Anda di halaman 1dari 27

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1. HIV / AIDS
Human

Immunodeficiency

Virus

(HIV),

termasuk

dalam

family

Retroviridae, merupakan virus yang menyebabkan Acquired Immunodeficiency


Sindrom

(AIDS))

yang

merupakan

stadium

akhir

pada

serangkaian

abnormalitas imunologis dan klinis yang yang dikenal sebagai spektrum infeksi
HIV. HIV secara langsung dan tidak langsung akan merusak sel CD4, sehingga
mengakibatkan semakin berkurangnya jumlah sel CD4, dimana sel CD4
merupakan bagian yang penting dari sistem kekebalan tubuh manusia. Jika
virus HIV membunuh sel CD4 sampai terdapat kurang dari 200 sel permikro
liter darah, maka kekebalan seluler akan hilang, sehingga akan membuat sulit
bagi sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi. HIV ditularkan (menyebar)
dari satu orang ke orang lain melalui cairan tubuh tertentu (darah, air mani,
cairan kelamin, dan air susu ibu). Berhubungan seks tanpa kondom atau
berbagi jarum obat dengan orang yang terinfeksi oleh HIV adalah cara yang
paling umum untuk menularkan HIV. Kita tidak bisa mendapatkan HIV dengan
berjabat tangan, memeluk, atau berciuman mulut dengan seseorang yang
mengidap HIV. Dan HIV tidak menyebar melalui benda seperti kursi, toilet,
pegangan pintu, piring, atau gelas minum yang digunakan oleh orang dengan
HIV. Seseorang terinfeksi HIV dapat menyebarkan penyakit pada setiap tahap
infeksi HIV. Mendeteksi HIV selama tahap awal infeksi dan memulai
pengobatan baik sebelum gejala HIV berkembang dapat membantu orang
dengan HIV tetap sehat. Pengobatan juga dapat mengurangi risiko penularan

Universitas Sumatera Utara

HIV. HIV pertama kali diidentifikasi oleh Luc Montainer dari Institud Pasteur
Prancis tahun 1983 dan diberi nama lymphadenopathy associated virus (LAV).
Pada tahun 1984 Robert Gallo dari National Cancer Institude Amerika Serikat,
mengidentifikasi retrovirus dari penderita AIDS dan diberi nama human Tlymphotropic virus tipe 3 ( HTLV-3). Pada tahun 1985 Cherman dan Barre,
yang juga meneliti retrovirus penyebab AIDS, member nama lymphadenopathyAIDS virus (LAV /HTLV-3), dan pada tahun 1986 International Committee on
Taxonomy of Viruses, member nama retrovirus penyebab AIDS dengan Human
Immunodeficiency Virus (HIV).1,8,9,19
2.2. Etiologi HIV
Virus HIV termasuk Retrovirus anggota subfamily Lentifiridae dengan
diameter 80 120 nm. Infeksi dari Lentivirus secara khas ditandai dari sifat
latennya yang lama, masa inkubasinya yang lama, replikasi virus yang
persisten dan keterlibatan dari susunan saraf pusat. Sedangkan ciri khas untuk
suatu jenis retrovirus yaitu, dikelilingi oleh membran lipid, mempunyai
kemampuan variasi genetik yang tinggi, mempunyai cara yang unik untuk
replikasi.42. Virus ini sangat mudah mengalami mutasi sehingga sulit untuk
menemukan obat yang dapat membunuh, virus tersebut. Daya penularan
pengidap HIV tergantung pada sejumlah virus yang ada didalam darah,
semakin banyak virus dalam darah semakin tinggi daya penularannya sehingga
penyakitnya juga semakin parah.19,20, HIV ada 2 tipe yaitu : tipe 1 (HIV-1) dan
tipe 2 (HIV-2). Virus-virus ini secara serologis dan geografis relatif berbeda
tetapi mempunyai ciri epidemiologis yang sama. Patogenisitas dari HIV-2 lebih
rendah dibanding HIV-1.23,42.

Universitas Sumatera Utara

2.3. Struktur HIV


HIV terdiri dari 3 bagian utama yaitu envelope yang merupakan bagian
terluar, capsid polimerisasi (pol) yang meliputi isi virus dan core (gag) untuk
grup antigen protein, merupakan isi virus. Lapisan envelope terdiri dari lemak
ganda yang terbentuk dari membrane sel pejamu serta protein dari sel pejamu.
Pada lapisan ini tertanam glikoprotein gp41. Pada bagian luar glikoprotein ini
terikat molekul gp120. Pada elektroforesis kompleks antara gp120 dan gp41
membentuk pita gp160. Capsid merupakan lapisan protein yang dikenal
sebagai p17. Pada bagian core terdapat sepasang RNA rantai tunggal,
enzyme-enzym yang berperan dalam replikasi seperti reserve transcriptase
(p61), endonuklease (p31), dan protease (p51) serta protein lainnya terutama
p24.42

Gambar 2.1 Structure of HIV. 10

Antigen p24 adalah core antigen virus HIV, yang merupakan petanda
terdini adanya infeksi HIV-1, ditemukan beberapa hari-minggu sebelum terjadi
serokonversi sintesis antibody terhadap HIV-1. Antigen gp120 adalah
glikoprotein permukaan HIV-1 yang mengikat reseptor CD4+ pada sel T dan

