Anda di halaman 1dari 25

Pengertian

: Pelayanan pemeriksaan
PELAYANAN
yang PASIEN
berasal dari
RAWAT
poli JALAN
umum, poli spesialis,
rujukan dari rumah sakit atau laboratorium swasta lain, puskesmas.

No. Dokumen
Revisi
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium
0
02/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
Prosedur
OPERASIONAL

: Harap diperhatikan kategori pasien.

No. Halaman
1 dari 2

Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
: 1. Prosedur Pelayanan Pasien Umum Rawat Jalan Poli/IGD
17 Mei 2014
a. Pasien membawa pengantar laboratorium dari poli/IGD yang
dr. Umi Julaikah, M. Kes
sudah diisi, formulir permintaan laboratorium antara lain
memuat :
1) Identitas pasien ; nama, umur, jenis kelamin, alamat.
2) Dokter yang memeriksa
3) Nomor Register
4) Jenis pemeriksaan yang diminta
5) Tanggal pemeriksaan
6) Diagnosa pasien
b. Pasien masuk ke ruang laboratorium dan menyerahkan blangko
permintaan laboratorium.
c. Petugas laboratorium menulis besarnya biaya pemeriksaan
laboratorium di rincian laboratorium dan pasien diambil
sampelnya sesuai dengan nomor urut.
d. Setelah sampel pasien diambil, petugas memberikan kuitansi
pembayaran ke pasien dan menyuruh untuk membayar ke kasir
terlebih dahulu sambil menunggu hasil pemeriksaan selesai
dengan memberitahukan waktu yang ditentukan untuk
pemeriksaan tersebut.
e. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat
dan ditulis di formulir, hasil diketik di komputer, diprint, dicek,
distempel, dan ditanda tangani oleh penanggung jawab
laboratorium.
f. Pasien dapat mengambil hasil laboratorium sesuai waktu yang
ditentukan oleh petugas laboratorium setelah menyerahkan
kuitansi lunas.
2. Prosedur Pelayanan Pasien Umum Rawat Jalan dari
DokterLuar/APS
a. Pasien mendaftar di loket pendaftaran untuk pemeriksaan
laboratorium.
b. Pasien masuk ke laboratorium dan menyerahkan blangko
pemeriksaan laboratorium untuk pasien APS.
c. Pasien menyerahkan kartu identitas pasien di blangko
permintaan laboratorium serta menulis jenis pemeriksaan sesuai
dengan yang diinginkan pasien.
d. Petugas laboratorium menulis besarnya biaya pemeriksaan
laboratorium dan pasien diambil sampelnya.
e. Setelah sampel pasien diambil, petugas memberikan kuitansi
pembayaran ke pasien dan menyuruh untuk membayar ke kasir
terlebih dahulu sambil menunggu hasil pemeriksaan selesai
dengan memberitahukan waktu yang ditentukan untuk
pemeriksaan tersebut.
f. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat
dan ditulis di formulir, hasil diketik di komputer, diprint, dicek,
distempel dan ditanda tangani oleh penanggung jawab
laboratorium.
g. Selanjutnya pasien dapat mengambil hasil laboratorium sesuai
waktu yang ditentukan oleh petugas laboratorium setelah
menyerahkan kuitansi lunas.

PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

Revisi

Unit terkait

: 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengertian

Pendaftaran
Klinik umum
Klinik spesialis
IGD
Kasir
Laboratorium

Pelayanan pasien
PELAYANAN
rawat inap PASIEN
adalah RAWAT
pelayanan
INAP
yang berasal dari
ruangan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.

No. Dokumen
Revisi
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Memberikan pelayanan laboratorium.
0
03/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

No. Halaman

3.02/Lab/Keperawatan/05/2014
Prosedur pelayanan Pasien Asuransi yang
kerjasama dengan
Rumah
0
2 dari 2
Sakit, Rawat Jalan.
a. Pasien dari poli spesialis /poli umum datang ke laboratorium
Ditetapkan
dengan
menyerahkan
Tanggal
Terbit persyaratannya.
Direktur,
b. Petugas
laboratorium
menulis
besarnya
biaya pemeriksaan
17 Mei 2014
laboratorium dan pasien diambil sampelnya
untuk dianalisa.
dr. Umi Julaikah,
M. Kes
c. Pasien membayar di kasir dengan menyerahkan form
permintaan laboratorium.
d. Kemudian sampel pasien dianalisa, hasil pemeriksaan dicatat
dan ditulis diformulir hasil dan diprint sebanyak dua kali. Satu
untuk pasien dan yang lainnya untuk klaim ke perusahaan
asuransi.
e. Selanjutnya pasien dapat mengambil hasil laboratroium sesuai
waktu yang ditentukan oleh petugas labratorium.

No. Halaman
1 dari 1

1. Harap diperhatikan kategori pasien.


Ditetapkan
2. Waktu pengiriman sampel pasien pagi dari ruangan dibatasi sampai
Tanggal Terbit
Direktur,
pukul 07.00 WIB
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
1. Petugas perawat menyerahkan blanko dan sampel pemeriksaan
laboratorium ke unit laboratorium yang sudah diisi formulir
permintaan antara lain memuat:
a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, alamat
b. Dokter yang memeriksa
c. Nomor register
d. Jenis pemeriksaan yang diminta

2.
3.
4.
5.

e. Tanggal pemeriksaan
f. Diagnosa pasien
g. Formulir pemeriksaan asuransi harus ada stempel
Sampel dianalisa sesuai dengan permintaan.
Hasil pemeriksaan dicatat di formulir hasil, diketik dikomputer dan
diprint sebanyak 2 kali kemudian distempel dan ditandatangani
oleh penanggung jawab laboratorium.
Petugas laboratorium membuat kwitansi dan dijadikan satu dengan
hasil laboratorium.
Petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan ke perawat
di ruang rawat inap untuk distaples di les pasien.

Unit terkait

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pendaftaran
Klinik umum
Klinik spesialis
Rawat Inap
IGD
Kasir
Laboratorium

Pengertian

Medical check up adalah


MEDICAL
pelayanan
CHECK
pemeriksaan
UP
laboratorium yang
meliputi pemeriksaan dan general check up

No. Dokumen
Revisi
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Mendeteksi secara dini berbagai penyakit yang ada
0
04/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
Prosedur
OPERASIONAL

Unit terkait

: Pasien harus puasa 8-12 jam


:

No. Halaman
1 dari 1

Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
1. Dari poli umum/pasien datang sendiri ke laboratorium dengan
17 Mei 2014
menyerahkan form permintaan laboratorium.
dr. Umi Julaikah, M. Kes
2. Pasien diambil sampelnya untuk diperiksa.
3. Untuk Hasil laboratorium general check up diserahkan ke poli
umum/poli spesialis/langsung ke pasiennya.
Pendaftaran
Klinik umum
Klinik Spesialis
4. Kasir
5. Laboratorium
1.
2.
3.

