PENANGANAN ENDOPHTALMITIS PASCA OPERASI

Leopoldo Spadea, MD
Associate Clinical Professor of Ophthalmology, Department of Medical-Surgical
Sciences and Biotechnology, Sapienza University of Rome, Latina, Italy

ABSTRAK
Endophthalmitis adalah komplikasi yang ditakutkan dari trauma, prosedur
bedah, dan septikemia. Tingkat endophthalmitis pascaoperasi telah rendah selama
bertahun-tahun, namun laporan terbaru menunjukkan bahwa infeksi mata jenis ini
mungkin meningkat. Fluktuasi jumlah kasus tampaknya berkorelasi dengan jenis
operasi intraokular yang dilakukan. Endophthalmitis pasca operasi telah
dilaporkan sebagai konsekuensi dari hampir setiap jenis operasi mata, tetapi yang
paling umum adalah pasca operasi katarak. Sejumlah laporan telah menunjukkan
bahwa bakteri Gram-positif menyebabkan sebagian besar kasus endophthalmitis
pasca operasi. Stafilokokus koagulase-negatif adalah yang paling umum.
Kebanyakan infeksi intraokular yang berasal dari infeksi dengan staphylococci
koagulase-negatif dapat diobati dengan agen antibiotik dan anti-inflamasi, yang
dapat memulihkan penglihatan secara parsial atau lengkap. Namun, semakin
mematikan strain bakteri, semakin menghancurkan hasil visual. Infeksi
intraokular dengan Staphyloccus aureus, enterococci, Bacillus, atau strain gramnegatif sering sangat kuat, dan tidak jarang menyebabkan kebutaan atau
kehilangan mata itu sendiri. Keberhasilan terapi pengobatan endophthalmitis
pascaoperasi sangat tergantung pada diagnosis yang akurat dan cepat. Terapi
antibiotik dapat topikal, sub konjungtiva, sistemik, atau intravitreal. Vitrectomy
harus disediakan untuk pasien dengan ketajaman visual awal hanya persepsi
cahaya. Hanya dalam kasus ini, vitrectomy telah terbukti lebih menguntungkan
dari segi injeksi antibiotik intravitreal.
Kata Kunci
Endophthalmitis, bakteri, katarak, infeksi, retina, vitreous, terapi

Endophthalmitis adalah peradangan berat dari interior mata yang

disebabkan oleh masuknya kontaminasi dari mikro-organisme yang berasal dari
trauma, operasi, atau penyebaran hematogen dari situs infeksi yang jauh. Mungkin
dapat dikategorikan secara klinis (akut vs kronis), dengan etiologi (infeksius vs
non infeksius), melalui perjalanan agen penyebab masuk bola mata (eksogen
terhadap endogen) dan melalui organisme yang bersangkutan (bakteri, fungi,
parasite, virus). Meskipun intervensi terapi yang tepat telah diberikan, namun
endophthalmitis sering menyebabkan kehilangan penglihatan, jika tidak
kehilangan mata itu sendiri.
Kedua jenis endophthalmitis adalah endogen (metastasis) dan eksogen.
Endophthalmitis endogen berasal dari penyebaran hematogen organisme dari
sumber infeksi yang jauh (yaitu endokarditis). Endophthalmitis endogen jarang
terjadi, hanya 2-15% dari semua kasus endophthalmitis. Kejadian tahunan ratarata sekitar lima per 10.000 pasien rawat inap. Dalam kasus unilateral, mata kanan
adalah dua kali lebih mungkin untuk menjadi terinfeksi, mungkin karena lokasi
aliran darah langsung arteri yang lebih proksimal, dari arteri innominate kanan ke
arteri karotis kanan. Pasien umumnya memiliki riwayat penyakit kronis (diabetes,
HIV, keganasan, penggunaan obat intravena), transplantasi, terapi imunosupresif,
dan / atau kateterisasi. Bakteri dan jamur adalah patogen yang paling umum,
biasanya Staphylococcus sp., Streptococcus sp., dan Klebsiella pneumoniae, yang
jarang umumnya Candida sp. atau Aspergillus sp.
Sejak tahun 1980, infeksi candida dilaporkan pada pengguna narkoba
suntikan telah meningkat. Jumlah orang yang berisiko dapat meningkat karena
penyebaran AIDS, penggunaan agen imunosupresif dan prosedur yang lebih
invasif (yaitu transplantasi tulang sumsum). 1
Endophthalmitis eksogen berasal dari inokulasi langsung sebagai
komplikasi dari operasi mata, benda asing, dan / atau trauma tumpul atau
penetrasi trauma okular. Sebagian besar kasus endophthalmitis eksogen (sekitar
60%) terjadi setelah operasi intraokular. Dalam keadaan normal, sawar darahokular menyediakan resistensi alami terhadap invasi organisms. 2

