BS3/ /

diisi oleh Sekretariat

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA S-3
TAHUN AKADEMIK 20.... 20....

Yayasan Sumber Daya Manusia dalam

Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(Yayasan SDM-IPTEK)

Gedung The Habibie Center

Jl. Kemang Selatan no. 98 Jakarta 12560
Telp. (021) 7817211 (Hunting) Fax. (021) 7817212
E-mail : sdmiptek@habibiecenter.or.id URL : http://www.habibiecenter.or.id
 Yayasan Sumber Daya Manusia dalam Ditempelkan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Pas Foto
3x4
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA S-3

1. Data Pribadi dan Keluarga

z Nama Lengkap :
(dengan gelar)
z Tempat / Tgl. Lahir : Umur :
z Alamat :
Telp./HP : RT/RW : /
Kota : Kode Pos :
z Pekerjaan (terakhir) :
z E-mail :
z Keluarga *)
No. Hubungan Nama Tanggal Lahir Pekerjaan
1. Istri/Suami
2. Anak-1
3. Anak-2
4. Anak-3

2. Riwayat Pendidikan
a. Pendidikan Dasar dan Menengah
Pendidikan Tamat Tahun Nama Sekolah Kota
Sekolah Dasar
SLTP
SMU

b. Pendidikan Tinggi
Identitas PT. Strata (S-1) Strata (S-2)
Nama PT
Kota
Tamat Tahun
Bidang Studi
IPK (Transkrip
dilampirkan)
c. Selama S2 memperoleh predikat Cum-Laude atau termasuk lima persen lulusan terbaik untuk
setiap angkatan dalam jurusan, mohon dilampirkan surat keterangan/transkrip sebagai bukti
3. Riwayat Pekerjaan
Tuliskan riwayat pekerjaan Saudara dalam 5 tahun terakhir *)
No. Tempat/Instansi Jabatan Pangkat Tanggal/Tahun
1.
2.
3.

4. Rekomendasi (Mohon dilampirkan surat rekomendasi) *)

No. Nama Jabatan
1.
2.

01
5. Pengajuan Beasiswa Program S-3.
Telah diterima di Program S-3
Rencana akan dimulai Program S-3 : bulan ..................... tahun ................
Sedang melaksanakan Program S-3
Mulai Program S-3 sejak : bulan .................. tahun .............. (seluruh transkrip dilampirkan)
Pengajuan beasiswa mulai semester ............./bulan ............/tahun ............
Nama PT :
Fakultas :
Jurusan/bidang :
Pembimbing : 1. Nama : Jabatan :
2. Nama : Jabatan :
3. Nama : Jabatan :

6. Disertasi S-3
Judul :
Tema :
Abstraksi *) :

Penjelasan tujuan, Metoda penelitian dan Landasan teori yang digunakan *)

Harap Anda tuliskan dalam lembar halaman tersendiri penjabaran tentang bidang studi/
keahlian Anda, dengan mencantumkan juga :
(a) Visi Anda tentang perkembangan bidang ilmu yang akan ditekuni pada masa mendatang
(b) Visi Anda dalam mengaplikasikan bidang ilmunya untuk kepentingan masyarakat
Catatan : Harap disampaikan juga data-data terkait lainnya yang dapat mendukung penilaian
panitia seleksi.

02
7. Karya Akademik : Makalah, Seminar dan Penelitian yang Saudara lakukan 5 tahun terakhir
Penelitian *)
No. Judul Lembaga Penyelenggara Tempat Tahun
1.
2.
Makalah *)
No. Judul Lembaga Penyelenggara Tempat Tahun
1.
2.

Seminar Ilmiah *)
No. Judul Lembaga Penyelenggara Sebagai Tahun
1. Pembicara/Moderator*
2. Pembicara/Moderator*
* Coret yang tidak perlu

8. Beasiswa yang pernah diterima dalam 5 tahun terakhir (harus diisi) *)

No. Pemberi/Nama Beasiswa Tahun

1.
2.

9. Penghargaan yang pernah diterima *)

No. Jenis Penghargaan Instansi Pemberi Penghargaan Tahun

1.
2.

10. Kegiatan Sosial/Kemasyarakatan

Tuliskan kegiatan Saudara di bidang sosial selama 5 tahun terakhir *)

No. Nama organisasi Jabatan Tahun

1.
2.

Formulir Permohonan Beasiswa ini diisi dengan sebenar-benarnya.

.......................... , Tgl................................
Pemohon,

Mohon diperhatikan bahwa keterangan yang

kurang lengkap dapat mengurangi nilai / ( )
menggugurkan permohonan
Nama Jelas
*) Jika diperlukan lebih banyak tempat pengisian, maka dapat dilengkapi dalam lembar tambahan tersendiri
Formulir dapat diperbanyak/di foto-copy

Keterangan :

(diisi oleh Sekretariat Yayasan SDM IPTEK)

03