Pengertian

: Bahan pemeriksaan
PENGAMBILAN
adalah bahan
BAHAN
yang dapat
PEMERIKSAAN
berupa darah, urine, tinja,
sputum, pus, swab, sekret dan cairan tubuh lainnya yang diperoleh dari
pasien sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
No. Dokumen

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Tujuan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
Kebijakan
OPERASIONAL

Prosedur

Revisi

No. Halaman

0
dari 5
01/Lab/Keperawatan/05/2014
Memberikan
pelayanan laboratorium yang
cepat, tepat, 1nyaman
dan
memenuhi harapan customer dalam hal pengambilan bahan
Ditetapkan
pemeriksaan laboratorium.
Tanggal Terbit
Direktur,
17 Mei 2014
: Setiap petugas laboratorium harus memperhatikan kecepatan, ketepatan
dr. Umi Julaikah, M. Kes
dan kenyaman pasien dalam hal pengambilan bahan pemeriksaan
sesuai yang diharapkan pelanggan.

1.
2.
3.
4.

5.

6.

7.
8.

Petugas Laboratorium memeriksa kelengkapan administrasi


pasien serta permintaan pemeriksaan laboratorium di komputer.
Petugas Laboratorium melihat jenis pemeriksaan yang
diminta, menentukan jenis bahan yang akan diambil dan
memperkirakan jumlah bahan yang akan diambil.
Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
Petugas Laboratorium memanggil pasien sesuai dengan
nomor urut dan menanyakan nama, umur, alamat untuk
dicocokkan dengan identitas pasien yang tertera pada formulir
permintaan pemeriksaan.
Petugas Laboratorium mengkonfirmasi lagi kepada pasien untuk
pemeriksan yang membutuhkan syarat puasa, setelah waktu
puasanya cukup. Dan apakah pasien mengkonsumsi obat-obatan
tertentu, setelah itu Petugas Laboratorium baru bisa mengambil
bahan pemeriksaan atau sampel.
Untuk pemeriksaan gula 2 jam post prandial (2 JPP), setelah
pengambilan darah pertama selesai, Petugas Laboratorium
mempersilahkan pasien makan seperti biasa, kemudian
mengingatkan pasien untuk mencatat jam selesai makan, sebelum
tepat 2 jam selesai makan, pasien diminta datang kembali untuk
pengambilan darah dan urin yang kedua sebelum tepat 2 jam.
Petugas Laboratorium menulis nama, No.RM, jam
pengambilan, dan
ruang pada tabung/tempat yang akan
digunakan.
Petugas Laboratorium melakukan pengambilan bahan

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

pemeriksaan
darah, swab dan sekret dengan cara :
a. Pengambilan darah Perifer
Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan dan jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
1) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan darah perifer.
2) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil darahnya pada ujung jari tangan.
3) Petugas Laboratorium memilih jari manis/ tengah tangan
PENGAMBILAN
BAHANdarahnya.
PEMERIKSAAN
pasien yang akan diambil
No. Dokumen

01/Lab/Keperawatan/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
2 dari 5

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

4) Petugas Laboratorium membersihkan ujung jari pasien


yang telah dipilih dengan kapas beralkohol 70% dengan
gerakan memutar dari arah dalam keluar, kemudian
membiarkannya kering.
5) Petugas Laboratorium melakukan penusukkan ujung jari
pada bagian tepi jari dengan menggunakan lancet, setelah
darah keluar tetes darah pertama diusap dengan
menggunakan kapas kering dan tetes darah berikutnya
digunakan untuk bahan pemeriksaan.
6) Petugas Laboratorium menekan luka bekas tusukan dengan
kapas beralkohol 70% segera setelah bahan pemeriksaan
diperoleh.
b. Pengambilan Darah Vena
a. Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
b. Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan darah vena.
c. Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil darahnya pada bagian vena cubiti.
d. Petugas Laboratorium memasang tourniquet pada lengan
bagian atas kurang lebih 5 cm dari siku, setelah posisi vena
ditemukan dan meminta pasien untuk mengempalkan
tanganya.
e. Petugas Laboratorium meraba vena yang akan ditusuk,dan
memastikan posisi vena dengan baik.
f. Petugas Laboratorium membersihkan daerah vena yang
akan ditusuk dengan kapas beralkohol 70%,
membiarkannya mengering, kemudian tegangkan kulit di
atas vena dan tusukkan jarum spuit/jarum vacutainer
sampai masuk ke dalam lumen vena, memasukkan tabung
vacutainer ke dalam holder sesuai dengan urutan tabung
vacutainer yang digunakan.
a) Untuk pemeriksaan Hematologi menggunakan
Vacutainer warna Ungu
b) Untuk Pemeriksaan Kimia Klinik, Imunologi dan
serologi menggunakan Vacutainer warna Merah
( Kuning )

c) Untuk pemeriksaan Hemostasis menggunakan


vacutainer warna biru
c. Pengambilan Sekret Vagina
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab vagina.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian vagina
untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

01/Lab/Keperawatan/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
3 dari 5

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka


pakaian dalamnya, kemudian berbaring di tempat tidur dan
menyiapkan posisi badan untuk pengambilan bahan
pemeriksaan.
5) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar bibir
vagina dengan desinfektan dan melakukan pengambilan
bahan pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada
bagian labia minora dan lubang vagina.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
d. Pengambilan Sekret Uretra
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab uretra.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swab/apusannya pada bagian ujung
lubang penis untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
pakaian dalamnya, kemudian mempersilahkan pasien
berbaring di tempat tidur dan menyiapkan posisi badan
untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
5) Pasien terlebih dahulu membersihkan daerah sekitar ujung
lubang penis dengan desinfektan dan melakukan
pengambilan bahan pemeriksaan dengan menggunakan
swab steril.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
e. Pengambilan Swab Tenggorok
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab tenggorok.

