1 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Surat ini adalah dokumen resmi

yang diterbitkan oleh
BPSDMPK-PMP KEMDIKBUD

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN

DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

SURAT PENGAJUAN SELEKSI ADMINISTRATIF CALON

PESERTA PPCKS

ver.201311201733

PPCKS02

PANGKALAN DATA PENJAMINAN MUTU (PADAMU) PENDIDIKAN

BPSDMPK-PMP - KEMDIKBUD REPUBLIK INDONESIA

Kepada yth,

Kepala BPSDMPK-PMP KEMDIKBUD

REPUBLIK INDONESIA

Tanggal
Perihal

: 29 Mei 2015
: Pengajuan Seleksi Calon Peserta
PPCKS

up. Kepala Dinas Pendidikan

Kab. Cirebon - Jawa Barat

Dengan hormat,
Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:
Nama
NUPTK
Sekolah Induk

SUHARYO
7149743646200063

SDN 1 JAGAPURA WETAN

Kota/Kab: Kab. Cirebon
Provinsi:
Jawa Barat
NPSN:
20215264

mengajukan diri mengikuti Seleksi Administratif calon peserta Program Pendidikan Calon Kepala Sekolah (PPCKS)
dengan melengkapi berkas persyaratan terlampir.
Bersama surat ini saya lampirkan:
Demikian pengajuan dari saya, dan terima kasih atas perhatiannya.
Mengetahui,
Kepala Sekolah Induk

Kab. Cirebon, 29 Mei 2015

Hormat saya,

URIP ADIYANTO RAHARJO

SUHARYO

NIP: ....................................................

Catatan:
Surat ajuan ini dinyatakan resmi jika telah TTD PTK bersangkutan, Kepala Sekolah Induk dan dibubuhi stempel resmi.
Jika sudah disetujui resmi, surat ini diserahkan ke Dinas Pendidikan setempat beserta lampiran berkas persyaratan untuk proses seleksi
admnistratif secara manual oleh Dinas Pendidikan setempat.
Status hasil seleksi admnistratif dan akademik para calon peserta PPCKS dapat dipantau menggunakan login PTK masing-masing di PADAMU
NEGERI (Menu Diklat > PPCKS).

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

2 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
1. Nomor Peserta

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik)

: SUHARYO

3. NUPTK

: 7149743646200063

4. NIP

: 196508171986101010

5. Pangkat/Golongan

: IVa - Pembina

6. Masa Kerja sebagai Guru

7. Jenis Kelamin

:L

8. Tempat, tgl lahir

: Cirebon, 17 Agustus 1965

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi

: S1

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas

: SD

11. Tugas Tambahan

: Tidak Menjabat

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

b. Alamat Sekolah

: JL. RAYA JAGAPURA-GEGESIK

c. Kecamatan

: Gegesik

d. Kabupaten/Kota

: Kab. Cirebon

e. Provinsi

: Jawa Barat

f. Nomor Telepon Sekolah

g. Nomor Statistik Sekolah

:
: 20215264

Kab. Cirebon, 29 Mei 2015

Mengetahui Kepala Sekolah,

Pelamar,

URIP ADIYANTO RAHARJO

SUHARYO

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

3 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Lampiran 3. Surat Lamaran

Yth. Kepala Dinas/Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama
Kab./Kota Kab. Cirebon
melalui Kepala Sekolah/Madrasah
SDN 1 JAGAPURA WETAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: SUHARYO

NIP

: 196508171986101010

Unit Kerja

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

Guru Matapelajaran/Kelas

: 195

Tempat/Tgl lahir

: Cirebon, 17 Agustus 1965

Alamat Rumah

: Dusun 2

Alamat Kantor

: JL. RAYA JAGAPURA-GEGESIK

No. telp Kantor

No. telp Rumah

: null

No. HP

: null

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/ Madrasah. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup.
Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blasr.
2.

a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.

b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.

3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.

4. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
7. Fotocopy KTP.
8. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
9. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir.
10. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
11. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Kab. Cirebon, 29 Mei 2015

Pas foto 3x4

Pelamar,

SUHARYO
196508171986101010

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

4 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Lampiran 5. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: URIP ADIYANTO RAHARJO

NIP

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

Alamat

: DUSUN 1

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama

: SUHARYO

NIP

: 196508171986101010

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

Alamat

: Dusun 2

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

5 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Petunjuk Pengisian:

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

6 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Kab. Cirebon, 29 Mei 2015
Kepala Sekolah

URIP ADIYANTO RAHARJO

NIP: ....................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

7 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Lampiran 6.Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: SUTARYONO FAUZI

NIP

Jabatan

: Pengawas Sekolah

Unit Kerja

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

Alamat

: BTN ARJAWINANGUN GRIYA INDAH

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama

: SUHARYO

NIP

: 196508171986101010

Jabatan

: Guru

Unit Kerja

: SDN 1 JAGAPURA WETAN

Alamat

: Dusun 2

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

8 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

Petunjuk Pengisian:

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penilaian Saudara:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19

9 dari 9

http://padamu.siap.web.id/20215264100007

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang
Kurang Memuaskan

Memuaskan

Sangat Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Kab. Cirebon, 29 Mei 2015
Pengawas Sekolah

SUTARYONO FAUZI
NIP: ....................................................

Printed by BoltPDF (c) NCH Software. Free for non-commercial use only.

29/05/2015 14:19