Anda di halaman 1dari 20

PESERTA TERDAFTAR PP HIPERTENSI di FKTP.....

BULAN : JANUARI TAHUN : 2016

PESERTA

No

NAMA

NO KARTU PST

1 ATMIATI
O001257936 I
2 IIN
O001273268 I
3 YAYAH
O001267814 I
4 SUPARMIN O000037962 P
5 ASENAH O001327545 I
6 AI CUCU O001456136 I
7 TARIFAH O001463267 I
8 NUNUNG NO001181809 I
9 POPONG O001453725 I
10 ANITA
O001157070 I
11 SISNAINI O0013413032
I
12 SARMILI O001838451 P
13 CAROLINE O001458115 I
14 NITA
O000203325 I
15 ROHANI O001294847 I
16 UMI SALAMO001321388 I
17 EVITA
O000050426 I
18 IVONE
O001258109 I

P/I/S

JENIS
KELAMIN

P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P

ALAMAT

NO TELP/HP

RAYA CITAYAM

217755474

KEL. DEPOK 04/17


KP. BELIMBING
KALIMULYA V
DEWI SARTIKA
KP. LIO 04/14,

81315227497
8128820290
217763402
8521850022

DEWI SARTIKA

857174094

GG. MASJID BA

81384983252

DAHLIA 15, DE

81384983252

BOJONG PULO N
KARTINI BELA
GANDARA 6

8212704431
217757404
8135471892

PURI PERMATA

81210320404

BELIMBING 3 01

81316033456

MAMPANG
KP. MANGGA 01

213602778

KARTINI NO. 52

8128064807

BELIMBING I 01

81295986717

NO TELP
ALTERNATIF

PESERTA TERDAFTAR PPDM TIPE 2 di FKTP.....


BULAN : JANUARI TAHUN : 2015

PESERTA

No

NAMA

NO KARTU PST

1 KHOLDIYANT
O0001683966
P
2 SRI W
O001262279 I
3 AMINAH O001838451 I
4 YANIH
O001338866 I
5 ENY
O001339176 P
6 GANIH LUKO000050426 P
7 NONON N O001338864 I
8 NILA
O001309037 I

P/I/S

JENIS
KELAMIN

P
P
P
P
P
P
P
P

ALAMAT
KEBUN DUREN
RATU JAYA

NO TELP/HP
8128820290
81294742152

GANDARIA

8135471892

BELIMBING I 03

8787212854

PURI PERMATA

8161343952

KARTINI NO. 52

8128864807

PEMUDA NO. 4

81388023418

RAWAGENI 06/

2191309166

NO TELP
ALTERNATIF

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS


EDUKASI KLUB RISTI (PENYULUHAN RUTIN) DI FKTP.......
S/D BULAN PEMBEBANAN :...........
TAHUN : 2015

PPDM TIPE 2
NAMA KLUB

TANGGAL
PELAKSANAAN

TEMPAT PELAKSANAAN

PPDM TIPE 2
MATERI PERTEMUAN

NARASUMBER

JUMLAH ANGGOTA KLUB


HADIR
TERDAFTAR
PERTEMUAN
6

PPHT
BIAYA

NAMA KLUB

TANGGAL
PELAKSANAAN

TEMPAT PELAKSANAAN

10

11

PPHT
MATERI PERTEMUAN
12

JUMLAH ANGGOTA KLUB


NARASUMBER
HADIR
TERDAFTAR
PERTEMUAN
13

14

15

BIAYA
16

LAPORAN IMPLEMENTASI PROLANIS


HOME VISIT DI FKTP dr. Tri mulyati
S/D BULAN PEMBEBANAN : Oktober TAHUN : 2015
Realisasi
No

Klub

TOTAL

Nama
Faskes
Pengelola

Nama
Peserta

Tanggal
Kunjungan

Alasan Kunjun

Jenis Penyakit
PPDM

PPHT

Pasca
Opname

Alasan Kunjungan
Angka
Tdk datang
GDPP
selama 6
buruk
bln
selama 6
berturutbln
turut

Pasien
adlh
peserta
baru

Hasil
Kunjungan

Biaya

NO

NAMA FKTP

JUMLAH
PESERTA
%PESERTA
TERDAFTAR
TERDAFTAR
s/d BULAN
INI

TARGET
PESERTA

JUMLAH FASKES PENGELOLA


DOKKEL

KLINIK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Total

PKM

LAPORAN PEMANTAUAN KESEHATAN PELAKSANAAN PPDM TIPE 2 DI FKTP DR TRI MULYATI


BULAN : .........
TAHUN : 2015

JUMLAH
PESERTA
BERKUNJUNG

%PESERTA
BERKUNJUNG

Bulanan
GDP

GDP/KUNJ.

