Anda di halaman 1dari 60

DEFINISI OPERASIONAL INDIKATOR MUTU

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN


INDIKATOR MUTU UTAMA
I.

AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien di rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melengkapi informasi

Definisi

berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap


Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

Operasional
Frekuensi

inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam di

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

ruang inap
Jumlah pasien baru yang dirawat
Cecklist asesmen medis
100 %
Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium
Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Judul

Tidak

adanya

kejadian

keterlambatan

Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi

pemeriksaan laboratorium
Laboratorium
Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Hasil pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laboratorium
1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

3 bulan
Jumlah penyerahan hasil pemeriksaan pada periode 1 bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium pada periode yang sama
Buku laporan Laborat / expedisi penyerahan laborat
100 %
Koordinator Laboratorium

pengumpul data
3. Pelayanan Radiologi dan pencintraan diagnosis
Angka pemeriksaan foto ulang
Judul

Angka pemeriksaan foto rontgen ulang

penyerahan

hasil

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional

Efektifitas dan efisieni


Tergambarnya efektifitas dan efisien pelayanan rontgen
Pemeriksaan foto rontgen ulang adalah pemeriksaan foto rontgen
yang diulang karena kualitas hasil fotonya tidak dapat dibaca, tidak

Frekuensi

layak dibaca atau tidak optimal.


Satu bulan

pengumpulan data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggungjawab

Tiga bulan
Jumlah pemeriksaan foto rontgen yang diulang dalam satu bulan
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu bulan
Register Radiologi
2 %
Koordinator Radiologi

pengumpul data
4. Prosedur Bedah
Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu operasi elektif


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

Frekuensi

mulai dilaksanakan.
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

pasien yang dioperasi dalam satu bulan


Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Rekam medis
2 hari
dokter PJ OK, Koordinator OK

Pengumpulan data
5. Penggunaan antibiotic dan obat lain
Penulisan resep sesuai formularium
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Penulisan resep sesuai formularium


Penggunaan antibiotik dan obat lainnya
Efektivitas, efsiensi
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah
sakit. Resep yang ditulis dokter sesuai dengan obat yang ada dalam

Frekuensi

daftar formularium rumah sakit


1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

3 bulan
Jumlah resep yang sesuai formularium rumah sakit dalam satu

bulan
Jumlah total resep dalam satu bulan
SIM Farmasi
100%
jawab Koordinator Farmasi

pengumpul data
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat


Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien dalam peresepan

Operasional
Frekuensi

obat kepada pasien


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Jumlah peresepan obat seluruhnya
Laporan insiden
< 30%
Koordinator Farmasi, Manajer Yanmed, KPRS

7. Anestesi dan penggunaan sedasi


Kelengkapan asesmen pra anestesi
Judul

Kelengkapan Asesmen Pra Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada


tindakan operasi elektif pasien rawat inap

Frekuensi

Setiap bulan

pengumpulan data
Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum


dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI
setiap bulan.

Denominator

Jumlah pasien yang dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung

jawab Dokter PJ. OK, Koordinator OK

pengumpul data

8. Penggunaan darah dan produk darah


Kejadian reaksi transfusi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Angka reaksi tranfusi darah


Keselamatan
Tergambarnya manajemen risiko
Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang

Operasional

terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi


akibat transfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai, atau

Frekuensi

gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Rekam medis, Laporan Pasien Safety
0%
Ka Rawat Inap, Ka Laborat

Pengumpulan data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayanan pada
pasien rawat inap
Judul Indikator

Kelengkapan Pengisian berkas Catatan Redis (KLPCM) 24 jam

Dimensi Mutu
Tujuan

setelah pelayanan pada pasien rawat inap


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
informasi rekam medis

kelengkapan

Definisi

KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas rekam

Operasional

medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis oleh petugas yang
berwenang sesuai ketentuan pengisian berkas rekam medis yang
telah diisi lengkap dan selesai dalam waktu 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap (RI).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
a.

Indetitas pasien

b.

Tanggal dan waktu

c.

Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan


dan riwayat penyakit

d.

Diagnosis

e.

Rancana penatalaksanaan

f.

Pengobatan dan/atau tindakan

g.

Persetujuan tindakan bila perlu

h.

Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan

i.

Ringkasan pulang (discharge summary)

j.

Nama dan tanda tangan dokter,

k.

Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

Frekuensi

tertentu.
1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah berkas rekam medis yang selesai 24 jam setelah selesai

Denumerator

pelayanan pada pasien rawat inap


Jumlah seluruh berkas rekam medis, yang selesai pelayanan pada

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

pasien rawat inap


Data Rekam medis
75%
Koordinator RM

10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan


Tersedia APD di setiap instalasi/unit
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)


Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tersedianya APD di setiap instalasi RS
1. Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga
kesehatan, pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di
rumah sakit seperti masker, kaca mata, sarung tangan steril dan

non steril, penutup kepala, sepatu boots dan baju/gaun.


2. APD dipakai berdasarkan potensi dan jenis paparan, daya tahan
Numerator
Denominator
Cara perhitungan

dan kesesuaian, serta kecocokan.


Jumlah instalasi/unit/ yang menyediakan APD
Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit
Jumlah instalasi/unit yang menggunakan APD x100%

Metodologi

Jumlah semua instalasi/unit di rumah sakit


Survey

Pengumpulan Data
Sumber data
Frekuensi

Instalasi dan Unit, Tim P2K3, Tim PPI


Harian

pengumpulan data
Periode analisis
1 bulan
Standar
100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
II. INDIKATOR JCI LIBRARY OF MEASURE
1. Angka pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Judul Indikator

Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan di rumah sakit pada

Dimensi Mutu

pasien AMI
Proses

Tujuan

Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan

Definisi

kegawatdaruratan pada pasien dengan serangan jantung


Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam mulai saat

Operasional

sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk pasien yang berumur

Frekuensi

18 tahun dengan diagnosa AMI


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu 24 jam

Denumerator

mulai saat sebelum hingga sampai datang di rumah sakit/rawat inap.


Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang datang di rumah

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

sakit
Rekam Medis
75 %
Manajer Pelayanan Medis, Komite Medik

2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap


Judul Indikator
Dimensi Mutu

Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap


Efektifitas dan Keselamatan

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam


penatalaksanaan pasien

Definisi

Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di

Operasional
Frekuensi

rumah sakit
1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Pasien AMI yang meninggal dalam 1 bulan
Semua pasien dengan AMI yang dirawat dalam 1 bulan
Rekam Medis
25 %
Manajer Pelayanan Medis

3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih selama perawatan di
rumah sakit
Judul Indikator
Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
Dimensi Mutu

selama perawatan di rumah sakit


Pencegahan Infeksi

Tujuan
Definisi

Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah sakit


Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih setelah

Operasional

perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat selama perawatan di


rumah sakit setelah pada pasien tirah baring yang ditemukan saat

Frekuensi

surveilance PPI
1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien ulcus dicubitus stadium dua atau lebih setelah dua

Denumerator

hari pasca perawatan di rumah sakit


Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca perawatan di

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

rumah sakit
Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
< 5%
Tim PPI

4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit


Judul Indikator
Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menjalankan

Definisi

program keselamatan pasien


Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di perawatan

Operasional
Frekuensi

rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator

3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh


0%
Manager Keperawatan

5. Angka pasien jatuh dengan cidera


Judul Indikator
Angka pasien jatuh dengan cidera
Dimensi Mutu
Keselamatan pasien
Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam dalam menjalankan

Definisi

program keselamatan pasien


Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor ataupun lebih besar

Operasional
Frekuensi

selama perawatan di rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun lebih
Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Laporan KPRS
0%
Manager Keperawatan

III. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN


1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
Judul

Ketersediaan obat di rumah sakit sesuai formularium

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik obat-obatan

Definisi operasional

Ketersediaan obat rumah sakit sesuai formularium adalah tersedianya


obatobatan di rumah sakit sesuai formularium yang ditetapkan
rumah sakit

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penulisan resep sesuai formularium dalam1 bulan

Denominator

Jumlah seluruh resep

Sumber data

Data stok obat formularium

Standar

Penanggung
pengumpul data

jawab Ka Instalasi Farmasi

2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan


a. Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dengan formulir insiden lengkap
dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

dengan

formulir insiden lengkap dari unit perawatan dalam waktu 2 X 24


Jam
Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD,

Sentinel dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan


Definisi operasional

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit


kepada tim dalam waktu 2 X 24 Jam

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80%

Penanggung

jawab KPRS

pengumpul data
b. Ketepatan waktu pelaporan K3
Judul

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan karyawan

Tujuan

Tergambarnya

ketepatan

laporan

insiden

Kesehatan

dan

Keselamatan Kerja
Definisi operasional

Ketepatan waktu laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja


adalah ketepatan laporan kejadian insiden Kesehatan dan
Keselamatan Kerja dari unit kerja kepada KPRS dalam waktu 2 X
24 jam

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah seluruh laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

yang dilaporkan dalam waktu maksimal 2 X 24 jam dalam satu bulan


Denominator

Jumlah seluruh insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja dalam satu


bulan

Sumber data

Laporan insiden Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Standar

100 %

Penanggung jawab

Tim K3

3. Manajemen resiko
a. Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Dilakukan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)


Keamanan dan keselamatan

Tujuan

Untuk

memberikan

gambaran

mengenai

permasalahan-

permasalahan apa saja yang mungkin terjadi dan juga mengenai


Definisi

tingkat keparahan dari akibat yang ditimbulkan.


