Anda di halaman 1dari 79

BAB I

PENDAHULUAN
Perdarahan pervaginam merupakan hal yang lazim terjadi selama persalinan
aktif. Bloody show ini terjadi akibat pendataran dan pembukaan serviks disertai
robeknya pembuluh-pembuluh vena halus. Tetapi perdarahan uterus dari tempat di
atas

serviks

sebelum

terjadinya

persalinan

merupakan

hal

yang

mengkhawatirkan.1
Pada sebuah laporan oleh Chicakli dan kawan-kawan (1999) disebutkan
bahwa perdarahan obstetrik yang sampai menyebabkan kematian terdiri atas
solusio plasenta (19%) dan koagulopati (14%), robekan jalan lahir termasuk
ruptur uteri (16%), dan plasenta previa (7%), plasenta akreta/inkreta dan perkreta
(6%), serta atonia uteri (15%). Perdarahan obstetrik yang tidak cepat diatasi
dengan transfusi darah atau cairan infus, serta fasilitas penanggulangan lainnya
(misalnya upaya pencegahan dan/atau mengatasi syok, seksio sesarea atau
hiseterktomi, dan terapi antibiotika yang sesuai), prognosisnya akan fatal bagi
penderitanya.2
Dalam proses persalinan normal, ketuban pecah secara alami akibat adanya
kontraksi. Namun pada beberapa kasus kehamilan, ketuban bisa pecah lebih dini.
Dokter spesialis obstetri dan ginekologi dari Brawijaya Women and Children
Hospital (BWCH), Tirsa Verani mengatakan, pecahnya kantung ketuban sebelum
waktunya atau masalah kebocoran kantung ketuban memang sering dialami ibu
hamil. Bila terlambat ditangani, masalah ini bisa mengancam keselamatan bayi.

Spesialis Anak dan Konsultan Perinatologi RSPI-Pondok Indah, dr. Rinawati


Rohsiwatmo Sp. A (K) mengatakan KPD merupakan kasus kegawatdaruratan
yang seringkali disebabkan oleh infeksi yang dapat memicu kelahiran prematur.
Kelahiran prematur memiliki risiko gangguan kesehatan tinggi karena
perkembangan dan fungsi organ-organ yang belum matang serta kemampuan
beradaptasi di luar kandungan yang masih sangat terbatas. 4

1.1 TUJUAN
Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi dan gejala pendarahan antepartum,
plasenta previa dan KPD, serta cara mendiagnosa dan penanganannya. Serta untuk
menyelesaikan tugas laporan kasus dari kepaniteraan klinik di SMF Ilmu
kebidanan dan Kandungan RSUD Dr. Mohammad Saleh, Probolinggo.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PENDARAHAN ANTEPARTUM


2.1.1. DEFINISI
Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang
berasal dari jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan
sebelum adanya persalinan. 5, 6
2.1.2. EPIDEMIOLOGI
Lipitz dkk. (1991) meneliti 65 wanita secara berturutanyaitu
hampir 1 persen dari pasien merekayang mengalami perdarahan
uterus pada usia kehamilan antara 14-26 minggu dan hampir
seperempatnya mengalami solusio plasenta atau plasenta previa.1
Kematian janin total termasuk abortus dan kematian perinatal
adalah 32%. Bahkan pada kehamilan setelah minggu ke-26 yang
tidak disebabkan oleh solusio plasenta maupun plasenta previa, Ajayi
dkk. melaporkan prognosis yang buruk pada sepertiga kasus. Oleh
karena itu, harus dipertimbangkan juga untuk melakukan pelahiran
bagi wanita dengan kehamilan aterm yang mengalami perdarahan
yang tidak diketahui penyebabnya.1
2.1.3. ETIOLOGI
Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh robeknya
sebagian plasenta yang melekat di dekat kanalis servisis yang disebut
dengan plasenta previa. Selain itu, perdarahan juga dapat berasal dari
robeknya plasenta yang terletak di tempat lain di rongga uterus yang
disebut dengan solusio plasenta. Walaupun jarang, perdarahan juga
3

dapat terjadi akibat insersi vilamentosa tali pusat disertai ruptur dan
perdarahan dari pembuluh darah janin pada saat pecahnya selaput
ketuban atau yang disebut dengan vasa previa.1
Tetapi, sumber perdarahan yang terdapat di atas serviks tidak
selalu teridentifikasi. Pada keadaan ini, biasanya perdarahan dimulai
dengan sedikit atau tanpa gejala, kemudian berhenti, dan saat
pelahiran tidak ditemukan adanya kausa anatomis. Perdarahan
tersebut hampir selalu disebabkan oleh robekan marginal plasenta
yang sedikit dan tidak meluas.1
Penyebab nonobstetrik perdarahan pada akhir kehamilan
biasanya hanya berupa bercak yang tidak meningkat dengan
aktivitas, tidak terdapat kontraksi uterus, dan diagnosis definitif
biasanya dibuat dengan pemeriksaan spekulum, Pap smear, kultur,
atau kolposkopi. Hanya kanker stadium lanjut yang dikaitkan dengan
dengan prognosis maternal yang buruk. Laserasi vagina dan varises
mungkin perlu diperbaiki, tetapi memiliki prognosis yang baik.
Kebanyakan infeksi menyebabkan perdarahan yang jelas mudah
ketika diobati dengan obat yang tepat. Neoplasma jinak memerlukan
perawatan sederhana dan prognosisnya baik.7
Tabel 2.1. Penyebab Perdarahan pada Trimester Ketiga.8

2.1.4. TATALAKSANA UMUM


Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada
trimester ketiga adalah:7
1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir
pada masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit
yang mampu menangani perdarahan maternal dan perawatan
perinatal yang memadai.
2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai
diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan
vagina

atau

rektal

sangat

riskan

dilakukan

karena

kemungkinan akan menyebabkan perdarahan hebat yang


tidak terkontrol.
Langkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan
yang banyak adalah segera memberikan infus larutan garam
fisiologik dan kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap
kasus, serta memeriksa kadar hemoglobin dan golongan darah.2
Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang
senantiasa harus disediakan berapapun kadar hemoglobin pasien
mengingat perdarahan ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu
bisa mengancam. Transfusi darah diberikan bila kadar Hb <10 gram
% karena pada pada perdarahan yang banyak, kadar Hb baru nyata
berkurang setelah beberapa jam kemudian.2
Bersamaan dengan langkah tersebut, perlu dipantau dari waktu
ke waktu tanda-tanda vital ibu hamil dan pemantauan kesejahteraan
janin

(fetal

well-being),

dianjurkan

menggunakan

KTG

(kardiotokografi) agar lebih akurat memantau keadaan janin.


Kesempatan yang ada harus dipergunakan untuk konfirmasi
diagnosis, bila perlu dengan menggunakan peralatan yang ada seperti
5

USG atau MRI dan konsultasi dengan pihak terkait yang kompeten.
Semua personil dan fasilitas disiagakan jika tindakan operasi pada
ibu dan resusitasi janin sewaktu-waktu diperlukan.2
Pemeriksaan darah lengkap, termasuk pemeriksaan gangguan
mekanisme pembekuan darah perlu dilakukan terutama pada kasus
yang dicurigai menderita solusio plasenta, dan juga pada ruptura
uteri. Komunikasi yang baik dan penuh empati antarsesama petugas
kesehatan dan dengan pihak keluarga pasien sangat membantu dalam
penanggulangan pasien yang memuaskan semua pihak dan dalam
mempersiapkan rekam medik dan mendapatkan informed consent.2
Perdarahan dengan Ancaman Syok Hipovolemik (Hemodinamik
Tidak Stabil)
Pengenalan awal syok hipovolemia sangat penting untuk
dilakukan. Tanda dan gejala syok hipovolemik diantaranya adalah
pucat, kulit lembab, pingsan, rasa haus, dyspnea, kelelahan, agitasi,
anxietas, keningunan, penurunan tekanan darah, takikardi, nadi sulit
diraba, dan oliguria.
Pada ibu hamil yang sehat, mereka tetap dalam keadaan stabil
sampai kehilangan darah mencapai 1500 ml (25%). Apabila
diberikan tatalaksana yang adekuat, maka pasien akan mengalami
perbaikan secara cepat.7
Pada pasein yang tidak stabil, harus segera dilakukan resusitasi
ABCD (airway, breathing, circulation, drugs) standar. Pastikan jalan
napas pasien bebas hambatan, gunakan goedel atau ETT
(endotracheal tube). Posisikan pasien pada posisi Trendelenburg
dengan menengadah, yang akan memaksimalkan aliran balik vena
dengan mencegah uterus yang berisi janin menekan vena kava
inferior. Kateter intravena berukuran besar (16 Gauge) harus

dipasang dan lakukan penggantian cairan dengan kristaloid atau


koloid volume ekspander. Pada kasus ini, D pada ABCD mengacu
pada pengawasan janin secara elektronik ketika ibu distabilisasi.7,9
Nilai hematokrit awal mungkin dapat terlihat normaltapi
bukan

merupakan

nilai

yang

sesungguhnyasampai

nilai

sesungguhnya didapatkan pada pasien dengan kehilangan darah yang


cepat. Oleh karena itulah, evaluasi klinis harus menjadi panduan
utama dalam penanganan pasien dengan perdarahan.7
Ketika didapatkan indikasi klinis, trnasfusi darah berupa whole
blood atau PRC (packed red cell) harus diberikan secara cepat.
Ketika dipakai PRC, harus diperhatikan terjadinya koagulopati
dilusi. Setelah transfusi 4 unit PRC, panel koagulasi dan kadar
kalsium serta potasium harus dinilai dan terapi elektrolit diberikan
apabila diperlukan. Apabila terjadi kelebihan beban cairan, seperti
pada pasien preeklamsi, kryopresipitat dapat digunakan sebagai
pengganti FFP (fresh frozen plasma; plasma segar beku).7
Obat-obatan vasoaktif digunakan ketika ada efek farmakologis
yang ingin dicapai (misalnya untuk meningkatkan kontraktilitas
miokardium) ketika volume ekspander tidak tersedia atau ketika
langkah-langkah lain yang dilakukan tidak efektif. Bahkan, dalam
kasus ini, walaupun keberhasilaannya masih dipertanyakan, obatobatan dini boleh digunakan hanya bila keuntungannya jelas
melampaui potensi resiko mereka. Obat-obatan yang paling sering
digunakan adalah dopamin 200 mg dalam 500 ml larutan NaCl
intravena, mulai 2-5 gr/kg/menit dan meningkat bertahap dari 5-10
gr/kg/menit sampai 20-50 gr/kg/menit. Obat lain dapat digunakan
berdasarkan

pengalaman,

antara

lain

levarterenol

bitartrat,

isoproterenol, metarminol bitartrat, dan fenilepinefrin. Dilakukan


pemantauan tekanan darah bila diberikan obat-obatan ini.7,9

Perdarahan Tidak Darurat (Hemodinamik Stabil)


1. Anamnesis dan Pemeriksaan Abdomen
Setelah pasien dievaluasi dan ditemukan keadaan
hemodinamiknya

stabil,

penyebab

perdarahan

harus

diidentifikasi dengan segera. Setelah dilakukan anamnesis


singkat,
dilakukan

segera
USG

lakukan
di

pemeriksaan

samping

tempat

abdomen
tidur

dan
untuk

mengevaluasi lokasi plasenta dan status janin.7


Bila USG tidak tersedia, denyut jantung janin harus
diperoleh dan tinggi fundus ditandai di perut menggunakan
pena. Hal ini dilakukan untuk membantu dan menentukan
usia kehamilan dan melihat apakah uterus bertambah besar
karena adanya solusio plasenta.7
Dilakukan pemeriksaan Leopold untuk menentukan
ukuran janin, presentasi, posisi, dan masuknya janin ke
pintu atas panggul. Hal ini penting untuk dilakukan untuk
melihat apakah sudah terjadi engagement yang baik atau
belum.

