum, lubang uretra ada.

Anus
Lubang anus ada, reflek anal (+), tidak ada kelainan. m. Kulit.
Warna kulit kemerahan, tidak ada vernic caseosa, elastis, lanugo tipis, tidak
ada tanda lahir. n. Refleks
Morro

: ada, kuat

Rooting

: ada, kuat

SuckingWalking

: ada, kuat :
: ada, kuat

Grasping

ada, kuat :

Tonic neck

ada, kuat :

Swallowing

ada, kuat :

Babinski

ada, kuat

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa
Bayi Ny. S, umur 5 hari dengan gumoh.
Data Dasar Dasar Subjektif :
Ibu mengatakan baru melahirkan 5 hari yang lalu, anak pertama,
melahirkan di puskesmas, ditolong oleh bidan secara normal, umur
kehamilan 9 bulan. Ibu mengatakan bayinya umur 5 hari dan setiap
bayinya menyusu selalu gumoh.
Dasar Obj ektif :
Bayi lahir spontan, menangis keras, jenis kelamin laki-laki, tidak
ada kelainan bawaan, reflek anal (+), anus ada. BB : 3500 gram,
PB : 49 cm, LK : 33 cm, LD : 31 cm, LP : 32 cm, LiLa : 11,1 cm,
BJ : 122 x/menit, RR : 47 x/menit, S : 36,6 C, warna kulit
kemerahan, gerakan kurang aktif, bayi menyusu kuat tetapi setelah
selesai menyusu bayi selalu gumoh, bayi masih banyak tidur.
Masalah
Bayi

selalu

gumoh
Kebutuhan
KIE tentang cara menyusui yang benar

BAB III
PEMBAHASAN

A. PENDOKUMENTASIAN
Bidan

dalam

prakteknya

sehari-

hari

sangat

memerlukan

pendokumentasian yang berfungsi sebagai pencatatan hukum bidan dalam

pertanggung jawaban tindakan dan tanggung gugat yang telah dilakukan,
sebagai sarana komunikasi, sebagai informasi statistic, sebagai jaminan
kualitas dari pelayanan yang diberikan. Selain itu, pendokumentasian
sangat bermanfaat bagi bidan dalam melihat bagaimana keadaan dan
perkembangan kondisi pasien, dan

bagaimana pengambilan keputusan

yang tepat dari keadaan yang diperlukan.

Pendokumentasian dapat dilakukan dengan berbagai bentuk model
pendokumentasian, dimana setiap model pendokumentasian memiliki
kelebihan dan keuntungan tersendiri. Dilihat dari aplikasinya masih ada
ditemukan bidan- bidan yang menggunakan metode pendokumentasian
dengan system kardeks yaitu system pendokumentasian pelayanan
kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai
informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. System ini terdiri dari
serangkaian kartu yang disimpan dalam indeks file yang dapat dengan
mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan setiap saat.

B. SYARAT PENDOKUMENTASIAN
Pendokumentasian mencermirkan temuan yang bersangkutan dan
pemikiran kritis yang akurat. Semua catatan harus berisi minimal informasi
sebagai berikut:
1. Identifikasi Klien : nama, tanggal lahir, no rekam medis yang berlaku
2. Tanggal layanan: tanggal & waktu diperlukan untuk situasi sensitive
terhadap waktu seperti perawatan persalinan atau selama resusitasi bayi

baru lahir.
3. Alasan kunjungan: digambarkan dalam klien, misalnya air ketuban pecah
4. Riwayat klien: sejarah penyakit mencakup semua sejarah yang relevan
dan informasi subjektif diberikan oleh klien dan keluarga.
5. Hasil pemeriksaan: termasuk hasil pemeriksaan fisik lalu evaluasi, hasil
laboratorium, USG, atau hasil laboratorium lainnya.
6. Diagnostik

klinik:

penilaian,

diagnosis

banding

yang

dapat

didokumentasikan sebagai gejala utama dengan diagnosis diferensial.

7. Rencana kebidanan: dibagi menjadi mengraikan langkah- langkah
diagnostik, terapy, pendidikan kesehatan yang dimulai pada kunjungan
pertama bersama dengan tindakan lebih lanjut diantisipasi berdasarkan
hasil potensi dan kebutuhan khusus dari klien.
Metode pendokumentasian yang digunakan bidan- bidan antara lain
Varney, SOAPIER, SOAPIE, dan SOAP dengan urutan kejadian sejak
pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan sampai pasien
pulang didokumentasikan secara lengkap. Standar nomenklatur diagnosis
kebidanan ini sudah diakui dan telah disyahkan oleh profesi, berhubungan
langsung dengan praktis kebidanan, memiliki ciri khas kebidanan,
didukung oleh clinical judgenmant dalam praktek kebidanan, dapat
diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
Dilihat

dari

pelaksanaannya,

masih

ditemukan

system

pendokumentasian belum lengkap, jelas, akurat dan tidak tepat waktu.

Dimana sering dijumpai dokumentasi ini dilakukan secara lengkap diwaktu
adanya keperluan atau diwaktu dibutuhkan. Inilah yang menjadikan
pendokumsentasian yang seharusnya membantu kita dalam semua aspek,
tidak dapat digunakan semestinya.

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dokumentasi adalah semua warkat asli atau catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti pada persoalan hukum
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan, antara
lain:
1.

Sebagai Sarana Komunikasi

2.

Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

3.

Sebagai Informasi statistic

4.

Sebagai Sarana PendidikanDokumentasi asuhan kebidanan yang.

5.

Sebagai Sumber Data Penelitian

6.

Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan

7.

Sebagai

Sumber

Data

Perencanaan

Asuhan

Kebidanan

kegiatan

pelayanan

Berkelanjutan
Prinsip - Prinsip Pendokumentasian
1.

Mengandung Nilai Administratif

Misalnya

rangkaian

pendokumentasian

kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi

gugatan.
2.

Mengandung Nilai Hukum

Misalnya catatan medis kesehatan kebidanan dapat dijadikan
sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan,
maupun pasien.

3.

Mengandung Nilai Keuangan

Kegiatan pelayanan medis kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan

keuangan rumah sakit.

4.

Mengandung Nilai Riset

Pencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang
dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi
merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.

5.

Mengandung Nilai Edukasi

Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai
referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.

DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit
Lawintono, L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. ST Carolus. Jakarta
Muslihatun, dkk. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta : Fitramaya
Varney, H. 1997. Varneys Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia