Anda di halaman 1dari 36

REFERAT

MULTIPLE DRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS

Oleh :
Restyana Noor Fatimah, S.Ked

Pembimbing:
dr. Andreas Infianto, Sp. P

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSAY


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) merupakan
masalah terbesar terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia. Kasus
TB-MDR merupakan kasus yang sulit ditangani, membutuhkan biaya yang
lebih besar, efek samping obat yang lebih banyak dengan hasil pengobatan
yang kurang memuaskan.1
Laporan WHO tahun 2007 menyatakan telah terjadi mono resisten OAT
10,3%, poli resisten OAT 17,0% dan TB-MDR 2,9%. Pada tahun 2010 WHO
menyatakan insidens TB-MDR meningkat secara bertahap merata 2%
pertahun.1 Prevalens TB-MDR diperkirakan meningkat lebih dari 200 kasus
baru terjadi di dunia. Laporan menghebohkan pertama tentang resisitensi
ganda ini datang dari Amerika dengan angka kematian yang amat tinggi 7090% dalam waktu yang amat singkat.
Data di Indonesia menyatakan pada TB kasus baru didapatkan TB-MDR
2% dan kasus TB yang telah diobati didapatkan 19%. Berdasarkan data WHO,
Indonesia berada pada peringkat ke-8 dari 27 negara dengan kasus TB-MDR
terbanyak di dunia. Pola TB-MDR di RS Persahabatan tahun 1995-1997
adalah resistensi primer 4,6%-5,8% dan resistensi sekunder 22,95%-26,07%.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) adalah
M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH dengan
atau tanpa OAT lainnya. Berdasarkan Guidelines for the programmatic
management of drug resistant tuberculosis: emergency update oleh WHO
(2008) resisten terhadap OAT dinyatakan bila hasil pemeriksaan laboratorium
menunjukkan adanya pertumbuhan M. Tuberculosis in vitro saat terdapat satu
atau lebih OAT.1 Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap OAT, yaitu:
4

Mono resisten

Resisten terhadap satu obat lini pertama

Poli resisten

Resisten terhadap lebih dari satu OAT lini


pertama selain kombinasi isoniazid dan
rifampisin.

Multi drug resistant (MDR)

Resisten

terhadap

sekurang-kurangnya

isoniazid dan rifampisin


Extensively drug resistant

TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah

(XDR)

satu obat golongan flourokuinolon dan


sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini
kedua

(kapreomisin,

kanamisin

dan

amikasin).
Total Drug Resistance(TDR)

Resisten baik dengan lini pertama maupun


lini kedua. Pada kondisi ini tidak ada lagi
obat yang bisa dipakai.

Secara umum resistensi terhadap OAT dibagi menjadi: resistensi


primer, resistensi sekunder dan resitensi inisial. Resistensi primer adalah
resistensi yang terjadi M. tuberculosis terhadap OAT, dimana penderita tidak
memiliki riwayat pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT,
namun kurang dari 1 (satu) bulan. Sedangkan resistensi sekunder, pasien telah
mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1(satu) bulan. Pada resistensi
inisial, bila tidak diketahui pasti apakah pasien sudah ada riwayat pengobatan
OAT sebelumnya atau belum pernah.5

B. Epidemiologi
WHO Report On Tuberculosis Epidemic 2008 menyatakan bahwa
resisitensi ganda kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia.
Lebih dari 50 juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis
yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususunya Rifampisin
dan INH, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya. 5 Pada tahun 2010
WHO menyatakan insidens TB-MDR meningkat secara bertahap merata 2%
pertahun. Enam negara dengan kekerapan TB-MDR tinggi di dunia adalah
Estonia, Kazakhstan, Latvia, Lithunia, bagian dari federasi Rusia dan
Uzbekistan.2
Indonesia menduduki rangking ke 8 dari 27 negara-negara yang
mempunyai bebantinggi dan prioritas kegiatan untuk MDR. Beban TB-MDR
di 27 negara ini menyumbang 85% dari beban TB-MDR global. Di negaranegara yang termasuk dalam daftar ini minimal diperkirakan terdapat 4000
kasus TB-MDR atau sekurangkurangnya10% dari seluruh kasus baru TB-

MDR. Laporan WHO memperkirakan bahwa pada tahun 2008 kasus TB-MDR
di Indonesia sebesar 6.427. Angka tersebut merujuk pada perkiraan angka TBMDR sebesar 2% dari kasus TB baru dan 20% dari kasus TB pengobatan
ulang.3

C. Faktor faktor terjadinya resistensi


Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan
menyebabkan lebih banyak OAT yang resisten terhadap kuman M.
tuberculosis. Kegagalan ini bukan hanya merugikan pasien tetapi juga
meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti TB (OAT)
pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, sebagai akibat dari
pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya
penularan dari pasien TB-MDR keorang lain / masyarakat. Faktor penyebab
resitensi OATterhadap kuman M. tuberculosis antara lain: 6
1. Faktor mikrobiologik
a. Resisten yang natural
b. Resisten yang didapat
c. Amplifier effect
d. Virulensi kuman
e. Tertular galur kuman MDR

2. Faktor klinik
a. Penyelenggara kesehatan
Keterlambatan diagnosis
Pengobatan tidak mengikuti guideline
Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis
obatnya yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat

resitensi yang tinggi terhadap OAT yang digunakan misal

rifampisin atau INH


Tidak ada guideline/pedoman
Tidak ada / kurangnya pelatihan TB
Tidak ada pemantauan pengobatan
Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan
pada satu paduan yang

telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi

karena kuman tuberkulosis telah resisten pada paduan yang


pertama maka penambahan 1 jenis obat tersebut akan menambah
panjang daftar obat yang resisten.
Organisasi program nasional TB yang kurang baik
b. Obat
Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga

membosankan pasien
Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan

kompllit atau sampai selesai gagal


Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum

setelah makan, atau ada diare


Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis

tetap yang mana bioavibiliti rifampisinnya berkurang


Regimen / dosis obat yang tidak tepat
Harga obat yang tidak terjangkau
Pengadaan obat terputus
c. Pasien
Kurangnya informasi atau penyuluhan
Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll
Efek samping obat
Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada
Masalah sosial
Gangguan penyerapan obat
3. Faktor program
a. Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan
b. Amplifier effect
c. Tidak ada program DOTS-PLUS
d. Program DOTS belum berjalan dengan baik
e. Memerlukan biaya yang besar
4. Faktor AIDSHIV
6

a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar


b. Gangguan penyerapan
c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar
5. Faktor kuman
Kuman M. tuberculosis super strains
a. Sangat virulen
b. Daya tahan hidup lebih tinggi
c. Berhubungan dengan TB-MDR
Lima penyebab terjadinya TB-MDR: 6
1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants
resisten. Hal ini amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap OAT
lini pertama
2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan
menyebabkan penyebaran galur resitensi obat. Penyebaran ini tidak hanya
pada pasien di rumah sakit tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama,
penjara dan keluarga pasien
3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak
sembuh dan akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati
serta memerlukan pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal
4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang
mendapat

pengobatan

jangka

pendek

dengan

monoterapi

akan

menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (The amplifier


effect). Hal ini menyebabkan seleksi mutasiresisten karena penambahan
obat yang tidak multipel dan tidak efektif
5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan
memperpanjang periode infeksious
Sedangkan menurut Aditama dkk ada beberapa hal penyebab terjadinya
resistensi terhadap OAT yaitu: 7
1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberculosis.

2. Penggunaan paduan obat yang tidak adekuat, yaitu jenis obatnya yang
kurang atau di lingkungan tersebut telah terdapat resistensi terhadap obat
yang digunakan, misalnya memberikan rifampisin dan INH saja pada
daerah dengan resistensi terhadap kedua obat tersebut.
3. Pemberian obat yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga
minggu lalu berhenti, setelah dua bulan berhenti kemudian bepindah
dokter mendapat obat kembali selama dua atau tiga bulan lalu berhenti
lagi, demikian seterusnya.
4. Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat ditambahkan dalam suatu
paduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena
kuman TB telah resisten pada paduan yang pertama, maka penambahan
(addition) satu macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat
yang resisten saja.
5. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara
baik sehingga mengganggu bioavailabilitas obat.
6. Penyediaan

obat

yang

tidak

reguler,

kadang-kadang

terhenti

pengirimannya sampai berbulan-bulan.

D. Kriteria Suspek TB MDR


Suspek TB MDR adalah semua orang yang mempunyai gejala TB dengan
salah satu atau lebih kriteria suspek dibawah ini:14
1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik)
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1

5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian


sisipan.
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR
9. Pasien koinfeksi TB dan HIV
E. Mekanisme terjadinya resistensi
Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetic, dan hal
ini membuat obat tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan
dan berdiri sendiri menghasilkan resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT
diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara populasi M. Tb wild
type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih dari satu
OAT jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan
obat yang tidak adekuat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah
kecil dapat dengan mudah diobati, tetapi terapi Tb yang tidak adekuat
menyebabkan proliferasi dan meningkatkan populasi galur resisten obat.
Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat menyebabkan galur lebih
resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat resistensi.
Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT
yang akan diberikan. Penularan galur resisten obat pada populasi juga
merupakan sumber kasus resistensi obat baru. 8
1. Mekanisme Resistensi Terhadap INH
Isoniazid merupakan hydrasilasi dari asam isonikotinik, molekul yang
larut air sehingga mudah untuk masuk ke dalam sel. Mekanisme kerja obat
ini dengan menghambat sintesis dinding sel asam mikolik (struktur bahan

yang sangat penting pada dinding sel mykobakterium) melalui jalur yang
tergantung dengan oksigen seperti rekasi katase peroksidase.8
Mutan M.tuberculosis yang resisten isoniazid terjadi secara spontan
dengan kecepatan 1 dalam 105-106 organisme. Mekanisme resistensi
isoniazid diperkirakan oleh adanya asam amino yang mengubah gen
katalase peroksidase (katG) atau promotor pada lokus 2 gen yang dikenal
sebagai inhA. Mutasi missense atau delesi katG berkaitan dengan
berkurangnya aktivitas katalase dan peroksidase.8
2. Mekanisme Resistensi Terhadap Rifampisin
Rifampisin

