Anda di halaman 1dari 7

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M.

Disusun oleh:
FERDIAND
0761050104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 14 DESEMBER 2015 23 JANUARI 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA


Nama Pemeriksa

: FERDIAND

NIM

: 0761050104

Tanggal ujian

: 6 Januari 2016

Penguji

: DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M.

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. CKR

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 18 tahun

Alamat

: Jl. Rawamangun Muka Selatan

Pekerjaan

: Belum bekerja

Agama

: Islam

Suku

: Makassar

Pendidikan Terakhir

: SMK

ANAMNESIS
Autoanamnesa

: 21 Desember 2015

Keluhan utama

: Mata kiri merah 2 bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Gatal, berair, belekan dan terasa ada yang mengganjal
Perjalanan Penyakit:
Pasien perempuan usia 18 tahun datang ke Poli mata RSUKI dengan keluhan
mata kiri merah sejak 2 bulan yang lalu. Menurut pasien keluhan ini
berlangsung terus menerus dan semakin lama semakin merah, mata terasa lebih
merah saat pagi hari dan berkurang saat siang hari. Selain itu pasien juga
merasakan gatal, sering berair dan terasa seperti ada yang mengganjal. Keluhan
ini berlangsung bersamaan dengan keluhan mata merah. Pada awalnya pasien
tidak menghiraukan keluhan ini, namun sejak 1 minggu yang lalu keluhan terasa
lebih berat dan ditambah keluar kotoran pada mata yang banyak pada pagi hari
dan berkurang pada siang hari dan akhirnya pasien memeriksakan matanya ke
puskesmas rawamangun oleh dr. D dan diberikan obat tetes mata Reco

Chloramphenicol namun tidak membaik dan menurut pasien matanya semakin


gatal.
Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Umum
o Diabetes Melitus

: Tidak ada

o Asma

: Tidak ada

o Alergi

: Tidak ada

o Hipertensi

: Tidak ada

b. Mata
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
mengaku pernah tertabrak mobil pada 5 bulan lalu dan mengenai pelipis kiri
pasien. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan dalam jangka
panjang.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat Kebiasaan Pribadi :
Pasien memiliki kebiasaan mengucek mata, penggunaan kontak lensa
disangkal, merokok (-), alkohol (-).
III.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Penyakit/gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan : Disangkal


IV.

STATUS OFTALMOLOGI
A. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Pergerakan bola mata

OD
Tenang
Tenang
Simetris
Normal, ke segala arah

OS
Tenang
Tenang
Simetris
Normal, ke segala arah

B. Pemeriksaan Sistematik
Pemeriksaan Sistematik
Acies Visus
Supersilia
Silia
Palpebra
o Superior / Inferior

Margo Palpebra
o Superior / Inferior
Konjungtiva Tarsalis
o Superior / Inferior
Konjungtiva Forniks

Konjungtiva Bulbi

Kornea
o Kejernihan
o Infiltrat
o Ulkus
o Sikatriks
o Neovaskularisasi
o Lain - lain
Kamera Okuli Anterior
o Kejernihan
o Kedalaman
Iris
Pupil
o Bentuk
o Ukuran
o Refleks Cahaya Langsung

OD

OS

6/6
Pertumbuhan dan
penyebaran baik,
merata
Pertumbuhan dan
penyebaran baik,
merata

5/6
Pertumbuhan dan
penyebaran baik,
merata
Pertumbuhan mengarah
ke bola mata

Warna sesuai dengan


warna kulit
Edema (-)
Tumor (-)
Ptosis (-)
Hiperemis (-)
Entropion (-)
Ektropion (-)
Krusta (-)
Hiperemis (-)
Hipertrofi papil (-)
Hipertrofi folikel (-)
Bleeding (-)
Hiperemis (-)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Tumor (-)
Folikel (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (-)
Pinguekula (-)
Pterigium (-)

Warna sesuai dengan


warna kulit
Edema (+)
Tumor (-)
Ptosis (-)
Hiperemis (+)
Entropion (-)
Ektropion (-)
Krusta (-)
Hiperemis (+)
Hipertrofi papil (-)
Hipertrofi folikel (-)
Bleeding (-)
Hiperemis (+)
Sikatrik (-)
Papil (-)
Tumor (-)
Folikel (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-)
Pinguekula (-)
Pterigium (-)

Jernih
-

Jernih
+
-

Jernih
Dalam
Radier, warna coklat

Jernih
Dalam
Radier, warna coklat

Bulat
Isokor
(+)

Bulat
Isokor
(+)
4

o Refleks Cahaya
Langsung
Lensa
o Kejernihan

V.

