Contoh Format Permohonan

Pencairan
dari
penerima hibah

KOP
............
(Nomer telepon / Handphone)
Sukoharjo, .................... 2012

Nomor
Lampiran
Perihal

:
/
/ ......
: 1 (satu) bendel.
: Pengajuan hibah (Di isi lengkap sesuai
uraian SK)......................................

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sukoharjo.
Cq. Kepala ....(SKPD terkait)
Kabupaten Sukoharjo.
di
SUKOHARJO

Berdasarkan Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor 900/155/2012 tanggal 19

Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga Non Departemen,
Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan yang bersifat
nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, bersama ini kami mengajukan
Pencairan Belanja hibah (Di isi lengkap sesuai uraian SK).................................................
sebesar Rp. ......................(.. dengan huruf......) untuk Tahun Anggaran 2012 dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Rencana penggunaan hibah yang dilengkapi dengan gambar dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang diketahui oleh Ka UPTD PU Kecamatan (khusus fisik);
2. Foto keadaan 0% (nol) persen untuk lokasi yang direhab/dibangun (apabila bantuan
bersifat fisik);
3. Susunan pengurus organisasi penerima bantuan;
4. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
5. Surat tanda bukti pembayaran (Format D.XII.G);
6. Foto copy buku rekening bank pada PT. Bank Jateng Cabang Sukoharjo atas nama
penerima hibah;
7. Foto copy KTP penerima bantuan;
8. Berita Acara Penyerahan Hibah; dan
9. Surat pernyataan bertanggungjawab mutlak/pakta integritas dari penerima hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai dengan rencana,
bermaterai Rp.6.000,00 (enam ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan periksa.
Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap

tanda tangan

Mengetahui :
Ketua RT ................
Cap

(Nama terang)

Cap
..................................
Catatan : Dibuat rangkap 5 (lima)

tanda tangan

Ketua/Pimpinan ...(Organisasi
penerima bantuan)
Cap

tanda tangan

(Nama terang)

(Nama terang)

Mengetahui :
Camat ................

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........

tanda tangan

(Nama terang)

Cap

tanda tangan

(Nama terang)

Contoh Format susunan

pengurus
dari
penerima hibah
KOP

SUSUNAN PENGURUS
.............................

No.

Nama

Kedudukan
dalam
Organisasi

Alamat

Keterangan

1.

Ketua

(sesuai ktp)

2.

Sekretaris

(sesuai ktp)

No. Handphone
No. Handphone

3.

Bendahara

(sesuai ktp)

4.

...

5.

...

6.

...

7.

...

8.

...

9.

...

No. Handphone

Ketua/Pimpinan ..(Organisasi
penerima bantuan)
Cap

tanda tangan
(nama terang)

Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap

tanda tangan

(nama terang)

Mengetahui :
Ketua RT ................
Cap

tanda tangan

(nama terang)

KOP

RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

Nama Bantuan 1)

: Belanja Hibah Berupa Uang untuk ....

Jumlah Dana

: Rp ..........................(...........................)

2)

Lokasi Kegiatan 3)

: ...........................................................

Tahun Anggaran 4)

: 2012

Uraian Belanja
2

Volume
3

Rincian Penghitungan
Satuan
Harga Satuan
4

Belanja Barang dan Jasa

dst
xxx

Belanja Perjalanan/Transport

dst
xxx

Jumlah III
IV.
IV.1
IV.2
IV.3

xxx

Jumlah II
III.
III.1
III.2
III.3
III.4

Jumlah
5

Belanja Personalia

dst
Jumlah I

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

Ket.

Belanja lain-lain

dst
Jumlah IV

xxx

Jumlah I, II, III, IV

xxxx

Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan
cap
(nama terang)

Cara Pengisian :
1.

1) Diisi dengan nama bantuan yang diterima

2.

2) Diisi jumlah dana

3.

3) Diisi nama lokasi atau tempat kegiatan dilaksanakan.

Lokasi atau tempat dimaksud diisi nama desa/kelurahan atau kecamatan

4.
5.
6.

4) Diisi tahun anggaran yang direncanakan

Kolom 1 (nomor) diisi nomor urut uraian belanja yang direncanakan
Kolom 2 (uraian belanja) diisi uraian belanja yang direncanakan :
- Belanja Personalia : uraian belanja yang termasuk dalam belanja personalia seperti :
honorarium, upah harian, upah borongan, dan lain-lain yang sejenis
- Belanja Barang dan Jasa : uraian belanja yang termasuk dalam belanja barang dan jasa seperti :
belanja barang pakai habis (ATK), belanja bahan (material), belanja jasa (misal : telepon, air, listrik, surat
kabar, dll),
belanja cetak dan penggandaan (misal : foto copy, cetak, jilid), belanja perawatan dan pemeliharaan,
belanja sewa perlengkapan (peralatan), belanja makanan dan minuman, belanja pakaian seragam,
belanja bahan bakar,
belanja peralatan kebersihan, dan lain-lain yang sejenis
- Belanja Perjalanan/Transport : uraian belanja yang termasuk dalam belanja Perjalanan/Transport seperti :
belanja untuk perjalanan/transportasi, belanja akomodasi (penginapan dan makan), uang transport
- Belanja Lain-Lain : uraian belanja yang termasuk dalam belanja lain-lain adalah belanja di luar belanja
personalia,
belanja barang dan jasa, serta belanja perjalanan/trasport

7.
8.

Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah orang atau barang
Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari volume yang direncanakan seperti : unit,
waktu/jam/hari/bulan/tahun
ukuran berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya

9.
10.

11.
*)

Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif atau harga
Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga satuan.
Penjumlahan dari sub uraian belanja (misal I.1, I,2, I,3, I.4 dst merupakan jumlah uraian belanja I. Belanja
Personalia)
Kolom 7 (ket.) diisi dengan keterangan yang diperlukan (misal : peringatan hari ibu, kejuaraan bulu
tangkis antar klub, dll)
Ditandatangani oleh Kepala Desa untuk bantuan keuangan kepada pemerintah desa atau pimpinan
organisasi kemasyarakatan.

KOP

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

(JIKA BERSIFAT FISIK)
Nama Bantuan 1)

: ...........................................................

Jumlah Dana 2)
Lokasi Kegiatan
Tahun Anggaran

No.
1
I.
I.1
I.2
I.3
I.4

: ...........................................................
3)
4)

Uraian Belanja
2

: ...........................................................
: ...........................................................

Volume
3

Rincian Penghitungan
Satuan
Harga Satuan
4

Belanja Barang dan Jasa

dst
xxx

Belanja
Perjalanan/Transport

dst
xxx

Jumlah III
IV.
IV.1
IV.2
IV.3

xxx

Jumlah II

III.
III.1
III.2
III.3
III.4

Jumlah
5

Belanja Personalia

dst
Jumlah I

II.
II.1
II.2
II.3
II.4

Ket.

Belanja lain-lain

dst
Jumlah IV

xxx

Jumlah I, II, III, IV

xxxx

MENGETAHUI :

Ketua/Pimpinan Organisasi

Ka UPTD PU Kecamatan .
tanda tangan
tanda tangan
cap
(nama terang)

cap
(nama terang)

KOP

GAMBAR.. (JIKA BERSIFAT FISIK)

Nama Bantuan 1)

: ...........................................................

Jumlah Dana

: ...........................................................

2)

Lokasi Kegiatan 3)
Tahun Anggaran 4)

: ...........................................................
: ...........................................................

MENGETAHUI :
Ka UPTD PU Kecamatan

Ketua/Pimpinan Organisasi
tanda tangan

tanda tangan

cap

cap
(nama terang)

(nama terang)

Contoh
Format
surat
pernyataan tanggung
jawab
mutlak/pakta
integritas
dari

KOP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ......................................................

Jabatan

: Ketua

Alamat

: .(sesuai KTP)..............................

........................................

Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 57 Tahun 2011, tanggal
5 Desember 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi,
Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan ini menyatakan bahwa kami
sebagai penerima hibah untuk ..................... (diisi sesuai SK) .................... Tahun 2012,
akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya
tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian
negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukoharjo , ..............................

Ketua/Pimpinan Organisasi
cap
Materai
Rp 6.000,-

Tanda tangan
(nama terang)

KOP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

....................................................(nama ketua sesuai KTP)

Jabatan

Ketua .........................................

Alamat

.....................................................(alamat ketua sesuai KTP)

Dengan ini menyatakan bahwa :

Belanja Hibah Berupa Uang untuk......................................................................... (diisi sesuai yg

tercantum dlm SK Bupati)

yang tercantum dalam Keputusan Bupati Sukoharjo Nomor

900/155/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberian Hibah Kepada Kementerian/Lembaga

Non Departemen, Masyarakat, Organisasi Kemasyarakatan dan Organisasi Non Pemerintahan
yang bersifat nasional se Kabupaten Sukoharjo Tahun Anggaran 2012, yang benar adalah Belanja
Hibah Berupa Uang untuk .............................................................. .........

(diisi yang benar

sesuai kenyataan)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
.................., ......................... 2011
Kami yang menyatakan,
Mengetahui :
Ketua RW .....................
Cap

Mengetahui :
Ketua RT ................

Materai
Cap 6.000

Cap
Tanda tangan
NAMA

Tanda tangan
NAMA

Tanda tangan
NAMA

Mengetahui :
Camat ................

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah ........

Cap
..................................

Ketua/Pimpinan Organisasi
penerima bantuan

Cap
Tanda tangan
NAMA

Tanda tangan
NAMA