Ketika

kemungkinan

sudah
plasenta

terjadi
previa

engagement,
totalis

sudah

berarti
dapat

disingkirkan. Abdomen juga dipalpasi untuk menilai


kontraksi uterus dan tonus. Status hemodinamik dapat
berubah setelah penilaian awal dan karena itu harus
direevaluasi kembali.7
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan antara lain
pemeriksaan golongan darah dan cross-match untuk 2-6
unit, bergantung status hemodinamik pasien, hitung darah
lengkap dengan nilai trombosit dan status koagulaasi (waktu
protrombin dan tromboplastin parsial). D-dimer atau produk
pemecahan fibrin berguna ketika solusia plasenta dicurigai
terjadi. Ini adalah tes yang paling sensitif untuk
8

mengkonfirmasi koagulopati. Namun, hal-hat tersebut


hanyalah studi kualitatif dan memberikan sedikit informasi
mengenai seberapa parahnya solusio plasenta.
3. Pemeriksaan Vagina
Setelah kemungkinan plasenta previa disingkirkan, baik
pemeriksaan inspekulo maupun pemeriksaan vagina harus
dilakukan untuk mengevaluasi adakah penyebab nonobstetri
atau persalinan.ketika penyebab lain sudah disingkirkan,
diagnosis solusio plasenta (termasuk perdarahan sinus
marginal) dapat dipikirkan sebagai diagnosis banding.7
4. Pemeriksaan Ultrasound
Pemeriksaan ultrasound adalah pemeriksaan yang
paling akurat untuk mengkonfirmasi diagnosis plasenta
previa. USG translabial atau transvaginal dapat dengan
aman dilakukan jika diagnosis tidak jelas dari USG
transabdominal. USG transvaginal adalah cara yang paling
akurat untuk mengevaluasi plasenta previa dan telah
terbukti aman di tangan yang berpengalaman. USG Doppler
dengan

aliran

warna

(color

flow

Doppler)

dapat

meningkatkan sensitivitas.7
USG memiliki sensitivitas terbatas dalam mendiagnosis
bekuan retroplasenta (pada solusio plasenta) bahkan di
tangan yang berpengalaman. Namun, terkadang berguna
untuk mendiagnosis perdarahan yang tersembunyi.7
Evaluasi USG dilakukan selama persalinan

jika

memungkinkan. Denyut jantung janin harus dipantau secara


terus menerus secara berkala. Penilaian cairan amnion dan
konfirmasi usia janin diperoleh pada saat pemeriksaan
USG.7
5. Penanganan Perdarahan
Pada tahap ini, temuan mengenai status ibu, janin, dan
plasenta, serta evaluasi kerja harus dikombinasikan untuk
menegakkan diagnosis dan perencanaan. Tiga pilihan
9

perencanaan umum adalah terminasi segera, teruskan proses


persalinan, atau terapi ekspektif, tergantung dari diagnosis
yang ditegakkan (lih. Gambar 1).7
Jika janin belum matur, pasien diberikan terapi seperti
biasanya, kecuali jika terdapat komplikasi (misalnya
perdarahan yang berkelanjutan, penurunan keadaan janin,
ketuban pecah spontan). Pada 90% kasus, perdarahan pada
trimester ketiga mereda dalam 24 jam. Jika pada
pemeriksaan ditemukan letak implantasi plasenta tinggu dan
perdarahan

berhenti,

pemeriksaan

vagina

ulang

diindikasikan untuk menyingkirkan penyebab perdarahan


nonobstetrik.7

2.2. PLASENTA PREVIA


2.2.1. DEFINISI
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen
bawah rahim sedemikian rupa sehingga menutupi seluruh atau
sebagian dari ostium uteri internum.2

2.2.2. EPIDEMIOLOGI
Plasenta previa ditemukan pada 1 dari 200 kelahiran, tetapi
hanya 20% yang berupa plasenta previa lengkap (plasenta menutupi
seluruh serviks). Di antara multipara, insidensinya lebih tinggi yaitu
1 diantara 20 kelahiran.7

2.2.3. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan letaknya:2

10

1. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi


seluruh ostium uteri internum.
2. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium
uteri internum.
3. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir
ostium uteri internum.
4. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak
lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.
Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik
melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap
waktu. Umpamanya, plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm
mungkin akan berubah menjadi plasenta previa parsialis pada
pembukaan 8 cm.1

Gambar 2.1. Klasifikasi Plasenta Previa Berdasarkan Letaknya


(1) plasenta letak rendah; (2) tipe marginal; (3) tipe parsial; (4)
tipe totalis. 8
Klasifikasi plasenta previa berdasarkan derajatnya:8
1. Derajat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta
berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak
sampai ke pinggir pembukaan.
2. Derajat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai
pinggir pembukaan (ostium uteri internum).
11

3. Derajat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi


ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan
hampir lengkap.
4. Derajat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi
seluruh ostium pada pembukaan hampir lengkap.
Tabel 2.2. Klasifikasi Plasenta Previa berdasarkan Derajat
Penutupan OUI. 8

2.2.4. ETIOLOGI
1. Usia lanjut
Usia ibu yang lanjut meningkatkan resiko terjadinya plasenta
previa. Pada lebih dari 169.000 pelahiran di Parkland Hospital
dari tahun 1998-1999, insiden plasenta previa meningkat secara
bermakna di setiap kelompok usia. Pada kedua ujung, insidennya
adalah 1 dari 1500 untuk wanita usia 19 tahun dan 1 dari 100
untuk wanita berusia > 35 tahun. Frederiksen dkk. (1999)
melaporkan bahwa insiden plasenta previa meningkat dari 0,3%
pada tahun 1976 menjadi 0,7% pada tahun 1997. Mereka
memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya
populasi obstetris ke arah yang lebih tua.1
2. Multiparitas
Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan terjadinya plasenta
previa. Salah satu teori yang ada mengemukakan bahwa
vaskularisasi desidua yang berkurang atau perubahan atrofi pada
12

desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan


plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5
atau lebih, Babinski dkk. (1999) melaporkan bahwa insiden
plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastis
dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih
rendah. Pada lebih dari169.000 wanita di Parkland Hospital,
insidennya untuk wanita para 3 atau lebih adalah 1 dari 175.1, 2
3. Cacat pada uterus
Cacat pada uterus karena bekas bedah sesar, kerokan,
miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan
dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat
dipandang sebagai sebagai faktor resiko terjadinya plasenta
previa. Cacat bekas bedah sesar berperan menaikkan insiden dua
sampai tiga kali. Nielsen dkk (1989) mendapatkan peningkatan
insiden plasenta previa lima kali lipat pada wanita Swedia dengan
riwayat seksio sesarea. Di Parkland, insiden ini meningkat dua
kali lipat dari 1 di antara 400 menjadi 1 diantara 200 pada riwayat
seksio sesarea minimal satu kali. Miller dkk. (1996), dari 150.000
lebih pelahiran di Los Angeles County Womens Hospital,
menyebutkan peningkatan tiga kali lipat plasenta previa pada
wanita dengan riwayat seksio sesarea. Insiden ini meningkat
seiring dengan jumlah seksio sesarea yang pernah dijalani
angkanya 1,9 persen pada riwayat seksio sesarea dua kali dan 4,1
persen pada riwayat seksio tiga kali atau lebih.1

4. Merokok
Pada perempuan perokok, dijumpai insidensi plasenta previa
lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon monoksida
hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi
sebagai upaya kompensasi.1, 2

13

5. Ukuran plasenta yang besar


Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan
eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta
melebar ke segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian
atau seluruh ostium uteri internum.2
2.2.5. PATOFISIOLOGI
Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester
ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena mulai terbentuknya
segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mulai mengalami
pelepasan. Sebagaimana diketahui, tapak plasenta terbentuk dari
jaringan maternal, yaitu bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi
bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen
bawah rahim, maka plasemnta yang berimplantasi di situ sedikit
banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua
sebagai tapak plasenta.2
Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan
membuka (dilatasi), ada bagian tapak plasenta terlepas. Pada tempat
laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi
maternal yaitu dari ruangan intervilus plasenta. Oleh karena
fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu, perdarahan pada
plasenta previa berapapun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding),
perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh
karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi
dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal,
dengan akibatnya pembuluh darah pada tempat itu tidak akan
tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi
pembekuan, kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari
plasenta, maka masa perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan
lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu
berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan
14

mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah terjadi perdarahan


berulang tanpa suatu sebab lainnya.2
Darah yang keluar berwarna merah segar, tanpa rasa nyeri
(painless). Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum, perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena
segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah,
yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa
parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu
mendekati atau waktu persalinan dimulai.2
Perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih
banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah
syok, hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah
bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu, tetapi lebih dari
separuh kejadiannya terjadi pada usia kehamilan 34 minggu ke atas.
Berhubung teempat perdarahhan terletak dekat dengan ostium uteri
internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan
tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak
jaringan yang lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam
sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi
koagulopati pada plasenta previa.2
Hal lain yang perlu dipertimbangkan adalah dinding segmen
baawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari
trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus.
Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan perkreta
yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli den
rektum bersamaan dengan terjadinya plasenta previa. Plasenta akreta
dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah
menjalani bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh
mudah robek dan oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat di

15

sana,

kedua

kondisi

ini

berpotensi

meningkatkan

kejadian

perdarahan paska persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam


kala tiga persalinan plasenta akan sukar melepas dengan sempurna
(terjadi retensi plasenta), atau setelah uri lepas, karena segmen
bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik, maka terjadi
perdarahan.1, 2
2.2.6. MANIFESTASI KLINIS
Hal yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan
yang tidak nyeri dan biasanya belum muncul sampai menjelang akhir
trimester kedua atau setelahnya. Namun, beberapa jenis abortus
dapat terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang
berkembang tersebut. Perdarahan dari plasenta previa sering muncul
tanpa peringatan, terjadi tanpa disertai nyeri pada wanita yang
riwayat pranatalnya tampak normal. Untungnya, perdarahan awal
jarang

sedemikian

deras

sehingga

menimbulkan

kematian.

Perdarahan ini biasanya berhenti spontan, namun kemudian kambuh.


Pada sebagian kasus, terutama pada mereka yang plasentanya
tertanam dekat tapi tidak menutupi os serviks, perdarahan mungkin
belum terjadi sampai persalinan dimulai; perdarahan ini dapat
bervariasi dari ringan sampai berat dan secara klinis dapat
menyerupai solusio plasenta.1
Penyebab perdarahan perlu ditekankan kembali. Apabila
plasenta terletak di atas os interna, pembentukan segmen bawah
uterus dan pembukaan os interna akan menyebabkan terobeknya
plasenta pada tempat melekatnya. Perdarahan diperparah oleh
ketidakmampuan serat miometrium pada segmen bawah uterus
berkontraksi untuk menjepit pembuluh-pembuluh yang robek.1
Perdarahan dari tempat implantasi palsenta di segmen bawah
uterus dapat berlanjut setelah plasenta dilahirkan karena segmen
16

bawah uterus lebih rentan mengalami gangguan kontraksi daripada


korpus uterus. Perdarahan juga dapat terjadi akibat laserasi serviks
dan segmen bawah uterus yang rapuh, terutama setelah pengeluaran
plasenta yang agak melekat secara manual.1
2.2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG (ultrasonography)
Metode paling sederhana, tepat dan aman untuk mengetahui
lokasi plasenta adalah dengan USG transabdominal. Menurut
Lsing (1996), rata-rata tingkat akurasinya adalah sekitar 96%,
dan angka setinggi 98% pernah dicapai. Hasil positif palsu
sering disebabkan oleh karena adanya distensi kandung kemih.
Karena itu USG pada kasus yang tampaknya positif
diulang

setelah

kandung

kemih

dikososngkan.

harus
Sumber

kesalahan yang jarang adalah identifikasi plasenta yang sebagian


besar berimplantasi di fundus tetapi tidak disadari bahwa
plasenta tersebut besar dan meluas sampai ke os interna serviks.1
Pemakaian USG transvaginal telah secara nyata
menyemprnakan tingkat ketepatan diagnosa plasenta previa.
Fraine dkk. (1988) mampu melakukan visualisasi ke os interna
serviks pada semua kasus dengan teknik transvaginal, berbeda
dengan

hanya

70%

pada

penggunaan

transabdominal.

Leerentveld mempelajari 100 wanita yang dicurigai mengalami


plasenta previa dan mereka melaporkan nilai prediksi positif
sebesar 93% dan nilai prediksi negatif 98% untuk USG
transvaginal. Tan dkk. melaporkan akurasi yang lebih rendah
dengan teknik ini. Dalam studi-studi yang membandingkan USG
transabdominal dan transvaginal, Smith dkk. dan Taipale dkk.
mendapatkan

bahwa

teknik

transvaginal

lebih

superior.

Sekarang, sebagian besar setuju bahwa apabila pada USG


transabdominal plasenta letak rendah atau tampak menutupi os
serviks diperlukan konfirmasi dengan USG transvaginal.1
17

2. MRI (magnetic resonance imaging)


Sejumlah
peneliti
menggunakan

MRI

untuk

memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa.


Kay dan Spritzer mendiskusikan berbagai aspek positif
teknologi ini. Kecil kemungkinan bahwa dalam waktu dekat
teknologi ini akan menggantikan USG untuk mengevaluasi
rutin.1
2.2.8. DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 24 minggu,
tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih
banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigravida.
Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis,
melainkan dari pemeriksaan hematokrit.1

2. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan luar
1. Inspeksi
a. Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam:
banyak, sedikit, dan darah beku; dan
b. Bila berdarah banyak ibu tampak pucat atau
anemis.
2.

Palpasi
a. Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu
atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya
kepala masih terapung diatas pintu atas panggul
atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke
dalam pintu atas panggul.
18

b. Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak


lintang atau letak sungsang.
c. Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri
masih rendah.
B. Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui asal
perdarahan apakah dari ostium uteri eksternum atau dari
kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal
dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dapat
dicurigai.
C. Pemeriksaan letak plasenta
1. Pemeriksaan Langsung
Diagnosis plasenta jarang ditegakkan melalui
pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa
dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba.
Pemeriksaan serviks semacam ini tidak pernah
diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada
di kamar operasi dengan segala persiapan untuk
pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan
serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO)
dapat dilakukan bila semua syarat terpenuhi, yaitu :
a. Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim
Operasi telah siap;
b. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram)
dan in partu; atau
c. Janin telah meninggal atau terdapat anomali
kongenital mayor (misalnya anensefali).

19

d. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh


melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada
palpasi luar).

2. Pemeriksaan Penunjang
USG dilakukan untuk menentukan letak plasenta. USG
dapat

dilakukan

secara

transabdominal

maupun

transvaginal.1
2.2.9. TATALAKSANA
1. Tatalaksana Umum: 10
A. Tidak dianjurkan melakukan pemeriksaan dalam sebelum
tersedia

kesiapan

untuk

seksio

sesarea.