Tidak

(+)

(+)

Jernih

Jernih

RESUME
Pasien perempuan datang ke Poli Mata RSUKI dengan keluhan mata kiri
merah sejak 2 bulan yang lalu yang berlangsung terus menerus dan terasa lebih
merah saat pagi hari dan membaik pada siang hari. Selain itu pasien juga
mengeluhkan mata gatal, berair dan seperti ada yang mengganjal keluhan ini
berlangsung bersamaan sejak 2 bulan lalu, namun semakin berat pada 1 minggu lalu,
oleh karena itu pasien memeriksakan matanya ke puskesmas setempat dan oleh dr. D
diberikan obat tetes mata Reco Chloramphenicol
Riwayat penyakit dahulu

: riwayat trauma, tertabrak mobil yang mengenai pelipis

kiri pasien
Riwayat penyakit keluarga

: -

Riwayat kebiasaan pribadi

: Pasien memiliki kebiasaan megucek mata

Pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :


Pemeriksaan Sistematik
Acies Visus
Supersilia
Silia
Palpebra
o Superior / Inferior
Margo Palpebra
o Superior / Inferior
Konjungtiva Tarsalis
o Superior / Inferior
Konjungtiva Forniks
Konjungtiva Bulbi
Kornea
o Kejernihan

OD

OS

6/6
Pertumbuhan dan
penyebaran baik,
merata
Pertumbuhan dan
penyebaran baik,
merata
Normal
Warna sesuai dengan
warna kulit
Normal

5/6
Pertumbuhan dan
penyebaran baik.
Merata
Pertumbuhan mengarah
ke bola mata

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Hiperemis (-)
Injeksi konjungtiva (-)

Hiperemis (+)
Injeksi konjungtiva (+)

Jernih

Jernih

Edema
Warna sesuai dengan
warna kulit
Hiperemis (+)

o Infiltrat
o Ulkus
o Sikatriks
o Neovaskularisasi
o Lain - lain
Kamera Okuli Anterior
o Kejernihan
o Kedalaman
Iris
Pupil
o Bentuk
o Ukuran
o Refleks Cahaya Langsung
o Refleks Cahaya Tidak
Langsung
Lensa
o Kejernihan
VI.

Jernih
Dalam
Radier, warna coklat

Jernih
Dalam
Radier, warna coklat

Bulat
Isokor
(+)

Bulat
Isokor
(+)

(+)

(+)

Jernih

Jernih

DIAGNOSA KLINIK
Trikiasis + Konjungtivitis Bakteri OS

VII.

VIII.

DIAGNOSA BANDING
Konjungtivitis klamidia
Konjungtivitis virus
PENGOBATAN/TINDAKAN

IX.

Medikasi :
o Epilasi (sementara )
o Antibiotik : kloramfenikol tetes mata 1 tts 3-5 kali/hari, selama 5hari
Edukasi :
o Pasien harus menjaga kebersihan mata dan tangan
o Pasien tidak boleh mengucek mata
o Jika memakai tisu untuk membersihkan mata harus langsung dibuang
ketempat sampah
o Tidak boleh bertukaran handuk atau sapu tangan
o Jika pasien menggunakan kontak lensa, pasien jangan menggunakannya
terlebih dahulu sampai mata kembali sehat
o Jika pasien merasakan keluhan, pasien dapat kontrol kembali
Konsultasi Spesialis Mata

PEMERIKSAAN PENUNJANG
6

X.

Tes fluoresein
Pemeriksaan kerokan konjungtiva dan eksudat
Tes anel

PROGNOSA
OD

OS

Ad Vitam

Bonam

Bonam

Ad Sanationum

Bonam

Dubia ad Bonam

Ad Fungtionum

Bonam

Dubia ad Bonam

XI.

KOMPLIKASI

Ulkus kornea
Blefarokonjungtivitis
Keratokonjungtivitis