3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa


pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian
tenggorokan.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
mulutnya sehingga faring dapat terlihat dengan jelas.
5) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk menjulurkan
lidahnya kemudian lidah ditekan dengan menggunakan
spatel steril dan mengusapkan swab steril pada bagian
tonsil dan bagian belakang faring (hindari sentuhan dengan
lidah, gigi dan bagian dalam pipi).
PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

No. Dokumen

01/Lab/Keperawatan/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
4 dari 5

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke


dalam wadah steril dan menutupnya dengan rapat.
f. Pengambilan Swab Luka
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab luka.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swap/apusannya pada bagian luka.
4) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar luka
dengan desinfektan dan melakukan pengambilan bahan
pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada bagian
luka.
5) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
g. Pengambilan Swab Anus
1) Petugas Laboratorium menggunakan sarung tangan & jas
laboratorium yang bersih dan rapi.
2) Petugas Laboratorium menyiapkan peralatan yang akan
digunakan untuk pengambilan swab anus.
3) Petugas Laboratorium memberikan informasi bahwa
pasien akan diambil swab/ apusannya pada bagian anus.
4) Petugas Laboratorium meminta pasien untuk membuka
pakaian dalamnya, kemudian mempersilahkan pasien
berbaring di tempat tidur dan menyiapkan posisi badan
untuk pengambilan bahan pemeriksaan.
5) Petugas Laboratorium membersihkan daerah sekitar anus
dengan desinfektan dan melakukan pengambilan bahan
pemeriksaan dengan menggunakan swab steril pada bagian
dalam anus.
6) Petugas Laboratorium segera memasukkan hasil swab ke
dalam wadah steril dan menutupnya rapat untuk bahan
pemeriksaan biakan dan mengoleskan bahan pada gelas
objek untuk pemeriksaan langsung dan pewarnaan.
h. Pengambilan sample Urine

1) Petugas Laboratorium memberi label yang sudah diisi


Nama, No.RM, dan Ruang pada botol urine
2) Petugas Laboratorium memberikan botol urine tersebut
pada pasien dan menganjurkan kepada pasien agar urine
ditampung ke dalam botol urine dengan volume minimal
12 cc atau botol urine
3) Petugas Laboratorium menerima urine yang sudah
ditampung oleh pasien
4) Petugas Laboratorium menyerahkan botol urine ke
laboratorium

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Unit terkait

i. Pengambilan sample Untuk BTA 3 X


1) Petugas Laboratorium memberitahu pasien untuk
mengeluarkan dahak, pada saat itu dahak dikeluarkan
dengan batuk yang dalam (jangan ludah) kemudian
ditampung pada botol sputum yang telah diberi identitas
lengkap
dan tulislah
BTAPEMERIKSAAN
I (Sewaktu), lalu Petugas
PENGAMBILAN
BAHAN
Laboratorium segera mengirimkan botol sputum ke
laboratorium.
No.
Dokumen Laboratorium Revisi
No. Halaman
2) Petugas
meminta
pasien
untuk
0
dari 5 tidur
01/Lab/Keperawatan/05/2014
mengeluarkan dahak lagi esok harinya ketika 5bangun
sebelum melakukan aktivitas apapun, tampunglah pada
Ditetapkan
botol sputum yang telah diberi identitas
lengkap dan
TanggalBTA
TerbitII (pagi), lalu Petugas Laboratorium
Direktur, segera
tulislah
17 Mei 2014botol sputum ke laboratorium.
mengirimkan
dr. Umi Julaikah,
Kes
3) Petugas
Laboratorium
meminta
pasien M. untuk
mengeluarkan dahak pada siang hari dalam hari yang
sama, tampunglah pada botol sputum yang telah diberi
identitas lengkap dan tulislah BTA III (Sewaktu), lalu
Petugas Laboratorium segera mengirimkan botol sputum
ke laboratorium.

: 1.
2.
3.
4.
5.

Laboratorium
IGD
Rawat Inap dan Rawat Jalan
HCU
Komite Medis

Pengertian

Konsul hasil abnormal


KONSUL
adalahHASIL
komunikasi
ABNORMAL
kepada dokter penanggung
jawab laboratorium yang dilakukan karena adanya hasil yang tidak
normal
No. Dokumen

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Tujuan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
Kebijakan
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

1.
2.
3.

4.
5.

Unit terkait

Revisi

No. Halaman

0
1 dari 1
11/Lab/Keperawatan/05/2014
Untuk
menghindari kesalahan pada pengeluaran
hasil yang
tidak
sesuai
Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
: Setiap petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
17 Mei 2014
dengan prosedur yang berlaku
dr. Umi Julaikah, M. Kes

1.

2.

Petugas laboratorium melihat QC ( quality control ) internal


hari itu sesuai range, jika petugas laboratorium menemui hasil
yang abnormal.
Petugas laboratorium melihat kesusaian jenis sampel, jumlah
sampel dan kondisi sampel.
Petugas laboratorium melihat apakah ada pemeriksaan lain yang
mendukung hasil abnormal tersebut atau perlukah dilakukan
pemeriksaan laboratorium lain untuk konfirmasi. Contoh : hasil
ureum, creatinin tinggi maka biasanya Hb rendah.
Petugas laboratorium melakukan konsultasi kepada dokter
penanggung jawab laboratorium, bila tidak sesuai.
Petugas laboratorium bisa berkonsultasi dengan dokter
penanggung jawab laboratorium melalui telepon, jika dokter tidak
ada di tempat.
Laboratorium
Dokter penanggung jawab laboratorium

Pengertian

Tujuan

: Untuk menghindari pengambilan darah ulang apabila ada kesalahan

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Kebijakan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Sampel adalah bahan PENYIMPANAN


yang dapat berupaSAMPEL
darah beku atau darah EDTA
No. Dokumen

Revisi

No. Halaman

0
1 dari 1
13/Lab/05/2014
Setiap
petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
dengan prosedur yang berlaku
Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes

Prosedur

Unit terkait

: Laboratorium

Pengertian

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

1. Petugas laboratorium menyimpan ke dalam rak, semua sampel


berupa darah beku / serum dan darah EDTA yang telah dianalisa.
2. Petugas laboratorium memasukkan pada refrigerator dengan
ketentuan:
Darah beku : 1 minggu
Darah EDTA : 3 hari
3. Petugas laboratorium tidak boleh melakukan penyimpanan untuk
sampel urin, faeces dan cairan tubuh lainnya, setelah dianalisa.
4. Petugas laboratorium memberikan perlakuan khusus pada sampel
HbsAg ( + ) dan HIV ( + ) disimpan minimal 3 bulan, dan
ditempatkan khusus pada tempat tertentu.