Penghancuran jaringan intraokular mungkin karena invasi langsung oleh

organisme dan / atau mediator inflamasi dari respon imun. Endophthalmitis
mungkin halus seperti nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal
ini juga dapat menyebabkan peradangan semua jaringan mata, yang menyebabkan
bola mata penuh akan eksudat purulen. Selain itu, peradangan dapat menyebar
melibatkan jaringan lunak orbital.
Prosedur

bedah

yang

mengganggu

integritas

bola

mata

dapat

menyebabkan endophthalmitis eksogen (katarak, glaukoma, retina, keratotomi

radial, keratoplasty). Meskipun jarang, endophthalmitis juga dapat disebabkan
oleh keratitis, infeksi kornea yang jika tidak diobati, dapat mengakibatkan
perforasi kornea dan pembibitan intraokular organisme.
Ada banyak klasifikasi endophthalmitis, tetapi kategori yang paling umum
dikenal adalah sebagai berikut: pascaoperasi: akut, dan tertunda atau kronis;
pasca-trauma; dan terkait bleb. Endophthalmitis infeksius pascaoperasi yang
terjadi dalam 6 minggu paska operasi diklasifikasikan sebagai akut. Yang paling
umum disebabkan oleh mikro-organisme Staphylococcus epidermidis, yang
kurang virulen dibandingkan yang lain. Acnes Propionobacterium dan jamur,
umumnya dianggap salah satu penyebab infeksi onset lebih tertunda, juga dapat
menyebabkan

infeksi

akut.

Bacillus

sp.

jarang

berhubungan

dengan

endophthalmitis paska operasi.

Endophthalmitis pascaoperasi yang hadir setelah lebih dari 6 minggu
paska operasi diklasifikasikan sebagai kronis. Definisi ini karena waktu onset
dapat dipengaruhi oleh penggunaan obat anti-inflamasi, karakteristik host, dan
dalam kasus endophthalmitis infeksius, virulensi dari organisme penyebab dan
ukuran inokulum. Organisme yang paling umum didapatkan meliputi S.
epidermidis (dan koagulase-negatif lainnya EVS ylococcus sp.), P. acnes, jamur
(terutama Candida sp), Streptococcus anaerobik sp., Actinomyces sp. dan
Nocardia asteroides. P. acnes endophthalmitis biasanya infeksi dengan onset yang
tertunda.

EPIDEMIOLOGI
Endophthalmitis pascaoperasi telah dilaporkan hampir pada setiap jenis
operasi mata. Hal ini paling sering terjadi setelah operasi katarak, jenis operasi
mata yang paling umum dilakukan. Insiden keseluruhan operasi post katarak
endophthalmitis di AS, menggunakan teknik modern fakoemulsifikasi dan lensa
intraokular (IOL) implantasi, sekitar 0,1% 0,3-6 Di AS, endophthalmitis post
katarak adalah bentuk paling umum, yang telah meningkat dari tahun 1992 ke
2003, mungkin transisi sekunder dari sayatan scleral ke sayatan kornea.
Sebaliknya, 2003-2014 diamati pengurangan infeksi dari 0,189% menjadi
0,097%. Meskipun ini adalah persentasi yang kecil, sejumlah besar operasi
katarak dilakukan setiap tahun, membuat kemungkinan dokter menghadapi infeksi
ini lebih tinggi.
Kejadian berikut jenis-jenis operasi intraokular telah dilaporkan berkisar
antara 0,03% dan sekitar 0,2% 7-10 (lihat Tabel 1). Secara umum, prosedurprosedur dengan risiko yang lebih tinggi untuk endophthalmitis paska operasi akut
(implantasi IOL sekunder dan keratoplasty) adalah mereka dengan potensi yang
lebih besar untuk kebocoran luka dengan intraokular kontaminasi bakteri
berikutnya.

