Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN

ULKUS PUNGGUNG
RUANG 14
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :
KHOTIMAH MULYA SARI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan pendahuluan di ruang 14 Dr. Saiful Anwar yang disusun oleh:
Nama : Khotimah Mulya Sari
NIM

:Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas profesi Ners Departemen

Keperawatan Medikal Bedah.

Malang, Desember 2015


Mahasiswa (Ners Muda)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN


ULKUS PUNGGUNG
RUANG 14
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Disusun oleh :
KHOTIMAH MULYA SARI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan keperawatan diruang 14 Dr. Saiful Anwar yang disusun oleh:
Nama : Khotimah Mulya Sari
NIM

:Telah diperiksa dan disahkan sebagai salah satu tugas profesi Ners Departemen

Keperawatan Medikal Bedah

Malang, Desember 2015


Mahasiswa (Ners Muda)

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

LAPORAN PENDAHULUAN
ULKUS DEKUBITUS PUNGGUNG
A. Definisi
Ulkus

dekubitus

adalah

kerusakan

kulit

yang

terjadi

akibat

kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari
tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya
dalam jangka panjang.
Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian
dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu sikut, tumit, pinggul,
pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Ulkus
dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi
kapasitas tekanan pengisian kapiler dan tidak ada usaha untuk
mengurangi atau memperbaikinya sehingga terjadi kerusakan jaringan
yang menetap. Menurut Webster's New Riverside University Dictionar,
definisi ulkus adalah suatu inflamasi, sering suatu lesi yang bernanah
pada kulit atau mukosa permukaan tubuh internal, seperti duodenum,
yang

menghasilkan

jaringan

nekrosis.

(An

inflammatory,

oftensuppurating lesion on the skin or an internal mucosal surface of


the body, as in the duodenum, resulting in necrosis of the tissue).
Dorland's Medical Dictionary menggambarkan bahwa ulkus (Latin,
ulcus; Yunani, heliosis) adalah suatu kerusakan pada permukaan organ
atau jaringan yang terjadi akibat inflamasi jaringan nekrosis.
Menurut National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) tahun
1989, ulkus dekubitus adalah suatu daerah tertekan yang tidak nyeri
dengan batas yang tegas, biasanya batas penonjolan tulang, yang
mengakibatkan terjadi iskemik, kematian sel dan nekrosis jaringan.
Morbiditas dan mortalitas pasien yang mempunyai predisposisi untuk
terjadinya ulkus dekubitus akan meningkat karena ada kemungkinan
terjadinya komplikasi berupa infeksi. Infeksi adalah komplikasi penting
dan sering pada ukus dekubitus. Infeksi yang terjadi pada ulkus
dekubitus dapat melibatkan kuman aerob dan anaerob.

Kuman yang sering dijumpai pada ulkus dekubitus adalah Proteus


mirabilis, group D streptococci, Escherichia coli,

Staphylococcus

species, Pseudomonas species, dan Corynebacterium. Pasien dengan


bakterimia lebih sering terinfeksi dengan Bacter oides sp pada ulkus
dekubitusnya yang ditandai dengan bau yang tidak sedap, leukositosis,
demam, hipotensi, peningkatan denyut jantung dan perubahan status
mental. Bakterimia terjadi pada 3,5 pasien di antara 10.000.
Mortalitas pada pasien dengan ulkus dekubitus meningkat sampai
50%. Sekitar 60.000 orang meninggal setiap tahun karena ulkus
dekubitus dan mortalitas meningkat menjadi empat sampai lima kali.
Mortalitas

dan

morbiditas

ini

meningkat

dengan

terjadinya

osteomyelitis, amiloidosis sistemik, selulitis, abses sinus, arthritis


septic, karsinoma sel skuamousa, fistula periuretra dan osifikasi
heterotopik.
B. Eiologi dan Faktor Risiko
Terbentuknya ulkus dekubitus dipengaruhi oleh banyak faktor, tetapi
tekanan yang menyebabkan iskemik adalah penyebab utama. Setiap
jaringan mempunyai kemampuan untuk mengatasi terjadinya iskemik
akibat tekanan, tetapi tekanan yang lama dan melewati batas
pengisian

kapiler

akan

menetap. Penyebab

menyebakan

ulkus

mobilitas,

kontraktur,

paralisis,

insensibilitas,

dekubitus

spastisitas,
malnutrisi,

kerusakan
lainnya

adalah

berkurangnya
anemia,

jaringan

yang

kurangnya

fungsi

sensorik,

hipoproteinemia,

dan

infeksi bakteri. Selain itu, usia yang tua, perawatan di rumah sakit
yang lama, orang yang kurus, inkontinesia urin dan alvi, merokok,
penurunan kesadaran mental dan penyakit lain (seperti diabetes
melitus dan gangguan vaskuler) akan mempermudah terjadinya ulkus
dekubitus.
C. Patofisiologi
Faktor patofisiologi (faktor instrinsik atau sekunder) terbentuknya
ulkus dekubitus meliputi demam, anemia, infeksi, iskemik, hipoksemia,
hipotensi, malnutrisi, trauma medula spinalis, penyakit neurologi,
kurus,

usia

yang

tua

dan

metabolisme

yang

tinggi.