merupakan

turunan

semisintetik

dari

Streptomyces

mediterranei, yang bekerja sebagai bakterisid intraseluler maupun


ekstraseluler. Obat ini menghambat sintesis RNA dengan mengikat atau
menghambat secara khusus RNA polymerase yang tergantung DNA.8,9
Rifampisin berperan aktif invitro pada kokus gram positif dan gram
negatif, mikobakterium, chlamydia, dan poxvirus. Resistensi mutannya
tinggi, biasanya pada semua populasi miikobakterium terjadi pada
frekuensi 1: 107 atau lebih. Resistensi terhadap rifampisin ini disebabkan
oleh adanya permeabilitas barier atau adanya mutasi dari RNA polymerase
tergantung DNA.9
Rifampisin mengahambat RNA polymerase tergantung DNA dari
mikobakterium, dan menghambat sintesis RNA bakteri yaitu pada formasi
rantai (chain formation) tidak pada perpanjangan rantai (chain elongation),
tetapi RNA polymerase manusia tidak terganggu.9

10

Resistensi rifampisin berkembang karena terjadinya mutasi kromosom


dengan frekuensi tinggi dengan kecepatan mutasi tinggi yaitu 10 -7 sampai
10-3, dengan akibat terjadinya perubahan pada RNA polymerase.
Resistensi terjadi pada gen untuk beta subunit dari RNA polymerase
dengan akibat terjadinya perubahan pada tempat ikatan obat tersebut.9
3. Mekanisme Resistensi Terhadap Pyrazinamide
Pyrazinamid merupakan turunan asam nikotinik yang berperan penting
sebagai bakterisid jangka pendek terhadap terapi tuberkulosis. Obat ini
bekerja efektif terhadap bakteri tuberkulosis secara invitro pada pH asam
(pH 5,0-5,5). Pada keadaan pH netral, pyrazinamid tidak berefek atau
hanya sedikit berefek. Obat ini merupakan bakterisid yang memetabolisme
secara lambat organisme yang berada dalam suasana asam pada fagosit
atau granuloma kaseosa. Obat tersebut akan diubah oleh basil tuberkel
menjadi bentuk yang aktif asam pyrazinoat.8
Mekanisme resistensi pyrazinamid berkaitan dengan hilangnya aktivitas
pyrazinamidase sehingga pyrazinamid tidak banyak yang diubah menjadi
asam pyrazinoat. Kebanyakan kasus resistensi pyrazinamide ini berkaitan
dengan mutasi pada gen pncA, yang menyandikan pyrazinamidase.8,10
4. Mekanisme Resistensi Terhadap Ethambutol
Ethambutol merupakan turunan ethylenediamine yang larut air dan aktif
hanya pada mycobakteria. Ethambutol ini bekerja sebagai bakteriostatik
pada dosis standar. Mekanisme utamanya dengan menghambat enzim
arabinosyltransferase yang memperantarai polymerisasi arabinose menjadi
arabinogalactan yang berada di dalam dinding sel.8

11

Resistensi ethambutol pd M.tuberculosis paling sering berkaitan dengan


mutasi

missense

pada

gen

embB

yang

menjadi

sandi

untuk

arabinosyltransferase. Mutasi ini telah ditemukan pada 70% strain yang


resisten dan keterlibatan pengganti asam amino pada posisi 306 atau 406
pada sekitar 90% kasus.8
5. Mekanisme Resistensi Terhadap Streptomysin
Streptomysin merupakan golongan aminoglikosida yang diisolasi dari
Streptomyces griseus. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis
protein dengan menganggu fungsi ribosomal.8
Pada 2/3 strain M.tuberculosis yang resisten terhadap streptomysin telah
diidentifikasi oleh karena adanya mutasi pada satu dari dua target yaitu
pada gen 16S rRNA (rrs) atau gen yang menyandikan protein ribosomal
S12 (rpsl). Kedua target diyakini terlibat pada ikatan streptomysin
ribosomal. Mutasi yang utama terjadi pada rpsl. Mutasi pada rpsl telah
diindetifikasi sebanyak 50% isolat yang resisten terhadap streptomysin dan
mutasi pada rrs sebanyak 20%.15Pada sepertiga yang lainnya tidak
ditemukan adanya mutasi. Frekuensi resistensi mutan terjadi pada 1 dari
105 sampai 107 organisme. Strain M.tuberculosis yang resisten terhadap
streptomysin tidak mengalami resistensi silang terhadap capreomysin
maupun amikasin.8
F. Penegakkan Diagnosis TB
Diagnosis tuberkulosis dapat
pemeriksaan

fisis/jasmani,

ditegakkan

pemeriksaan

pemeriksaan penunjang lainnya.

12

berdasarkan
bakteriologi,

gejala
radiologi

klinis,
dan

Gejala klinis tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal
dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal
ialah gejala respiratori (gejala lokal sesuai organ yang terlibat).
1. Gejala respiratorik
- batuk > 2 minggu
- batuk darah
- sesak napas
- nyeri dada
Gejala respiratori ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada gejala sampai
gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis
pada saat medical check up. Bila bronkus belum terlibat dalam proses
penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk. Batuk yang pertama
terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk
membuang dahak ke luar.
2. Gejala sistemik
- Demam
- gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat
badan menurun.
3. Gejala tuberkulosis ekstraparu
Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya
pada limfadenitis tuberkulosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak
nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis tuberkulosis akan terlihat
gejala meningitis, sementara pada pleuritis tuberkulosis terdapat gejala sesak
napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.
Pemeriksaan Bakteriologik
a. Bahan pemeriksasan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai
arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis.

Bahan untuk

pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

13

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar


(bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk
biopsi jarum halus/BJH)
b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):
- Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)
- Pagi ( keesokan harinya )
- Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3
hari berturut-turut.
Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan/ditampung
dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup
berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen
tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum
dikirim ke laboratorium.
lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif sdf BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian
bila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positif
bila 3 kali negatif BTA negatif
Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto
lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks,
tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :
- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru
dan segmen superior lobus bawah
- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau
nodular
- Bayangan bercak milier
- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif
- Fibrotik

14

- Kalsifikasi
- Schwarte atau penebalan pleura
Pemeriksaan Khusus
Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya
waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara
konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru
yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat.
1.Pemeriksaan BACTEC
Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode
radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.
Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat
untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan.
Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth
Indicator Tube (MGIT).
2. Polymerase chain reaction (PCR):
Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA,
termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik
ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup
banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.
Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai
standar internasional.
Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang
menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai
sebagai pegangan untuk diagnosis TB
Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan
dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat.

15

3.Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:


a. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)
Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons
humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam
teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang
cukup lama.
b. ICT
Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji
serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT
merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang
berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38
kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada
membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1
garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml
diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati
garis

antigen.

Apabila

serum

mengandung

antibodi

IgG

terhadap

M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk


garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit
terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada
membran.
c. Mycodot
Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji
ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada
suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan
ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi
spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti

16

penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi
dengan mudah
d. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang
terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh,
para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar
antibodi yang terdeteksi.
e. Uji serologi yang baru / IgG TB
Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi
antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji
IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16
kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti
yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis
ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak
cukup baik untuk diagnosis TB pada anak.
Uji Tuberkulin
Uji tuberkulin yang positif menunjukkan ada infeksi tuberkulosis. Di
Indonesia dengan prevalens tuberkulosis yang tinggi, uji tuberkulin sebagai
alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang dewasa. Uji ini akan
mempunyai makna bila didapatkan konversi, bula atau apabila kepositivan
dari uji yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji
tuberkulin dapat memberikan hasil negatif.

17

Gambar. Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa


G. Diagnosis TB-MDR
Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan. Semua
Pasien yang dicurigai TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya
dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan
terdapat M.tuberculosis yang rrsisten minmal terhadap rifampisi dan INH
maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR.

Pasien yang dicurigai

kemungkinan TB-MDR adalah : 6


1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan
dengan rekam medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah
sisipan dengan kategori 2

18

3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang


mendapat OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah
sisipan dengan kategori 1
6. TB paru kasus kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1
dan atau kategori 2
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR
konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR
9. TB-HIV
Diagnosis TB-MDR tergantung pada pengumpulan dan proses kultur
spesimen yang adekuat dan harus dilakukan sebelum terapi diberikan. Jika
pasien tidak dapat mengeluarkan sputum dilakukan induksi sputum dan jika
tetap tidak bisa, dilakukan bronkoskopi. Tes sensitivitas terhadap obat lini
pertama dan kedua harus dilakukan pada laboratorium rujukan yang
memadai.9
Beberapa metode telah digunakan untuk deteksi resistensi obat pada
TB. Deteksi resistensi obat di masa lalu yang disebut dengan metode
konvensional berdasarkan deteksi pertumbuhan M.tuberculosis. Akibat
sulitnya beberapa metode ini dan membutuhkan waktu yang lama untuk
mendapatkan hasilnya, maka belakangan ini diusulkanlah teknologi baru.Yang
termasuk metode terbaru ini adalah metode fenotipik dan genotipik. Pada
banyak kasus, metode genotipik khususnya telah mendeteksi resistensi
rifampisin, sejak saat itu metode ini dipertimbangkan sebagai petanda TBMDR khususnya pada suasana dengan prevalensi TB-MDR yang tinggi.
Sementara metode fenotipik, di lain sisi, merupakan metode yang lebih

19

sederhana

dan

lebih

mudah

diimplementasikan

pada

laboratorium

mikrobakteriologi klinik secara rutin.10

Metode fenotipik

Metode fenotipik baru

Metode genotipik

konvensional
Metode proporsional

Metode phage-based

Rangkaian DNA

Metode rasio resistensi

Metode kolorimetri

Teknik hybridisasi fase


Agar

Metode konsenstrasi

The nitrate reductase

Teknik real-time

absolut

assay

Polymerase Chain

Metode radiometri

The microscopic

Reaction (PCR)
Microarrays

BACTEC

observation broth-drug
susceptibility assay

Tabung indicator

Metode agar thin-layer

pertumbuhan
mikobakterial

H. Tatalaksana medikamentosa
Idealnya regimen pengobatan kasus TB dengan resistensi obat disusun
berdasarkan hasil in vitro drug susceptibility (DST) yang dilakukan pada
masing-masing pasien. Namun yang menjadi kendala adalah hasil
pemeriksaan ini baru dapat diperoleh dalam 1-2 bulan. Oleh karena itu pada
beberapa kondisi berikut ini antara lain pasien dengan riwayat gagal
pengobatan sebelumnya, pasien yang sebelumnya pernah mendapat terapi
OAT, pasien yang ada kontak dengan kasus TB resisten OAT dan pasien yang
lahir dan tinggal pada daerah endemis TB, resistensi obat harus di antisipasi
dan terapi harus dimulai tanpa menunggu hasil DST. 5

20

Beberapa strategi pengobatan TB-MDR


1. Pengobatan standar. Data drugs resistancy survet (DRS) dari populasi
pasien yang representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan
karena tidak tersedianya hasil uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan
mendapatkan regimen pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TBMDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan
2. Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan
riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan
populasi representatif. Biasanya regimen empiris akan disesuaikan setelah
ada hasil uji kepekaan individual.
3. Pengobatan individual. Regimen

pengobatan

berdasarkan

riwayat

pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Golongan
Golongan-1

Golongan-2

Golongan-3

Jenis
Obat Lini Pertama

Obat

Isoniazid (H)

Pirazinamid (Z)

Rifampisin (R)

Streptomisin (S)

Etambutol (E)
Kanamisin (Km)

Amikasin (Am)

Golongan

Kapreomisin (Cm)
Levofloksasin (Lfx)

Floroquinolone

Moksifloksasin

Obat suntik lini kedua

(Mfx)
Golongan-4

Golongan-5

Obat bakteriostatik lini

Ofloksasin (Ofx)
Etionamid (Eto)

Terizidon (Trd)

kedua

Protionamid (Pto)

Para

salisilat (PAS)
Clarithromisin

Obat

yang

belum

terbukti efikasinya dan

Sikloserin (Cs)
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)

21

(Clr)

amino

tidak

Amoksilin/ Asam

direkomendasikan oleh

Klavulanat

WHO

(Amx/Clv)

Imipenem (Ipm).

Prinsip pengobatan TB-MDR


Secara umum, prinsip pengobatan TB resist obat, khususnya TB
dengan MDR adalah sebagai berikut: 11
1. Pengobatan menggunakan minimal 4 macam OAT yang masih efektif.
2. Jangan menggunakan obat yang kemungkinan menimbulkan resistan
silang (cross-resistance)
3. Membatasi pengunaan obat yang tidak aman
4. Gunakan obat dari golongan/kelompok

secara

hirarkis

sesuaipotensinya. Penggunaan OAT golongan 5 harus didasarkan pada


pertimbangan khusus dari Tim Ahli Klinis (TAK) dan disesuaikan dengan
kondisi program.
5. Paduan pengobatan ini diberikan dalam dua tahap yaitu tahap awal dan
tahap lanjutan. Tahap awal adalah tahap pemberian suntikan dengan lama
minimal 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
6. Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan
7. Dikatakan konversi bila hasil pemeriksaan biakan 2 kali berurutan dengan
jarakpemeriksaan 30 hari.
8. Pemberian obat selama periode pengobatan tahap awal dan tahaplanjutan
menganut prinsip DOT = Directly/Daily Observed Treatment,dengan PMO
diutamakan adalah tenaga kesehatan atau kaderkesehatan

22

Paduan obat TB MDR


Paduan obat TB MDR yang diberikan kepada semua pasien TB MDR
(standardized treatment) adalah :
6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto:
Etionamid, Cs: Sikloserin
Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.
Paduan ini hanya diberikan pada pasien yang sudah terbukti TB MDR,
Paduan obat standard diatas harus disesuaikan kembali berdasarkan keadaan
dibawah ini: 11
1. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resisten terhadap salah
satu obat diatas. Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan
2. Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya
sehingga dicurigai ada resistensi, misalnya : pasien sudah pernah
mendapat kuinolon untuk pengobatan TB sebelumnya, maka dipakai
levofloksasin dosis tinggi. Apabila sudah terbukti resisten terhadap
levofloksasin regimen pengobatan ditambah PAS, atas pertimbangan dan
persetujuan dari tim ahli klinis atau tim terapeutik
3. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat
diidentifikasi sebagi penyebabnya
4. Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi
biakan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk,
produksi dahak, demam, penurunan berat badan

23

Tingkatan

Obat

Dosis
Harian

Aktiviti
antibakteri

15 mg/kg

Bakterisid
menghambat
organisme
yang
multiplikasi
aktif
Bakterisid

Aminoglikosid
a.Streptomisin
b. Kanamisin
atau
amikasin
c. Kapreomisin
Thionamides
(etionamid
Protinamid)
Pirazinamid

4
5
6
7

10-20 mg/kg

Rasio
kadar
Puncak
Serum
terhadap
MIC
20-30
5-7,5
10-15
4-8

20-30 mg/kg

Bakterisid
pada pH asam

7,5-10

Ofloksasin

7,5-15 mg/kg

2,5-5

Ethambutol
Sikloserin
PAS asam

15-20 mg/kg
10-20 mg/kg
10-12 g

Bakterisid
mingguan
Bakteriostatik
Bakteriostatik
Bakteriostatik

2-3
2-4
100

I. Fase-fase Pengobatan TB-MDR


1. Fase Pengobatan intensif
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi
(kanamisin atau kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama
6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu
Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:

Menilai keadaan pasien secara cermat

Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping

Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif


24

Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan:

Tidak ditemukan efek samping

Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai


dengan pedoman pengobatan TB MDR

b. Fase rawat jalan


Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh
petugas kesehatan dengan disaksikan PMO kepada pasien. Pada fase
rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanya pada libur
2. Fase pengobatan lanjutan
a. Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
b. Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
c. Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR
mengambil obat setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap
1 bulan.11

J. Pemantauan dan hasil pengobatan


Pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap
pengobatan dan mengidentifikasi efek samping pengobatan. Gejala klasik TB
batuk, berdahak, demam dan BB menurun umumnya membaik dalam
beberapa bulan pertama pengobatan. Penilaian respons pengobatan adalah
konversi dahak dan biakan. Hasil uji kepekaan TB MDR dapat diperoleh
setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada

25

fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan. Evaluasi pada pasien TB
MDR adalah: 9
1. Penilaian klinis termasuk berat badan
2. Penilaian segera bila ada efek samping
3. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada
fase lanjutan
4. Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan
5. Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan
kegagalan pengobatan
6. Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan
(Kanamisin dan Kapreomisin)
7. Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda
hipotiroid
Konversi dahak
definisi konversi dahak : pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan
dengan jarak pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. `Tanggal set
pertama dari sediaan apus dahak dan kultur yang negatif digunakan sebagai
tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk menentukan lamanya
pengobatan fase intensif dan lama pengobatan). 9

Penyelesaian pengobatan fase intensif


1. Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi
kultur

26

2. Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6


bulan dan sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan
tetap negatif untuk pemeriksaan dahak dan kultur.9
Lama pengobatan
1. Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan
kultur
2. Anjuran

minimal

adalah

pengobatan

harus

berlangsung

sekurangkurangnya 18 bulan setelah konversi kultur sampai ada buktibukti lain untuk memperpendek lama pengobatan.9
Hasil pengobatan TB MDR (atau kategori IV)
Sembuh. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai
protokol program dan telah mengalami sekurang-kurangnya 5 kultur negatif
berturut-turut dari sampel dahak yang diambil berselang 30 hari dalam 12
bulan terakhir pengobatan. Jika hanya satu kultur positif dilaporkan selama
waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknya
keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan kultur yang positif
tersebut diikuti dengan paling kurang 3 hasil kultur negatif berturut-turut yang
diambil sampelnya berselang sekurangnya 30 hari.9
Pengobatan lengkap. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan
pengobatan sesuai protokol program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh
karena tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis.9
Meninggal. Pasien kategori IV meninggal karena sebab apapun selama masa
pengobatan TB MDR.9

27

Gagal. Pengobatan dianggap gagal jika 2 atau lebih dari 5 kultur yang dicatat
dalam 12 bulan terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu
dari 3 kultur terakhir hasilnya positif. Pengobatan juga dapat dikatakan gagal
apabila tim ahli klinis memutuskan untuk menghentikan pengobatan secara
dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek samping.9
Lalai/Defaulted. Pasien kategori IV yang pengobatannya terputus selama
berturut-turut dua bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan
medic.9
Pindah. Pasien kategori IV yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain
dan hasil pengobatan tidak diketahui.9

K. Penanganan efek samping


Pemantauan efek samping selama pengobatan
1. OAT lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat
dan lebih sering dari pada OAT lini pertama
2. Deteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan
ditangani makin baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari
3. Efek samping sering terkait dosis
4. Gejala efek samping harus diketahui oleh PMO dan pasien sehingga
pasien tidak menjadi takut saat mengalaminya dan drop-out
5. Efek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. Semua hal harus
tercatat dalam pencatatan dan pelaporan.12

Tempat penatalaksanaan efek samping

28

1. RS rujukan TB MDR dan UPK satelit menjadi tempat penatalaksanaan


efek samping tergantung berat ringan gejala.
2. Dokter Puskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang.
Tim klinis TB MDR di RS rujukan TB MDR akan mendapat laporannya
3. Pasien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau
sedang harus segera dirujuk ke Tim Klinis RS rujukan MDR dengan
transportasi dari Puskesmas.9