Universitas Sumatera Utara

makrofag. Usaha sintesis reseptor CD4+ ini telah digunakan untuk mencegah
antigen gp120 menginfeksi sel CD4+..2
Gen envelop sering bermutasi. Hal tersebut menyebabkan jumlah CD4
perifer menurun, fungsi sel T yang terganggu, aktifasi poliklonal sel B
menimbulkan hipergamaglobulinemia, antibody yang dapat menetralkan
antigen gp120 dan gp41 diproduksi tetapi tidak mencegah progress penyakit
oleh karena kecepatan mutasi virus yang tinggi. Protein envelop adalah produk
yang menyandi gp120,digunakan dalam usaha memproduksi antibody yang
efektif dan produktif oleh pejamu.2
2.4. Siklus hidup HIV

Gambar 2.2. HIV entry and replication in CD4 T lymphocytes.10

Virus memasuki tubuh terutama menginfeksi sel yang mempunyai


molekul protein CD4. Kelompok sel terbesar yang mempunyai molekul CD4
adalah limfosit T dan sel target lain adalah monosit, makrofag, sel dendrite, sel

Universitas Sumatera Utara

langerhans dan sel microglia. Ketika HIV masuk tubuh, glycoprotein 120 terluar
pada virus melekatkan diri pada reseptor CD4. Glikoprotein terdiri dari dua subunit gp120 dan gp41. Sub unit 120 mempunyai afinitas tinggi terhadap reseptor
CD4 dan bertanggung jawab untuk ikatan awal virus pada sel. Perlekatan ini
menginduksi perubahan konformasi yang memicu perlekatan kedua pada
koreseptor. Dua reseptor kemokin utama yang digunakan oleh HIV adalah
CCR5 dan CXCR4. Ikatan dengan kemoreseptor ini menginduksi perubahan
konformasi pada sub unit gp41 yang mendorong masuknya sekuens peptida
gp41 ke dalam membran target yang memfasilitasi fusi virus. Setelah terjadinya
fusi, virus tidak berselubung mempersiapkan untuk mengadakan replikasi.
Material genetik virus adalah RNA single stand-sense positif (ssRNA), virus
harus mentranskripsi RNA ini dalam DNA secara optimal pada replikasi sel
manusia (transkripsi normal terjadi dari DNA ke RNA, HIV bekerja mundur
sehingga diberi nama retrovirus). Untuk melakukannya HIV dilengkapi dengan
enzim unik RNA-dependent DNA polymerase (reverse transcriptase). Reverse
transcriptase pertama membentuk rantai DNA komplementer, menggunakan
RNA virus sebagai templet. Hasil sintesa lengkap molekul double-strand DNA
(dsDNA) dipindahkan ke dalam inti dan berintegrasi ke dalam kromoson sel
tuan rumah oleh enzim integrase. Integrasi ini menimbulkan beberapa masalah,
pertama HIV dapat menyebabkan infeksi kronik dan persisten, umumnya pada
sel sistem imun yang berumur panjang seperti T limfosit memori. Kedua,
pengintegrasian acak menyebabkan kesulitan target. Selanjutnya integrasi
acak pada HIV ini menyebabkan kelainan seluler dan mempengaruhi
apoptosis. Gabungan DNA virus dan DNA sel inang akan mengalami replikasi,

Universitas Sumatera Utara

transkripsi dan translasi. DNA polimerase mencatat dan mengintegrasi provirus


DNA

ke

mRNA,

dan

mentranslasikan

pada

mRNA

sehingga

terjadi

pembentukan protein virus. Pertama, transkripsi dan translasi dilakukan dalam


tingkat rendah menghasilkan berbagai protein virus seperti Tat, Nef dan Rev.
Protein Tat sangat berperan untuk ekspresi gen HIV, mengikat pada bagian
DNA spesifik yang memulai dan menstabilkan perpanjangan transkripsi. Belum
ada fungsi yang jelas dari protein Nef. Protein Rev mengatur aktivitas post
transkripsional dan sangat dibutuhkan untuk reflikasi HIV. Perakitan partikel
virion baru dimulai dengan penyatuan protein HIV dalam sel inang.
Nukleokapsid yang sudah terbentuk oleh ssRNA virus disusun dalam satu
kompleks. Kompleks nukleoprotein ini kemudian dibungkus dengan 1 membran
pembungkus dan dilepaskan dari sel pejamu melalui proses budding dari
membran plasma. Kecepatan produksi virus dapat sangat tinggi dan
menyebabkan kematian sel inang.1,2,4,17
2.5. Patogenesa HIV
HIV dapat mencapai sirkulasi sistemik secara langsung dengan di
perantarai benda tajam yang mampu menembus dinding pembuluh darah atau
secara tidak langsung melalui kulit dan mukosa yang tidak intak. Setelah
berada dalam sirkulasi sistemik, 4-11 hari sejak paparan pertama HIV dapat di
deteksi di dalam darah. Masa inkubasi HIV berkisar antara 6 minggu sampai 6
tahun atau lebih.1,8,9
Virus biasanya masuk tubuh dengan menginfeksi sel langerhans di
mukosa rectum ataupun vagina, kemudian bergerak dan bereplikasi di KGB
setempat. Kemudian virus di sebarkan melalui viremia yang disertai sindrom