Endophthalmitis paska operasi dapat infektif atau steril. Jenis steril adalah
phlogosis intraokular pasca operasi dengan hypopyon steril. Mereka dapat
disebabkan oleh agen beracun, iritan, dan imunologi dengan tidak adanya faktor
infeksi (15% meragukan, bakteri 70%, negatif 15%). Infektif endophthalmitis
paska operasi dapat disebabkan bakteri 90%, jamur 8-16%, jarang parasit dan
protozoa.11-13 Endophthalmitis jamur yang lebih umum karena Candida albicans,
dan jarang untuk Aspergillus. Umumnya, endophthalmitis jamur muncul perlahanlahan dan diam-diam selama 2 sampai 4 minggu setelah prosedur bedah. Dari
kasus ini, hampir 90% organisme penyebab adalah Gram-positif dari yang
mayoritas adalah Staphylococcus koagulase negatif dari flora konjungtiva alami
(lihat Tabel 2).

Para agen etiologi endophthalmitis paska operasi akut umumnya mikroorganisme dari margin kelopak mata dan pre-ocular air mata. Meskipun agen
antimikroba topikal pra operasi dapat menurunkan jumlah koloni dalam film air
mata, mereka tidak dapat mensterilkan daerah. Dalam sebuah penelitian,

14

kultur

cairan aquos segera setelah operasi katarak mengungkapkan tingkat kultur-positif

9%. Nampaknya, tingkat inokulum rendah dan / atau patogenisitas rendah
dikombinasikan dengan pertahanan mata bawaan terhadap infeksi menjelaskan
rendahnya tingkat infeksi klinis meskipun prevalensi mikro-organisme yang
relatif tinggi dalam mata setelah operasi.

Penyebab paling umum endophthalmitis eksogen adalah S. epidermidis,

yang merupakan flora normal kulit dan konjungtiva. Umum bakteri Gram-positif
lainnya adalah S. aureus dan Streptococcus sp. Organisme Gram-negatif yang
paling-umum yang terkait dengan endophthalmitis paska operasi adalah
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, dan spesies Haemophilus. Meskipun sangat
jarang, banyak jamur yang berbeda telah menyebabkan endophthalmitis paska
operasi, termasuk Candida, Aspergillus dan Penicillium sp.
Dalam kebanyakan seri dari AS, koagulase-negatif staphylococci
bertanggung jawab untuk sekitar 70% dari endophthalmitis post operasi operasi,
diikuti oleh S. aureus (10-20%), kelompok viridians streptokokus, mikroorganisme