Failure mode and effects analysis (FMEA) merupakan suatu teknik

Operasional

yang digunakan untuk perbaikan sistem yang telah terbukti dapat


meningkatkan keselamatan.

FMEA merupakan teknik yang

berbasis tim, sistematis, dan proaktif yang digunakan untuk


mencegah permasalahan dari proses atau produk sebelum
Frekuensi

permasalahan tersebut muncul/terjadi.


1 tahun

Pengumpulan Data
Periode Analisis
1 tahun
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Terlaksana
Penanggungjawab
Tim K3, Manajemen
b. Dilakukan Root Case Analysis (RCA)
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Dilakukan Root Case Analysis (RCA)


Keamanan dan keselamatan

Tujuan

Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar


dan faktor kontribusi terjadinya insiden.
Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah
risiko dari insiden (sentinel, KTD dan KNC) yang sudah terjadi.

Definisi

Sebagai perangkat manajemen risiko.


RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk

Operasional

menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros.


1. RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar
masalah dari ktd, dengan tindakan adekuat untuk mencegah

Frekuensi

kejadian yang sama berulang kembali.


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Laporan Tim KPRS
Terlaksana
Tim KPRS, Manajemen

Pengumpul Data
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Angka Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal
Judul

Pelaksanaan Kalibrasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis.

Definisi operasional

Pelaksanaan kalibrasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi


jadwal kalibrasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan .

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi kalibrasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah daftar kalibrasi alat medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi

Standar

85 %

Penanggung

jawab Ka Sub Bag Perlengkapan & Rumah Tangga

pengumpul data
b. Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Evaluasi kerja sama terhadap instansi/ institusi /lembaga/vendor


Keamanan, kenyamanan, kelangsungan hubungan
Tergambarnya hubungan untuk dukungan sumber daya,
pengembangan

jaringan

kerja

sama

dengan

berbagai

Definisi

instansi/institusi/lembaga/vendor
evaluasi diartikan sebagai upaya penilaian secara teknis untuk

Operasional
Frekuensi

memperoleh gambaran umum suatu masalah terhadap pihak luar


6 (enam) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

6 (enam) bulan/ 1 (satu) tahun


Jumlah instansi/ institusi /lembaga/vendor yang dievaluasi dalam
waktu tertentu

Denominator

Total instansi/ institusi /lembaga/vendor yang ada hubungan kerja

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

sama dengan rumah sakit, dalam waktu tertentu.


Hasil survey
100%
Bagian admin, HUMAS, unit terkait

Pengumpulan data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah sakit


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di rumah sakit yang mampu

Definisi

memberikan kepuasan pelanggan


Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional
Frekuensi

pelayanan yang diberikan


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien di rumah sakit

Denominator

yang disurvey (yang menyatakan puas)


Jumlah seluruh pasien di rumah sakit yang disurvey (minimal n =

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

50)
Survey
90 %
Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan, Tim Mutu,

Pengumpulan data

Humas

b. Angka penanganan komplain/keluhan


Judul

Angka penanganan komplain/keluhan

Dimensi Mutu

Kenyamanan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya

kecepatan

pelayanan

Humas

terhadap

komplain/keluhan customor
Definisi operasional

Jumlah komplain /keluhan customor yang ditindak lanjuti

.Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti

Denominator

Jumlah seluruh komplain customor yang masuk ke Costomer Servis

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung

jawab Tim Penanganan Keluhan costomer/HUMAS

pengumpul data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Angka kepuasan pegawai berdasarkan survey kepuasan pegawai


Harapan dan kepuasan staf
Kenyamanan, hubungan antar manusia
Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap berbagai faktor

Definisi operasional

pendukung kinerja di rumah sakit


Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai

Frekuensi

faktor pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei


6 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

1 tahun
Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Jumlah total staf yang disurvei
Survey kepuasan pegawai
90 %
Manager SDM

pengumpul data
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
Demografi dan 10 penyakit terbesar
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Demografi dan 10 penyakit terbesar


Akses pelayanan, Cakupan pelayanan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam melayani pasien serta

Definisi operasional

tergambarnya cakupan pelayanan rumah sakit


Demografi adalah ilmu yang mempelajari persoalan dan keadaan
perubahan-perubahan penduduk atau dengan kata lain segala hal
ihwal yang berhubungan dengan komponen-komponen perubahan
seperti: kelahiran, kematian dan migrasi sehingga menghasilkan
suatu keadaan dan komposisi penduduk menurut umur dan jenis
kelamin,
10 penyakit terbesar yang ada dan ditatalaksana di rumah sakit.
Demografi dan 10 penyakit terbesar adalah pemetaan asal pasien
yang mendapat pelayanan di rumah sakit serta jumlah 10 besar

Frekuensi

penyakit yang ditatalaksana di rumah sakit.


Setiap 1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

Setiap 3 bulan
Jumlah daerah asal pasien dirawat, jumlah penyakit yang
ditatalaksana rumah sakit pada periode 1 bulan

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

Jumlah seluruh pasien / penyakit yang dirawat dan ditatalaksana di


rumah sakit pada periode yang sama
Rekam Medis
Ada laporan setiap bulan
jawab Koordinator Rekam Medis

pengumpul data
8. Manajemen keuangan
Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu

Ketepatan waktu tunggu pembayaran pasien umum rawat inap


Manajemen keuangan
Akses terhadap pelayanan, kelangsungan pelayanan, hubungan

Tujuan

antar manusia
Mengukur lamanya waktu tunggu pasien mengurus rincian biaya

Definisi operasional

perawatan
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang
dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien yang mengurus administrasi
pasien pulang sejak pasien/keluarga pasien menyatakan akan pulang

Frekuensi

sampai dengan kasir telephone ruangan.


Harian

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

1 bulan
Jumlah pembayaran pasien umum rawat inap yang kurang dari 2

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

jam pada periode 1 bulan


Jumlah total pasien pulang pada periode yang sama
Catatan keperawatan
< 2 jam
jawab Manajer Keuangan dan Keperawatan

pengumpul data
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Kamar mandi dengan alat pegangan tangan
Judul
Dimensi mutu

Kamar mandi dengan alat pegangan tangan


Keselamatan

Tujuan
Definisi operasional

Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi


Alat pegangan tangan adalah alat yang dipasang di kamar mandi

Frekuensi

untuk pegangan, agar pasien tidak jatuh di kamar mandi


Setiap hari

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kamar mandi yang dipasang alat pegangan tangan

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

Jumlah total kamar mandi di rumah sakit


Hasil observasi
100 %
Admin Sarpras, manajer Keperawatan

IV. INDIKATOR MUTU AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN


1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien rawat inap


Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Kelangsungan pelayanan, keamanan
Meningkatkan ketepatan identitas pasien di rawat inap
Proporsi pasien rawat inap yang teridentifikasi dengan benar dengan
elemen sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.

Pasien menggunakan Gelang Pengenal


Warna Gelang Identitas sesuai dengan jenis kelamin pasien
Gelang Pengenal memuat 2 data identitas (nama - tgl lahir)
Warna Gelang Pengenal tambahan sesuai dengan kondisi pasien

(Alergi = merah, resiko jatuh = kuning, DNR = putih )


e. Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang
f. Petugas selalu menanyakan identitas pasien sebelum melakukan
Numerator

tindakan
Jumlah pasien rawat inap yang disampling yang teridentifikasi

Denominator
Frekuensi

secara benar
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disampling
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

3 bln
Ruang rawat inap
100 %
Tim Patient Safety

2. Peningkatan komunikasi yang efektif


Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Kepatuhan pelaksanaan prosedur komunikasi efektif


Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Kelangsungan pelayanan, keamanan
Meningkatkan komunikasi efektif menggunakan metode SBAR dan
TBK pada saat dilakukan komunikasi verbal/lisan/ melalui telpon,

Definisi operasional

dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak dapat dilakukan


Proporsi komunikasi verbal/lisan/per telepon yang dilakukan
dengan menggunakan metode SBAR dan T-B-K secara benar,
dengan elemen pengukuran:
a.