Universitas Sumatera Utara

dini akut berupa panas, mialgia dan atralgia. Virus menginfeksi sel CD4,
makrofag dan sel dendritik dalam darah dan organ limfoid. Antigen virus
nukleokapsid, p24 dapat ditemukan dalam darah selama fase ini. Fase ini
kemudian dikontrol sel CD8+ dan antibody dalam sirkulasi terhadap p24 dan
protein envelop gp120 dan gp41. Efikasi sel Tc dalam mengontrol virus terlihat
dari menurunnya kadar virus. Respon imun tersebut menghancurkan

HIV

dalam KGB yang merupakan reservoir utama HIV selama fase selanjutnya dan
fase laten. Meskipun hanya kadar rendah virus diproduksi dalam fase laten ,
destruksi sel CD4 berjalan terus dalam kelenjar limfoid. Akhirnya jumlah CD4
dalam sirkulasi menurun. Kemudian menyusul fase progressif kronis dan
penderita menjadi rentan terhadap berbagai infeksi oleh kuman non patogenik.
Setelah HIV masuk kedalam sel dan terbentuk dsDNA, integrasi DNA viral ke
dalam genom sel pejamu membentuk provirus. Provirus tetap laten sampai
kejadian dalam sel terinfeksi mencetuskan aktifasinya, yang mengakibatkan
terbentuk pengelepasan partikel virus. Walau CD4 berikatan dengan envelop
glikoprotein HIV-1, diperlukan reseptor kedua supaya dapat masuk dan terjadi
infeksi. Subjek yang baru terinfeksi HIV dapat disertai gejala atau tidak. 2,17
2.6.

CD4
CD4 adalah bagian dari populasi limfosit T yang di sebut sebagai sel T

helper (penolong). CD4 dalam sistem imun ditulis dengan penanda permukaan
CD4+. Fungsi utama CD4 dalam imun, meregulasi sistem imun agar bekerja
dengan baik. Prosesnya dengan merangsang sistem imun nonspesifik berupa
fagosit untuk khemotaksis dan proses fagositosis benda asing, untuk sistem
imun spesifik humoral : merangsang sel B (Limfosit B) untuk menghasilkan

Universitas Sumatera Utara

antibody dan mengatur produksi antibody. Sedangkan untuk sistem imun


seluler berfungsi dalam mengatur CD8 dan NK membunuh sel sasaran yang
terkena infeksi virus. 1,2,3,4,8
Ketika HIV masuk ke tubuh, maka virus mencari sel CD4 dan mulai
menggandakan dirinya (replikasi virus). CD4 merupakan target utama HIV
untuk menghancurkan sistem imun tubuh. Apabila telah bereplikasi virus dan
meninggalkan CD4 yang telah mati, maka partikel virus baru akan mencari dan
menginfeksi CD4 baru, sehingga dengan demikian maka akan semakin rendah
jumlah CD4 dalam tubuh. Setelah melewati beberapa waktu, banyak sel-sel
CD4 dihancurkan sehingga sistem kekebalan tidak lagi dapat melindungi tubuh
dari infeksi dan penyakit yang lain. Oleh sebab itu pemantauan CD4 pada
seseorang yang terinfeksi HIV sangatlah penting untuk melihat perjalanan
penyakit beserta prognosisnya. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling
diandalkan untuk prognosis. 1,2,3,4,8
CD4 dilaporkan dalam bentuk jumlah total atau persentase. Jumlah CD4
500/ml atau persentase 29% dari limfosit total dianggap belum ada kerusakan
berat. CD4 <200 (<14%) telah mempunyai risiko yang jelas terhadap infeksi
oportunistik dan

Kebanyakan pasien telah jatuh stadium AIDS . Tes CD4

sebaiknya diulang setiap 3-6 bulan untuk pasien yang belum diobati dengan
ART dan jangka waktu dua sampai empat bulan pada pasien yang memakai
ART. Tes tersebut sebaiknya diulangi bila hasil tidak konsisten dengan
kecenderungan sebelumnya. Kalau tidak diobati, jumlah CD4 akan menurun
rata-rata 4% per tahun. Persentase CD4 kadang kala dipakai sebagai pilihan
mengganti CD4 mutlak karena hitungan ini mengurangi perbedaan pada satu

Universitas Sumatera Utara

ukuran. CD4 mutlak adalah prediktor paling berguna terhadap risiko untuk
perkembangan infeksi oportunistik. CD4 mutlak dan persentase CD4 sesuai
dicatat sebagai berikut : CD4 (nilai mutlak) : >500 setara dengan >29%
(Persen), 200-500 setara dengan 14-28% dan <200 setara dengan <14%.
1,2,3,4,8

Sekali HIV menginfeksi, maka seseorang akan tetap mengandung HIV


dalam tubuhnya. Berdasarkan hal tersebut, kegiatan penanggulangan dan
pemantauan selama perjalanan penyakit sangat penting.1,2,3,4,8
Berdasarkan kategori klinik dan jumlah sel CD4, Infeksi HIV diklasifikasikan sebagai
berikut (CDC,1993 )54
Kategori klinik