1. Suatu tata cara PENCATATAN


pencatatan spesimen,
SPESIMEN
register dan rekapitulasi
spesimen.
2. Spesimen adalah bahan pemeriksaan berupa darah, urine, feses,
No. Dokumen
No. Halaman
sputum,
cairan tubuh, liquor,Revisi
sekret, sperma.
0
1 dari 1
07/Lab/05/2014

Tujuan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Kebijakan

: Agar prosedur pencatatan spesimen, register, rekapitulasi laboratorium


di Rumah Sakit berjalan dengan baik, teratur Ditetapkan
sesuai dengan tata cara
Terbit
Direktur,
yang telahTanggal
digunakan.
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
: Laboratorium mempunyai pencatatan yang lengkap dan akurat.

Prosedur

: 1. Petugas administrasi menerima formulir permintaan laboratorium.


2. Petugas administrasi menginput data pasien dan jenis pemeriksaan
pada SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) RS. Muhammadiyah
Sekapuk dan mencetak order layanan.
3. Petugas administrasi mencatat :
a) Nomor urut laboratorium, nomor rekam medis dan kelas
ruangan (identifikasi lain).
b) Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)
c) Nama dokter.

d) Tanggal dan jam spesimen diambil.


e) Tanggal dan jam spesimen diterima.
f) Tanggal dan jam serta oleh siapa spesimen diperiksa.
g) Keadaan tiap spesiman yang tidak memenuhi syarat.
h) Jenis pemeriksaan yang diminta.
i) Jenis spesimen yang diambil dan diterima.
4. Petugas administrasi memeriksa setiap spesimen sesuai dengan
jenis pemeriksaan yang diminta.
5. Petugas administrasi langsung mendistribusikan spesimen kepada
petugas analis.
6. Petugas administrasi laboratorium merekapitulasi jumlah
pemeriksaan setiap harinya
Unit terkait

: Laboratorium

Pengertian

Pemberian identitas
PEMBERIAN
sampel adalah
IDENTITAS
kegiatanSAMPEL
pemberian identitas pada
spesimen (sampel) pasien yang akan diperiksa.

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pemberian identitas pada
0
1 dari 1
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
tiap05/Lab/05/2014
spesimen.
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

Unit terkait

Ditetapkan
: Laboratorium harus mempunyai prosedur pemberian identitas pada
Tanggal Terbit
Direktur,
sampel.
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
: 1.
Petugas laboratorium menerima Formulir Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium.
2.
Petugas administrasi menginput data Formulir Permintaan
Pemeriksaan Laboratorium ke dalam komputer.
3.
Petugas laboratorium menyiapkan alat yang dibutuhkan
untuk sampling.
4.
Petugas sampling menuliskan nama pasien dan No.RM pada
tempat sampel.
5.
Petugas sampling melakukan pengambilan spesimen.
: Laboratorium

Pengertian

PEMBUATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN


: Hasil pemeriksaan laboratorium adalah hasil pemeriksaan spesimen
LABORATORIUM
pasien.

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Untuk memudahkan pasien dalam memperoleh informasi mengenai
0
1 dari 2
15/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
hasil pemeriksaan laboratorium.
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

Ditetapkan
: Hasil pemeriksaan harus dilaporkan kepada pasien atau keluarga
Tanggal Terbit
Direktur,
pasien.
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
: 1. Petugas laboratorium membaca data hasil pemeriksaan dari alat,
jika hasil sudah benar tempelkan hasil pemeriksaan pada formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan nama pasien,
jika hasil meragukan lakukan pemeriksaan ulang.
2. Petugas administrasi menginput hasil pemeriksaan yang sudah
benar ke dalam komputer.
3. Petugas administrasi memeriksa kembali data hasil pemeriksaan
dan identitas pasien dengan data komputer.
4. Petugas administrasi melakukan perbaikan, bila ada kesalahan.
5. Petugas administrasi membuat laporan hasil pemeriksaan rangkap
3 untuk pasien umum :
a. 1 lembar untuk pasien
b. 1 lembar untuk rekam medis / status pasien
c. 1 lembar untuk arsip laboratorium
6. Petugas administrasi membuat laporan hasil pemeriksaan rangkap
4 untuk pasien asuransi :
a. 1 lembar untuk pasien
b. 1 lembar untuk rekam medis / status pasien
c. 1 lembar untuk arsip laboratorium
d. 1 lembar untuk penagihan ke asuransi yang bersangkutan
7. Petugas laboratorium memeriksa kembali laporan hasil
pemeriksaan yang sudah diprint oleh bagian administrasi.
8. Petugas laboratorium meminta kepada petugas administrasi untuk
memperbaiki jika ada kesalahan.
9. Petugas laboratorium menandatangani lembar laporan hasil
pemeriksaan pada tempat yang sudah disediakan.
10. Dokter penanggung jawab laboratorium memeriksa kembali
laporan hasil pemeriksaan yang sudah ditandatangani analis.
11. Dokter penanggung jawab laboratorium meminta kepada petugas
administrasi untuk memperbaiki jika ada kesalahan pengetikan
atau meminta kepada petugas laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan ulang jika ada pemeriksaan yang masih meragukan.
12. Dokter penanggung jawab laboratorium melakukan validasi hasil
jika hasil itu sudah benar pada tempat yang sudah disediakan.
13. Petugas administrasi merapikan hasil yang sudah ditandatangani
dan membubuhkan stempel.

14. Petugas administrasi memasukkan lembar hasil pemeriksaan ke


dalam amplop tertutup.
Unit terkait

: 1.
2.
3.
4.
5.

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Penunjang Medis.
Keperawatan.
Rekam Medis.
Laboratorium.
Dokter Penanggung Jawab Laboratorium.
PEMBUATAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
No. Dokumen

15/Lab/Keperawatan/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
2 dari 2

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

Pengertian

Penampungan spesimen
PENAMPUNGAN
adalah kegiatan
SPESIMEN
menempatkan spesimen pada
wadah yang sudah disediakan untuk dilakukan pemeriksaan

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah penampungan spesimen.
0
1 dari 1
06/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
Prosedur
OPERASIONAL

: Laboratorium harus mempunyai prosedur penampungan spesimen.


Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
: 1.
Darah beku
17 Mei 2014
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer tanpa antikoagulan atau
dr. Umi Julaikah, M. Kes
tabung vacutainer yang berwarna merah/ kuning dan diberi
identitas pasien.
2.
Darah dengan Antikoagulan
a.
Darah EDTA
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
koagulan EDTA atau tabung vacutainer yang berwarna ungu
dan diberi identitas pasien.
b.
Darah Citrat
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
koagulan Citrat atau tabung vacutainer yang berwarna biru dan
diberi identitas pasien.
c.
Darah Heparin
Darah dimasukkan pada tabung vacutainer dengan anti
koagulan atau tabung vacutainer yang berwarna hijau dan
diberi identitas pasien.
3.
Serum Atau Plasma
a.
Spesimen dimasukkan pada cup sample yang sudah
diberi identitas pasien.
b.
Tutup rapat, plester dengan parafilm.
4.
Urine, Feses, Sputum
Spesimen dimasukkan pada wadah bermulut lebar yang sudah
tersedia dan diberi identitas pasien.