Pelaporan pelayanan / pemberian informasi lisan / verbal atau

b.

melalui telepon menggunakan SBAR


Pemberian perintah pelayanan secara lisan / verbal melalui telp
dan pembacaan hasil laboratorium yang kritis dilakukan

c.

Numerator

dengan metode T-B-K


Pemberi perintah pelayanan melakukan konfirmasi langsung

dengan memberikan tanda tangan dalam waktu 1 X 24 jam


d. SBAR diisi lengkap dan benar
Jumlah pasien yang disampling yang melakukan komunikasi
verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK secara

Denominator

benar
Jumlah staf yang disampling yang melakukan komunikasi

Metodologi

verbal/lisan/ melalui telepon dengan metode SBAR dan TBK


Sampling

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

3 bulan
Ruang rawat inap
100 %
Tim Patient Safety

pengumpul data
3. Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai diruang rawat inap
Judul

Kepatuhan pelaksanaan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai di

Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

ruang rawat inap


Sasaran Keselamatan Pasien (International Patient Safety Goals)
Efektivitas, keamanan
Meningkatkan pengelolaan obat High Alert di ruang rawat inap

Definisi operasional

secara benar
Proporsi ruang yang mengelola obat High Alert secara benar,
meliputi:

Numerator

a. Obat disimpan terpisah


b. Ada label high alert tiap obat
c. Ada penandaan high alert pada tempat penyimpanan obat.
d. Ada daftar obat
Jumlah ruang yang mengelola obat High Alert Medication secara

Denominator
Metodologi

benar
Jumlah seluruh ruang yang diaudit
Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data

Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

3 bulan
Ruang rawat inap
100%
Tim Patient Safety

pengumpul data
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan

operasi

dan

kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah


Definisi

ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

Frekuensi

direncanakan
1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
b. Marking/penandaan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Marking/Penandaan
Keselamatan pasien
Sebagai acuan dalam

Definisi

pembedahan
Marking/Penandaan adalah merupakan proses pemberian tanda

Operasional

yang

Frekuensi

tindakan/prosedur akan dilakukan.


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi yang diberi tanda, dalam waktu satu

Denominator
Sumber Data

bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien

jelas

pada

penatalaksanaan

bagian/sisi

tubuh

penandaan

yang

tepat

lokasi

dimana

Standar
Penanggung jawab

100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

c. Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Pelaksanaan time out sebelum melakukan pembedahan.


Keselamatan pasien
Sebagai acuan dalam penatalaksanaan time out
Time Out adalah suatu proses henti sejenak sebelum dilakukan

Operasional

insisi pembedahan dengan tujuan untuk memverifikasi identifikasi

Frekuensi

pasien, prosedur pasien, lokasi pembedahan dan implant


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi yang dilakukan time out, dalam waktu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayaan kesehatan
Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Kepatuhan terhadap Hand Hygiene


Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
Menghilangkan kotoran dari kulit secara mekanis dan mengurangi

Definisi operasional

jumlah mikroorganisme sementara.


a. Hand Hygiene atau kebersihan tangan adalah suatu prosedur
membersihakan tangan dengan menggunakan air mengalir atau
b.

dengan menggunakan handsrub berbasis alkohol.


Handwash atau adalah membersihkan tangan

dengan

menggunakan air yang mengalir dan sabun/antiseptik apabila


c.

tangan terlihat kotor, atau setelah 5 kali melakukan handsrub.


Handsrub adalah membersihkan tangan dengan menggunakan

Numerator

handsrub berbasis alkohol apabila tangan tidak terlihat kotor.


d. Handwash dilakukan selama 40 60 detik
e. Handsrub dilakukan selama 20 30 detik.
Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan kebersihan tangan

Denominator
Cara Penghitungan

dalam suatu ruangan.


Jumlah semua petugas yang ada di ruangan dalam periode tertentu.
Total Penghitungan ya
x 100 = %

Metodologi

Total Penghitungan ya dan tidak


Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

1 bulan
Semua Unit dan Tim PPI
100%
Tim PPI

pengumpul data
6. Pengurangan resiko jatuh
Tidak adanya pasien jatuh.
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya pasien jatuh.


Keselamatan Pasien
Menurunkan risiko jatuh pada pasien rawat inap
Seluruh pasien yang sudah terasesmen risiko jatuh dan kemudian

Frekuensi

jatuh baik yang mengalami cidera atau tidak cidera


1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah total pasien jatuh yang mengalami cidera atau tidak cidera

Denominator

pada periode tertentu


Jumlah seluruh pasien yang terasesmen risiko jatuh pada periode

Sumber data
Standar
Penanggung

yang sama
Laporan KPRS, assesment intervensi pasien jatuh
0%
jawab Koordinator Ruang Rawat Inap dan Tim KPRS

pengumpul data
A. Profil Indikator Mutu Unit
I.

INDIKATOR MUTU UNIT


INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
a. Angka kepatuhan visit pre anastesi pada operasi elektif
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka kepatuhan visite preanastesi pada operasi elektif


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis anestesi dalam
mengunjungi dan memeriksa pasien sebelum operasi elektif

Definisi

dilakukan
Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada operasi elektif oleh

Operasional
Frekuensi

dr anestesi sejumlah 80%


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis

3 bulan

Numerator

Jumlah Visite preanestesi pada operasi elektif oleh dokter

Denumerator
Sumber Data

Sp.Anestesi di ruang Rawt Inap


Jumlah Operasi elektif dlm 1 bln
Data rekam medis pasien, form pengkajian pre anestesi, integrated

note, checklist surgery


Standar
80%
Penanggungjawab
Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melengkapi

Definisi

informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat inap


Kelengkapan informasi berkaitan dengan pasien baru di ruang rawat

Operasional
Frekuensi

inap di form asesmen dalam 24 jam pada pasien baru


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman dalam 24 jam di

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

ruang inap
Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Cecklist asesmen medis
100 %
Koordinator dan dokter penanggung jawab ruang rawat

c. Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen awal medis pasien baru di IGD dalam 24 jam


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter IGD dalam melengkapi
informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian

Definisi

awal RI
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

Operasional
Frekuensi

IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter IGD


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
3 bulan
Numerator
Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Denumerator
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Sumber Data
Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standar
100 %
Penanggungjawab
Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
d. Asesmen awal keperawatan pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen awal pasien baru di IGD dalam 24 jam


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab perawat IGD dalam melengkapi

informasi berkaitan dengan pasien baru di IGD di form pengkajian


Definisi

awal RI
Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI pasien baru di

Operasional
Frekuensi

IGD selesai dalam 24 jam oleh perawat IGD


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
100 %
Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD

e. Asesmen Pelaksanaan skrining nutrisional


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen pelaksanaan skrining nutrisional


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab perawat dan ahli gizi dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

Definisi

pasien baru di ruang perawatan


Kelengkapan informasi berkaitan dengan skrining nutrisional pada

Operasional
Frekuensi

pasien baru di ruang perawatan di form asesmen nutrisi


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman skrining nutrisional

Denumerator
Jumlah pasien baru yang dirawat
Sumber Data
Cecklist asesment skrining nutrisional
Standar
100 %
Penanggungjawab
Koordinator ruang rawat dan gizi
f. Asesmen nyeri pada pasien rawat inap
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen nyeri pada pasien rawat inap


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien baru di ruang


Definisi

rawat
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen nyeri pada pasien

Operasional
Frekuensi

baru di ruang rawat di form asesmen nyeri


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data

3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman nyeri
Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Cecklist asesmen nyeri

Standar
Penanggungjawab

100 %
Koordinator ruang rawat

g. Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap.


Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan

Asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap


Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab perawat

dalam

melengkapi

informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada pasien baru


Definisi

di ruang rawat
Kelengkapan informasi berkaitan dengan asesmen resiko jatuh pada

Operasional
Frekuensi

pasien baru di ruang rawat di form asesmen nyeri


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan
Jumlah pasien baru yang dilakukan asesman resiko jatuh
Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Cecklist asesmen resiko jatuh
100 %
Koordinator ruang rawat

2. Pelayanan Laboratorium
a. Angka kerusakan sampel darah
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya kejadian kerusakan sampel darah


Keamanan, Kelangsungan pelayanan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kerusakan sampel darah adalah terjadinya kerusakan sampel darah

Frekuensi

yang akan diperiksa, misalnya lisis, beku


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator

3 bulan
Jumlah sampel darah yang rusak dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa darah di laboratorium dalam

Sumber data
Standar
Penanggung

bulan tersebut
Instalasi Laboratorium
0%
jawab Koordinator Laboratorium

pengumpul data
b. Angka kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Angka kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium


Keselamatan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil

Operasional

laboratorium pada salah orang.

Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Rekam medis
0%
Ka Laboratorium

Pengumpulan data
c. Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya kejadian kesalahan pengambilan sampel


Laboratorium
Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tergambarnya ketrampilan dan ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan pengambilan sampel laboratorium adalah terjadinya

Frekuensi

kesalahan pada saat pengambilan sampel laboratorium.


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

3 bulan
Jumlah pengambilan sampel laboratorium yang dalam satu bulan
Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Instalasi Laboratorium
0%
Koordinator Laboratorium

pengumpul data
d. Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya kejadian kesalahan Pasien


Laboratorium
Kelangsungan pelayanan, keamanan
Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan pasien adalah terjadinya kesalahan pasien pada saat

Frekuensi

pengambilan sampel laboratorium.


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pengambilan sampel laboratorium pada pasien dalam satu

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

bulan
Jumlah mpel yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Instalasi Laboratorium
0%
jawab Koordinator Laboratorium

pengumpul data
e. Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis pemeriksaan

Judul

Tidak adanya kejadian keterlambatan pelaporan hasil kritis

Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium
Efektifitas, efisiensi,keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Hasil kritis pemeriksaan adalah hasil pemeriksaan laborat yang jauh
melebihi / kurang dari angka normal.
Waktu tunggu pelaporan hasil kritis pemeriksaan adalah 10 menit

Frekuensi

dari hasil pemeriksaan jadi.


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pelaporan pasien dengan pemeriksaan hasil kritis yang 10

Denominator

menit pada periode 1 bulan


Jumlah seluruh pasien dengan pemeriksaan hasil kritis pada periode

Inklusi
Eksklusi
Sumber data
Standar
Penanggung

yang sama
Hasil kritis sudah ditelfonkan bangsal
Ruangan gagal ditelefon / tidak bisa dihubungi
Buku laporan Laborat / expedisi pelaporan nilai kritis laborat
100 %
jawab Koordinator Laboratorium

pengumpul data
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
a. Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya kejadian keterlambatan penyerahan hasil


Efektifitas, efisiensi, keselamatan pasien, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Keterlambatan penyerahan hasil adalah hasil pemeriksaan rontgen

Frekuensi

yang terlambat diserahkan ke pasien/ruang rawat/dokter.


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah penyerahan hasil rontgent yang terlambat diserahkan pada

Denominator

periode 1 bulan
Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent pada periode yang

Sumber data
Standar
Penanggung

sama
Buku laporan rontgent
100 %
jawab Koordinator Radiologi

pengumpul data
b. Angka reaksi obat kontras

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka reaksi obat kontras


Keselamatan, keamanan, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya keselamatan dan keamanan pelayanan radiologi
Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk
meningkatkan visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada

Frekuensi

sebuah pencitraan diagnostic medik.


1 bulan

pengumpulan data
Perode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami reaksi obat kontras pada periode 1

Denominator

bulan
Jumlah seluruh pasien yang dipemeriksa rontgent dengan obat

Sumber data
Standar
Penanggung

kontras pada periode yang sama


Buku laporan rontgen
0%
jawab Koordinator Radiologi

pengumpul data
c. Angka ekspertisi hasil oleh dr Spesialis Radiologi.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka ekspertisi hasil pemeriksaan


Kompetensi tehnis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh

Definisi

tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis


Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang

Operasional

mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/


hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar

Frekuensi

hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

spesialis radiologi
Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Register di Instalasi Radiologi
100 %
Ka Radiologi

Pengumpulan data
4. Prosedur bedah
a. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul
Dimensi Mutu

Kejadian infeksi pasca operasi


Keselamatan, kenyamanan

Tujuan

Tujuan tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca

Definisi

operasi yang bersih sesuai standar


Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua

Operasional

kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah


sakit yang ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color),
pengerasan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih

Frekuensi

dari 3 x 24 jam
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Rekam medis
1,5 %
Ka Rawat Inap, PPI, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data
b. Waktu tunggu operasi elektif
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu operasi elektif


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter

Operasional

memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi

Frekuensi

mulai dilaksanakan
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

pasien yang dioperasi dalam satu bulan


Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Rekam medis
2 hari
PJ OK, Ka OK

Pengumpulan data
c. Kejadian kematian di meja operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian kematian dimeja operasi


Keselamatan, efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan

Definisi

kepedulian terhadap keselamatan pasien


Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja

Operasional

operasi pada saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh

Frekuensi

tindakan anastesi maupun tindakan pembedahan


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
1%
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
d. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian operasi salah sisi


Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

Definisi

terhadap keselamatan pasien


Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi

Operasional
Frekuensi

pada sisi yang salah


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

jumlah pasien yang dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
e. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian operasi salah orang


Keselamatan pasien
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral

Definisi

terhadap keselamatan pasien


Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien

Operasional
Frekuensi

dioperasi pada orang yang salah


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi

Denominator
Sumber Data

jumlah operasi salah orang dalam waktu satu bulan


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien

Standar
Penanggung jawab

100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
f. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi


Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan

operasi

dan

kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang telah


Definisi

ditetapkan
Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang

Frekuensi

direncanakan
1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami salah tindakan operasi dalam waktu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
g. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi.
Judul

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien

Dimensi Mutu
Tujuan

setelah operasi
Keselamatan pasien
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda
asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien

Definisi

akibat tindakan suatu pembedahan


Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien

Operasional

mengalami kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh

Frekuensi

pasien setelah operasi.


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi
jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda asing dalam

Denominator

tubuh akibat operasi dalam satu bulan.


Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

Rekam medis, laporan keselamatan pasien


100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
h. Angka penundaan operasi
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka penundaan operasi


Efektivitas, Efisiensi dan kelangsungan pelayanan
Mengetahui mutu pelayanan pesiapan pasien untuk operasi.
Adalah penundaan operasi pada pasien yang telah didaftarkan di

Frekuensi

kamar operasi dan telah tercantum dalam daftar program operasi.


Tiap bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

Tiap tiga bulan


Jumlah pasien yang telah terdaftar, namun ditunda operasinya pada

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

hari tersebut, oleh sebab apapun pada periode 1 bulan


Jumlah program operasi elektif pada periode yang sama
Buku laporan OK
5%
jawab Manager Yanmed, Koordinator OK

pengumpul data
i. Kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi yang jelas
Judul

Kelengkapan Informed Consent setelah mendapatkan informasi

Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

yang jelas
Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi
kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan

Definisi operasional

medik yang akan dilakukan


Informed
consent
adalah

persetujuan

yang

diberikan

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan


Frekuensi

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.


1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

tindakan medik dalam 1 bulan


Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam
1 bulan
Survey
100 %
jawab Koordinator Rekam Medik

pengumpul data
j. Angka ketidaklengkapan laporan operasi
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Angka kelengkapan laporan operasi


Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya
tanggung jawab dokter dalam

Definisi operasional

catatan/menulis laporan, setelah melakukan tindakan oprasi.


Laporan operasi adalah laporan yang dibuat oleh dokter operator,

Frekuensi

mengenai riwayat perjalanan tindakan operasi yang dilakukan.