Pemeriksaan

inspekulo dilakukan secara hati-hati, untuk menentukan


sumber perdarahan;
B. Perbaiki kekurangan cairan/darah dengan infus cairan
intravena (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat); dan
C. Lakukan penilaian jumlah perdarahan.
1. Jika perdarahan banyak dan berlangsung, persiapkan
seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan.
2. Jika perdarahan sedikit dan berhenti, dan janin hidup
tetapi prematur, pertimbangkan terapi ekspektatif.

2. Tatalaksana Khusus
A. Terapi Konservatif 7,10
Agar janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis
dilakukan secara non-invasif.
1. Terapi ekspektatif

20

Perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi sebelum


paru-paru janin matang. Dalam kasus ini, kelangsungan
hidup janin di intrauterine dapat tetap dipertahankan
dengan

terapi

ekspektatif.

Pada

awal

kehamilan,

diperlukan transfusi untuk menggantikan kehilangan darah


serta terapi tokolitik untuk mencegah terjadinya persalinan
prematur, hingga kehamilan mencapai usia 32-34 minggu.
Setelah

34

minggu,

manfaat

pematangan

harus

dipertimbangkan terhadap terjadinya resiko perdarahan


yang lebih besar. Selain itu penting juga untuk
dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan kembali
yang

disertai

dengan

retardasi

pertumbuhan

janin

intrauterine. Sebagian besar kasus plasenta previasekitar


75%dilakukan terminasi kehamilan pada usia 36-40
minggu.
Syarat terapi ekspektatif:
a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit
yang

kemudian berhenti dengan atau tanpa

pengobatan tokolitik;
b. Belum ada tanda inpartu; dan
c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam
batas normal).
d. Janin masih hidup dan kondisi janin baik;
2.

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika

profilaksis;
3. Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak
plasenta;
4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
a. MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6
jam; atau
21

b. Nifedipin 3 x 20 mg/hari
Pemberian

tokolitik

dikombinasikan

dengan

betamethason 2x12 mg IM dalam 24 jam atau


deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM diberkan
sebanyak 4 kali dalam 48 jam untuk pematangan
paru janin bila usia kehamilan antara 24-34 minggu.
5. Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous
fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan;
6. Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan
7. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37
minggu masih lama, ibu dapat dirawat jalan dengan
pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi
perdarahan.

B.

Terapi Aktif 10
1. Rencanakan terminasi kehamilan jika:
a. Usia kehamilan cukup bulan;
b. Janin mati atau menderita anomali atau keadaan
yang

mengurangi

kelangsungan

hidupnya

(misalnya anensefali); dan


c. Pada

perdarahan

aktif

dan

banyak,

segera

dilakukan terapi aktif tanpa memandang usia


kehamilan.
2. Jika terdapat plasenta letak rendah, perdarahan sangat
sedikit, dan presentasi kepala, maka dapat dilakukan
pemecahan selaput ketuban dan persalinan pervaginam
masih dimungkinkan. Jika tidak, lahirkan dengan
seksio sesarea;

22

3. Jika persalinan dilakukan dengan seksio sesarea dan


terjadi perdarahan dari tempat plasenta:
a. Jahit lokasi perdarahan dengan benang;
b. Pasang infus oksitosin 10 unitin 500 ml cairan IV
(NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) dengan kecepatan
60 tetes/menit; dan
c. Jika perdarahan terjadi pascasalin, segera lakukan
penanganan yang sesuai, seperti ligasi arteri dan
histerektomi.

C. Terminasi Kehamilan pada Plasenta Previa


1. Seksio sesarea
Seksio sesarea adalah metode persalinan pilihan
utama pada plasenta previa. Operasi sesar telah terbukti
telah menjadi faktor terpenting dalam menurunkan
angka kematian maternal dan perinatal.7
Jika memungkinkan, syok hipovolemik harus
diperbaiki dengan cairan intravena dan darah terlebih
dahulu sebelum operasi dimulai. Hal tersebut dilakukan
bukan hanya akan melindungi ibu, tetapi keadaan janin
juga akan membaik lebih cepat di dalam rahim daripada
jika dilahirkan dalam keadaan ibu yang masih syok.7
Pemilihan teknik operasi sangat penting karena
lokasi plasenta dan perkembangan segmen bawah
rahim. Jika sayatan melewati tempat implantasi
plasenta, ada kemungkinan besar bahwa janin akan
kehilangan sejumlah besar darah, bahkan mungkin
membutuhkan transfusi berikutnya. Dengan implantasi
di posterior plasenta, sayatan melintang melintang letak
rendah mungkin lebih baik jika segmen bawah rahim
berkembang dengan baik. Jika tidak, sayatan klasik
mungkin diperlukan untuk menghindari sayatan melalui
23

plasenta. Harus dilakukan persiapan untuk perawatan


dan resusitasi bayi juka diperlukan. Selain itu,
kemungkinan kehilangan darah harus dipantau pada
bayi bila plasenta telah disayat.7
Dalam persentase kecil kasus, hemostasis di tapak
plasenta tidak memuaskan karena kontraksi yang buruk
di segmen bawah rahim. Jahitan matras atau packing
mungkin diperlukan diamping pemberian oksitosin,
prostaglandin,
plasenta

metilergonovine.

akreta

ditemukan,

Jika

ditemukan

hemostasis

mungkin

diperlukan histerektomi total. Infeksi nifas dan anemia


adalah komplikasi paska operasi yang paling mungkin.7
2. Spontan
Persalinan spontan biasanya dilakukan pada pasien
yang mengalami plasenta previa tipe marginal dan
presentasi

kepala.

Apabila

dipilih

persalinan

pervaginam, selaput ketuban harus dipecahkan terlebih


dahulu

untuk

merangsang

terjadinya

persalinan

(sebaiknya tidak diberikan oksitosin sebelum selaput


ketuban

dipecahkan,

karena

akan

menyebabkan

perdarahan lebih lanjut). Dorongan dari bagian kepala


janin pada tepi plasenta biasanya akan mengurangi
perdarahan seiring dengan majunya persalinan.7
Karena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi
pada

janin

akibat

pemisahan

plasenta

maupun

penekanan pada tali pusat karena dorongan dari kepala


janin saat terjadi penurunan kepala, maka penting untuk
dilakukan pemantauan janin terus menerus. Dan jika
terdapat

abnormalitas

DJJ,

maka

harus

segera

dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pengeluaran janin


sudah dekat.7

24

2.2.10. KOMPLIKASI
1.

MATERNAL
A. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim terjadi secara
ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di
uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan
yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita
menjadi anemia, bahkan syok.2
B. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah
rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan
trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam
miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi
sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta
perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang
perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke
dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh
permukaan maternal plasenta megalami akreta atau inkreta
akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta pada
bagian plasenta yang sudah terlepas timbulah perdarahan
dalam kala III. Komplikasi ini lebih sering terjadi pada uterus
yang pernah seksio sesarea. Dilaporkan plasenta akreta
terjadi 10% - 35% pada pasien yang pernah seksio sesarea
satu kali, naik menjadi 60%- 65% bila telah seksio sesarea
tiga kali.2
C. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya
pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh
perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat
berhati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini
misalnya pada waktu mengeluarkan anak melalui insisi pada
segmen bawah rahim ataupun mengeluarkan pasenta dengan
tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab
terjadi perdarahan yang banyak yang tidak terendali dengan
25

cara-cara yang lebih sederhana, seperti penjahitan segmen


bawah rahim, ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika,
pemasangan tampon, atau ligasi arteri hipogastrika, maka
pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya
adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua
tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari
plasenta previa.2

2. FETAL
Kelahiran preterm terjadi pada 46%-60% pada janin dengan
ibu yang mengalami plasenta previa dan merupakan komplikasi
utama pada neonatus. Komplikasi lain pada janin dengan ibu
yang mengalami plasenta previa adalah anomali kongenital,
respiratory distress syndrome, dan anemia. Kehilangan darah
dini atau kronis, perdarahan janin akut dapat terjadi selama
dilakukannya seksio sesarea ketika plasenta previa yang terletak
di anterior terkena.9
2.2.11. PROGNOSIS
Telah terjadi penurunan mencolok angka kematian ibu akibat
plasenta previa, suatu kecenderungan yang dimulai pada tahun 1927
saat Bill menyarankan transfusi yang memadai dan seksio sesarea.
Di Amerika terjadi penurunan mortalitas maternal dari 1% menjadi
0,2%. 1,9
Sejak tahun 1945, saat Macafee dan Johnson secara terpisah
menyarankan terapi ekspektatif untuk pasien yang jauh dari aterm.
Tercatat bahwa mortalitas perinatal di Amerika mengalami perbaikan
dibanding sebelum dilakukannya penatalaksanaan yang memadai.
Dengan dilakukannya penatalaksanaan terkini, mortalitas perinatal
yang awalnya 15% (atau sekitar 10 kali dibandingkan kehamilan
26

normal), menjadi 10%. Tetapi, walaupun separuh wanita memiliki


kehamilan mendekati aterm saat perdarahan pertama kali terjadi,
persalinan prematur masih menimbulkan masalah besar bagi sisanya,
karena tidak semua wanita dengan plasenta previa dan janin
prematur dapat menjalani penatalaksanaan menunggu.1,9 Sekitar 70%
pasien denga

plasenta previa paling tidak mengalami satu kali

episode perdarahan. Hal ini tidak berkaitan dengan derajat plasenta


previa yang terjadi antara yang mengalami perdarahan dan yang
tidak mengalami perdarahan. Tidak ada yang dapat memprediksi
mengenai siapa yang akan mengalami perdarahan dan mana yang
tidak. Perdarahan yang terjadi menyebabkan pengakan diagnosis dini
dan pengeluaran janin dini juga (biasanya 1 minggu). Seksio sesari
emergensi

sering

dilakukan

pada

wanita

yang

mengalami

perdarahan.9

2.3. KETUBAN PECAH DINI


2.3.1. DEFINISI
Ketuban pecah dini atau spontaneous/early/premature rupture of
the membrane (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan mulai atau sebelum inpartu; yaitu bila pembukaan pada
primigravida < 3 cm dan pada multigravida < 5 cm pada kehamilan
di atas 20 minggu. 11,12,13
2.3.2. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi KPD berkisar antara 3-18% dari seluruh kehamilan.
Saat aterm, 8-10 % wanita hamil datang dengan KPD dan 30-40%
dari kasus KPD merupakan kehamilan preterm atau sekitar 1,7% dari
seluruh kehamilan. KPD diduga dapat berulang pada kehamilan
berikutnya, menurut Naeye pada tahun 1982 diperkirakan 21% rasio

27

berulang, sedangkan penelitian lain yang lebih baru menduga rasio


berulangnya

sampai

32%.

Hal

ini

juga

berkaitan

dengan

meningkatnya risiko morbiditas pada ibu atau pun janin. Komplikasi


seperti : korioamnionitis dapat terjadi sampai 30% dari kasus KPD,
sedangkan solusio plasenta berkisar antara 4-7%. Komplikasi pada
janin berhubungan dengan kejadian prematuritas dimana 80% kasus
KPD preterm akan bersalin dalam waktu kurang dari 7 hari. Risiko
infeksi

meningkat

baik

pada

ibu

maupun

bayi.

Insiden

korioamnionitis 0,5-1,5% dari seluruh kehamilan, 3-15% pada KPD


prolonged, 15-25% pada KPD preterm dan mencapai 40% pada
ketuban pecah dini dengan usia kehamilan kurang dari 24 minggu.
Sedangkan insiden sepsis neonatus 1 dari 500 bayi dan 2-4% pada
KPD lebih daripada 24 jam.15
Proporsi KPD di Rumah Sakit Sanglah periode 1 Januari 2005
sampai 31 Oktober 2005 dari 2113 persalinan, proporsi kasus KPD
adalah sebanyak 12,92%. Sedangkan proporsi kasus KPD preterm
dari 328 kasus ketuban pecah dini baik yang melakukan persalinan
maupun dirawat secara konservatif sebanyak 16,77% sedangkan
sisanya adalah KPD dengan kehamilan aterm. Kontribusi KPD ini
lebih besar pada sosial ekonomi rendah dibandingkan sosial ekonomi
menengah ke atas.15
2.3.3. KLASIFIKASI
Ketuban pecah dini dapat diklasifikasikan berdasarkan usia
kehamilan, yaitu: 11,12
1. PPROM (Preterm Premature Rupture of The Membrane)
ketuban pecah dini yang terjadi pada usia kehamilan < 37
minggu.