GDPP

GDPP/KUNJ.

TD

TD/KUNJ.

Pemeriksaan Rutin
6 bulan
IMT

IMT/KUNJ.

A1C

Setiap tahun di RS

A1C/KUNJ.

C.TOT

C.TOT/KUNJ.

C.LDL

C.LDL/KUNJ.

Setiap tahun di RS
C.HDL

C.HDL/KUNJ.

TRIG

TRIG/KUNJ.

LAPORAN JUMLAH PESERTA PPDM TIPE 2 YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN RUTIN BULANAN, 6 BULAN DAN TAHUNAN DI FKTP
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2015

NO

NAMA PESERTA

1 ENY SULISTYOWATI
2 GANI LUKMAN
3 KHOLIYANTI
4 AMINAH
5 LSA DEWANA
6 NILA R
7 NONON NURYATI
8 NONON CHAERANI
9 SOETADJ
10 YANIH
11 SRI WEDANINGSIH
12 UMI SALAMAH
13 MARDIYAH
14 SUDIATI
15 ATMIATI
16 ELIDA
17 EFFITAWATI
18 JOKO
19 POPONG
20 SITI KUSNAH
21 SRI WATI
22 TARIPAH
23 WIWIK W
24 YAYAH BADRIAH
25 HEDY YVONNE M
26 CAROLINE
27 SUPARMIN

NO KARTU

O001310960981
O000050426548
O000168396671
O001838451881
O001171662557
O001309037589
O001338864489
O001426447506
O001321388818
O001338866111
O001262279619
O001321388818
O001474242759
O001459847294
O001257936131
O001260611864
O000050426559
O001818875799
O001453725461
O001476340997
O001430346183
O001463267338
O001460176896
O001267814452
O001258109368
O001458115817
O000037962958

JENIS
P/I/S
KELAMIN

P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
L
P
P
P
P
P
P
P
P
L

P
P
P
I
P
I
I
I
P
I
I
I
I
I
I
I
P
P
I
I
I
I
I
I
I
I
I

BULAN
MULAI
DIAGNOSA
TERDAFTAR

12 DM TIPE 2
11 DM + HT
6 DM TIPE 2
1 DM + HT
6 DM TIPE 2
11 DM + HT
1 DM TIPE 2
1 DM TIPE 2
11 DM + HT
12 DM + HT
11 DM + HT
1 DM TIPE 2
12 DM TIPE 2
12 DM TIPE 2
3 HIPERTENSI
3 HIPERTENSI
11 HIPERTENSI
9 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
2 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
3 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
3 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI

IMT
(Kg/m2)

30
25
30
25
30
24
33
30
25
23
35
25
25
25
24
24
24
23
24
30
28
28
22
24
24
26.5
28

GDP

GDPP

GDS

28 ASENAH
29 NUNUNG NURJANAH
30 NITA LUDIANINGSIH
31 MULYANI

O001327545988
O001181809675
O000203325669
O001455280211

P
P
P
P

P
I
I
P

12 HIPERTENSI
12 HIPERTENSI
9 HIPERTENSI
1 HIPERTENSI

26
24
28
26

N DI FKTP KPRJ YANI MEDIKA

BULAN DES 2015


HBA1C

CHOL
TOTAL

CHOL
LDL

CHOL
HDL

TRIGLISE
RIDA

TEK. DARAH
SISTOLE
DIASTOLE

140
140
140
150
140
140
150
120
140
140
120
120
150
150
150
140
130
160
130
140
140
140
140
150
160
140
140

90
90
80
90
80
90
90
80
90
90
80
80
90
90
90
90
80
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90

140
140
140
150

90
90
90
90

BULAN : Oktober

LAPORAN PENINGKATAN IMPLEMENTASI PROMPREV MELALUI DUTA PROMOTIF PREVENTIF DI


TAHUN : 2015

Kegiatan saat Kunjun


No

Nama Duta
Promprev

TOTAL

Nama
Peserta
Binaan

Tanggal
Kunjungan

Pantau
TTV

Edukasi
Gizi

Senam
kaki

Perawatan
lansia

UTA PROMOTIF PREVENTIF DI FKTP dr. Tri Mulyati

Kegiatan saat Kunjungan


Penanganan
emergensi
sederhana

Edukasi
kebersihan
tubuh

Edukasi
balita

Evaluasi
kepatuhan
minum
obat

Lainnya