Jumlah sel CD4


< 500/l
200 499/ l
< 200/ l

A
Asimtomatik,
Akut (primer),
PGL
A1
A2
A3

B
Asimtomatik,
Selain A dan C
B1
B2
B3

C
Penyakit Indicator
AIDS
C1
C2
C3

2.7. Gejala Klinis


WHO menetapkan empat stadium klinik pada pasien yang terinfeksi HIV/AIDS,
sebagai berikut :
Tabel 2. 1.7

Universitas Sumatera Utara

2.8. Diagnosa infeksi HIV


Ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis

dan

pemeriksaan

laboratorium. Diagnosis pasti di tegakkan dengan melakukan pemeriksaan


laboratorium yang di mulai dengan uji penapisan/penyaringan dengan
menentukan adanya antibody anti HIV kemudian di lanjutkan dengan uji

Universitas Sumatera Utara

pemastian dengan pemeriksaan yang lebih spesifik yaitu Western blot assay
karena mampu mendeteksi komponen komponen yang terkandung pada HIV.8
WHO telah mengeluarkan batasan kasus infeksi HIV untuk tujuan
pengawasan dan merubah klasifikasi stadium klinik yang berhubungan dengan
infeksi HIV. Pedoman ini meliputi kriteria diagnosa klinik yang patut diduga
pada penyakit berat HIV untuk mempertimbangkan memulai terapi antiretroviral
lebih cepat .7
2.9. Diagnosis Laboratorium.
Untuk

menegakkan

diagnosis

infeksi

HIV

dengan

melakukan

pemeriksaan laboratorium kita bagi dalam dua kelompok yaitu uji imunologi
dan uji virology.19
2.9.1. Uji Imunologi
Uji imunologi bertujuan untuk menemukan adanya respon antibody
terhadap HIV dan juga digunakan sebagai test skrining.19
2.9.1.1. ELISA
Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), merupakan uji penapisan
infeksi HIV yaitu suatu tes untuk mendeteksi adanya antibody yang dibentuk
oleh tubuh terhadap virus HIV. Dalam hal ini antigen mula-mula diikat benda
padat kemudian ditambah antibody yang akan dicari. Setelah itu ditambahkan
lagi antigen yang bertanda enzim, seperti peroksidase dan fosfatase. Akhirnya
ditambahkan substrat kromogenik yang bila bereaksi dengan enzim dapat
menimbulkan perubahan warna. Perubahan warna yang terjadi seuai dengan
jumlah enzim yang diikat dan sesuai pula dengan kadar antibody yang dicari.2
ELISA memiliki sensitifitas yang tinggi, yaitu > 99,5%. Metode ELISA dibagi 2

Universitas Sumatera Utara

jenis tehnik yaitu tehnik kompetitif dan non kompetitif. Tehnik non kompetitif ini
dibagi menjadi dua yaitu sandwich dan indirek. Metode kompetitif mempunyai
prinsip sampel ditambahkan antigen yang berlabel dan tidak berlabel dan
terjadi kompetisi membentuk kompleks yang terbatas dengan antibody spesifik
pada fase padat. Prinsip dasar dari sandwichassay adalah sampel yang
mengandung antigen direaksikan dengan antibody spesifik pertama yang
terikat dengan fase padat. Selanjutnya ditambahkan antibody spesifik kedua
yang berlabel enzim dan ditambahkan substrat dari enzim tersebut.. Antibody
biasanya diproduksi mulai minggu ke 2, atau bahkan setelah minggu ke 12
setelah

tubuh

terpapar

virus

HIV,sehingga

kita

menganjurkan

agar

pemeriksaan ELISA dilakukan setelah setelah minggu ke 12 setelah seseorang


dicurigai terpapar ( beresiko) untuk tertular virus HIV,misalnya aktivitas seksual
berisiko tinggi atau tertusuk jarum suntik yang terkontaminasi. Tes ELISA dapat
dilakukan dengan sampel darah vena, air liur, atau urine.5,19, 21 .
2.9.1.2. Radioimmunoassay (RIA)
Prinsip dasar dari RIA adalah reaksi suatu antibody dalam konsentrasi
yang terbatas dengan berbagai konsentrasi antigen. Bagian dari antigen yang
bebas dan yang terikat yang timbul sebagai akibat dari penggunaan antobody
dalam kadar yang terbatas ditentukan dengan menggunakan antigen yang
diberi label radio isotop. Pada prinsip kompetitif bahan yang mengandung
antigen yang berlabel dan antigen yang terdapat di dalam sampel akan diberi
label radio isotop sehingga terjadi kompetisi antara antigen yang akan
ditentukan kadarnya dan antigen yang diberi label dalam proses pengikatan
antibody spesifik tersebut sampai terjadi keseimbangan. Sisa antigen yang