1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan operasi, yang laporannya

Denominator

lengkap dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan operasi dalam 1

Sumber data
Standar
Penanggung

mengisi

bulan
Catatan Medik
100 %
jawab Koordinator Rekam Medik

pengumpul data
k. Angka kelengkapan laporan anestesi
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Angka kelengkapan laporan anestesi


Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Kompetensi teknis, efektivitas, kelangsungan pelayanan
Tergambarnya tanggung jawab dokter anestesi dalam mengisi
catatan/menulis

Definisi operasional

laporan,

setelah

melakukan

tindaskan

anestesi/pembiusan.
Laporan anestesi adalah laporan yang dibuat oleh dokter anestesi,
mengenai riwayat perjalanan pembiusan/ tindakan anestesi yang

Frekuensi

dilakukan.
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi, yang laporannya

Denominator

lengkap dalam 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan anestesi dalam 1

Sumber data
Standar
Penanggung

bulan
Catatan Medik
100 %
jawab Koordinator Rekam Medik

pengumpul data

l. Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka ketidaksesuaian Diagnosa Pre dan Post Operasi


Prosedur Bedah
Kompetensi teknis, efektivitas, efisiensi
Agar keakuratan diagnosa pre operasi tercapai
Ketidaksesuaian diagnosa yang ditulis pada lembar verifikasi pra

Frekuensi

bedah dengan diagnosa post operasi yang ditulis di laporan operasi


Tiap hari

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

Tiap bulan
Jumlah pasien yang mengalami ketidaksesuaian diagnosa pre dan

Denominator

post operasi pada periode 1 bulan


Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada periode yang

sama
Sumber data
Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
Standar/Target
5%
Penanggung jawab Koordinator OK, Manajer Yanmed
pengumpul data
m. Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang rawat inap sesuai dengan
Aldrette Score 8
Judul

Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang

Ruang Lingkup
Dimensi mutu

rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8


Prosedur Bedah
Keselamatan pasien, Efektivitas, kesinambungan pelayanan dan

Tujuan
Definisi operasional

efisiensi
Tergambarnya kesiapan seluruh tim kamar operasi
Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke ruang

Frekuensi

rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8


Tiap hari

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

Tiap bulan
Jumlah Pasien pasca pembiusan ditransfer dari recovery room ke

Denominator
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

ruang rawat inap sesuai dengan Aldrette Score 8, dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dilakukan operasi pada satu bulan
Laporan operasi dan laporan tindakan pada rekam medik
100%
Koordinator OK, Manajer Yanmed

pengumpul data

5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya


a. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Jalan
Judul

Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

Dimensi Mutu
Tujuan

DOTS
Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis

Definisi

dengan strategi DOTS


Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

pelayanan

tuberculosis

dengan

strategi

penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up


pengobatan

pasien

tuberculosis

harus

melalui

pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan


obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
Frekuensi

nasional
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani

Denominator

dengan strategi DOTS


Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

rumah sakit dalam waktu tiga bulan


Register rawat jalan, register TB 03 UPK
100%
Ka Rawat Jalan

Pengumpulan data
b. Angka penggunaan terapi DOTS pada pasien TB di Rawat Inap
Judul

Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi

Dimensi Mutu
Tujuan

DOTS
Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis

Definisi

dengan strategi DOTS


Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah

Operasional

pelayanan

tuberculosis

dengan

strategi

penanggulangan

tuberculosis nasional. Penegakan diagnosis dan follow up


pengobatan

pasien

tuberculosis

harus

melalui

pemeriksaan

mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus menggunakan paduan

obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulanagn


tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis yang
diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
Frekuensi

nasional
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan

Denominator

strategi DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

rumah sakit dalam waktu tiga bulan


Register rawat inap, register TB 03 UPK
100 %
Ka Rawat Inap

Pengumpulan data
6. Kesalahan medikasi (Medication error) dan KNC
a. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat (KTD)
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh perawat


Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat

Definisi operasional

kepada pasien
Kejadian salah

pemberian

obat

yang

mengakibatkan/tidak

mengakibatkan cidera pada pasien.


Prinsip pengobatan sesuai dengan 7 Benar
1. Salah pasien :
Dikarenakan salah nama dan tidak sesuai identitas pada
medical record
2. Salah waktu :
a. Terlambat pemberian obat
b. Pemberian obat yang terlalu cepat
c. Obat stop tetap dilanjutkan
3. Salah cara pemberian/route :
adalah salah cara memberikan obat (Oral, Intra Vena, Intra
Musculer, Sub cutan, Supositoria, Drip). Misal: Pemberian
Intra Muskuler diberikan secara Intravena, dll
4. Salah Dosis :
a. Dosis berlebih : adalah jika obat diberikan melebihi dosis
obat yang diresepkan dokter.

b. Dosis Kurang adalah jika dosis obat yang diberikan kurang


dari dosis yang diresepkan dokter
5. Salah obat :
adalah obat yang diberikan kepada pasien tidak sesuai dengan
yang diresepkan oleh dokter
6. Salah Indikasi:
Pemberian obat tidak sesuai indikasi
7. Salah dokumentasi :
adalah dokumentasi yang dilakukan tidak sesuai dengan
Frekuensi

pelaksanaan.
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah laporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

dalam 1 bulan
Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Laporan IKP
Tidak ada insiden
Manager Keperawatan dan Tim KPRS

b. Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian Obat oleh perawat
Judul

Tidak adanya Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam Pemberian

Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan

Obat oleh perawat


Kesalahan medikasi dan kejadian nyaris cedera
Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Tergambarnya kompetensi perawat dalam hal pemberian obat

Definisi operasional

kepada pasien
Kejadian nyaris cidera (near miss): suatu kesalahan penyiapan

Frekuensi

pemberian obat dan diketahui sebelum obat diberikan


1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah insiden Kejadian Nyaris Cidera (KNC) yang terjadi dalam

1 bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien dalam periode yang sama
Sumber data
Ruang perawatan, Laporan IKP
Standar
Tidak ada insiden
Penanggung jawab
Manager Keperawatan dan Tim KPRS
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal
tube

Judul

Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah

Dimensi Mutu
Tujuan

penempatan endotracheal tube


Keselamatan pasien
Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien

Definisi

selama proses penundaan berlangsung


Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai

Operasional

akibat komplikasi anastesi antara lain karena over dosis, reaksi

Frekuensi

anantesi dan salah penempatan endotracheal tube


1 (satu) bulan dan sentinel event

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan dan sentinel event


Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anastesi dalam satu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
PJ OK, Ka OK, Komite Medis

Pengumpulan data
8. Penggunaan darah dan produk darah
a. Tidak ada kejadian kesalahan tranfusi darah
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Tidak adanya kejadian kesalahan tranfusi darah


Kompetensi teknis, efektivitas, keamanan
Kejadian kesalahan tranfusi darah nihil
Kejadian kesalahan tranfusi darah adalah kesalahan yang terjadi
mulai dari pengambilan sampel darah di ruangan untuk usaha darah
sampai dengan darah tranfusi masuk ke dalam tubuh resipien,
kesalahan pemeriksaan golongan darah dan crossmatching,
kesalahan pencatatan, kesalahan identifikasi dan kesalahan masuk

Frekuensi

darah tranfusi.
1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah kumulatif ketidaksalahan tranfusi yang terjadi dalam bulan

Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung

tersebut
Jumlah pasien yang ditranfusi dalam bulan tersebut
Ruang rawat
0%
jawab Koordinator Laboratorium dan Manajer Keperawatan

pengumpul data
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medis
Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas pada pasien rawat inap

Judul Indikator

Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang

Dimensi Mutu
Tujuan

jelas
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi

Definisi

rekam medis
Informed
concent

Operasional

pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan

adalah

persetujuan

yang

diberikan

medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut, yang terisi


lengkap di formulir rekam medis inform concent tindakan medis
Frekuensi

pada pasien rawat inap


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien yang
mendapat tindakan medik yang disurvey yang

mendapat informasi

lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1


Denumerator

(satu) bulan
Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang mendapat

tindakan medic
Sumber Data
DataSurvey / checklist inform consent
Standar
75%
Penanggungjawab
Koordinator RM danKomite Medik
10.Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylance dan pelaporan
a. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (health care associated
infections) di rumah sakit.
Judul
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

sakit
Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial,

Operasional

pengumpulan data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS,

Frekuensi

minimal 1 parameter (ILO, ILI, VAP, ISK)


1 (satu) hari

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

1 (satu) bulan
Jumlah ruang yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Jumlah ruang yang tersedia
Survey
75 %
Tim PPI

Pengumpulan data
b. Angka kejadian ILO / Infeksi Luka Operasi

Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Angka infeksi pasca operasi bersih


Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya

Operasional

infeksi nosokomial pada semua kategori

luka sayatan operasi

bersih yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai rasa panas


(kalor), kemerahan (color), benjolan (tumor) dan keluarnya nanah
Frekuensi

(pus) dalam waktu lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih setelah

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

2x24 jam
Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat inap
Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
< 1,5 %
koordinator ruang rawat

c. Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)


Judul

Angka Infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Dimensi mutu
Tujuan

Efektivitas, efisiensi, keamanan


Untuk menurunkan dan mengendalikan laju infeksi pada paru

Definisi operasional

(pneumonia) akibat pemakaian ventilator


Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak

Numerator
Denominator
Cara perhitungan

ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.


Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemakaian ventilator
Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang alat ventilator
Jumlah pasien VAP
x 1000=

Metodologi

Jumlah lama hari semua pasien yang terpasang ventilator


Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

Harian

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

6 bulan
Ruang ICU dan Tim PPI
1,5 %
Tim PPI

pengumpul data
d. Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Judul

Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Dimensi mutu
Tujuan

Efektivitas, efisiensi, keamanan


Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran

Definisi operasional

kemih
Infeksi Saluran Kemih yang didapatkan di rumah sakit akibat
pemasangan kateter menetap dan termasuk ISK Asymptomatik
dengan adanya kenaikan jumlah lekosit pada urin > 10 LPB yang
didapatkan pada pemeriksaan urin ruti pada hari pertama sebelum

Numerator

pemasangan kateter menetap dan pada hari ketiga.


Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urin

Denominator
Cara perhitungan

menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu


Jumlah hari pemasangan kateter urin dalam kurun waktu tertentu
Jumlah kasus ISK
x 1000=

Metodologi

Jumlah lama hari pemasangan kateter urin


Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

Harian

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

1 bulan
Ruang rawat inap dan Tim PPI
20,05
Tim PPI

pengumpul data
e. Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)


Efektivitas, efisiensi, keamanan
Untuk menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi aliran darah

Definisi operasional

primer di rumah sakit


Ditemukannya
organisme

dari

hasil

kultur

darah

semikuantitatif/kuantitatif disertai tanda gejala klinis yang jelas


serta tidak ada hubungannya dengan infeksi di tempat lain dan/atau
Numerator

dokter yang merawat menyatakan telah terjadi infeksi.


Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter vena

Denominator
Cara perhitungan

sentral
Jumlah hari penggunaan kateter vena sentral
Jumlah kasus IADP
x 1000=

Metodologi

Jumlah lama hari pemakaian kateter vena sentral


Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

Harian

pengumpulan data
Periode analisis

6 bulan

Sumber data
Ruang rawat inap dan Tim PPI
Standar/Target
1,5%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
f. Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Angka Infeksi Hospital Aquired Pneumonia (HAP)


Efektivitas, efisiensi, keamanan
Menurunkan dan mengendalikan angka laju

infeksi

paru

(pneumonia) pada pasien tirah baring selama perawatan di rumah


Definisi operasional

sakit
Infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah
pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam tanpa dilakukan intubasi
dan sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah. HAP
diakibatkan tirah baring lama (koma/tidak sadar, trakeostomi, refluk

Numerator

gaster, Endotrakheal Tube/ETT).


Jumlah pasien yang terkena infeksi pneumonia dalam kurun waktu

Denominator
Cara perhitungan

tertentu.
Jumlah hari rawat pasien tirah baring dalam kurun waktu tertentu.
Jumlah pasien HAP
x 1000=

Metodologi

Jumlah hari rawat semua pasien (yang tirah baring)


Survey Harian

Pengumpulan Data
Frekuensi

Harian

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

6 bulan
Ruang rawat inap dan Tim PPI
1,5 %
Tim PPI

pengumpul data
g. Infeksi Jarum Infus (ILI)/Plebitis
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Infeksi akibat jarum infus (plebitis)


Efektivitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
1. Pencegahan atau koreksi ketidakseimbangan cairan elektrolit
atau darah.
2. Akses kegawatdaruratan atau pemberian obat.
3. Memberikan makanan pada pasien yang tidak atau tidak boleh

Definisi operasional

makan minum melalui mulut.


Pemasangan infus adalah tindakan memasukkan kateter intravena
ke dalampembuluh vena pasien untuk pemberian cairan/ elektrolit

Numerator

atau terapi lainnya


Jumlah pasien yang terinfeksi akibat pemasangan jarum infus sesuai

Denominator
Cara Penghitungan

kriteria dalam dalam periode tertentu.


Jumlah lama hari pemasangan infus dalam periode tertentu.
Jumlah kasus infeksi jarum infus x 1000=

Metodologi

Jumlah lama hari pemasangan infus


Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

1 bulan
Rawat Inap dan Tim PPI
25,05
Tim PPI

pengumpul data
h. Angka Kejadian Dekubitus
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Angka Kejadian dekubitus


Efektivitas, efisiensi, keamanan
Mencegah terjadinya infeksi dekubitus akibat tirah baring lama.

Definisi operasional

Jumlah kejadian dekubitus adalah yang merupakan jumlah kejadian

Numerator
Denominator

baru dekubitus yang terjadi selama periode waktu tertentu.


Jumlah kasus dekubitus di ruang rawat inap dlm 1 bulan
Jumlah lama hari tirah baring pasien yang dirawat dalam bulan

Cara Penghitungan

tersebut
Jumlah kasus infeksi dekubitus

Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Metodologi

Jumlah lama hari rawat semua pasien tirah baring


Semua pasien dengan tirah baring total.
Pasien sudah didapatkan dekubitus dari rumah.
Survey

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode Analisis
Sumber data
Standar
Penanggung jawab

1 bulan
Laporan ruang rawat dan Tim PPI
< 60
Tim PPI dan Manager Keperawatan

x 1000=

pengumpul data
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
a. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD

Judul

Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di

Ruang Lingkup

ruang UGD
Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

kebutuhan
Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD
Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang UGD adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan

Numerator

emergensi di ruang UGD sesuai dengan kebutuhan pelayanan


Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai

Denominator
Metodologi

dengan perencanaan
Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data

3 bulanan
1. Data usulan

Standar
Penanggung

2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan


100 %
jawab Dokter PJ dan Koordinator UGD

pengumpul data
b. Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.
Judul
Ruang Lingkup

Terealisasinya pengadaan obat dan alat kesehatan di ruang rawat.


Pengadaan rutin obat dan peralatan kesehatan untuk memenuhi

Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

kebutuhan
Efisiensi, kelangsungan pelayanan
Tersedianya obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat
Pengadaan obat dan alat kesehatan emergensi di ruang rawat adalah
kegiatan perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan

Numerator

emergensi di ruang rawat sesuai dengan kebutuhan pelayanan


Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang dibeli sesuai

Denominator
Metodologi

dengan perencanaan
Jumlah item obat alat kesehatan emergensi yang direncanakan
Data usulan perencanaan RAB

Pengumpulan Data
Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar

3 bulan
1. Data usulan
2. Faktur pengadaan / pembelian dengan surat pesanan
100 %

Penanggung

jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Rawat Inap

pengumpul data
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
a. Angka pencapaian audit klinis/medis
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Angka pencapaian audit klinis/medis


Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang

Definisi

ditemukan pada audit internal dan managemen review


Audit klinik/medis adalah kegiatan untuk menilai apakah staf medis

Operasional

telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang dibuktikan


dengan adanya dokumen dokumen audit,
Audit klinik/medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien
dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh

Frekuensi

profesi medis
1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

3 bulan/ada kasus
Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan
Kasus yang ada
Laporan
Kegiatan terlaksana
Manajer Yanmed, Komite medik

b. Angka pencapaian audit keperawatan


Judul Indikator
Dimensi Mutu

Angka pencapaian audit keperawatan


Mutu pelayanan

Tujuan

Untuk menyelesaikan penyebab masalah/akar penyebab yang

Definisi

ditemukan pada audit internal dan managemen review


Audit keperawatan adalah kegiatan untuk menilai apakah staf

Operasional

keperawatan telah memberikan pelayanan sesuai standar, yang


dibuktikan dengan adanya dokumen dokumen audit.
Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada

Frekuensi

pasien
1 bulan/ada kasus

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan/ada kasus
Jumlah kegiatan yang diaudit/dievaluasi, dalam 1 bulan

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

Kasus yang ada


Laporan
Kegiatan terlaksana
Manajer Keperawatan, Komite Keperawatan

c. Angka pencapaian audit oleh SPI


Judul Indikator
Dimensi Mutu

Angka pencapaian audit oleh SPI


Kenyamanan, kelangsungan pelayanan

Tujuan

Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat daya guna dan


kehematan atas semua sarana yang tersedia, tingkat hasil guna atau
manfaat setiap kegiatan serta menilai keandalan dan ketaatan pada

Definisi

peraturan perundangan yang telah ditetapkan


Satuan Pengendalian Intern/SPI merupakan alat perlengkapan

Operasional

rumah sakit yang berada dan bertanggung jawab langsung kepada


Direktur rumah sakit dengan tugas pokok mengembangkan dan
mengevaluasi pengendalian intern dalam bidang pengelolaan

Frekuensi

operasional rumah sakit


3 (tiga) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

6 (enam) bulan
Laporan SPI
Kegiatan terlaksanan
Direktur, manajemen

3. Manajemen resiko
a. Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka pertolongan persalinan melalui seksio cesaria


Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan

Definisi

indikasi dan efisien.


Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan

Operasional
Frekuensi

abdominal baik elektif maupun emergensi.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Rekam medis
20%
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data
b. Angka kematian ibu karena persalinan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Kejadian kematian ibu karena persalinan


Keselamatan
Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan

Definisi

persalinan.
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre

Operasional

eklamsia, eklampsia, partus lama dan sepsis.


Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester
kedua, pre-eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua
dari tiga tanda, yaitu :
Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang
dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh
pasien atau penolong.
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam

Frekuensi

pada primigradiva, dan lebih dari 18 jam pada multigradiva.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-

Denominator

eklampsia/eklampsia dan sepsis


Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre eklampsia/

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

eklampsia dan sepsis.


Rekam medis
Pendarahan < 1%, pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Ka keperawatan dan Ka Rawat Inap

Pengumpulan data
c. Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka pasien pulang APS (Atas Permintaan Sendiri)


Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah

Definisi

sakit
Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)/Pulang Paksa adalah pulang

Operasional

atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan

Frekuensi

boleh pulang oleh dokter


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Rekam Medis
5%
Ka Rawat Inap, ketua tim mutu

d. Angka turn over tenaga kesehatan


Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Dasar Pemikiran

Angka turn over pegawai


Manajemen Risiko
Efektifitas, efisiensi, kelangsungan pelayanan
Banyaknya/seringnya pegawai yang melakukan

pemutusan

hubungan kerja, salah satu penyebabnya adalah lingkungan yang


Tujuan
Definisi operasional
Numerator

aman dan nyaman


Meningkatkan kepuasan staf dan meminimalisasi biaya rekruitmen
Berhentinya pegawai secara permanen dari organisasi
Jumlah pegawai yang mengundurkan diri pada kurun waktu satu

Denominator
Metodologi

tahun
Jumlah seluruh pegawai pada waktu satu tahun
Data pegawai yang mengundurkan diri selama satu tahun

Pengumpulan Data
Frekuensi

Satu tahun

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

Satu tahun
Data dari Bagian Sumber Daya Manusia
<4%
Manajer SDM

pengumpul data
e. Angka kejadian karyawan tertusuk benda tajam.
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka Kejadian karyawan Tertusuk Benda Tajam


Manajemen Risiko
Efektivitas, keamanan
Mencegah terjadinya staf tertusuk benda tajam
Kasus kejadian karyawan tertusuk benda tajam saat menjalankan
pekerjaannya sesuai prosedur yang berlaku di lingkungan rumah

Numerator

sakit
Jumlah karyawan yang tertusuk benda tajam di ruangan tertentu

ketika melakukan pekerjaan sesuai dengan prosedur dalam waktu


Denominator
Frekuensi

suatu periode tertentu


Tidak ada
3 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
Sumber data
Standar/Target
Penanggung jawab

3 bulan
Laporan Tim K3 (Kesehatan & keselamatan Kerja)
0%
Tim K3 (Kesehatan dan keselamatan Kerja)

pengumpul data
f. Angka kejadian pasien, penunggu dan karyawan jatuh di pelayanan rumah sakit
Judul Indikator

Angka kejadian pasien, penunggu pasien dan karyawan jatuh di

Dimensi Mutu

pelayanan rumah sakit


Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

Definisi

keselamatan pasien
Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun

Operasional

tanpa cidera di perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko

Frekuensi

jatuh
1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien, penunggu dan karyawan jatuh jatuh dengan ataupun

Denumerator

tanpa cidera
Jumlah seluruh pasien,

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

resiko jatuh
Laporan KKP insident report, assesment intervensi pasien jatuh
0%
Tim KPRS

penunggu dan karyawan jatuh dengan

pengumpul data
g. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncanakan.
Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

Dimensi Mutu
Tujuan

direncanakan.
Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang

Definisi

direncanakan
Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan

Operasional

adalah pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang

Frekuensi

direncanakan
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator

3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Rekam medis
< 50%
Kepala Rehabilitasi Medik

Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik


Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau

Operasional

tidak memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang


tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan

Frekuensi

pedoman/standar pelayanan rehabilitasi medik.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1
bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan

Denominator

rehabilitasi medik dalam 1 bulan.


Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Rekam medis
100 %
Kepala Rehabilitasi Medik

i. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga farmasi


Judul

Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh tenaga

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

farmasi
Keselamatan dan kenyamanan
Tergambarnya ketelitian dan kejelian pelayanan di unit farmasi
Kesalahan pemberian obat meliputi :

Operasional

Frekuensi

1. Salah dalam memberikan jenis obat


2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat


Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Survey
100 %
Ka Farmasi

Pengumpulan data
j. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet


Keamanan, efisien
Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam

Operasional
Frekuensi

memberikan jenis diet.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

pemberian makanan yang salah diet.


Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Survey
100 %
Ka Gizi, Ka Rawat Inap

Pengumpulan data
4. Manajemen penggunaan sumber daya
a. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr


Efektifitas dan keselamatan
Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Operasional
Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah BBLR 1500gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Jumlah seluruh BBLR 1500gr - 2500 gr yang ditangani
Rekam medis
100 %
Ka Keperawatan, PJ Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data
b. Jumlah karyawan perawat dan penunjang medik yang mengikuti program pelatihan
minimal 20 jam/tahun
Judul Indikator
Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti
program pelatihan minimal 20 jam/tahun

Dimensi Mutu

Kompetensi teknis

Tujuan

Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya pengembangan

Definisi
Operasional
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

karir SDM
Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang mengikuti
pelatihan baik yang diselenggarakan secara in house maupun
exhouse training minimal 20 jam setahun.
1 bulan
3 bulan
Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti pelatihan
minimal 20 jam
Total jumlah karyawan perawat dan penunjang
Surat penugasan pelatihan
75%
Manager SDI

c. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien


Efektifitas dan efisien
Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak

Operasional

dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah

Frekuensi

sakit)
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Survey
20%
Ka Gizi, Ka Rawat Inap

Pengumpulan data
d. Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka pelayanan konsultasi gizi pada pasien baru


Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan gizi

Definisi

pasien.
Konsultasi gizi adalah kegiatan penyampaian pesan-pesan gizi,

Operasional

yang dilaksanakan untuk menambah dan meningkatkan sikap,


pengertian serta perilaku positif pasien dan lingkungannya terhadap

Frekuensi
Pengumpulan Data

upaya peningkatan gizi dan kesehatan


1 (satu) bulan

Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah pasien yang dilakukan konsultasi gizi dalam satu bulan
Denominator
Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data
Hasil survey
Standar
100%
Penanggung jawab
Koordinator Gizi
e. Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka pelayanan bimbingan rohani Islam pada pasien baru


Kenyamanan, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan spiritual

Definisi

pasien.
Bimbingan rohani Islam adalah pelayanan dengan memberikan

Operasional

santunan rohani kepada pasien dan keluarganya, dalam bentuk


pemberian motivasi agar tabah dan sabar dalam menghadapi
cobaan, dengan memberikan tuntunan doa, cara bersuci, shalat,

Frekuensi

dan amalan ibadah lainya yang dilakukan dalam keadaan sakit.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah pasien yang dilakukan bimbingan rohani dalam satu bulan
Total pasien baru di rumah sakit dalam satu bulan
Hasil survey
100%
Koordinator Binroh

Pengumpulan data
f. Angka pelayanan pemulasaran jenazah
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka pelayanan pemulasaraan jenazah


Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien

Definisi

akan pemulasaraan jenazah.


Angka pelayanan pemulasaraan jenazah adalah jumlah pelayanan

Operasional
Frekuensi

pemulasaran jenazah yang dilakukan di rumah sakit


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah jenazah yang dilakukan pemulasaran jenazah dalam satu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Total pasien yang meninggal di rumah sakit dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100 %
Koordinator Binroh

Pengumpulan data

g. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap


Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan

Operasional
Frekuensi

linen sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Jumlah hari dalam satu bulan
Survey
1 hari
Kepala Laundry

Pengumpulan data
h. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Tidak adanya kejadian linen yang hilang


Efisiensi dan efektifitas
Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Cukup jelas

Operasional
Frekuensi

1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah linen yang hilang pada hari tersebut, dalam 1 bulan
Denominator
Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari tersebut, dalam 1bulan
Sumber Data
Survey
Standar
0%
Penanggung jawab
Kepala Laundry
i. Waktu tanggap kerusakan alat.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tanggap kerusakan alat


Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan mulai

Operasional

laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan


pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,

Frekuensi

maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama

Denominator

dengan 15 menit dalam satu bulan.


Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan

Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

Catatan laporan kerusakan alat


> 80 %
Ka Sarpras

Pengumpulan data
j. Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat .
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat.


Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit

Definisi

yang aman dan efektif


Angka kejadian pasien meninggal > 48 jam setelah dirawat adalah

Operasional

kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat

Frekuensi

inap masuk rumah sakit


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

1 (satu) bulan
Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Rekam Medis
0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000, Indonesia)
Ka Rawat Inap, Tim Mutu

Pengumpulan data
k. Angka kematian pasien 8 jam di Gawat Darurat
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka kematian Pasien 8 jam di Gawat Darurat


Keselamatan dan Efektifitas
Kompetensi teknis, efektifitas dan keamanan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif

Definisi Operasional

menyelamatkan pasien Gawat Darurat


Kematian 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 8 jam

Frekuensi

sejak pasien datang


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 bulan
Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 8 jam sejak pasien

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab p

datang
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Rekam Medik
2
Koordinator dan dokter PJ Gawat Darurat

dan

mampu

l. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Judul

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

yang sama < 72 jam


Efektifitas
Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan

Operasional
Frekuensi

kasus yang sama dalam waktu < 72 jam


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

yang sama < 72 jam dalam 1 bulan.


Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Rekam medis
< 3%
Ka Ruang, PJ Mutu

m. Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Ketersediaan pelayanan ambulance siap pakai


Keselamatan dan Efektifitas
Terselenggaranya pelayanan ambulance /dan mobil jenazah siap

Definisi

pakai, untuk mendukung pelayanan terhadap pasien


Ambulance adalah sebuah kendaraan pengangkut yang digunakan

Operasional

untuk membawa orang yang sedang sakit, dan lengkap dengan

Frekuensi

peralatan kesehatannya.
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah kesiapan ambulance pada saat dibutuhkan oleh pasien
Jumlah seluruh pasien pada saat membutuhkan ambulance.
Survey
100 %
Ka UGD, Koordinator Sopir, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data
n. Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit
Judul

Respon time IT terhadap penerimaan Work Order maksimal 10


menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional

Respon time terhadap penerimaan Work Order maksimal 10 menit


pada jam kerja

Frekuensi

1 bulan

pengumpulan data
Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah Work Order yang direspon 10 menit

Denominator

Jumlah Work Order yang masuk

Sumber data

Data Work Order

Standar

Min 80%

Penanggung

jawab Koordinator IT

pengumpul data
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
a. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di UGD
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Kepuasan Pelanggan pada UGD


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di UGD yang mampu memberikan

Definisi

kepuasan pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional
Frekuensi

pelayanan yang diberikan


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien UGD yang

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

disurvey
Jumlah seluruh pasien UGD yang disurvey (minimal n = 50)
Survey
70 %
Ka UGD, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data
b. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Jalan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Angka Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan


Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan di rawat jalan

Definisi

memberikan kepuasan pelanggan


Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap

Operasional
Frekuensi

pelayanan yang diberikan


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Survey
90 %
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu, Humas

yang

mampu

Pengumpulan data
c. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan di Rawat Inap
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Kepuasan Pelanggan Rawat Inap


Kenyamanan
Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan

Definisi

rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan

Operasional
Frekuensi

terhadap pelayanan rawat inap


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

(dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Survei
90 %
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Humas

Pengumpulan data

judul

d. Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat 30 detik terlayani setelah


pasien datang
Waktu tanggap pelayanan dokter/petugas di Gawat Darurat 30

Dimensi Mutu
Tujuan

detik terlayani setelah pasien datang


Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

Definisi

menyelamatkan pasien gawat darurat


Kecepatan pelayanan dokter/petugas di gawat darurat adalah

Operasional

Kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat

Frekuensi

pelayanan dokter/petugas
1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatanagan semua

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter/petugas


Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sample
30 detik terlayani setelah pasien datang
Ka UGD, Tim Mutu

Pengumpulan data
e. Waktu tunggu di Rawat Jalan
Judul
Dimensi Mutu

Waktu tunggu di Rawat Jalan


Akses

Tujuan

Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di

Definisi

setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien

Operasional
Frekuensi

mendaftar/sesuai jadwal sampai dilayani oleh dokter spesialis.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Survey Pasien rawat jalan
60 menit
Ka Rawat Jalan, Tim Mutu

Pengumpulan data
f. Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat jadi


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai

Operasional
Frekuensi

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

disurvey dalam satu bulan


Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Survey
< 30 menit
Ka Farmasi

Pengumpulan data
g. Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu pelayanan obat racikan


Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai

Operasional
Frekuensi

pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
NumeratorJumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan

Denominator
Sumber Data

pasien yang disurvey dalam satu bulan


Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Survey

Standar
Penanggung jawab

< 60 menit
Ka Farmasi

Pengumpulan data
h. Ketepatan jam vicite sesuai jadwal.
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan

Ketepatan Jam visite dokter spesialis


Akses, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

Definisi

pemberian pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari

Operasional

kerja sesuai dengan ketentuan waktu/sesuai jadwal kepada setiap

Frekuensi

pasien yang menjadi tanggungjawabnya.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah visite dokter spesialis yang sesuai jadwal
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Survey
100%
Ka Rawat Inap, Tim Mutu, Komite Medik

Pengumpulan data
6. Harapan dan kepuasan staf
Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul
Ruang Lingkup
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional

Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan


Harapan dan kepuasan staf
Kenyamanan, hubungan antar manusia
Mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap gaji yang diterima
Prosentase karyawan yang menyatakan puas terhadap gaji yang

Frekuensi

diterima di rumah sakit berdasarkan hasil survei


6 bulan

pengumpulan data
Periode analisis
1 tahun
Numerator
Jumlah staf yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator
Jumlah total staf yang disurvei
Sumber data
Survey kepuasan pegawai
Standar
90 %
Penanggung jawab
Manager SDM
7. Manajemen keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan


Efektivitas
Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas

Operasional

Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan

Frekuensi

berikutnya
3 (tiga) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
100 %
Ka Admin, Ka Keuangan

Pengumpulan data
b. Cost recovery rate
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Cost Recovery
Efisiensi, efektivitas
Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah saki
Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode

Operasional

waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam

Frekuensi

periode waktu tertentu.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
3 (tiga) bulan
Numerator
Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Sumber Data
Sub bagian kepegawaian/Keuangan
Standar
> 40%
Penanggung jawab Ka Admin, Ka Keuangan
c. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit
Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap 30 menit


Efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat inap adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat inap sejak keluarga

Frekuensi

pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

3 (tiga) bulan
Jumlah pasien rawat inap yang terlayani 30 menit dalam satu bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100%
Ka Keuangan

Pengumpulan data

d. Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit


Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi

Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan 15 menit


Efektivitas, kenyamanan
Tergambarnya kecepatan pelayanan i pembayaran pasien rawat inap
Waktu tunggu pembayaran pasien rawat jalan adalah waktu yang

Operasional

digunakan untuk menunggu pembayaran rawat jalan sejak keluarga

Frekuensi

pasien datang ke loket pembayaran sampai terlayani.


1 (satu) bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator

3 (tiga) bulan
Jumlah pasien rawat jalan yang terlayani 15 menit dalam satu

Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab

bulan
Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Hasil pengamatan
100%
Ka Keuangan

Pengumpulan data
8. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Tempat tidur dengan pengaman


Keselamatan

Tujuan
Definisi

Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur


Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat tidur agar

Operasional
Frekuensi

pasien tidak jatuh dari tempat tidur


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang mempunyai

Denumerator

pengaman
Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang ada di rumah

Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

sakit
Catatan instalasi rawat inap
100%
Manager Keperawatan dan Koordinator Ruang

Pengumpulan data
b. Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution
Judul Indikator
Dimensi Mutu

Pemulasaraan/Perawatan jenazah sesuai universal precaution


Keselamatan, Keamanan dan kelangsungan pelayanan

Tujuan
Definisi

Bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi


Universal Precaution (Kewaspadaan universal) adalah langkah

Operasional

sederhana pencegahan infeksi untuk mengurangi resiko penularan

dari patogen yang ditularkan melalui darah atau cairan tubuh di


Frekuensi

antara pasien dan pekerja kesehatan.


1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Jumlah jenazah terinfeksi yang dilakukan pemulasaran jenazah,

Denumerator

dalam 1 bulan
Jumlah seluruh jenazah yang dilakukan pemulasaran, dalam satu

Sumber Data
Standar
Penanggung

bulan
Laporan pemulasaran jenazah
100%
jawab Manager Keperawatan dan Koordinator Binroh

Pengumpulan data
c. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang hilang.
Judul Indikator

Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan karyawan yang

Dimensi Mutu

hilang.
Keamanan dan kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan satpam, serta


untuk melindungi barang milik pasien, pengunjung dan karyawan

Definisi

dari kehilangan.
-

Operasional
Frekuensi

1 bulan

Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator

3 bulan
Pasien, pengunjung dan karyawan yang kehilangan

Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab

Laporan satpam, ruang rawat


100%
Manager Keperawatan dan Koordinator Satpam

Pengumpulan data