Efek samping berat atau serius:


Pasien harus menghentikan semua obat, segera dirujuk dengan didampingi ke
RS rujukan TB MDR Contoh:
1. kulit dan mata pasien nampak kuning
2. Pendengaran berkurang (tuli) atau telinga berdengung
3. mendengar suara-suara, halusinasi, delusi/waham, bingung
4. Reaksi alergi berat yaitu Syok anafilaktik dan angionerotik edema, harus
segera ditangani oleh dokter puskesmas sesuai standard penanganan syok
sebelum segera dirujuk ke RS rujukan TB-MDR.
5. Reaksi alergi berat yang lain yang berupa kemerahan pada mukosa
(selaput lendir) seperti mulut, mata dan dapat mengenai seluruh tubuh
berupa pengelupasan kulit (Steven Johnsons Syndrome).9

L. Tatalaksana pembedahan

29

Berbagai prosedur pembedahan dilakukan terhadap pasien TB-MDR,


mulai dari reseksi segmental sampai pleuro-pneumoectomy. Berdasarkan
pengalaman yang ada, tindakan operasi pada penderita TB-MDR dengan
mortalitas rendah (<3%). Tetapi angka komplikasi yang terjadi cukup tinggi
dimana fistula bronkopleural dan empiema yang menjadi komplikasi utama.
Lebih dari 90 persen pasien pemeriksaan sputumnya menjadi negatif setelah
dilakukan

tindakan

operasi.

Pembedahan

reseksional

saat

ini

direkomendasikan pada penderita TB-MDR yang diterapi dengan obat-obatan


cukup jelek. Indikasi pembedahan yaitu: 13
1. Kultur sputum positif yang menetap meskipun sudah diterapi dengan obat
yang cukup banyak; dan atau
2. Adanya resistensi obat yang luas yang dikaitkan dengan kegagalan terapi
atau bertambahnya resistensi; dan atau
3. Adanya kavitas lokal, nekrosis/destruksi pada sebuah lobus atau sebagian
paru yang disetujui untuk dilakukannya operasi tanpa adanya insufisiensi
respiratori dan atau hipertensi pulmonal yang berat.
Hal tersebut dilakukan setelah minimum tiga bulan terapi intensif dengan
regimen obat-obatan, dimana diharapkan status sputum menjadi negative jika
memungkinkan. Dengan tindakan operasi ketahanan hidup jangka panjang
dapat diperbaiki daripada meneruskan terapi obat-obatan saja. Walaupun
begitu, pemakaian obat-obatan tetap dilanjutkan setelah operasi dilakukan,
selama 12-24 bulan, sebaliknya ketahanan hidup yang jelek mungkin saja
terjadi.13

M. Pencegahan

30

Pencegahan terjadinya resistensi obat


WHO merekomendasikan strategi DOTS dalam penatalaksanaan kasus
TB, selain relative tidak mahal dan mudah, strategi ini dianggap dapat
menurunkan

risiko

terjadinya

kasus

resistensi

obat

terhadap

TB.

Pencegahanan yang terbaik adalah dengan standarisasi pemberian regimen


yang efektif, penerapan strategi DOTS dan pemakaian obat FDC adalah yang
sangat tepat untuk mencegah terjadinya resistensi OAT. 11
Pencegahan terjadinya MDR TB dapat dimulai sejak awal penanganan
kasus baru TB antara lain : pengobatan secara pasti terhadap kasus BTA positif
pada pertama kali, penyembuhan secara komplit kasih kambuh, penyediaan
suatu pedoman terapi terhadap TB, penjaminan ketersediaan OAT adalah hal
yang penting, pengawasan terhadap pengobatan, dan adanya OAT secar gratis.
Jangan pernah memberikan terapi tunggal pada kasus TB. Peranan pemerintah
dalam hal dukungan kelangsungan program dan ketersediaan dana untunk
penanggulangan TB (DOTS). Dasar pengobatan TB oleh klinisi berdasarkan
pedoman terapi sesuai evidence based dan tes kepekaan kuman. 11

Strategi DOTSPlus
Penerapan strategi DOTS plus mempergunakan kerangka yang sama
dengan strategi DOTS, dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan
kepada penanganan MDR TB. Strategi DOTSPlus juga sama terdiri dari 5
komponen kunci: 11

31

1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDR (multi


drug resistance)
2. Strategi penemuan kasus secara rasional yang akurat dan tepat waktu
menggunakan pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan
uji kepekaan yang terjamin mutunya.
3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua ,dengan
pengawasan yang ketat (Direct Observed Treatment/DOT).
4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku. Setiap komponen dalam
penanganan TB MDR lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih
banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan MDR Pelaksanaan
program DOTS plus akan memperkuat Program Penanggulangan TB
Nasional.