Unit terkait

: 1.
2.
3.
4.
5.

Pengertian

: HasilPENGIRIMAN
pemeriksaan laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN
adalah hasilLABORATORIUM
pemeriksaan spesimen
pasien.

Bagian Layanan Medik.


Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Untuk memastikan hasil pemeriksaan telah dicek & divalidasi oleh
0
1 dari 1
10/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
petugas
yang berwenang dan sampai di tangan pasien/ perawat/
dokter
Ujungpangkah KM 32 Gresik
yang meminta, sesuai dengan identitas pasien dan jenis pemeriksaan
Ditetapkan
yang diminta
STANDAR
Tanggal Terbit
Direktur,
PROSEDUR
17 Mei 2014
Kebijakan
OPERASIONAL : Hasil pemeriksaan laboratorium harus dilaporkan kepada pasien dan
dr. Umi Julaikah, M. Kes
keluarga pasien.

Prosedur

: 1.

2.

Unit terkait

Pengertian

Untuk pasien rawat inap


a. Petugas laboratorium mengirim hasil laboratorium yang
sudah di validasi lewat pneumatic tube dengan disertai buku
ekspedisi hasil ke masing- masing ruangan
b. Perawat ruangan menerima hasil laboratorium lewat
pneumatic tube dan memeriksa apakah hasil laboratorium
tersebut benar milik pasien ruangan tersebut
c. Perawat ruangan menandatangani buku ekspedisi yang sudah
diisi jika hasil tersebut benar milik pasien ruangan tersebut
d. Perawat ruangan mengembalikan hasil pemeriksaan
laboratorium ke laboratorium jika hasil tersebut bukan milik
pasien ruangan tersebut
Untuk pasien rawat jalan
a. Petugas meletakkan hasil pemeriksaan laboratorium yang
sudah dimasukkan amplop pada tempat yang sudah
disediakan
b. Pasien / perawat poli / keluarga pasien dapat mengambil
hasil pemeriksaan laboratorium dengan menyerahkan bukti
order layanan laboratorium yang sudah dicap lunas atau acc
dari pihak billing
c. Petugas laboratorium dapat mengecek pada SIRS untuk
melihat apakah pasien sudah membayar pemeriksaan jika
Pasien / perawat poli / keluarga pasien tidak membawa
bukti orderan layanan laboratorium
d. Petugas laboratorium mengecek kembali apakah nama dan
alamat pasien sesuai dengan yang diminta dan semua
pemeriksaan sudah ada hasilnya, jika sudah benar hasil
dapat diberikan
e. Petugas laboratorium menarik kembali hasil laboratorium
dari tempat yang sudah disediakan jika hasil belum diambil
pasien dalam waktu 1 bulan dan meyimpannya pada almari
penyimpanan.

1. Keperawatan
2. Laboratorium

Lamanya waktu
WAKTUpemeriksaan
PEMERIKSAAN
untukLABORATORIUM
tiap jenis pemeriksaan di
Laboratorium.

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Sebagai pedoman standar waktu pemeriksaan untuk tiap jenis
0
1 dari 1
09/Lab/Keperawatan/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
pemeriksaan
di Laboratorium.
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

Ditetapkan
: Sesuai SK No. Kpts-1087/01000/III/2010 tentang waktu pemeriksaan
Tanggal Terbit
Direktur,
laboratorium.
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
:
1. Petugas laboratorium menerima sampel dari rawat inap dan
rawat jalan dan mencatat jam pada saat sampel diterima di
laboratorium pada buku penerimaan sampel laboratorium

2. Petugas laboratorium memeriksa sampel sesuai dengan


permintaan
3. Petugas laboratorium mencatat jam selesai pemeriksaan pada
buku penerimaan sampel laboratorium
4. Petugas laboratorium melihat total waktu pemeriksaan dari
masing masing pasien tidak boleh melebihi standar waktu
pemeriksaan yang sudah ditetapkan, jika ada pemeriksaan yang
melebihi standar petugas laboratorium mencatat alasan
keterlambatan hasil pada buku register
5. Petugas labortorium mengevaluasi waktu pemeriksaan setiap
bulannya.
Unit terkait

: 1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pengertian

Kegiatan KEGIATAN
yang diselenggarakan
PEMANTAPAN
secara MUTU
periodikEKSTERNAL
oleh pihak lain di luar
laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai kinerja
suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu
No. Dokumen

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Tujuan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
Kebijakan
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

Rawat Jalan
Rawat Inap
IGD
Keperawatan
Rekam Medis
Laboratorium

Revisi

No. Halaman

0
1 dari 1
18/Lab/Keperawatan/05/2014
Untuk
mengetahui indeks deviasi dari
hasil laboratorium
RS.
Muhammadiyah sekapuk dengan hasil laboratorium pelaksana PME.
Ditetapkan
Tanggal Terbit
Direktur,
: Untuk mengetahui indeks deviasi dari hasil laboratorium RS.
17 Mei 2014
Muhammadiyah sekapuk dengan hasil laboratorium pelaksana PME.
dr. Umi Julaikah, M. Kes

: 1.

Petugas Laboratorium menerima sampel yang datang dan


mencatat tanggal penerimaan.

2.

Petugas Laboratorium melihat keadaan sampel (rusak/baik) dan


mencatat tanggal penetapan pengerjaan.

3.

Petugas Laboratorium langsung menyimpan sampel dalam


almari pendingin dengan suhu 2-8 0C, sampai tanggal pengerjaan.

4.

Petugas Laboratorium mengambil sampel dari almari pendingin


pada saat tanggal pengerjaan tiba dan mengerjakan sesuai dengan
prosedur masing-masing.

5.

Petugas Laboratorium mengisi lembar hasil yang sudah


disediakan oleh laboratorium pelaksana PME.

6.

Petugas Laboratorium mengirim lembar hasil yang telah diisi


dengan amplop tertutup pada alamat yang telah ditentukan sebelum

tanggal batas yang telah ditentukan pula.