Selama penuaan, regenerasi sel pada kulit menjadi lebih lambat


sehingga kulit akan tipis (tortora & anagnostakos, 1990). Kandungan
kolagen pada kulit yang berubah menyebabkan elastisitas kulit
berkurang sehingga rentan mengalami deformasi dan kerusakan.
Kemampuan

sistem

arteriovenosus

yang

kardiovaskuler
kurang

yang

kompeten

menurun

menyebabkan

dan

sistem

penurunan

perfusi kulit secara progresif. Sejumlah penyakit yang menimbulkan


ulkus

dekubitus

seperti

DM

yang

menunjukkan

insufisiensi

kardiovaskuler perifer dan penurunan fungsi kardiovaskuler seperti


pada sistem pernapasan menyebabkan tingkat oksigenisasi darah pada
kulit menurun. Gizi yang kurang dan anemia memperlambat proses
penyembuhan
Hipoalbuminemia

yang

pada

ulkus

dekubitus.

mempermudah

terjadinya

dekubitus

dan

memperjelek penyembuhan dekubitus, sebaliknya bila ada dekubitus


akan menyebabkan kadar albumin darah menurun. Pada orang
malnutrisi, ulkus dekubitus lebih mudah terbentuk daripada orang
normal. Oleh karena itu, faktor nutrisi ini juga penting dalam
patofisiologi terbentuknya ulkus dekubitus.
D. Tanda Dan Gejala
Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian
tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah
tekanan dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena
ulkus dekubitus adalah tuberositas ischi (30%), trochanter mayor(20%),
sacrum (15%), tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki, scapulae
dan processus

spinosus vertebrae. Tingginya

frekuensi tersebut

tergantung pada posisi penderita.


Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit
yang kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang
terjadi dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang.
Berdasarkan gejala klinis, ulkus dekubitus menjadi empat stadium,
yakni:
1. Stadium 1
Ulserasi terbatas pada epidermis dan dermis dengan eritema pada
kulit. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri.

Stadium ini umumnya reversibel dan dapat sembuh dalam 5 - 10


hari
2. Stadium 2
Ulserasi mengenai epidermis, dermis dan meluas sampai ke jaringan
adiposa.Terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat sembuh
dalam 10 - 15 hari.
3. Stadium 3
Ulserasi meluas sampai ke lapisan lemak subkutis, dan otot sudah
mulai terganggu dengan adanya edema, inflamasi, infeksi dan
hilangnya struktur fibril. Tepi ulkus tidak teratur dan terlihat hiper
atau hipopigmentasi dengan fibrosis. Kadang-kadang terdapat
anemia dan infeksi sistemik. Biasanya sembuh dalam 3- 8 minggu.
4. Stadium 4
Ulserasi dan nekrosis meluas mengenai fasia, otot, tulang serta
sendi. Dapat terjadi artritis septik atau osteomielitis dan sering
disertai anemia. Dapat sembuh dalam 3-6 bulan.
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu
ulkus dekubitus dan perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit
sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah kurang lebih 2,5 OC
dibandingkan

kulit

sekitarnya

dan

akan

sembuh

dalam

perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena iskemia


jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1OC antara daerah
ulkus

dengan

kulit

sekitarnya.

Keadaan

ini

menunjukkan

gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah


(arterisklerotik)
disamping

ikut

faktor

perperan

tekanan.

untuk

Dengan

terjadinya
perawatan,

dekubitus
ulkus

ini

diharapkan sembuh dalam 16 minggu.


3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak
akan sembuh. Satu hal penting yang harus diperhatikan sebagai

ciri ulkus dekubitus adalah adanya bau yang khas, sekret luka,
jaringan parut, jaringan nekrotik, dan kotoran yang berasal dari
inkontinensia urin dan alvi. Ciri tersebut dapat menunjukkan
kontaminasi bakteri pada ulkus dekubitus dan penting untuk
penatalaksanaan.
Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4 walaupun
dapat juga pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat
terjadi antara lain infeksi (sering brsifat multibakterial, baik yang
aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang dan sendi
seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,
anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

E. Diagnostik Test
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk
menegakkan

diagnosis

ulkus

pemeriksaan

laboratorium

dekubitus

dan

penujang

diperlukan

beberapa

lainnya.