28

2. TPROM (Term Premature Rupture of The Membrane)


ketuban pecah dini yang terjadi pada usia kehamilan > 37
minggu.
2.3.4. ETIOLOGI
Pecahnya selaput ketuban pada kehamilan di atas 20 minggu
sebelum inpartu disebabkan karena beberapa faktor risiko, yaitu:
11,12,13

1. Belum diketahui secara pasti


2. Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis) adanya bakteri
penyebab infeksi, merangsang respon imun host menghasilkan
neutrofil

polimorfonuklear,

makrofag,

sitokin-sitokin

proinflamasi seperti IL-1 dan TNF-, matriks metaloproteinase,


dan prostaglandin (PGE2) yang kemudian akan menyebabkan
degradasi kolagen pada selaput ketuban dan mengganggu
kelenturan dinding uterus sehingga meningkatkan risiko
pecahnya ketuban sebelum waktunya.16
3. Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban) tipisnya
selaput ketuban meningkatkan risiko pecahnya selaput ketuban
sebelum waktunya karena daya elastis selaput ketuban yang tipis
tidak mampu menahan regangan yang terjadi pada umumnya.16
4. Multigravida, polihidramnion, gemelli terjadi overdistensi
uterus yang merangsang produksi beberapa faktor amnion
termasuk PGE2 dan IL-8 yang menyebabkan perubahan biokimia
pada membran janin. Regangan yang terjadi juga dapat memicu
aktivitas matriks metaloproteinase yang berfungsi untuk
mendegradasi kolagen yang terdapat pada selaput ketuban
sehingga dapat menyebabkan pecahnya selpaut ketuban sebelum
waktunya.16

29

5. Pengaruh hormon adanya hormon progesteron dan estradiol


dengan konsentrasi tinggi menyebabkan produksi matriks
ekstraselular yang berkurang akibat peningkatan produksi
matriks metaloproteinase. Hormon relaksin juga berkontribusi
dalam

menekan

produksi

matriks

ekstraseluler

dengan

meningkatkan produksi MMP-9 dan MMP-3 pada selaput


ketuban.16
6. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, dan vaginitis
menyebabkan terjadinya hipermotilitas uterus (peregangan
berulang) sehingga merupakan risiko tinggi pecahnya ketuban
sebelum waktunya.12
7. Faktor-faktor predisposisi lainnya seperti : malposisi, serviks
inkompeten, diproporsi sefalo pelvik, dan sebagainya.12
2.3.5. PATOFISIOLOGI
Ketuban pecah dini terjadi karena multifaktorial seperti yang
telah dijelaskan sebelumnya di atas dan berhubungan dengan
pembesaran

uterus,

kontraksi

uterus,

dan

gerakan

janin.

Sederhananya, pecahnya selaput ketuban terjadi akibat peningkatan


stres yang melemahkan selaput. Secara molekuler, ketuban pecah
dini terjadi karena berkurangnya sintesis kolagen, perubahan struktur
kolagen, dan degradasi kolagen yang lebih cepat.16
Normalnya, selaput ketuban mempunyai keseimbangan antara
sintesis

dan

degradasi

dari

matriks

ekstraselular

(kolagen,

proteoglikan). Sintesis kolagen membutuhkan asam askorbat sebagai


prekursor pembentukan rantai heliks kolagen, sehingga jika
prekursor berkurang, produk yang dihasilkan juga tidak sempurna.
Sama halnya pada orang-orang yang merokok, menyebabkan
terbentuknya radikal bebas berupa Reactive Oxygen Species (ROS)
yang

mengurangi

tembaga

dan

asam

askorbat

sehingga

30

menyebabkan malformasi kolagen dan perubahan biokimia pada


selaput ketuban.11, 16
Setelah sintesis kolagen, terjadi juga apoptosis sel (degradasi)
kolagen yang dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang
kerjanya akan dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik (Tissue
Inhibitor of Metalloproteinase) dan inhibitor protease. Saat
mendekati waktu persalinan, komposisi selaput ketuban ini terjadi
ketidakseimbangan antara MMP dan TIMP, yang mengarah pada
degradasi proteolitik dari matriks metaloproteinase dan membran
janin, sehingga selaput ketuban menjadi rapuh pada daerah tertentu
dan pecah. 11, 16

Gambar 2.2. Skematika Mekanisme Ketuban Pecah Dini. 16

2.3.6. DIAGNOSIS
1.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

31

Pada anamnesis didapatkan pasien merasa basah pada


vagina atau mengeluarkan cairan, berwarna putih jernih, keruh,
kuning kehijauan atau kecoklatan, sedikit-sedikit atau sekaligus
banyak, secara tiba-tiba dari jalan lahir. Keluhan tersebut dapat
disertai demam jika sudah ada infeksi. Pasien tidak sedang
dalam masa persalinan, tidak ada nyeri maupun kontraksi
uterus.11, 17, 18, 19
Pada pemeriksaan fisik abdomen, didapatkan

uterus

lunak dan tidak adanya nyeri tekan. Tinggi fundus uteri harus
diukur dan dibandingkan dengan tinggi yang diharapkan
menurut HPHT. Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran
janin dan presentasi.
2.

Pemeriksaan dengan spekulum


Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD untuk mengambil
sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil
sampel cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis. 11, 17,
18, 19

Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah


dini adalah:
1. Pooling : Kumpulan cairan amnion pada forniks posterior
2. Nitrazine test

: Kertas nitrazine merah akan jadi biru

3. Ferning : Cairan dari forniks posterior di tempatkan pada


kaca objek,

didiamkan, dan cairan amnion tersebut akan

memberikan gambaran seperti daun pakis. 11, 17, 18, 19


Pemeriksaan spekulum pertama kali dilakukan untuk
memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Perhatikan
apakah memang dll Karena cairan alkali mengubah pH asam
normal vagina. Bila diagnosis tidak pasti, tes ferning dapat
membantu. Bila kehamilan belum cukup bulan, penentuan rasio
lesitin-sfingomielin dan fosfatidilgliserol membantu dalam
32

evaluasi kematangan paru janin. Bila kecurigaan infeksi, apusan


diambil dari kanalis servikalis untuk pemeriksaan kultur
terhadap Streptococcus beta group B, Clamydia trachomatis dan
Neisseria gonorrhea. 11, 17, 18, 19
3.

Pemeriksaan dalam
Mengingat adanya resiko infeksi, pemeriksaan dalam harus
sangat dibatasi, tidak ada indikasi untuk dilakukan pemeriksaan
dalam untuk pasien yang tidak menunjukkan tanda-tanda
persalinan. 11, 17, 18, 19

4.

Pemeriksaan penunjang
A. Pemeriksaan pH air ketuban
Vagina mempunyai keasaman 4,5 5,5 sedangkan air
ketuban mempunyai pH

7,0 - 7,5. Sehingga dengan

pecahnya selaput ketuban pH vagina menjadi 6,0 8,1.


Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes
lakmus (Nitrazine test) merah menjadi biru. 11, 17, 18, 19
B. Tes Arborisasi (Fern)
Melakukan swab pada forniks posterior vagina lalu
dihapuskan pada slide kaca dan dibiarkan mengering
dengan udara selama 10 menit. Pada pemeriksaan melalui
mikroskop didapatkan typical arborization atau pola
fern (seperti pakis) bila terdapat cairan amnion. False
positive disebabkan oleh sidik jari, bedak, dan cairan
sperma / semen. 11, 17, 18, 19
C. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan indeks
cairan amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta,
serta jumlah air ketuban. 11, 17, 18, 19
D. Pemeriksaan leukosit darah
33

Bila

leukosit

darah

meningkat

>

15.000/mm3

kemungkinan ada infeksi. 11, 17, 18, 19


E. Kardiotokografi
Untuk menentukan ada tidaknya kegawatan janin
secara dini atau memantau kesejahteraan janin. 11, 17, 18, 19
F. Amniosintesis
Digunakan

untuk

mengetahui

rasio

lesitin-

sfingomielin dan fosfatidilsterol yang berguna untuk


mengevaluasi kematangan paru janin. 11, 17, 18, 19

G. Tes Busa
Metode pemeriksaan ini menawarkan hasil yang lebih
cepat didapatkan, mudah dilakukan, dan reagensia yang
mudah didapatkan. Cara melakukan tes busa, yaitu
masukkan cairan amnion 0,5 ml, larutan saline 0,9%
sebanyak 0,5 ml, dan etanol 95% sebanyak 1 ml ke dalam
tabung kaca berukuran 13 x 100 yang bersih secara
kimiawi dengan tutup sekrup plastik berlapis teflon.
Kemudian tabung dikocok kuat selama 15 detik dan
ditempatkan tegak di rak selama 15 menit. Bertahannya
cincin gelembung secara utuh pada permukaan antara
udara dan cairan setelah 15 menit dianggap sebagai uji
positif.

Kelemahan

utama

pemeriksaan

ini

adalah

tingginya hasil negatif palsu dan keakuratannya yang


masih perlu dipertanyakan pada kehamilan risiko tinggi.
Penting untuk diperhatikan kemurnian reagensia dan
kontaminasi sampel cairan amnion dengan darah atau
mekonium yang dapat menyebabkan hasil positif palsu. 11,
17, 18, 19

2.3.7. TATALAKSANA
34

1.

Konservatif 21
A. Rawat di rumah sakit.
B. Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin
bila tidak tahan dengan ampisilin dan metronidazol 2 x 500
mg selama 7 hari).
C. Jika umur kehamilan < 32 34 minggu, dirawat selama air
ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar
lagi.
D. Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak
ada infeksi, tes busa negatif : beri deksametason, observasi
tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada
kehamilan 37 minggu.
E. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah in partu, tidak ada
infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan
induksi sesudah 24 jam.
F. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri
antibiotik dan lakukan induksi.
G. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi
intrauterin).
H. Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan steroid untuk
memacu kematangan paru janin dan kalau memungkinkan
periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis
betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari,
deksametason i.m 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

2. Aktif 21
A. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila
gagal pikirkan seksio sesarea. Dapat pula diberikan
misoprostol 50g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
B. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi
dan persalinan diakhiri jika :

35

C. Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks,


kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan
dengan seksio sesarea.
D. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam.

Tabel. 2.3. Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini.21

36

Gambar. 2.3 Alur Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini.21


2.3.8. KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung
pada usia kehamilan, yaitu:11
1. Persalinan Prematur
Setelah ketuban pecah biasanya disusul dengan persalinan.
Periode laten tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm
90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah. Pada
kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam. Pada
kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1
minggu.
37

2.

Hipoksia dan Asfiksia


Dengan

pecahnya

selaput

ketuban,

menyebabkan

oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia


atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin
dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin
akan semakin gawat.
3.

Sindrom Deformitas Janin


Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan
pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi
muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonar.

4.

Infeksi
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah
dini. Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis. Pada bayi terjadi
septikemia,

pneumonia,

omfalitis.

Umumnya

terjadi

korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. PPROM lebih sering


terjadi infeksi daripada TPROM. Secara umum insiden infeksi
sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan
lamanya periode laten.

2.3.9. PROGNOSIS
Prognosis pada ketuban pecah dini bergantung pada kondisi ibu
dan anak, usia kehamilan, penanganan yang diberikan, dan penyulit
yang ada. Pada umumnya, prognosis ketuban pecah dini adalah raguragu menuju baik, namun jika disertai penyulit seperti kematian
janin dan sepsis, prognosis akan menjadi ragu-ragu menuju buruk.12

2.4. PERBANDINGAN KASUS dan TEORI


A. ANAMNESIS

38

Tabel 2.4.1 Perbandingan Anamnesis Plasenta Previa pada Kasus dan


Teori.
Kasus

Teori Plasenta Previa

Usia kehamilan 36-37 minggu

Usia kehamilan > 24 minggu

Perdarahan dari jalan lahir

Perdarahan dari jalan lahir

Ada riwayat perdarahan sebelumnya

Perdarahan berulang

Etiologi: usia lanjut, multiparitas

Etiologi: usia lanjut, multiparitas,


cacat pada rahim, merokok,
ukuran plasenta yang besar

Tabel 2.4.2. Perbandingan Anamnesis KPD pada Kasus dan Teori.

Kasus
Pasien datang dengan keluhan

Teori KPD
Pasien merasa basah pada

keluar cairan dari jalan lahir.

vagina.

Cairan yang keluar berwarna

Mengeluarkan cairan banyak

jernih, tidak berbau.

tiba -tiba dari jalan lahir.

Tidak disertai pengeluaran lendir.

Warna cairan diperhatikan.

His belum ada.

Belum ada pengeluaran lendir


darah dan berbau khas

His belum teratur atau belum


ada.

Belum ada pengeluaran lendir


darah.

B. PEMERIKSAAN FISIK

39

Tabel 2.4.3. Perbandingan Pemeriksaan Fisik Plasenta Previa pada Kasus


dan Teori.
Kasus

Teori Plasenta Previa


Inspeksi

Tidak tampak perdarahan aktif

Perdarahan pervaginam +/-

Konjungtiva anemis -/-

Konjungtiva anemis bila


perdarahan banyak
Palpasi

Leopold IV: traba 5/5 bagian di atas

Bagian terbawah janin biasanya

symphisis (kepala belum masuk

belum masuk PAP, apabila

PAP)

presentasi kepala, biasanya


kepala masih terapung diatas
pintu atas panggul

Tidak ada kelainan letak

Kelainan letak +/Inspekulo

Tidak dilakukan

Terdapat perdarahan dari ostium


uteri eksternum

Pemeriksaan Letak Plasenta secara Langsung


Tidak dilakukan

PDMO

Tabel 2.4.4. Perbandingan Pemeriksaan Fisik KPD pada Kasus dan Teori.
Kasus
Tidak ada tanda-tanda infeksi:

Suhu ibu 36,7o C

Nadi 82 kali / menit

Tidak

dilakukan

dengan spekulum.

Teori KPD
Tanda-tanda infeksi:

Suhu ibu >38o C

Nadi cepat
Inspekulo
pemeriksaan

Pemeriksaan dengan spekulum


tampak keluar cairan dari OUE
40

Riwayat

keluar

air

ketuban,

berwarna jernih, tidak berbau.

pH tidak diperiksa.

Tampak cairan keluar dari vagina


Cairan yang keluar diperiksa
warna, bau dan pHnya

Air ketuban yang keruh dan


berbau

menunjukkan

adanya

proses infeksi.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tabel 2.4.5. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang Plasenta Previa pada
Kasus dan Teori.
Kasus

Teori Plasenta Previa

LAMPIRAN USG transabdominal USG transabdominal :


tanggal 31 Agustus 2015.
Kesimpulan: Plasenta letak rendah.