Unit terkait

: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pengertian

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Laboratorium
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap
HCU
VK
Ruang Anak

1. Simpanan,
PENYIMPANAN
catatan atau arsip
ARSIP
buku
LABORATORIUM
buku dan hasil pemeriksaan
sesuai dengan jenis pemeriksaan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan oleh rumah sakit.
No. Dokumen
Revisi hasil pemeriksaan
No. Halaman
2. Laporan
Umum Kimia Klinik meliputi
kimia
0
1
dari
2
19/Lab/Keperawatan/05/2014
klinik rutin seperti pemeriksaan: gula, kolesterol, HDL, LDL,
Trigliserida, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, asam urat, bilirubin
total, bilirubin direct, ALP, GGT dan elektrolitDitetapkan
Tanggal
Terbit
3. Laporan
Khusus
Kimia Klinik meliputi Direktur,
hasil pemeriksaan:
17
Mei
2014
CKMB, Troponin I, Homocystein, Analisa Cairan tubuh, LCS,
Analisa batu Ginjal, Analisa Sperma. dr. Umi Julaikah, M. Kes
4. Laporan Umum Mikrobiologi meliputi: semua hasil pemeriksaan
sekret, kultur sensitivitas, pemeriksaan urinalisa dan feses
5. Laporan khusus Mikrobiologi meliputi: Pemeriksaan BTA, Kultur
BTA
6. Laporan Umum Hematologi meliputi: semua pemeriksaan
hematologi rutin seperti hasil pemeriksaan hemoglobin,
hematokrit, leukosit, trombosit, diff, LED
7. Laporan Khusus Hematologi meliputi hasil pemerisaan:
Gambaran Darah Tepi, Pemeriksaan Sumsum Tulang,
Pemeriksaan radioisotop, Malaria, Ana test, Sel LE, LE Test,
Pewarnaan Sitokimia, Hb Elektroforesa, Tes Agregasi Trombosit,
Kromosom, Vit B12, Mikrofilaria.
8. Laporan Umum Imunoserologi meliputi pemeriksaan widal,
ASTO, RF, CRP, NS1Ag, Dengue G/M, Hepatitis, TORCH,
Thyroid
9. Laporan Khusus Imunoserologi meliputi pemeriksaan HIV, CD4,
Tumor Marker, Narkoba.

Tujuan

1. Untuk menertibkan administrasi laboratorium.


2. Untuk mempermudah memperoleh data yang sudah ada pada saat
dibutuhkan

Kebijakan

: Sesuai SK No. Kpts- 1089 / 01000 / III / 2010 tentang penyimpanan


arsip laboratorium RS PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

Prosedur

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Unit terkait

1. Petugas administrasi memisahkan antara formulir permintaan dan


hasil pemeriksaan laboratorium kemudian difile per tanggal, sesuai
dengan tanggal ordernya.
2. Petugas administrasi memasukkan formulir dan hasil pemeriksaan
laboratorium tersebut masing-masing ke dalam kardus, dengan
menuliskan bulan dan tahun pemeriksaan, kemudian
menempatkannya ke dalam almari penyimpanan arsip
laboratorium.
3. Petugas administrasi menuliskan tanggal, bulan dan tahun mulai
pemakaian sampai dengan habis pemakaian pada sampul buku
register, formulir rujukan, serta buku rujukan.
4. Petugas laboratorium menyimpan hasil rujukan dengan cara difile
perbulan.
5. Petugas administrasi dapat memindahkan buku atau formulir yang
terlama dari almari penyimpanan arsip ke dalam gudang
penyimpanan sesuai tempatnya, apabila buku atau formulir yang
diarsipkan sudah melebihi kapasitas tempat arsip yang tersedia.
6. Bagian laboratorium menyimpan arsip sesuai dengan ketentuan
antara lain
:
PENYIMPANAN
ARSIP LABORATORIUM
a. Kimia Klinik
1) Laporan Umum satu tahun
No. 2)
Dokumen
Revisi
No. Halaman
Laporan Khusus selamanya
0
2 dari 2
19/Lab/Keperawatan/05/2014
b. Mikrobiologi
1) Laporan Umum satu tahun
Ditetapkan
2) Laporan Khusus selamanya
Tanggal
Terbit
Direktur,
c. Hematologi
17 Laporan
Mei 2014Umum satu tahun
1)
dr. Umi Julaikah, M. Kes
2) Laporan Khusus selamanya
d. Imunoserologi
1) Laporan umum satu tahun
2) Laporan khusus selamanya
e. Patologi Anatomi - selamanya
f. Arsip Lain lain : satu tahun
g. Petugas administrasi mengusulkan kepada bagian pengendali
lapangan untuk memusnahkan arsip pada waktu yang telah
ditentukan, dengan membuat berita acara pemusnahan
dokumen oleh tim yang berwenang.
1. Laboratorium
2. Umum
3. Pengendali Lapangan

Pengertian

Sampel adalah
PENERIMAAN
bahan yangSAMPEL
dapat berupa
DI LABORATORIUM
darah, urine, tinja, sputum,
pus, swab, sekret dan cairan tubuh lainnya yang diperoleh dari pasien
sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta.
No. Dokumen

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Tujuan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Revisi

No. Halaman

STANDAR
PROSEDUR
Kebijakan
OPERASIONAL

dari 1
08/Lab/Keperawatan/05/2014
Memastikan
bahwa bahan pemeriksaan0 yang diperoleh 1telah
diberi
identitas nama, No. RM, ruangan dan diperiksa sesuai dengan
Ditetapkan
permintaan.
Tanggal Terbit
Direktur,
17 Mei 2014
: Setiap petugas laboratorium harus memeriksa kembali kesesuaian
dr. Umi Julaikah, M. Kes
sampel dengan formulir pemeriksaan laboratorium dan identitas pasien
menyangkut Nama, No.RM, Ruang, dan dokter pengirim.

Prosedur

1.

2.

Unit terkait

Petugas laboratorium menerima formulir pemeriksaan


laboratorium yang sudah diisi nama, No. RM, Ruang dan dokter
pengirim serta jenis pemeriksaan yang diminta dokter bersama
dengan sampel pasien dari Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi
Rawat Inap dan Rawat Jalan.
Petugas laboratorium mengecek kesesuaian sampel yang
diterima dengan formulir pemeriksaan laboratorium (nama, No.
RM, ruang).

3.

Petugas laboratorium harus konfirmasi kepada dokter


pengirim jika terjadi ketidaksesuaian atau ketidakjelasan pada
permintaan dengan sampel yang tersedia.

4.

Petugas laboratorium harus menginformasikan kepada


perawat ruang untuk mengambil sampel ulang, bila ada sampel
yang kurang atau tidak layak untuk diperiksa.