Universitas Sumatera Utara

diberi label dan tidak terikat dengan antibody dipisahkan oleh proses
pencucian. Setelah itu dilakukan penambahan konyugate, sehingga terjadi
pembentukan kompleks imun dengan konjugate.12,19
2.9.1.3. Metode Electrochemiluminescence Immunoassay (ECLIA)
Chemiluminescence adalah emisi atau pancaran cahaya oleh produk
yang distimulus oleh suatu reaksi kimia atau suatu kompleks cahaya. Kompleks
ikatan anti gen-antibodi yang terjadi akan menempel pada streptavidin-coated
microparticle. ECLIA menggunakan teknologi tinggi yang memberi banyak
keuntungan dibandingkan dengan metode lain. Pada metode ini menggunakan
prinsip sandwich dan kompetitif. Pada. metode ECLIA yang menggunakan
metode kompetitif dipakai untuk menganalisis substrat yang mempunyai berat
molekul yang kecil. Sedangkan prinsip sandwich digunakan untuk substrat
dengan berat molekul yang besar .12,19
2.9.1.4. Imunokromatografi/ Rapid Test
Disebut juga uji strip, berbeda dari metode yang lain, metode ini tidak
memerlukan peralatan untuk membaca hasilnya, tetapi cukup dilihat dengan
kasat mata, sehingga jauh lebih praktis. Metode ini mempunyal dua jenis
prinsip yang berbeda.
Reaksi langsung (Double AntibodySandwich)
Metode ini biasanya dipakai untuk mengukur susbtrat vang besar dan
memiliki lebih dari satu epitop. Suatu substrat yang spesifik terhadap antibody
dimobilisasi pada suatu membran. Reagen pelacak yaitu suatu antibody
diikatkan pada partikel lateks atau metal koloid (konyugat), diendapkan (tetapi

Universitas Sumatera Utara

tetap, tidak terikat) pada bantalan konyugat (conyugate pad). Bila sampel
ditambahkan pada bantalan sampel, maka sampel tersebut secara cepat akan
membasahi dan melewati bantalan konyugat serta melarutkan konyugat.
Selanjutnya reagen akan bergerak mengikuti aliran dari sampel sepanjang strip
membran, sampai mencapai daerah dimana reagen akan terikat. Pada garis ini,
kompleks antigen antibody akan terperangkap dan akan terbentuk warna
dengan derajat vang sesuai dengan kadar yang terdapat di dalam sampel.
Pada metode ini, kadar substrat di dalam sample tidak boleh berlebih, tetapi
harus lebih sedikit daripada kadar antibody pengikat (capture Ab) yang terdapat
dalarn capture ilne sehingga mikrosfere tidak diikat pada garis pengikat
(capture line) dan mengalir terus ke garis kedua dari antibody yang dimobilisasi
yaitu garis control (control line).12,18
Reaksi kompetitif (Competitive inhibition)
Sering dipakai untuk melacak molekul yang kecil dengan epitop tunggal
yang tak dapat mengikat dua antibody sekaligus. Reagen pelacaknya adalah
analit yang terikat pada partikel lateks atau suatu colloidal metal.
Apabila sampel dan reagen melewati zona dimana reagen pengikat
dimobilisasi, sebagian dari substrat dan reagen palacak akan terikat pada garis
capture line. Makin banyak substrat yang terdapat di dalam sampel, makin
efektif daya kompetisinya dengan reagen pelacak.12,18
Prosedur pemeriksaan laboratorium untuk HIV sesuai dengan panduan
nasional yang berlaku pada saat ini, yaitu dengan menggunakan strategi 3 dan
selalu didahului dengan konseling pra tes atau informasi singkat. Ketiga tes
tersebut dapat menggunakan reagen tes cepat (Rapid Test) atau dengan

Universitas Sumatera Utara

ELISA. Untuk pemeriksaan pertama (A1) harus digunakan tes dengan


sensitifitas yang tinggi (>99%), sedang untuk pemeriksaan selanjutnya (A2 dan
A3) menggunakan tes dengan spesifisitas tinggi (>99%). Antibodi biasanya
baru dapat terdeteksi dalam waktu 2 minggu hingga 3 bulan setelah terinfeksi
HIV yang disebut masa jendela. Bila tes HIV yang dilakukan dalam masa
jendela menunjukkan hasil negatif, maka perlu dilakukan tes ulang, terutama
bila masih terdapat perilaku yang berisiko.49
Interpretasi dan tindak lanjut hasil tes A1 dapat dilihat pada tabel dibawah ini :
Tabel.2.3.49

Saat ini teknik yang umum digunakan untuk deteksi antibody dalam
mendiagnosa HIV adalah Elisa dan Rapid test. Yang paling banyak digunakan
adalah Rapid test. Elisa memerlukan alat pembaca khusus sedangkan Rapid
test bisa diamati langsung secara visual. Rapid test juga bisa digunakan untuk
spesimen yang jumlahnya sedikit bahkan jika hanya satu spesimen. Untuk
sensitifitas dan spesifitas keduanya hampir sama. Jenis pemeriksaan Rapid
test adalah yang paling efisien dan banyak digunakan oleh para klinisi.