Plasenta letak rendah

Plasenta tampak menutupi os


serviks

Plasenta letak fundus tapi


meluas menutupi os serviks

Tabel 2.4.6. Perbandingan Pemeriksaan Penunjang KPD pada Kasus dan


Teori.

Kasus
Leukosit: 9.280/cmm

Tidak dilakukan pemeriksaan


kertas lakmus.

Teori KPD

Pemeriksaan

leukosit

untuk

mengetahui yanda-tanda infeksi.

41

Kertas lakmus merah berubah


menjadi biru.

pH air ketuban adalah 7 7,5

Tabel 2.4.7. Perbandingan Manajemen KPD pada Kasus dan Teori.


Kasus

Pasien

Teori

diberikan

injeksi

Pemberian antibiotik profilaksis

antibiotik Cefotaxime 2 x 1gr.

dapat menurunkan infeksi pada

Penilaian

ibu.

dilakukan.

skor

pelvik

tidak

Bila skor pelvik < 5, lakukan


pematangan serviks, kemudian
induksi.

Bila skor pelvik > 5, induksi


persalinan.

42

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. ANAMNESIS
Dilakukan anamnesis secara auto-anamnesis di kamar bersalin RSUD
Mohammad Saleh pada hari Senin, 21 September 2015 pada pukul 03.00
WIB.
Identitas
Identitas Pasien
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS
Dokter penanggung jawab

: Ny. LI
: 32 tahun
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: Nguling
: 21/9/2015
: 23/9/2015
: dr. Aminuddin, Sp.OG
43

Identitas Suami
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Suku

: Tn. Sulaiman
: 43 tahun
: SMA
: Wiraswasta
: Islam
: Dsn. Gentengan 2/5, Nguling
: Jawa

Keluhan utama
Keluar darah dan air dari kemaluan.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dengan G3P20002 hamil 9 bulan dengan HPHT 11 Januari
2015, usia kehamilan 36 minggu, taksiran partus 18 Oktober 2015. Pasien
datang sendiri ke IGD RSUD Moh. Saleh, karena saat bangun tidur jam
01.00 untuk ke kamar kecil, pasien merasakan basah pada bagian kemaluan
dan didapatkan keluarnya darah serta rembesan air (pasien tidur sejak jam
22.30). Darah menggumpal berwarna merah kehitaman, sedangkan cairan
berwarna jernih dan tidak berbau. Pasien tidak merasakan nyeri ataupun
merasa adanya cairan keluar dari kemaluan saat tidur. Pasien tidak
merasakan keinginan untuk mengejan, perut kencang-kencang ataupun perut
mulas sejak keluar darah dan cairan tersebut.
Pasien memiliki riwayat MRS tanggal 13 Agustus 2015, saat umur
kehamilan 31 minggu karena mengalami pendarahan tiga kali, darah yang
keluar banyak dan berwarna merah segar, bergumpal dan tidak terasa nyeri.
Oleh dr. Hakim K., Sp. OG dirujuk untuk MRS di RSUD Moh. Saleh.
Pasien MRS di ruang bersalin selama 3 malam dan KRS 16 Agustus 2015.
Diagnosa post MRS G3 P20002 UK 30-31 minggu, tunggal, hidup + PPI +

44

APB et causa placenta letak rendah. Pasien diberikan saran untuk segera ke
IGD RSUD Moh. Saleh bila terjadi pendarahan lagi.
Pasien menyangkal adanya nyeri perut, pusing, pandangan kabur, nyeri
ulu hati, mual, muntah dan demam. Namun bila berdiri atau duduk lama
perut pasien terasa kencang. Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
gerakan janin terasa berkurang, namun sekarang gerakan janin mulai terasa
lagi.
Selama kehamilan pasien memeriksakan kehamilan di dr. Sp. OG.
Namun tidak rutin. Hasil USG terakhir tanggal 31 Agustus 2015 dikatakan
plasenta letak rendah (dekat kepala).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, penyakit menular seksual, asma,
alergi, serta penyakit jantung disangkal pasien. Riwayat pendarahan pada
kehamilan ini saat UK 31 minggu, dirujuk untuk MRS di RSUD Moh. Saleh
oleh dr. Sp.OG di RS Darma Husada karena pendarahan antepartum et causa
plasenta letak rendah.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat darah tinggi, diabetes melitus, penyakit menular seksual, asma,
alergi, serta penyakit jantung dalam keluarga disangkal pasien.
Riwayat Menstruasi

Haid : teratur/tidak : teratur

Sebulan : 1 kali

Siklus : 28 hari

Selama : 5 hari

Nyeri - /+, sebelum/selama/sesudah haid, darah yang keluar


banyak/sedikit/encer/menggumpal:
Nyeri selama haid, darah yang keluar biasa ( 2-3 kali ganti pembalut
dalam 1 hari).

45

Menarche : 12 tahun

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) :11/01/2015

Tanggal Perkiraan: 18/10/2015

Usia kehamilan : 36 minggu

Fluor albus : tidak ada

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali saat usia 20 tahun. Usia pernikahan 12 tahun.
Riwayat KB
KB Suntik setiap 3 bulan, sempat berhenti untuk ganti metode KB
yang lain, namun ternyata hamil ini.
Riwayat Obstetri

G3P20002 (a-p-i-a-h)

Goyang anak terasa pada bulan ke-5

Jumlah anak : 2
Anak

Suami

ke-

ke-

JK

BB

Tempat

Umur

(gram)

bersalin

2700

Bidan

12 th

gram

UK

Jenis
Persalinan

M
9

Spontan

bulan

Belakang
Kepala

3100

Bidan

gram

8 th

Spontan

bulan

Belakang
Kepala

Kelainan lain :

Nafsu makan

: Baik

Berat Badan

: sebelum kehamilan 48 kg, setelah kehamilan 58 kg

46

Buang Air Besar

: Lancar (1 hari 1 kali)

Buang Air kecil

: Lancar

Sesak

: tidak ada

Berdebar-debar

: tidak ada

Pusing

: tidak ada

Mata Kabur

: tidak ada

Epigastric pain: tidak ada

Anamnesa Keluarga

Tumor

: tidak ada

Gemelli

: tidak ada

Operasi

: tidak ada

3.2 PEMERIKSAAN FISIK


Status Generalis

Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: Compos mentis

a/i/c/d

: -/-/-/-

GCS

: 4-5-6

Gizi

: baik

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi

: 68/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 20 x/menit

Bentuk

: Normocephal

Tumor

: tidak ada

Kepala

47

Rambut

: Hitam, lurus, bersih

Mata
o Konjungtiva

: ODS tidak anemis -/-

o Sclera

: ODS tidak ikterik -/-

o Pupil

: bulat, isokor +/+, reflek pupil ada

Telinga dan hidung

: Tidak ada kelainan

Mulut

: Karies pada gigi 17, 27.

Struma

: tidak ada

Bendungan vena

: tidak ada

Leher

Thorax

Jantung

: S1,S2 tunggal, tidak ada murmur

Paru-Paru

: Suara dasar vesikuler, tidak terdapat

ronkhi ataupun wheezing

pada kedua lapangan

paru

Payudara

Puting

susu

kanan

dan

kiri

menonjol, hiperpigmentasi areola mamae kanan dan


kiri, tidak teraba massa.
Abdomen

Hepar

: (dalam batas normal)

Lien

: (dalam batas normal)

Genitalia Externa :

oedema

: tidak ada

inspeksi

: labia mayora menutup

Perdarahan

: sedikit

Ekstremitas

Akral hangat

+ +

: ++

48

Oedema

Refleks fisiologis

+2 /+2
+2 /+2

Refleks patologis
:

Kelainan orthopedic :

Status Obstetri
Muka

Cholasma gravidarum : tidak ada

Exopthalmus

: tidak ada

Struma

: tidak ada

Leher

Thorax

Mamae
o Sedikit membesar
o Lembek
o Hiperpigmentasi
o Colostrum tidak ada

Abdomen

Inspeksi
o Perut membesar
o Tidak ada striae gravidarum alba
o Tidak ada striae gravidarum lividae
o Ada hiperpigmentasi linea Alba
o Tampak gerakan anak

49

Palpasi
o Leopold I

: TFU 3 jari dibawah processus xypoideus

(29 cm). Tidak teraba bagian keras pada fundus uteri.


Tafsiran berat janin: 2635 gram.
o Leopold II

: teraba punggung janin pada sisi kanan

perut ibu, DJJ 133x/m.


o Leopold III

: teraba kepala pada bagian terendah

abdomen.
o Leopold IV

: Presentasi kepala, 5/5, belum masuk PAP.

Genitalia

Inspeksi

: Tampak sisa pendarahan (+)

Inspekulo

: Tidak dilakukan

VT

: Tidak dilakukan

3.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG


A.

Laboratorium pada tanggal 21/09/2015 02.04 WIB.


Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
GDA
HBsAg kualitatif

Hasil
10,0
7,260
188
31
69
Negatif

Satuan

Nilai

Interpretasi

g/dL
/mm
x10/uL
%
Mg/dl

rujukan
12,0-16,0
4000-11000
150-350
35,0-47,0
<200
Negatif

Menurun
Normal
Normal
Menurun
Normal
Normal
50

HIV kuantitatif

Non

Non reaktif

Normal

reaktif
B. Pemeriksaan Urine Lengkap

: Tidak dilakukan

C. USG

: Tidak dilakukan

D. Kardiotokografi

: Tidak dilakukan.

3.4. DIAGNOSA AWAL


G3P20002 kehamilan 36 minggu dengan KPD, PPI, inpartu, janin tunggal
hidup, presentasi kepala, punggung kanan, TBJ 2635 gram, dengan APB et
cause plasenta letak rendah.
3.5. PROGNOSIS
Dubia ad bonam.
3.6. PLANNING
MRS
Observasi keadaan umum, tanda vital, his, DJJ, perdarahan
Infus RL 500 cc, 20 tpm
Injeksi cefotaxime 2 x 1 g
Pro USG
Cek DL, GDA, Rapid test, HBsAg
3.7. FOLLOW UP
21 September 2015
Pasien baru, Ny. Lilik Isnayani, 32 tahun, G3P20002 kehamilan 36 minggu
dengan KPD, belum in partu, janin tunggal hidup, presentasi kepala,
punggung kanan, TBJ 2635 gram, dengan APB et cause plasenta letak
rendah.
03.00

Px tiba di kamar bersalin


Pasien dengan G3P20002, HPHT 11 Januari 2015, usia
kehamilan 36 minggu, taksiran partus 18 Oktober 2015.
Pasien datang sendiri ke IGD RSUD Moh. Saleh, karena saat
bangun tidur jam 01.00untuk ke kamar mandi, pasien

51

merasakan basah pada bagian kemaluan dan didapatkan


keluarnya darah serta rembesan air (pasien tidur sejak jam
22.30). Pasien tidak merasakan nyeri ataupun merasa adanya
cairan keluar dari kemaluan.
Keadaan umum cukup, anemis - / -, edema - /

Palpasi: TFU: 3 jari bawah proc. Xyphoideus (29 cm),


punggung kanan, presentasi kepala.

TD : 110/70 mmHg

Nadi: 68 x/menit

DJJ : 133 x/menit

His : -

Pervag: -

VT : Tidak dilakukan

Terapi di IGD :

Inf RL

Cek lab DL, GDA, Rapid test, HbsAg.


DJJ: 132x/m, Nadi: 72x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 143x/m, Nadi: 76x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 143x/m, Nadi: 76x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 128x/m, TD: 100/60 mmhg, Nadi: 84x/m, RR:

05.30
06.00
06.30
07.00

20x/m, suhu: 36,5 C


DJJ: 130x/m, Nadi: 82x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 133x/m, Nadi: 84x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 139/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 136x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

07.30
08.00
08.30
09.00

Pervag: darah menggumpal, sedikit.


DJJ: 140x/m, Nadi: 84x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 135x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 140x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C
DJJ: 143x/m, TD: 100/60 mmhg Nadi: 76x/m, RR:

03.30
04.00
04.30
05.00

20x/m, suhu: 36,5 C

His 2.10.20
52

09.30

DJJ: 138x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

10.00

His 2.10.20
DJJ: 135x/m, TD: 100/60 mmhg Nadi: 76x/m, RR:
20x/m, suhu: 36,5 C

10.30

His 4.10.30
DJJ: 138x/m, Nadi: 76x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

11.00

His 4.10.30
DJJ: 140x/m, Nadi: 76x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

11.30

His 2.10.20
DJJ: 140x/m, TD: 100/50 mmHg, Nadi: 80x/m, RR:
20x/m, suhu: 36,5 C

12.00

His 3.10.25
DJJ: 138x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

12.30

His 3.10.25
DJJ: 129x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

13.00

His 3.10.30
DJJ: 139x/m, Nadi: 80x/m, RR: 20x/m, suhu: 36,5 C

13.15
13.35

Pasien diantar ke ruang OK


Dilakukan SC oleh dr. H. Aminuddin Sp. OG
Lahir bayi , AS 8-9, BBL: 2500 gram, PB: 47 cm,
LK: 32 cm, LD: 31 cm, LA: 28 cm, caput (-), cacat (-),
anus (+), ketuban jernih.