5.

Petugas laboratorium harus memberi catatan khusus bila ada


sampel yang belum tersedia, misalkan karena pasien belum bisa
mengeluarkan sampel.

6.

Petugas laboratorium mencatat nama pasien, No.RM, jenis


sampel yang datang, asal sampel, dokter pengirim dan
pemeriksaan yang diminta serta jam sampel datang pada buku
penerimaan sampel laboratorium.

7.

Petugas laboratorium memeriksa sampel sesuai dengan


pemeriksaan yang diminta.
Laboratorium
IGD
Rawat Inap
Rawat Jalan

: 1.
2.
3.
4.

Pengertian

: Kegiatan pemantapan
KEGIATAN mutu
PEMANTAPAN
internal adalah
MUTU
kegiatan
INTERNAL
pencegahan dan
pengawasan yang dilaksanakan laboratorium secara terus menerus
untuk mendeteksi secara dini kesalahan yang terjadi pada setiap tahap
No. Dokumen
No.tepat
Halaman
pemeriksaan
sehingga diperoleh Revisi
hasil pemeriksaan yang
dan teliti.
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk
0
1
dari 2 analitik
16/Lab/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk Kegiatan pemantapan mutu internal meliputi tahap pra analitik,
Ujungpangkah KM 32 Gresik
dan pasca analitik.
Ditetapkan
STANDAR
Tanggal
Terbit
Tujuan
: 1. Pemantapan dan penyempurnaan metode Direktur,
pemeriksaan dengan
PROSEDUR
17 Mei 2014 aspek manajemen rumah sakit dan klinis.
mempertimbangkan
OPERASIONAL
dr. Umipengeluaran
Julaikah, M.hasil
Kes yang
2. Mempertinggi kesiagaan tenaga, sehingga
salah tidak terjadi dan perbaikan kesalahan dapat segera dilakukan.
3. Memastikan bahwa semua proses mulai dari persiapan pasien,
pengambilan, dan pengolahan sampel sampai dengan pencatatan
dan pelaporan telah dilakukan dengan benar.
4. Mendeteksi kesalahan dan mengetahui sumbernya.
5. Membantu perbaikan pelayanan penderita melalui peningkatan
mutu pemeriksaan laboratorium
Kebijakan

: Laboratorium mempunyai prosedur penilaian pemantapan mutu


internal.

Prosedur

: Tahap Pra Analitik:


1. Petugas menanyakan kesiapan yang telah dilakukan pasien semua
ruangan dengan pemeriksaan laboratorium yang akan diperiksa.
2. Petugas memberi label identitas (nama pasien, no. RM, ruang) pada
setiap bahan pemeriksaan.
3. Petugas merneriksa spesimen apakah memenuhi syarat untuk
diperiksa atau tidak.
4. Petugas memeriksa kualitas reagen yang digunakan dan tanggal
kadaluarsa reagen.
Tahap Analitik:
1. Petugas melakukan teknik pengolahan spesimen dengan standar
pemeriksaan.
2. Petugas melakukan Quality Control setiap hari.
3. Petugas mengulang pemeriksaan jika hasil pemeriksaan bahan
kontrol tidak masuk dalam nilai rentan yang diperlukan.
4. Kepala Patologi Klinik mengevaluasi hasil bahan kontrol.
5. Petugas mengkalibrasi peralatan laboratorium secara teratur.
6. Petugas memeriksa sampel dan mengulang pemeriksaan jika hasil
pemeriksaan meragukan.
Tahap Pasca Analitik:
1. Petugas memberi keterangan pengulangan formulir hasil, jika
pemeriksaan diulang.
2. Petugas memeriksa kesesuaian hasil pencatatan dengan hasil
pelaporan.
3. Petugas mengarsipkan hasil pemeriksaan setiap harinya

Unit terkait

: Laboratorium

KEGIATAN PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

No. Dokumen

16/Lab/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
2 dari 2

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

Pengiriman sampel
PENGIRIMAN
rujukan adalah
SAMPEL
kegiatanRUJUKAN
pengiriman spesimen yang
di rujuk keluar rumah sakit.

No. Dokumen
Revisi
No. Halaman
Tujuan
RS PKU Muhammadiyah Sekapuk: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah pengiriman spesimen yang
0
1 dari 1
14/Lab/05/2014
Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
dirujuk.
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Ditetapkan
: Laboratorium harus mempunyai prosedur pengiriman spesimen
Tanggal Terbit
Direktur,
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes

rujukan.
Prosedur

: 1.
2.

3.

Petugas laboratorium menentukan tempat rujukan di mana


sampel tersebut akan dirujuk dengan melihat daftar rujukan
laboratorium.
Petugas
laboratorium
mengisi
formulir
rujukan
pemeriksaan laboratorium yang akan dikirim meliputi nama
pasien, umur, jenis kelamin, dan jenis pemeriksaan serta ditujukan
kepada laboratorium mana sampel tersebut harus dirujuk.
Petugas laboratorium mencatat di buku rujukan meliputi :
a. Tanggal pengiriman sampel
b. Identitas pasien
c. Permintaan pemeriksaan laboratorium
d. Tempat rujukan

4.
5.
6.

7.
8.

Petugas laboratorium menyiapkan sampel yang akan dikirim,


khusus untuk sampel serum dimasukkan pada cup sampel lalu
ditutup parafilm untuk mencegah kebocoran.
Petugas laboratorium menelpon tempat rujukan yang akan dituju
untuk mengambil sampel yang akan dirujuk
Petugas laboratorium menyerahkan sampel pada kurir, setelah
kurir dari tempat rujukan datang, untuk tempat rujukan yang belum
ada kerjasama dengan laboratorum RS Semen Gresik sampel
dibawa oleh kurir rumah sakit RS PKU MUHAMMADIYAH
SEKAPUK.
Petugas pengirim sampel memeriksa kelengkapan data dan sampel
Petugas pengirim sampel memasukkan sampel dalam plastik yang
disertai dengan blangko rujukan.