Universitas Sumatera Utara

2.9.1.5. Western Blot


Pemeriksaan Western Blot merupakan uji konfirmasi dari hasil reaktif
ELISA atau hasil serologi rapid tes sebagai hasil yang benar-benar positif.
karena pemeriksaan ini lebih sensitif dan lebih spesifik . Western Blot
mempunyai spesifisitas tinggi yaitu 99,9% apabila dikombinasi dengan
pemeriksaan ELISA. Namun pemeriksaan cukup sulit, mahal membutuhkan
waktu sekitar 24 jam .13,19
Cara kerja test Western Blot yaitu dengan meletakkan HIV murni pada
polyacrylamide gel yang diberi arus elektroforesis sehingga terurai menurut
berat protein yang berbeda-beda, kemudian dipindahkan ke nitrocellulose.
Nitrocellulose ini diinkubasikan dengan serum penderita. Antibody HIV
dideteksi dengan memberikan antlbody anti-human yang sudah dikonjugasi
dengan enzim yang menghasilkan wama bila diberi suatu substrat. Test ini
dilakukan bersama dengan suatu bahan dengan profil berat molekul standar,
kontrol positif dan negatif. Gambaran band dari bermacam-macam protein
envelope dan core dapat mengidentifikasi macam antigen HIV. Antibody
terhadap protein core HIV (gag) misalnya p24 dan protein precursor (p25)
timbul pada stadium awal kemudian menurun pada saat penderita mengalami
deteriorasi. Antibody terhadap envelope (env) penghasil gen (gp160) dan
precursor-nya (gp120) dan protein transmembran (gp4l) selalu ditemukan pada
penderita AIDS pada stadium apa saja. Secara singkat dapat dikatakan bahwa
bila serum mengandung antibody HIV yang lengkap maka Western blot akan
memberi gambaran profil berbagai macam band protein dari HIV antigen
cetakannya .13

Universitas Sumatera Utara

2.9.1.6. Indirect Fluorescent Antibody (IFA)


IFA juga meurupakan pemeriksaan konfirmasi ELISA positif. Seperti
halnya pemeriksaan diatas, IFA juga mendeteksi antibody terhadap HIV. Uji ini
sederhana untuk dilakukan dan waktu yang dibutuhkan lebih sedikit dan sedikit
lebih mahal dari uji Western blot. 19
2.9.2. Uji Virologi
Tes virologi untuk diagnosis infeksi HIV-1 meliputi kultur virus, tes
amplifikasi asam nukleat / nucleic acid amplification test (NAATs) , test untuk
menemukan asam nukleat HIV-1 seperti DNA atau RNA HIV-1 dan test untuk
komponen virus (seperti uji untuk protein kapsid virus (antigen p24), dan PCR
test.19,42
2.9.2.1. Kultur HIV
HIV dapat dibiakkan dari limfosit darah tepi, titer virus lebih tinggi dalam
plasma dan sel darah tepi penderita AIDS. Pertumbuhan virus terdeteksi
dengan menguji cairan supernatan biakan setelah 7-14 hari untuk aktivitas
reverse transcriptase virus atau untuk antigen spesifik virus19,42
2.9.2.2. Nucleic Acid Amplification Test ( NAAT HIV-1 )
Menemukan RNA virus atau DNA proviral yang banyak dilakukan untuk
diagnosis pada window periode dan pada anak usia kurang dari 18 bulan.
Karena asam nuklet virus mungkin berada dalam jumlah yang sangat banyak
dalam sampel. Pengujian RNA dan DNA virus dengan amplifikasi PCR,
menggunakan metode enzimatik untuk mengamplifikasi RNA HIV-1.19

Universitas Sumatera Utara

2.9.2.3. Uji antigen p24


Protein virus p24 berada dalam bentuk terikat dengan antibody p24 atau
dalam keadaan bebas dalam aliran darah indivudu yang terinfeksi HIV-1. Pada
umumnya uji antigen p24 jarang digunakan dibanding teknik amplifikasi RNA
atau DNA HIV karena kurang sensitif. Sensitivitas pengujian meningkat dengan
peningkatan teknik yang digunakan untuk memisahkan antigen p24 dari
antibody anti-p24.19
2.9.2.4. PCR Test
Polymerase Chain Reaction (PCR) adalah uji yang memeriksa langsung
keberadaan virus HIV pada plasma,darah,cairan cerebral,cairan cervical, selsel, dan cairan semen. Metode Reserve Transcriptase Polymerase Chain
Reaction (RT PCR) ini yang paling sensitive.19
PCR adalah suatu teknologi yang menghasilkan turunan / kopi yang
berlipat ganda dari sekuen nukleotida dari organism target, yang dapat
mendeteksi target organism dalam jumlah yang sangat rendah dengan
spesifitas yang tinggi. Tes ini dapat dilakukan lebih cepat yaitu sekitar seminggu
setelah terpapar virus HIV. Tes ini sangat mahal dan memerlukan alat yang

canggih. Oleh karena itu, biasanya hanya dilakukan jika uji antibodi diatas tidak
memberikan hasil yang pasti.19
2.9.3. Flow cytometri
Flow cytometri adalah suatu metode yang dapat digunakan untuk
menghitung dan meneliti partikel-partikel mikroskopis seperti sel dan kromosom
di dalam suatu suspensi . Sel dilabel fluorosen, dilewatkan melalui melalui
suatu celah yang ditembus oleh sinar. Setiap sel yang melewati berkas sinar

Universitas Sumatera Utara

laser menimbulkan sinyal elektronik yang dicatat oleh instrumen sebagai


karakteristik sel bersangkutan. Setiap karakteristik molekul pada permukaan sel
manapun yang terdapat di dalam sel tersebut akan

diidentifikasi. Flow

cytometry secara rutin digunakan dalam diagnosis kesehatan, namun memiliki


banyak aplikasi lain dalam penelitian dan praktek klinis. 43,44
Metode

flow

cytometry

terus

berkembang

sejalan

dengan

perkembangan elektrik komputer dan reagen, termasuk digunakannya


monoklonal antibody. Sampai saat ini, pengukuran dengan flow cytometry
menggunakan label flouresensi, selain mengukur jumlah, ukuran sel, juga
dapat mendeteksi petanda dinding sel, granula intraseluler, struktur intra
sitoplasmik, dan inti sel.43,44
Gambar 2.3. Flowcytometri