21 September 2015
Ny. Lilik, 32 tahun, P20002 Post SC a/i APB et causa Plasenta letak rendah, hari 0.
S
O
A
Pasien

mengeluh

KU: baik
Kesadaran: CM
nyeri pada perut dan
TD: 110/60 mmhg
luka operasi. Pusing HR: 80x/m
RR: 18x/m
(+),
mual
(+),
Suhu: 36,5 C
muntah (-), duduk K/L: a/i/c/d: -/-/-/(+), flatus (+), BAB Visus: > 3/6
Thorax:
(-), BAK (+) DC (+)
Cardio: S1S2 tunggal,

P20002 Post SC

Terapi post SC:

a/i APB et causa

1. Infus RL 1000cc +

Plasenta

D5 1000 cc dalam 24

letak

rendah, hari-0.

jam
2. Kaltrofen
suppositoria 3x100
mg

53

UP 500cc dari jam


11.00 sampai 20.00.
ASI (+) kanan &
kiri.

murmur (-)
Pulmo: vesikuler +/+,

3. Drip Oxytocin 20
IU dalam RL, 20

rhonki -/-, wheezing -/ Payudara: tegang,

tpm.
4. Injeksi cefotaxime

hiperpigmentasi areola,

3x1gram.

puting menonjol.
Abdomen: soefl (+), BU (+)

5. Tirah baring
sampai jam 20.00.

normal, meteorismus (-),

6. Mobilisasi

nyeri tekan suprapubik.


TFU: 2 jari di bawah

bertahap.

umbilikus.
UC: baik.
Luka: tertutup opsite, darah
merembes (-)
Ekstremitas:
CRT: <2 detik
Akral hangat

+ +
++ ,

,
Edema

+2 /+2
+2 /+2

R.fisiologis

Genitalia: DBN
Lochea: rubra
Hasil Lab:
Hb post op: 10,2 g/dl.

22 September 2015
Ny. Lilik, 32 tahun, P20002 Post SC a/i APB et causa Plasenta letak rendah, hari ke-1.
S

mengeluh
nyeri pada luka

operasi. Pusing (-),

mual (-), muntah (-),


jalan (+), flatus (+),

Makan minum (+)

baik. BAB (-), BAK


Pasien

(+)

DC

(+)

UP

KU: baik
Kesadaran: CM
TD: 100/60 mmhg
HR: 95x/m
RR: 18x/m
Suhu: 36,5 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/Visus: > 3/6
Thorax:
Cardio:
S1S2

P20002 Post SC 1.
2.
a/i APB et causa
Plasenta

Aff DC dan Infus


Mobilisasi
bertahap.

letak

rendah, hari ke- 3.


1.

Tab.

Asam

Mefenamat

500

mg, 3ddtab1.
tunggal,

4.

Tab.

Cefadroxil

500 mg, 3ddtab1.

54

400cc/12 jam.
ASI (+) kanan &
kiri.

murmur (-)
Pulmo:
vesikuler

+/+,

rhonki -/-, wheezing -/ Payudara:


tegang,
hiperpigmentasi

areola,

puting menonjol.
Abdomen: soefl (+), BU (+)
normal, meteorismus (-),
nyeri tekan suprapubik.
TFU: 2 jari di bawah
umbilikus.
UC: baik.
Luka: baik, pus (-), darah
merembes

(-),

opsite.
Ekstremitas:
CRT: <2 detik

tertutup

+ +
++ ,

Akral hangat

Edema

+2 /+2
+2 /+2

R.fisiologis
Genitalia: DBN
Lochea: rubra
23 September 2015

Ny. Lilik, 32 tahun, P20002 Post SC a/i APB et causa Plasenta letak rendah, hari ke-2.
S
mengeluh
nyeri pada luka

operasi. Pusing (-),

mual (-), muntah (-),


jalan (+), flatus (+),

Makan minum (+)

baik. BAB (-), BAK


Pasien

(+) spontan.

O
KU: baik
Kesadaran: CM
TD: 100/60 mmhg
HR: 72x/m
RR: 20x/m
Suhu: 36,6 C
K/L: a/i/c/d: -/-/-/Visus: > 3/6
Thorax:
Cardio:
S1S2

A
P20002 Post SC
a/i APB et causa
Plasenta letak

P
1.

Pro KRS

2.

Tab.

Asam

Mefenamat 500

rendah, hari ke-3.

mg, 3ddtab1.
3.

Tab. Cefadroxil
500

tunggal,

mg,

3ddtab1.

55

ASI (+) kanan &


kiri.

murmur (-)
Pulmo:
vesikuler

+/+,

rhonki -/-, wheezing -/ Payudara:


tegang,
hiperpigmentasi

areola,

puting menonjol.
Abdomen: soefl (+), BU (+)
normal, meteorismus (-),
nyeri tekan suprapubik.
TFU: 2 jari di bawah
umbilikus.
UC: baik.
Luka: baik, kering, pus (-),
darah

merembes

tertutup opsite.
Ekstremitas:
CRT: <2 detik
Akral hangat

Edema

R.fisiologis

(-),

+ +
++ ,

+2 /+2
+2 /+2

Genitalia: DBN
Lochea: rubra

56

BAB IV
ANALISA KASUS

4.1. Gambaran Umum Kondisi Pasien


Pasien wanita 32 tahun datang atas keinginan sendiri ke RSUD Dr.
Moh. Saleh Kota Probolinggo dengan GIII P2-2 Ab0x hamil 36 minggu, in
partu dengan KPD dan APB et causa plasenta letak rendah. Pasien
mengeluh

saat bangun tidur jam 01.00 untuk ke kamar kecil, pasien

merasakan basah pada bagian kemaluan dan didapatkan keluarnya darah


serta rembesan air (pasien tidur sejak jam 22.30). Darah menggumpal
berwarna merah kehitaman, sedangkan cairan berwarna jernih dan tidak
berbau. Pasien tidak merasakan nyeri ataupun merasa adanya cairan keluar
dari kemaluan saat tidur. Pasien tidak merasakan keinginan untuk mengejan,
perut kencang-kencang ataupun perut mulas sejak keluar darah dan cairan
tersebut, namun merasa nyeri pada punggung.
Pasien memiliki riwayat MRS tanggal 13 Agustus 2015, saat umur
kehamilan 31 minggu karena mengalami pendarahan tiga kali, darah yang
keluar banyak dan berwarna merah segar, bergumpal dan tidak terasa nyeri.
Oleh dr. Hakim K., Sp. OG dirujuk untuk MRS di RSUD Moh. Saleh.
Pasien MRS di ruang bersalin selama 3 malam dan KRS 16 Agustus 2015.
Diagnosa post MRS G3 P20002 UK 30-31 minggu, tunggal, hidup + PPI +
APB et causa placenta letak rendah. Pasien diberikan saran untuk segera ke
IGD RSUD Moh. Saleh bila terjadi pendarahan lagi.
Pasien menyangkal adanya nyeri perut, pusing, pandangan kabur, nyeri
ulu hati, mual, muntah dan demam. Namun bila berdiri atau duduk lama
perut pasien terasa kencang. Pasien mengatakan sejak 2 hari yang lalu
gerakan janin terasa berkurang, namun gerakan janin mulai terasa kembali
aktif lagi.

57

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, kesadaran


compos mentis, tidak ditemukan anemis, ikterus, cyanosis dan dyspneu.
Tekanan darah pasien 110/70 mmHg, nadi 68/menit, suhu 36,5 0 C dengan
frekuensi

pernafasan

20x/menit.

Tidak

ditemukan

kelainan

pada

pemeriksaan jantung dan paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan


abdomen BU (+) normal, soefl, hepar lien tidak teraba. Pada pemeriksaan
leopold I ditemukan tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosessus
xyphoideus (29 cm) dengan taksiran berat janin 2635 gram dan kesan
bagian bokong janin. Pada leopold II didapatkan kesan punggung kanan dan
ditemukan denyut jantung janin 133x/menit. Pada leopold III didapatkan
kesan kepala pada bagian terendah abdomen dan pada leopold IV teraba
bulat keras, belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan dalam tidak
dilakukan karena pasien memiliki riwayat PPI + APB et causa placenta
letak rendah pada usia kehamilan 30-31 minggu.
Usia kehamilan pada pasien ini berdasarkan perhitungan manual dari
HPHT tanggal 11 januari 2015 sampai saat pasien masuk rumah sakit yaitu
tanggal 21 September 2015 didapatkan usia kehamilan 36 minggu dan
tafsiran persalinan tanggal 18 Oktober 2015. Ini masih termasuk dalam usia
kehamilan preterm. Menurut teori Persalinan preterm adalah persalinan
yang berlangsung pada umur kehamilan 20 37 minggu dihitung dari hari
pertama haid terakhir

4.2. Kurangnya Informasi dan Edukasi Mengenai Metode KB


Pasien menggunakan kontrasepsi dengan suntik setiap tiga bulan
sekali, lalu berhenti karena berencana ganti KB. Setelah berhenti, sempat
menstruasi 2 hari/bulan selama 2 bulan, oleh karena itu pasien menunda
ganti KB sampai menstruasi kembali normal, namun ternyata hamil ini.
Kurangnya edukasi mengenai proses perpindahan KB dari KB suntik
ke metode KB lainnya, seperti melakukan kontrasepsi alamiah seperti

58

pantang berkala dan senggama terputus tentunya dapat membantu pasien


untuk bisa menghindari kehamilan ketiga ini. Alangkah baiknya bila sedari
awal, yaitu setelah kelahiran anak kedua, bidan dapat menyakinkan pasien
untuk melakukan program kontrasepsi jangka panjang yang tepat seperti
pemasangan IUD ataupun MOW, dilihat dari segi usia, kenyamanan serta
efektifitasnya guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan yaitu adanya
gangguan selama proses kehamilan ketiga yang dapat mengancam nyawa
ibu maupun janin, selain itu usia pasien hampir mendekati usia dengan
kehamilan resiko tinggi yaitu 35 tahun.
Pasien sempat mengeluhkan bahwa anak kedua pasien sangatlah
nakal dan kehamilan ketiga ini diluar rencana, oleh karena itu, sangat
penting bagi tenaga kesehatan untuk melakukan edukasi dan motivasi
kepada pasien untuk memilih metode KB seperti MOW setelah kelahiran
anak ketiga pasien. Pemilihan metode KB kembali ke tangan pasien, yang
mana pada pasien ini menolak untuk melakukan tindakan MOW seperti
yang disarankan.
Keuntungan memakai alat kontrasepsi jangka panjang
Alat kontrasepsi sebaiknya mengetahui keuntungan dan kerugian
yang mungkin akan terjadi. Dengan demikian, efek samping dari
penggunaan alat kontrasepsi ini dapat diminimallisirkan. Menurut
Prawirohardjo (2005) pemakaian alat kontrasepsi jangka panjang seperti
AKDR/IUD, Implant, MOW dan MOP memiliki banyak keuntungan, yakni:
a. Memiliki efektivitas yang tinggi, dari 1000 kehamilan hanya
ditemukan 6 akibat dari kegagalan pemakaian metode KB jangka
panjang.
b. Sangat efektif karena tingkat kegagalan dalam penggunaannya sangat
kecil.
c. Tidak akan mengganggu dalam melakukan hubungan seksual.
d. Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI karena tidak bersifat
hormonal.
59

e. Lebih aman karena keluhan/efek samping dalam pemakaian


kontrasepsi jangka panjang ini lebih sedikit.
Kerugian dalam pemakaian kontrasepsi jangka panjang yaitu:
a. Akseptor harus memiliki izin dan persetujuan dari suami atau istri
tanpa ada paksaan dari orang lain
b. Dalam pemakaian kontrasepsi jangka panjang ini memerlukan waktu
yang banyak saat pemasangannya
c. Setelah melakukan pemasangan alat kontrasepsi KB jangka panjang
seperti

AKDR/IUD,

implant,

MOW/MOP

terkadang

bisa

meninggalkan bekas luka.


Persyaratan pemakain kontrasepsi jangka panjang
Adapun yang harus diperhatikan oleh pasangan usia subur untuk
pemakaian kontrasepsi jangka panjang ini untuk meminimalkan efek
samping, yaitu klien menginginkan pemakaian kontrasepsi jangka panjang,
klien telah mempunyai cukup anak sesuai harapan, dan klien belum siap
untuk hamil.

4.3. Kurangnya Kepercayaan Masyarakat kepada Tenaga Kesehatan


Puskesmas dan kurangnya Sarana Pemeriksaan di Puskesmas
Pasien sempat memeriksakan kehamilannya di puskesmas hanya
pada awal kehamilan saja, sempat pindah ke bidan yang lainya, lalu
akhirnya melanjutkan pemeriksaan kehamilan ke dokter spesialis, hal inilah
kenapa pasien memiliki dua buku ANC, yang mana kedua-duanya tidak ada
keterangan yang mendetail. Pasien memilih untuk pindah ke dokter spesialis
karena merasa lebih yakin jika memeriksakan diri langsung kepada dokter
spesialis dan didukung adanya fasilitas pemeriksaan USG untuk mengetahui
keadaan

janin

pasien.

Namun

pasien

tidak

rutin

memeriksakan

60

kehamilannya karena rumah pasien yang letaknya sangat jauh selain itu
keadaan sosial ekonomi keluarga pasien yang kurang mendukung sehingga
sulit untuk memeriksakan diri secara rutin ke dokter spesialis. Hal ini
menyebabkan pelaksanaan ANC pada pasien ini tidak teratur dan tidak
termonitor dengan baik. Monitoring pemberian vitamin dan zat besi juga
tidak tertera secara mendetail di dalam buku ANC, namun pasien mengakui
mengkonsumsi vitamin dan obat walau tidak teratur.