Unit terkait

: Laboratorium

Pengertian

: Uji Kontrol
PERLAKUAN
adalah kegiatan
UJI KONTROL
pencegahan
TIDAK
dan MASUK
pengawasan yang
dilaksanakan oleh masing-masing laboratorium secara terus-menerus
agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk:
Tujuan
Ujungpangkah KM 32 Gresik

Kebijakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Prosedur

No. Dokumen

Revisi

0
17/Lab/Keperawatan/05/2014
Mendeteksi
kesalahan dan mengetahui sumbernya

No. Halaman
1 dari 2

Ditetapkan
: Setiap petugas laboratorium harus melakukan pemeriksaan sesuai
Tanggal Terbit
Direktur,
dengan prosedur yang berlaku.
17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes
: 1. Petugas laboratorium melakukan uji kontrol setiap hari dengan
menggunakan aturan wesgarrd Multiple System
Untuk mengetahui apakah memenuhi syarat atau tidak perlu dilihat
ketentuan kontrol Westguard Ruler sbb :
1 2 S Satu kontrol diluar nilai mean + 2 SD ( tetapi
tidak melampaui + 3 SD ), merupakan
ketentuan peringatan
1 3 S Satu Kontrol diluar nilai mean + 3 SD,

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Unit terkait

: 1. Laboratorium
2. IPS
PERLAKUAN UJI KONTROL TIDAK MASUK

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

merupakan ketentuan penolakan yang


mencerminkan adanya kesalahan acak
2 2 S Dua kontrol berturut diluar nilai mean + 2 SD
atau 2 kontrol ( berbeda level ) berada diluar
nilai mean + 2 SD merupakan ketentuan
penolakan yang mencerminkan adanya
kesalahan sistemik
R 4 S Satu kontrol diluar nilai mean + 2 SD dan satu
kontrol lain diluar nilai mean 2 SD kemudian
2 SD, merupakan ketentuan penolakan
yang mencerminkan adanya kesalahan acak
4 1 S Empat kontrol berturut turut diluar nilai mean
+ 1 SD atau 1 SD merupakan ketentuan
penolakan yang mencerminkan kesalahan
acak
10 ( X ) Sepuluh Kontrol berturut turut pada 1 sisi
diatas atau dibawah nilai mean, merupakan
ketentuan penolakan yang mencerminkan
adanya kesalahan sistemik
Apabila kontrol I ditolak, petugas laboratorium harus meneliti
kembali prosedur pemeriksaan dan periksa alat yang digunakan.
Apabila semua baik, petugas laboratorium harus melakukan
pemeriksaan ulang kontrol I dengan tabung reaksi, cup, atau
peralatan yang berbeda.
Bila masih ditolak, petugas laboratorium mengulangi dengan
bahan kontrol II yang berbeda.
Bila masih tetap ditolak, petugas laboratorium mengulangi dengan
menggunakan kalibrator / standar baru.
Petugas laboratorium melakukan pemeriksaan kembali dan kalau
masih tetap ditolak, gunakan reagen baru.
Apabila masih ditolak, maka ada kemungkinan alat tidak berfungsi
baik.
Petugas laboratorium memanggil teknisi alat yang bersangkutan.

No. Dokumen

17/Lab/Keperawatan/05/2014
Tanggal Terbit
17 Mei 2014

Revisi
0

No. Halaman
2 dari 2

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes

Pengertian

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

1. Hasil pemeriksaan
PELAPORAN
laboratorium
ANGKA KRITIS
yang kritis
/ ANGKA
atau PANIK
angka kritis atau
angka panik adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang secara
signifikan diluar rentang nilai hasil yang seharusnya sehingga
No. Dokumen
No. Halamanjiwa
memberi
indikasi risiko tinggi atauRevisi
kondisi yang mengancam
0
1 dari 2
12/Lab/Keperawatan/05/2014
pasien.
2. Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis merupakan
Ditetapkan
proses melaporkan angka kritis atau angka panik
oleh analis ke
Tanggal
Terbit
Direktur,
dokter atau ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium
tersebut. 17 Mei 2014
dr. Umi Julaikah, M. Kes

Tujuan

: 1. Mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien rumah sakit.


2. Meningkatkan efektivitas komunikasi yang efektif terhadap
pelaporan angka kritis atau angka panik.

Kebijakan

: 1. Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis atau angka kritis atau


angka panik harus segera dikomunikasikan kepada dokter atau
ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis atau angka kritis atau
angka panik ditetapkan bersama-sama antara Instalasi Laboratorium
dan staf medis di RS. PKU Muhammadiyah Sekapuk berdasarkan
referensi tertentu.

Prosedur ( Analis )

: 1. Hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan validasi oleh PPKA


(Petugas Pengganti Kepala Analis).
2. Apabila didapatkan hasil pemeriksaan laboratorium masuk kriteria
angka kritis atau angka panik, maka PPKA segera
mengkomunikasikan ke dokter atau ruangan yang meminta
pemeriksaan laboratorium tersebut. Komunikasi dilakukan melalui
telepon sesuai dengan prosedur komunikasi melalui telepon.
3. PPKA mendokumentasikan di buku sebagai bukti bahwa angka
kritis atau angka panik tersebut sudah dikomunikasikan ke dokter

atau ruangan yang meminta pemeriksaan laboratorium tersebut.


Mendokumentasikan hari, tanggal, jam, angka kritis atau angka
panik yang dilaporkan, yang melapor (PPKA), yang menerima
laporan, dan tanda tangan yang melapor (PPKA).
4. Jika dokter yang bersangkutan meminta untuk mengulang
pemeriksaan laboratorium tersebut, maka PPKA melaksanakannya
sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Prosedur ( Dokter )

1.

Prosedur ( Perawat )

1. Menerima hasil laporan dari PPKA dan mendokumentasikan di


rekam medis pasien.
2. Segera mengkomunikasikan ke dokter penanggungjawab pelayanan
melalui telepon sesuai dengan prosedur konsultasi melalui telepon.
3. Segera melaksanakan advis dari dokter penanggungjawab
pelayanan.
PELAPORAN ANGKA KRITIS / ANGKA PANIK

Unit Terkait

1. Instalasi Gawat Darurat ( IGD )


Dokumen
2. RawatNo.
Jalan
12/Lab/Keperawatan/05/2014
3. Rawat Inap
4. High Care Unit ( HCU )
5. Komite Medis
Tanggal Terbit
6. Keperawatan
17 Mei 2014

RS PKU Muhammadiyah Sekapuk


Jln. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah KM 32 Gresik

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Melakukan asesmen ulang termasuk kesesuaian antara hasil


pemeriksaan laboratorium (angka kritis atau angka panik) dengan
kondisi pasien, jika diperlukan maka dapat meminta PPKA untuk
mengulang pemeriksaan laboratorium tersebut.
2. Mendokumentasikan di rekam medis pasien.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kondisi pasien sesuai
dengan prosedur yang berlaku.

Revisi
0

No. Halaman
2 dari 2

Ditetapkan
Direktur,
dr. Umi Julaikah, M. Kes