N. Prognosis
Ada beberapa hal yang dapat menjadi petanda untuk mengetahui
prognosis pada penderita TB-MDR. Dari beberapa studi yang ada
menyebutkan bahwa adanya keterlibatan ekstrapulmoner, usia tua, malnutris,
infeksi HIV, riwayat mengunakan OAT dengan jumlah cukup banyak
sebelumnya, terapi yang tidak adekuat (<2 macam obat yang aktif) dapat
menjadi petanda prognosis buruk pada penderita tersebut.13
Dengan mengetahui beberapa petanda diatas dapat membantu klinisi
intuk mengamati penderita lebih seksama dan dapat memperbaiki hal yang
menjadi penyebab seperti malnutrisi.13

32

33

BAB III
KESIMPULAN

Prevalensi kasus TB dengan resistensi OAT terutama TB-MDR terus


meningkat. Factor penyebab terbanyak adalah akibat pengobatan TB yang tidak
adekuat dan penularan dari pasien TB-MDR. Oleh karena itu pada setiap pasien
harus dilakukan penilaian resiko kemungkinan terjadinya resistensi OAT.
Selanjutnya terapi empiris harus segera diberikan pada pasien dengan resiko
tinggi resistensi OAT, terutama pada pasien dengan keadaan penyakit yang berat.
Pemilihan regimen OAT yang tepat sangat diperlukan untuk keberhasilan
pengobatan dan mencegah bertambah banyaknya kasus TB-MDR maupun TBXDR dan TB-TDR.
Terapi yang dianjurkan dengan memberikan 4 sampai 6 macam obat.
Pilihan obat yang diberikan yaitu obat lini pertama yang masih sensitif disertai
obat lini kedua berdasarkan aktivitas intrinsik terhadap kuman M.tuberculosis.
Pembedahan perlu dipertimbangkan bila setelah 3 bulan terapi OAT tidak terjadi
konversi negatif sputum. Pemberian nutrisi yang baik dapat membantu
keberhasilan terapi.
Konsep Direcly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan
salah satu upaya penting dalam menjamin keteraturan berobat penderita dan
menaggulangi masalah tuberkulosis khususnya TB-MDR. Perkembangan obat
baru mungkin juga diperlukan untuk menanggulangi hal ini.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Guidelines

for

the

programmatic

management

of

drug-resistant

tuberculosis: emergency update 2008. Geneva, World Health


Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402).
2.

Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya, ed III. Lab Mikrobiologi


RSUP Persahabatan / WHO Collaborating Center for Tuberculosis;
2000.

3.

Dapartemen Kesehatan RI. Penanggulangan TB kini lebih baik. Available


from

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-

release/1348penangulangan-tb-kini-lebih-baik.html.
4.

Dalimunthe NN, Keliat EN, dan Abidin A. Penatalaksanaan Tuberkulosis


dengan Resistensi Obat Anti Tuberkulosis. Divisi Pulmonologi
Alergi Imunologi FK Universitas Sumatra Utara. Available from
http://www.ikaapda.com/resources/PAI/Reading/PENATALAKSA
NAAN-TUBERCULOSIS-DENGAN-RESISTENSI-OBAT-ANTITUBERCULOSIS.pdf.

5.

World Health Organization. Guideline for the programmatic management


of drugresistant tuberculosis . Emergency Update 2008.

6. Soepandi PZ. 2010. Diagnosis Dan Faktor Yang Mempengaruhi


Terjadinya TB-MDR. Departemen Pulmonologi & Ilmu kedokteran
Respirasi

FKUI-RS

Persahabatan,

Jakarta.

Available

from

http://ppti.files.wordpress.com/2010/01/makalah-dr-priyantidiagnosis-dan-faktor-yg-mempengaruhi-tb-mdr.pdf.
7. Aditama

TY,

dkk.

Tuberkulosis

Pedoman

Diagnosis

Penatalaksanaan di Indonesia, PERPARI, Jakarta, 2006.


35

dan

8. Wallace RJ, Griffith DE. Antimycrobial Agents in Kasper DL, Braunwald


E (eds), Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed. Mc
Graw Hill. New York. 2004.
9.

Riyanto BS, Wilhan. Management of MDR TB Current and Future dalam


Buku Program dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan
Ilmiah Berkala. PERPARI. Bandung. 2006.

10. Martin A. Portaels F. Drug Resistance and Drug Resistance detection in


Palmino JC, et al (eds), Tuberculosis 2007 from basic science to
patient care, 1st ed. www.textbookcom.
11. Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
Dan

Penyehatan

Pengendalian

Lingkungan.
Tuberkulosis.

http://www.scribd.com

2011.

Pedoman
Available

Nasional
from

/doc/130737509/Pedoman-Nasional-

Penanggulangan-TB-2011.
12. PDPI.

Standard Pelayanan Medik Paru. Perhimpunan Dokter Paru


Indonesia cabang Jakarta; 1998.

13. Syahrini H. 2008. Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda. Departemen Ilmu


Penyakit Dalam RSUP Adam Malik Medan FK USU. Available
from

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789

3375/1/08E00731.pdf.

36