Beberapa

pemeriksaan yang penting untuk membantu menegakkan diagnosis


dan penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat
apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi saluran kencing,
terutama pada trauma medula spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat
leukosit

dan

toksin

Clostridium

difficile

ketika

terjadi

pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan
dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik
untuk

melihat

apakah

terjadi

proses

yang

mengarah

pada

keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri


yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila
terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah
putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi
bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses
penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah
albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum protein
level,
6. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang
akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinarX,scan tulang atau MRI.

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus dekubitus harus dilakukan dengan baik dan
terpadu, karena proses penyembuhannya yang membutuhkan waktu
yang lama. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) telah
membuat standar baku dalam penatalaksanaan ulkus dekubitus
(Bergstrom, 1994). Ketika ulkus dekubitus telah terbentuk, maka
pengobatan

harus

diberikan

dengan

segera.

Pengobatan

yang

diberikan dapat berupa tempat tidur yang termodifikasi baik untuk


penderita ulkus dekubitus, pemberian salap, krim, ointment, solution,
kasa, gelombang ultrasonik, atau lampu panas ultraviolet, dan
tindakan bedah. Pemilihan terapi, tergantung pada stadium ulkus
dekubitus dan tujuan pengobatan. seperti proteksi, pelembaban dan
membuang jaringan nekrosis. Hal yang harus diperhatikan dalam
penatalaksanaan ulkus dekubitus adalah:
a. Perawatan luka harus dibedakan ke dalam metode operatif dan
nonoperatif.
b. Perawatan luka dengan metode nonoperatif dilakukan untuk
ulkus dekubitus stadium 1 dan 2, sedangkan untuk stadium 3 dan
4 harus menggunakan metode operatif.

c. Sekitar 70-90% ulkus dekubitus adalah superfisial dan sembuh


dengan penyembuhan sekunder.
d. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus. Secara
umum

penatalaksanaan

ulkus

dekubitus

dibagi

menjadi

nonmedikamentosa dan medikamentosa.


1. Nonmedikamentosa
Penatalaksanaan

ulkus

dekubitus

dengan

nonmedikamentosa adalah meliputi pengaturan diet dan


rehabilitasi medik. Seperti telah disebutkan diatas, nutrisi
adalah faktor risiko untuk terjadinya ulkus dekubitus.
Pemberian diet yang tinggi kalori, protein, vitamin dan
mineral akan meningkatkan status gizi penderita ulkus
dekubitus. Meningkatnya status gizi penderita ini akan
memperbaik

sistem

imun

penderita

sehingga

mempercepat penyembuhan ulkus dekubitus.


Terapi
rehabilitasi
medik
yang
diberikan

untuk

penyembuhan ulkus dekubitus adalah dengan radiasi


infra merah, short wave diathermy, dan pengurutan.
Tujuan

terapi

ini

adalah

untuk

memberikan

efek

peningkatan vaskularisasi sehibgga dapat membantu


penyembuhan
ultrasonik,

ulkus.

sampai

Sedangkan
saat

ini

penggunaan

masih

terus

terapi

diselidiki

manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.


2. Medikamentosa
Penatalaksanaan ulkus dekubitus dengan

metode

medikamentosa meliputi:
o Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan
sekitarnya Keadaan tersebut akan menyebabkan
proses penyembuhan luka lebih cepat dan baik.
Untuk

hal

pencucian,

tersebut

dapat

pembilasan,

dilakukan

kompres,

pengeringan

dan

pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan


NaC1 0,9%, larutan H202 3% dan NaC1 0,9%,
larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan
antiseptik lainnya.

Kompres yang diberikan pada ulkus dekubitus


adalah

semipermiabel

memungkinkan

dan

terjadinya

tertutup,

pertukaran

yang

gas

dan

transfer penguapan air dari kulit dan mencegah


maserasi kulit. Selain itu, kompres dapat mencegah
terjadinya infeksi sekunder dan mencegah faktor
trauma. Tetapi, kompres ini tidak berfungsi baik
pada pasien dengan diaforesis dan eksudat yang
banyak. Beberapa kategori untuk kompres dan
topikal yang dapat digunakan adalah antimikrobial,
moisturizer, emollient, topical circulatory stimulant,
kompres semipermiabel, kompres kalsium alginate,
kompres

hidrokoloid

dan

hidrogel,

penyerap

eksudat, kompres dari basah/lembab ke kering dan


ezim dan cairan atau gel pembentuk film.
o Mengangkat jaringan nekrotik.
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus
menghambat
terinfeksi

aliran

dan

bebas

karenanya

akan

dari

bahan

yang

juga

menghambat

pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.


Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik
akan mempercepat proses penyembuhan ulkus.
Terdapat 7 metode yang dapat dilakukan antara
lain:
a. Autolytic debridement.
Metode ini menggunakan balutan yang lembab
untuk memicu autolisis oleh enzim tubuh.
Prosesnya lambat tetapi tidak menimbulkan
nyeri.
b. Biological

debridement,

or

maggot

debridement therapy.
Metode ini menggunakan maggot (belatung)
untuk memakan jaringan nekrosis. Oleh karena
itu dapat membersihkan ulkus dari bakteri.

Pada Januari 2004, FDA menyetujui maggot


sebagai

live

dekubitus.
c. Chemical

medical

devic

debridement,

debridement.
Metode
ini

untuk

or

ulkus

enzymatic

menggunakan

enzim

untuk

membuang jaringan nekrosis.


d. Mechanical debridement.
Teknik
ini
menggunakan

gaya

untuk

membuang jaringan nekrosis. Caranya dengan


menggunakan kasa basah lalu membiarkannya
kering di atas luka kemudian mengangkatnya.
Teknik ini kurang baik karena kemungkinan
jaringan yang sehat akan ikut terbuang. Pada
ulkus stadium 4, pengeringan yang berlebihan
dapat memicu terjadinya patah tulang atau
pengerasan ligamen.
e. Sharp debridement.
Teknik ini menggunakan skalpel atau intrumen
serupa untuk membuang jaringan yang sudah
mati.
f. Surgical debridement.
Ini adalah metode yang paling dikenal. Ahli
bedah

dapat

membuang

jaringan

nekrosis

dengan cepat tanpa menimbulkan nyeri.


g. Ultrasound-assisted wound therap.
Metode ini memisahkan jaringan nekrosis dari
jaringan

yang

sehat

ultrasonik.
3. Merangsang dan membantu
granulasi

dan

epitelisasi.

dengan

gelombang

pembentukan
Untuk

jaringan

mempercepat

pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi pada


ulkus dekubitus sehingga mempercepat penyembuhan
dapat diberikan:
Bahan-bahan topikal misalnya: salep asam salisilat
2%, preparat seng (ZnO, ZnSO4).

Oksigen

hiperbarik:

bakteriostatik
mempunyai
jaringan

selain

terhadap
efek

mempunyai

sejumlah

proliferatif

granulasi

dan

efek

bakteri,

epitel,

juga

menambah

memperbaiki

keadaan

vaskular.
4. Tindakan bedah
Tindakan bedah bertujuan untuk membersihkan ulkus dan
mempercepat

penyembuhan

dan

penutupan

ulkus,

terutama ulkus dekubitus stadium III& IV dan karenanya


sering dilakukan tandur kulit, myocutaneous flap, skin
graft serta intervensi lainnya terhadap ulkus. Intervensi
terbaru

terhadap

ulkus

dekubitus

Pressure

Wound

Therapy,

yang

tekanan

negatif

topikal

pada

adalah

merupakan
luka.

Negative
aplikasi

Teknik

ini

menggunakan busa yang ditempatkan pada rongga ulkus


yang dibungkus oleh sebuah lapisan yang kedap udara.
Dengan

demikian,

eksudat

dapat

dikeluarkan

dan

material infeksi ditambahkan untuk membantu tubuh


membentuk jaringan granulasi dan membentuk kulit baru.
Terapi ini harus dievaluasi setiap dua minggu untuk
menetukan terapi selanjutnya
G. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
o Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang
gerak.pada

area

yang

sakit

gangguannya

misalnya

otot

perubahan tunas.
o Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
o Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase
darurat,

warna

mungkin

hitam

mengidentifiasi kerusakan otot.

kemerahan

bila

terjadi,

o Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
o Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
o Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,
kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
o Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri,
marah.
o Keamanan
o Tanda : adanya

fraktur akibat

dilokasi

(jatuh,

kecelakaan,

kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik).


2. Diagnosa Keperawatan
o Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi
mekanis jaringan

sekunder terhadap tekanan, gesekan dan

fraksi.
o Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan
gerak yang diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan
control motorik akibat perubahan status mental.
o Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.
o Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan
dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi.
o Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen
terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan
tentang

etiologi,

pencegahan,

tindakan

dan

perawatan

dirumah.

DAFTAR PUSTAKA

Pendland, Susan L., dkk. Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph
T. DiPiro, dkk, editor.Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi
6. Chicago: McGrawHill Company; 2005. p1998-90

Anda mungkin juga menyukai