4.4. Tingkat Sosial Ekonomi yang Rendah, serta Kurangnya Sarana


Pemeriksaan di puskesmas
Tingkat sosial ekonomi keluarga yang rendah juga menjadi faktor
terjadinya kelainan pada masa kehamilan terkait dengan kebutuhan nutrisi
pada masa kehamilan serta terkait dengan pelaksanaan ANC yang tidak
teratur. Sehingga pengawasan berbagai komplikasi-komplikasi pada masa
kehamilan sering kali tidak terdeteksi. Hal ini seharusnya menjadi perhatian
khusus untuk pemerintah terkait sehingga jika dapat tertangani diharapkan
secara langsung akan menekan tingkat kematian ibu dan bayi serta secara
tidak langsung akan meningkatkan kualitas SDM dimasa yang akan datang.

4.5. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang yang Tidak


Lengkap untuk Menegakkan Diagnosis
Diagnosis awal pada pasien ini adalah KPD dan APB et causa
plasenta letak rendah, hal ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapati
gejala subjektif yaitu merasa basah pada bagian kemaluan dan didapatkan
adanya rembesan air dari kemaluan berwarna jernih dan tidak berbau saat
bangun tidur.

61

Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan lakmus seharusnya


dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis KPD namun karena pasien
datang ke kamar bersalin dalam keadaan sudah mengganti pakaian dengan
yang baru serta tidak dilakukannya pemeriksaan inspekulo untuk
memastikan apakah benar rembersan air yang keluar dari kemaluan pasien
adalah air ketuban atau bukan.
Diagnosis APB et causa plasenta letak rendah pada pasien ini
ditegakkan dari anamnesa yaitu keluarnya darah dari vagina tanpa rasa
nyeri, berwarna merah dan menggumpal saat bangun tidur. Dari
pemeriksaan fisik ibu didapatkan hasil inspeksi berupa bekas pendarahan
pada kemaluan pasien dan saat observasi ditemukan keluarnya darah segar
dari kemaluan tanpa rasa nyeri, selain itu dari hasil pemeriksaan leopold IV
didapatkan bagian terendah janin belum memasukin PAP. Diagnosis
didukung dengan riwayat post MRS akibat pendarahan saat usia kehamilan
30-31 minggu di RSUD Moh. Saleh tanggal 13 Agustus 2015 dengan
diagnosa post MRS G3 P20002 UK 30-31 minggu, tunggal, hidup + PPI +
APB et causa placenta letak rendah. Serta hasil USG terakhir tanggal 31
Agustus 2015 yang mengatakan plasenta letak rendah.
Dikarenakan hasil USG terakhir adalah tanggal 31 Agustus 2015,
saat pasien datang ke IGD Moh. Saleh sebaiknya segera di USG kembali
guna mengkonfirmasi kembali apakah benar, pendarahan yang dialami
pasien ini dikarenakan kelanjutan dari APB et cause plasenta letak rendah
atau karena penyebab lainnya. Selain itu juga untuk mengetahui apakah
letak plasenta tetap atau berubah menjadi plasenta previa totalis serta untuk
mengetahui penatalaksanaan yang paling tepat pada kasus ini.
Pada kasus ini juga tidak dilakukan pemeriksaan VT, karena
berdasarkan prinsip penatalaksaan pendarahan pada trimester ketiga
pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai diagnosis
plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina atau rektal sangat
riskan dilakukan karena kemungkinan akan menyebabkan perdarahan hebat
62

yang tidak terkontrol. Namun pemeriksaan VT sebenarnya tetap dapat


dilakukan dengan syarat pasien tersebut sudah berada di kamar operasi
dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena
pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila
semua syarat terpenuhi, yaitu :
e. Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap;
f. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram) dan in partu; atau
g. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misalnya
anensefali).
h. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
Diagnosa PPI seharusnya sudah dapat ditegakkan dari awal
masuknya pasien melalui pemeriksaan dalam, namun karena tidak
dilakukan, sehingga diagnosis PPI pada pasien ini baru ditegakkan 6 jam
setelah MRS saat didapatkan his yang adekuat pada jam 09.00. awalnya his
berlangsung 2 kali dalam 10 menit dengan durasi 20 detik yang kemudian
semakin sering dan lama, disertai nyeri punggung.
Penyebab dari terjadinya PPI ini dapat disebabkan oleh karena
adanya faktor predisposisi partus prematurus seperti pendarahan antepartum
serta ketuban pecah dini yang dialami oleh pasien ini.

4.6. Tidak Adanya Persiapan Transfusi Darah


Hal yang perlu diwaspadai pada pasien-pasien APB adalah tandatanda pendarahan masif yang dapat membahayakan ibu dan janin, seperti
anemia yang dapat dilihat dari konjungtiva maupun dari hasil pemeriksaan
laboratorium. Juga perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya syok akibat

63

pendarahan seperti takikardi, hipotensi, pengisian darah kapiler melambat,


kulit dingin, pucat, gelisah, oliguria, dan lain-lain.
Langkah berikutnya adalah penyediaan darah segar yang senantiasa
harus disediakan berapapun kadar hemoglobin pasien mengingat perdarahan
ulang atau yang tersembunyi sewaktu-waktu bisa mengancam. Transfusi
darah diberikan bila kadar Hb <10 gram% karena pada pada perdarahan
yang banyak, kadar Hb baru nyata berkurang setelah beberapa jam
kemudian.
Namun pada pasien ini tidak dipersiapkan darah untuk transfusi,
yang mana dapat segera digunakan bila kondisi pasien memburuk, karena
seperti yang kita tahu, terkadang penyediaan darah transfusi sangatlah sulit,
bisa dikarena stok darah dari PMI lokal yang tidak ada maupun dikarenakan
golongan darah pasien yang langka.

4.7. Penyebab Terjadi Ketuban Pecah Sebelum Waktunya pada Plasenta


Letak rendah
Dari sebuah penelitian dikatakan bahwa, plasenta letak rendah dilaporkan dapat
menyebabkan beberapa komplikasi, salah satunya adalah ketuban pecah sebelum
waktunya.

4.8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan APB adalah dengan istirahat total, tidak melakukan
pemeriksaan dalam bila dicurigai plasenta previa atau plasenta letak rendah,
memperbaiki kekurangan cairan atau darah dengan infus cairan intravena,
lakukan transfusi bila diperlukan, pemberian tokolitik bila didapatkan
kontraksi, diharapkan kehamilan dapat dipertahankan sampai usia 36
minggu. Terapi aktif atau terminasi dilakukan bila pendarahan yang
berlangsung dapat membahayakan ibu dan janin, atau kehamilan telah 36
64

minggu atau tafsiran berat janin mencapai 2500 gram. Pemilihan terminasi
berdasarkan dari jenis plasenta previa, berdasarkan teori dikatakan bahwa
pada plasenta letak rendah dengan pendarahan yang sedikit dan presentasi
kepala, maka dapat dilakukan pemecahan selaput ketuban dan persalinan
pervaginam masih dimungkinkan. Jika tidak, dapat dilahirkan dengan seksio
sesarea seperti penatalaksanaan pada pasien ini.
Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester
ketiga adalah:
1. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada
masa kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang mampu
menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal yang
memadai.
2. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai
diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina
atau rektal sangat riskan dilakukan karena kemungkinan akan
menyebabkan perdarahan hebat yang tidak terkontrol.
Langkah pertama menghadapi setiap pasien dengan perdarahan yang
banyak adalah segera memberikan infus larutan garam fisiologik dan
kecepatannya disesuaikan dengan kebutuhan setiap kasus, serta memeriksa
kadar hemoglobin dan golongan darah.
Pada kasus ini, keluar air ketuban dari jalan lahir atau dalam hal ini
pecahnya ketuban dicurigai terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
sementara belum ada tanda-tanda inpartu yang jelas, walaupun tidak
dilakukan pemeriksaan dalam, namun perasaan perut kencang-kencang
ataupun perut mulas sejak keluar air-air tersebut baru terasa 6 jam setelah
MRS.
Dua faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau
tindakan terhadap pasien KPD, yaitu umur kehamilan dan ada tidaknya
tanda-tanda infeksi pada ibu. Pemberian antibiotik profilaksis dapat
menurunkan infeksi pada ibu. Waktu pemberian antibiotik hendaknya
65

diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakkan. Bila umur kehamilan


cukup, disarankan untuk segera diterminasi guna menghindari infeksi yang
dapat mengenai serta membahayakan janin.

4.9. Kenapa Dilakukan Terminasi Perabdominam pada Plasenta Letak


Rendah?
Karena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 36-37 minggu,
maka diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan
terapi ekspektatif terlebih dahulu. Terapi ekspektatif dilakukan pada janin
prematur yang belum mencapai usia 32-34 minggu. Pada pasien ini dipilih
terminasi perabdominam (seksio sesarea) karena sampai saat ini, seksio
sesarea masih merupakan metode terminasi pilihan utama. Dengan
dilakukannya seksio sesarea, kematian maternal maupun perinatal dapat
diminimalisir. Persalinan pervaginam dapat dilakukan pada plasenta letak
rendah seperti diagnosa pada pasien ini, dengan syarat janin presentasi
kepala, namun karena tidak dilakukan pemeriksaan USG ulang dan resiko
pendarahan

yang

tetap

tinggi,

sehingga

tetap

dipilih

terminasi

perabdominam sebagai pilihan terbaik.


Tanggal 21 september 2015 jam 13.30 lahir bayi laki-laki dengan
berat 2500 gram, panjang 47 cm, A/S 8/9. Saat ini ibu dan bayi dalam
keadaan sehat dan sudah dipulangkan. Tidak ada masalah yang berarti pada
ibu maupun bayi setelah dilakukannya seksio sesarea. Tidak ada komplikasi
yang terjadi akibat plasenta letak rendah baik pada ibu maupun pada bayi.
Ibu dirawat selama 3 hari post partum, luka operasi baik, tidak ada
tanda-tanda infeksi luka operasi. Setelah ganti perban di hari ketiga pasien
diperbolehkan pulang dan kontrol di poli ginekologi untuk ganti perban
dengan edukasi diet tinggi protein dan jaga hygiene luka operasi serta luka
operasi tidak boleh basah.

66

BAB V
RANGKUMAN

67

Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal


dari jalan lahir pada usia kehamilan lebih dari 24 minggu dan sebelum
adanya persalinan.

Pada

plasenta

previa

maupun

letak

rendah,

perdarahan pertama biasanya sedikit, tetapi cenderung lebih banyak pada


perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok, hal tersebut
perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada
kehamilan di bawah 30 minggu, tetapi lebih dari separuh kejadiannya terjadi
pada usia kehamilan 34 minggu ke atas.
Pasien mengeluh saat bangun tidur jam 01.00 untuk ke kamar kecil,
pasien merasakan basah pada bagian kemaluan dan didapatkan keluarnya
darah serta rembesan air (pasien tidur sejak jam 22.30). Darah menggumpal
berwarna merah kehitaman, sedangkan cairan berwarna jernih dan tidak
berbau. Pasien tidak merasakan nyeri ataupun merasa adanya cairan keluar
dari kemaluan saat tidur. Pasien tidak merasakan keinginan untuk mengejan,
perut kencang-kencang ataupun perut mulas sejak keluar darah dan cairan
tersebut, namun merasa nyeri pada punggung.
Pasien memiliki riwayat MRS tanggal 13 Agustus 2015, saat umur
kehamilan 31 minggu karena mengalami pendarahan tiga kali, darah yang
keluar banyak dan berwarna merah segar, bergumpal dan tidak terasa nyeri.
Oleh dr. Hakim K., Sp. OG dirujuk untuk MRS di RSUD Moh. Saleh.
Pasien MRS di ruang bersalin selama 3 malam dan KRS 16 Agustus 2015.
Diagnosa post MRS G3 P20002 UK 30-31 minggu, tunggal, hidup + PPI +

68

APB et causa placenta letak rendah. Pasien diberikan saran untuk segera ke
IGD RSUD Moh. Saleh bila terjadi pendarahan lagi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup,
kesadaran compos mentis, tidak ditemukan anemis, ikterus, cyanosis dan
dyspneu. Tekanan darah pasien 110/70 mmHg, nadi 68/menit, suhu 36,50 C
dengan frekuensi pernafasan 20x/menit. Tidak ditemukan kelainan pada
pemeriksaan jantung dan paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
abdomen BU (+) normal, soefl, hepar lien tidak teraba. Pada pemeriksaan
leopold I ditemukan tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosessus
xyphoideus (29 cm) dengan taksiran berat janin 2635 gram dan kesan
bagian bokong janin. Pada leopold II didapatkan kesan punggung kanan dan
ditemukan denyut jantung janin 133x/menit. Pada leopold III didapatkan
kesan kepala pada bagian terendah abdomen dan pada leopold IV teraba
bulat keras, belum masuk pintu atas panggul. Pemeriksaan dalam tidak
dilakukan karena pasien memiliki riwayat PPI + APB et causa placenta
letak rendah pada usia kehamilan 30-31 minggu.
Diagnosis awal pada pasien ini adalah KPD dan APB et causa
plasenta letak rendah, hal ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapati
gejala subjektif yaitu merasa basah pada bagian kemaluan dan didapatkan
adanya rembesan air dari kemaluan berwarna jernih dan tidak berbau saat
bangun tidur, sedangkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
lakmus tidak dapat dilakukan untuk mencegakkan diagnosis KPD