2.9.3.1. Prinsip kerja Flow Cytometri


Secara umum, metode flow cytometri adalah pemeriksaan di mana selsel dari sampel masuk dalam suatu flow chamber, dibungkus oleh cairan
pembungkus, kemudian dialirkan melewati suatu celah atau lubang dengan
ukuran kecil yang memungkinkan sel lewat satu demi satu, kemudian dilakukan
pengukuran. Sel yang keluar dari aliran tersebut kemudian melewati medan

Universitas Sumatera Utara

listrik dan dipisahkan menjadi tetesan-tetesan sesuai dengan muatannya,


kemudian ditampung ke dalam beberapa saluran pengumpul yang terpisah. Ini
disebut cell sorting.
Ada dua cara pengukuran sel yang digunakan pada alat-alat tersebut,
yaitu impedansi listrik (electrical impedance) dan pendar cahaya (light
scattering).
Prinsip impedansi listrik adalah penghitungan jumlah dan ukuran sel
dengan cara mengukur perubahan tahanan listrik yang diakibatkan oleh sel
sewaktu melalui celah yang sempit. Perubahan itu kemudian dideteksi oleh alat
sensor. Sel-sel darah terlebih dahulu disuspensikan dalam medium elektrolit
yang bersifat tidak konduktif. Pada waktu sel darah melewati celah dimana
pada kedua sisinya terdapat elektroda beraliran listrik konstan, akan terjadi
perubahan tahanan listrik di antara kedua elektroda tersebut. Hal ini
mengakibatkan timbulnya pulsa listrik. Jumlah pulsa listrik yang terukur per
satuan waktu atau frekuensi pulsa dideteksi sebagai jumlah sel melalui celah
tersebut. Sedangkan besarnya perubahan tegangan listrik (amplitudo) yang
terjadi merupakan ukuran volume dari masing-masing sel darah.
Prinsip light scattering adalah metode di mana sel dalam suatu aliran
melewati celah di mana berkas cahaya difokuskan ke situ (sensing area).
Apabila cahaya tersebut mengenai sel, cahaya akan dihamburkan, dipantulkan,
atau dibiaskan ke semua arah. Beberapa detektor yang diletakkan pada sudutsudut tertentu akan menangkap berkas-berkas sinar sesudah melewati sel itu.
Pulsa cahaya yang berasal dari hamburan cahaya, intensitas warna atau
fluoresensi, diubah menjadi pulsa listrik. Pulsa ini oleh program komputer

Universitas Sumatera Utara

dipakai untuk menghitung jumlah, ukuran, maupun isi bagian dalam yang
merupakan ciri dari masing-masing sel. Hamburan cahaya dengan arah lurus
(forward scattered light) mendeteksi volume dan ukuran sel. Sedangkan yang
dibiaskan dengan sudut 90 derajat (right angle scattered light) menunjukkan isi
granula sitoplasma.43,44
Penggunaan Flow Cytometry dapat memberikan informasi yang penting
pada klinis untuk membantu untuk menegakkan diagnosa suatu penyakit,
ataupun untuk memonitor keadaan dari suatu penyakit. Jumlah absolut sel CD4
merupakan pengukuran yang penting untuk memprediksi, menentukan derajat,
dan memonitoring progresifitas serta respon terhadap pengobatan pada infeksi
HIV. Jumlah CD4 adalah indikator yang paling diandalkan untuk prognosis.7
2.10. PENATALAKSANAAN / PENGOBATAN
2.10.1. Penatalaksanaan Umum
Istirahat, dukungan nutrisi yang memadai berbasis makronutrien dan
mikronutrien untuk penderita HIV & AIDS, konseling termasuk pendekatan
psikologis dan psikososial, dan membiasakan gaya hidup sehat.8,49
2.10.2. Penatalaksanaan Khusus
HIV sangat cepat bermutasi sehingga resisten terhadap obat. Untuk
mengurangi kemungkinan tersebut , maka didalam penanganan infeksi HIV
digunakan terapi antiretrovirus yang sangat aktif (highly active antiretroviral
therapy, disingkat HAART). Pilihan terbaik HAART saat ini, berupa kombinasi
dari setidaknya tiga obat (disebut "koktail) yang terdiri dari paling sedikit dua
macam (atau "kelas") bahan antiretrovirus. Kombinasi yang umum digunakan
adalah nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor (NRTI) yang terdiri