69

dikarenakan pasien datang ke kamar bersalin dalam keadaan sudah


mengganti pakaian dengan yang baru dan juga tidak dapat dilakukan
pemeriksaan inspekulo dikarenakan merupakan kontraindikasi dari plasenta
letak rendah.
Diagnosis APB et causa plasenta letak rendah pada pasien ini
ditegakkan dari anamnesa yaitu keluarnya darah dari vagina tanpa rasa
nyeri, berwarna merah dan menggumpal saat bangun tidur. Dari
pemeriksaan fisik ibu didapatkan hasil inspeksi berupa bekas pendarahan
pada kemaluan pasien dan saat observasi ditemukan keluarnya darah segar
dari kemaluan tanpa rasa nyeri, selain itu dari hasil pemeriksaan leopold IV
didapatkan bagian terendah janin belum memasukin PAP. Diagnosa PPI
seharusnya sudah dapat ditegakkan dari awal masuknya pasien melalui
pemeriksaan dalam, namun karena tidak dilakukan, sehingga diagnosis PPI
pada pasien ini baru ditegakkan 6 jam setelah MRS saat didapatkan his yang
adekuat pada jam 09.00. awalnya his berlangsung 2 kali dalam 10 menit
dengan durasi 20 detik yang kemudian semakin sering dan lama, disertai
nyeri punggung. Penyebab dari terjadinya PPI ini dapat disebabkan oleh
karena adanya faktor predisposisi partus prematurus seperti pendarahan
antepartum serta ketuban pecah dini yang dialami oleh pasien ini.
Hal yang perlu diwaspadai pada pasien-pasien APB adalah tanda-tanda
pendarahan masif yang dapat membahayakan ibu dan janin, seperti anemia
yang dapat dilihat dari konjungtiva maupun dari hasil pemeriksaan
laboratorium. Juga perlu diwaspadai kemungkinan terjadinya syok akibat

70

pendarahan seperti takikardi, hipotensi, pengisian darah kapiler melambat,


kulit dingin, pucat, gelisah, oliguria, dan lain-lain.
Karena pada pasien ini didapatkan usia kehamilan 36-37 minggu, maka
diputuskan untuk dilakukan terminasi kehamilan tanpa dilakukan terapi
ekspektatif terlebih dahulu. Terapi ekspektatif dilakukan pada janin
prematur yang belum mencapai usia 32-34 minggu. Pada pasien ini dipilih
terminasi perabdominam (seksio sesarea) karena sampai saat ini, seksio
sesarea masih merupakan metode terminasi pilihan utama pada kasus
plasenta previa. Dengan dilakukannya seksio sesarea, kematian maternal
maupun perinatal dapat diminimalisir. Persalinan pervaginam hanya
dilakukan pada plasenta previa tipe marginalis dan janin presentasi kepala,
namun resiko pendarahan tetap tinggi, sehingga walaupun kesimpulan dari
USG adalah plasenta letak rendah, tetap dipilih terminasi perabdominam
sebagai pilihan terbaik.7

DAFTAR PUSTAKA
71

1. Cunningham GF. Persalinan Normal. In: Profitasari, Hartanto H, Suyono


YJ, Yusna D, Kosasih AA, Prawika J, et al, Editors. Obstetri williams vol
1. 21st ed. Jakarta: EGC; 2005. p. 686-7, 698-703.
2. Prawirohardjo S. Ilmu kandungan. In: Saifuddin AB, Rachimhadi T,
Wiknjosastro GH, Editors. 2nd ed. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2010. p. 493-502.
3. Herman. Kesehatan: Ibu hamil, Waspadai Ketuban Pecah Dini.
BeritaSatu.com.

2015.

Diambil

dari

situs

(http://www.beritasatu.com/kesehatan/266680-ibu-hamil-waspadaiketuban-pecah-dini.html )diakses pada tanggal 2 Oktober 2015.


4. Mia.

Info

Sehat:

Liputan6.com.

Kenapa
2013.

Ketuban

Pecah

Diambil

Sebelum

Waktunya.

dari

situs

(http://health.liputan6.com/read/704373/kenapa-ketuban-pecah-sebelumsaatnya) diakses pada tanggal 2 Oktober 2015.


5. Hanretty KP. Obstetrics illustrated: vaginal bleeding in pregnancy. 6 th ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone; 2003. p. 186-7
6. Chamberlain G, Morgan M. ABS of antenatal care: antepartum
hemorrhage. 4th ed. London: BMJ Publishing Group; 2002. p. 61-4
7. Deherney AH, Nathan L, Goodwin TM. Current diagnosis and treatments
in obstetrics and gynecology: the course and conduct of normal labor and
delivery. 10th ed. New York: McGraw Hill; 2007
8. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and gynaecology:
antepartum hemorrhage. 1st ed. Edinbuegh: Churchill Livingstone; 2003. p.
36.

72

9. Pernoll ML. Benson & Pernolls handbook of obstetrics and gynecology:


late pregnancy complication. 10th ed. New York: McGraw-Hill; 2001. p.
325-9, 334-40
10. Kementrian Kasehatan Republik Indonesia. Buku saku pelayanan
kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan. 1 st ed. Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI; 2013. p. 96-8
11. Soewarto, S. 2011. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Winkjosastro H.,
Saifuddin A.B., dan Rachimhadhi T. (Editor). Ilmu Kebidanan. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal. 677-682.
12. Mohchtar, R. Ketuban Pecah Dini. Dalam : Sinopsis Obstetri Edisi 3 Jilid
I. EGC. Jakarta. 2011 : 255-8
13. Lumbantobing, J. Nasution, S.A. Ketuban Pecah Dini. Dalam : Standar
Pelayanan Medik SMF. Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr.
Pirngadi. Medan. 2014 (3) : 46-48
14. El Messidi A, Cameron A. Diagnosis of Premature Rupture of Membranes:
Inspiration from the past and insight for the future. J Obstet Gynaecol
2010; 32(6): 561-669.
15. Ketuban

Pecah

Dini.

2011.

http://www.scribd.com/doc/6174

Diambil

dari

situs

2900/Lapsus-KPD-singaraja.html.

diakses pada tanggal 1 Oktober 2013.


16. Parry, S., Strauss, J.S. Mechanism of Disease-Premature Rupture of Fetal
Membrane. New England Journal Medicine. Massachusets. 2006. Feb; 338
(10) : 1-8.
17. Simhan HN, Canavan TP. Preterm premature rupture of membranes:
diagnosis, evaluation and management strategies. BJOG: International
Journal of Obstetric and Gynaecology 2005;112(1): 32-37
73

18. Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of

membranes:

diagnosis and management. American Family Physicians 2006; 73(4):


659-664
19. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature ruptures
of membranes. Practice Bulletin American College of Obstetricians and
Gynecologists 2013; 122(4): 918-930
20. Pitkin J, Peattie AB, Magowan BA. Obstetrics and gynaecology:
antepartum hemorrhage. 1st ed. Edinbuegh: Churchill Livingstone; 2003. p.
36.
21. Saifudin A.B. Ketuban Pecah Dini, Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2010. Hal : 218-220.
22. Saifuddin, Abdul Bari, dkk : Buku Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat,
Cetakan Ketigta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,
2010; 495 -502.
23. Kusuma, IP. Pengantar kuliah kebidanan. Diktat kuliah Kebidanan dan
Penyakit Kandungan FK-UWKS. 2008.

74

DISKUSI

1. Pada kehamilan yang preterm dengan APB, apakah kehamilan dapat


dipertahankan hingga cukup usia atau harus segera dilahirkan?
Apakah indikasi bila kehamilan harus dipertahankan?

Terapi konservatif dapat dilakukan agar janin tidak terlahir prematur dan
upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Terapi konservatif terdiri
dari:
1. Terapi ekspektatif.
Pada awal kehamilan, diperlukan transfusi untuk menggantikan
kehilangan darah serta terapi tokolitik untuk mencegah terjadinya
persalinan prematur, hingga kehamilan mencapai usia 32-34 minggu.
Setelah 34 minggu, manfaat pematangan harus dipertimbangkan
terhadap terjadinya resiko perdarahan yang lebih besar. Selain itu
penting juga untuk dipertimbangkan resiko terjadinya perdarahan
kembali yang disertai dengan retardasi pertumbuhan janin intrauterine.
Syarat terapi ekspektatif:
a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang

kemudian

berhenti dengan atau tanpa pengobatan tokolitik;


b. Belum ada tanda inpartu; dan
c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dalam batas normal).
d. Janin masih hidup dan kondisi janin baik;
2. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis;
3. Lakukan pemeriksaan USG untuk memastikan letak plasenta;
4. Berikan tokolitik bila ada kontraksi:
MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam; atau
Nifedipin 3 x 20 mg/hari
75

Pemberian tokolitik dikombinasikan dengan betamethason 2x12 mg


IM dalam 24 jam atau deksametason 6 mg/12 jam IV atau IM
diberkan sebanyak 4 kali dalam 48 jam untuk pematangan paru janin
bila usia kehamilan antara 24-34 minggu.
5. Perbaiki anemia dengan sulfas ferosus atau ferous fumarat per oral 60
mg selama 1 bulan;
6. Pastikan tersedianya sarana transfusi; dan
7. Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih
lama, ibu dapat dirawat jalan dengan pesan segera kembali ke rumah
sakit jika terjadi perdarahan.

1. Pada pemeriksaan fisik apa yang ditemukan pada plasenta letak


rendah?
Pada pemeriksaan fisik pada plasenta letak rendah hampir sama dengan
plasenta previa lainnya, pada pemeriksaan inspekulo dapat ditemukan
perdarahan yang pervaginam yang keluar dari ostium uteri eksternum,
bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila
presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas
panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu
atas panggul, tidak jarang terdapat kelainan letak. Namun, salah satu ciri
plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan umumnya baru
terjadi pada waktu mendekati atau waktu persalinan dimulai.

2. Pada pemeriksaan USG perlu tidak diulang sebelum in partu?


Apakah kehamilan dengan APB boleh di VT? Kalau boleh kenapa
tidak dilakukan?

76

Pemeriksaan USG perlu diulang sebelum in partu, guna memastikan letak


plasenta dan mencari tahu penyebab dari pendarahan.
Dua prinsip tatalaksana pada pasien dengan perdarahan pada trimester
ketiga adalah:
3. Semua wanita yang mengalami perdarahan dari jalan lahir pada masa
kehamilan akhir harus dievaluasi di rumah sakit yang mampu
menangani perdarahan maternal dan perawatan perinatal yang
memadai.
4. Pemeriksaan vagina atau rektal tidak boleh dilakukan sampai
diagnosis plasenta previa dapat disingkirkan. Pemeriksaan vagina atau
rektal

sangat

riskan

dilakukan

karena

kemungkinan

akan

menyebabkan perdarahan hebat yang tidak terkontrol.


Dikarenakan pemeriksaan USG tidak dilakukan untuk menyingkirkan
diagnose plasenta previa, sehingga, VT tidak dilakukan guna menghindari
pendarahan hebat.

3. Apa faktor resiko plasenta previa pada pasien ini?


Faktor resiko untuk plasenta previa pada pasien ini adalah multiparitas.

4. Apakah diijinkan untuk melakukan VT pada kasus plasenta previa?


Jika ada, kapan?
Diijinkan, bila pasien tersebut sudah berada di kamar operasi dengan
segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena
pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila
semua syarat terpenuhi, yaitu :
1. Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap;
2. Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 gram) dan in partu; atau
77

3. Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misalnya


anensefali).
4. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

5. Kenapa pada pasien ini di kontraindikasikan dilakukan pemeriksaan


inspekulo padahal plasenta letak rendah?
Pemeriksaan inspekulo dapat dilakukan dilakukan secara hati-hati, untuk
menentukan sumber perdarahan.

6. Pasien plasenta previa, apa boleh melahirkan pervaginam? Apakah


syarat persalinan pervaginam pada PP?
Persalinan spontan biasanya dilakukan pada psien yang mengalami
plasenta previa tipe marginal dan presentasi kepala. Apabila dipilih
persalinan pervaginam, selaput ketuban harus dipecahkan terlebih dahulu
untuk merangsang terjadinya persalinan (sebaiknya tidak diberikan
oksitosin seblum selaput ketuban dipecahkan, karena akan menyebabkan
perdarahan lebih lanjut). Dorongan dari bagian kepala janin pada tepi
plasenta biasanya akan mengurangi perdarahan seiring dengan majunya
persalinan.(4)
Karena adanya kemungkinan terjadi hipoksemi pada janin akibat
pemisahan plasenta maupun penekanan pada tali pusat karena dorongan
dari kepala janin saat terjadi penurunan kepala, maka penting untuk
dilakukan pemantauan janin terus menerus. Dan jika terdapat abnormalitas
DJJ, maka harus segera dilakukan seksio sesarea, kecuali bila pengeluaran
janin sudah dekat.

78

7. Apakah APB dapat terjadi pada kehamilan berikutnya?


APB dapat berisiko terjadi pada kehamilan berikutnya.

8. Pada plasenta letak rendah, apa boleh di VT?


Boleh, namun sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG terlebih dahulu
untuk memastikan letak plasenta. VT hanya dapat dilakukan oleh tenaga
yang berkompeten dan bila wanita tersebut sudah berada di kamar operasi
dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena
pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan
perdarahan hebat.

9. Apakah faktor resiko pada ibu ini?


Multiparitas, pada salah satu teori yang ada mengemukakan bahwa
vaskularisasi desidua yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua
akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa.

10. Pada APB, apa indikasi kehamilan harus diterminasi?


Terminasi kehamilan dilakukan bila:
1. Usia kehamilan cukup bulan;
2. Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi
kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali); dan
3. Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa
memandang usia kehamilan.

79