Universitas Sumatera Utara

dari : Zidovudin (AZT/ZDV), Lamivudin (3TC), Tenofovir (TDF), Emtricitabine


(FTC) dengan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) yang
terdiri dari Nevirapin (NVP), Efavirenz (EFV). 1,8,17
HAART merupakan kombinasi beberapa obat antiretroviral yang
menghambat replikasi HIV. Pengobatan infeksi HIV dengan HAART digunakan
untuk memelihara fungsi kekebalan tubuh mendekati keadaan normal,
mencegah perkembangan penyakit, memperpanjang harapan hidup dan
memelihara kualitas hidup dengan cara menghambat replikasi HIV. Karena
replikasi

aktif

HIV

menyebabkan

kerusakan

progresif

sistem

imun,

menyebabkan berkembangnya infeksi oportunistik, keganasan (malignasi),


penyakit neurologi, penurunan berat badan yang akhirnya mendorong ke arah
kematian.1,8,17
Sebelum mendapat HAART pasien harus dipersiapkan secara matang
dengan konseling kepatuhan karena terapi antiretroviral akan berlangsung
seumur hidupnya. Untuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan
pemeriksaan jumlah CD4 dan penentuan stadium klinis infeksi HIV-nya. Hal
tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat
terapi antiretroviral atau belum. Berikut ini adalah rekomendasi cara memulai
HAART pada ODHA dewasa.1,8,17
Tabel.2.4. Saat memulai terapi pada ODHA dewasa.49

Universitas Sumatera Utara

Paduan yang ditetapkan oleh pemerintah untuk lini pertama adalah:


2 NRTI + 1 NNRTI.
Tabel.2.5.49

Terdapat lebih dari 20 obat antiretroviral yang digolongkan dalam 6 golongan


berdasarkan mekanisme kerjanya, terdiri dari 17,19,49 :
a. Nucleoside/ Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
b. Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)
c. Protease Inhibitors (PI)
d. Fusion Inhibitors (FI)
e. Antagonists CCR5
f. Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTI)

Universitas Sumatera Utara

Terapi tunggal antiretroviral menyebabkan kemunculan cepat mutan HIV


yang resisten terhadap obat. Kombinasi obat antiretroviral merupakan strategi
yang menjanjikan secara klinik, ditunjuk sebagai terapi antiretroviral yang
sangat aktif (HAART). Kombinasi ini mempunyai target multi langkah pada
reflikasi virus sehingga memperlambat seleksi mutan HIV. Tetapi HAART tidak
dapat menyembuhkan infeksi HIV, karena virus menetap pada reservoir yang
berumur panjang pada sel-sel yang terinfeksi, termasuk sel T CD4 memori,
sehingga ketika HAART dihentikan atau terdapat kegagalan terapi , produksi
virus kembali meningkat .17,19,49
2.10.3. Evaluasi terapi HAART
Setelah

pengobatan

dengan

antiretroviral

dimulai,

diperlukan

pemantauan klinis dan laboratorium, meliputi :


2.10.3.1. Pemantauan klinis
Pada setiap kunjungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk tanda
dan gejala efek samping obat atau gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi
bakterial, kandidiasis dan atau infeksi oportunirtik lainnya) ditambah konseling
untuk membantu pasien memahami terapi HAART dan dukungan kepatuhan.49
2.10.3.2. Pemantauan laboratoris
Direkomendasikan untuk melakukan pemantauan CD4 secara rutin
setiap 3 - 6 bulan, atau lebih sering bila ada indikasi klinis.Untuk pasien yang
akan memulai terapi dengan Zidovudin (AZT/ZDV) maka perlu dilakukan
pengukuran kadar Hemoglobin sebelum memulai terapi dan jika ada indikasi
tanda dan gejala anemia saat menjalani terapi.49

Universitas Sumatera Utara

Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila
ada tanda dan gejala. Akan tetapi bila menggunakan Nevirapine (NVP) untuk
perempuan dengan CD4 antara 250 350 sel/mm3 maka perlu dilakuan
pemantauan enzim transaminase sejak memulai terapi HAART dengan
pemantauan berdasar gejala klinis.49
Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan
Tenofovir(TDF).49
2.10.4. Indikasi kegagalan terapi HAART
Kegagalan terapi dapat didefinisikan secara klinis dengan menilai
perkembangan penyakit, secara imunologis dengan penghitungan CD4 dan
/atau secara virologis dengan mengukur viral load.7,49,
2.10.4.1.

Kegagalan klinis:

Munculnya Infeksi Opurtunistik (IO) pada stadium 4 setelah setidaknya 6


bulan dalam terapi HAART, kecuali TB, kandidosis esofageal, dan infeksi
bakterial berat yang tidak selalu diakibatkan oleh kegagalan terapi. Telaah
respon dari terapi terlebih dahulu, bila responnya baik maka jangan diubah
dulu.7
2.10.4.2.

Kegagalan Imunologis

Setelah satu tahun terapi CD4 kembali atau lebih rendah dari pada awal
terapi anti retroviral.

Penurunan CD4 sebesar 50% dari nilai tertinggi yang

pernah dicapai selama terapi HAART (bila diketahui).

Universitas Sumatera Utara

2.10.4.3.

Kegagalan Virologis:

Viral load > 10 000 / ml setelah 6 bulan menjalani terapi HAART.


Kegagalan terapai HAART tidak dapat didiagnosis berdasarkan kriteria klinis
semata dalam 6 bulan pertama pengobatan. Viral load masih merupakan
indikator yang paling sensitif dalam menentukan adanya kegagalan terapi.
Gejala klinis yang muncul dalam waktu 6 bulan terapi sering kali menunjukkan
adanya IRIS ( Immune reconstitutio inflammatory syndrome) dan bukan
kegagalan terapi HAART.7

Universitas Sumatera Utara

2.11. KERANGKA KONSEPSIONAL

Pasien HIV

Sebelum
HAART

CD4

Sesudah
HAART

CD4

Universitas Sumatera Utara