Gram-positif

lainnya,

dan

Gram-negatif

mikro-organisms. 13-15

Enterococci (3%) yang terkenal di antara mikro-organisme Gram-positif baik

untuk prevalensi dan keparahan disease.16
Ketika operasi terlibat dalam penyebabnya, endophthalmitis biasanya
dimulai dalam waktu 1 minggu paska operasi, tetapi dapat terjadi beberapa bulan
atau tahun kemudian seperti dalam kasus P. acnes. Infeksi tertunda ini mungkin
karena penyerapan organisme virulensi rendah pada saat operasi atau inokulasi
tertunda dari organisme. Dalam kasus yang pertama, P. acnes adalah
mikroorganisme yang paling umum dihadapi, dan terbukti secara klinis
peradangan kelas rendah ke moderat dapat terjadi beberapa minggu sampai bulan
setelah operasi.17 Dalam kasus dengan inokulasi mikro-organisme tertunda,
organisme mendapatkan akses ke mata melalui kelainan luka, trek jahitan, atau
bleb penyaringan. Situasi klinis yang paling umum melibatkan operasi glaukoma.
Selain mencerminkan kolonisasi film air mata preocular, infeksi tertunda jenis ini
dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi dari spesies streptokokus. Juga
trauma penetrasi merupakan faktor risiko jelas untuk endophthalmitis.17-19
Mata dengan infeksi jelas mungkin tidak tumbuh bakteri ketika dikultur.
Kasus-kasus ini biasanya disebut endophthalmitis steril dan menyumbang 31%
dari mata yang terinfeksi paska operasi katarak, dan masuk ke dalam
Endophthalmitis Vitrectomy Studi (EVS). Bukti polymerase chain reaction
menunjukkan bahwa banyak dari kasus-kasus ini mungkin merupakan hasil dari

adanya bakteri dalam mata yang tidak tumbuh saat di kultur.19 Sindrom lain, biasa
disebut sebagai sindrom segmen anterior beracun, adalah reaksi terhadap bahan
asing intraokular, seperti sebagai IOL atau irigasi solusi yang beracun. Istilah
pseudo-endophthalmitis yang telah digunakan, mungkin tidak benar, untuk
menunjuk akumulasi kortikosteroid yang disuntikkan dalam ruang anterior (AC)
yang memproduksi layering putih yang disebut pseudohypopion.
DIAGNOSIS KLINIS
Anamnesis harus dilakukan dengan adanya keluarga terdekat pasien
seandainya pasien takut dan tidak berbicara tentang kondisi seperti bronkitis,
prostatitis, adnexitis, radang saluran kemih, ulkus diabetes, radang amandel,
sinusitis,

atau

colecistitis.

Bentuk

akut

endophthalmitis

adalah

karena

Staphylococcus di 50%, Streptococcus di 10-40% atau S. aureus.

Endophthalmitis bakteri biasanya akut dengan nyeri, kemerahan,
pembengkakan kelopak mata, dan penurunan ketajaman visual. Juga beberapa
bakteri (P. acnes) dapat menyebabkan peradangan kronis dengan gejala ringan. P.
acnes merupakan bagian flora kulit yang khas dan biasanya diinokulasi terhadap
pada saat operasi intrakular.20
Endophthalmitis jamur mungkin hadir secara tersembunyi selama
beberapa hari sampai minggu. Gejala yang sering adalah penglihatan kabur, nyeri,
dan penurunan ketajaman visual. Adanya sejarah trauma penetrasi dengan zat
tanaman atau kontaminasi benda asing yang terkontaminasi mungkin sering
menimbulkan endopthalmitis jenis ini. Orang dengan infeksi candida dapat hadir
dengan demam tinggi, diikuti beberapa hari kemudian dengan gejala okular.
Demam persisten yang tidak diketahui dapat berhubungan dengan infiltrasi jamur
retinochoroidal tersembunyi.
Gejalanya adalah hilangnya penglihatan, sakit mata dan iritasi, sakit
kepala, fotofobia, debit mata, mata yang intens, dan peradangan periocular dan
mata merah. Temuan fisik berkorelasi dengan struktur yang terlibat dan tingkat
infeksi atau peradangan. Sebuah pemeriksaan mata menyeluruh harus dilakukan
untuk menilai visus, pemeriksaan luar, pemeriksaan funduskopi, dan pemeriksaan

slit-lamp. Tanda-tanda uveitis dan temuan lainnya harus dicari, seperti yang
dijelaskan di bawah ini. Rujukan darurat ke dokter mata untuk evaluasi lebih
lanjut, termasuk pemeriksaan fisik yang lebih lengkap, diindikasikan jika
endophthalmitis secara serius dipertimbangkan. Gejala termasuk kelopak mata
bengkak dan eritema, injeksi konjungtiva dan sclera, hypopyon (layering sel-sel
inflamasi dan eksudat [nanah] di AC), vitreitis, chemosis, refleks merah menurun
atau tidak ada, proptosis (temuan akhir panophthalmitis), papillitis, cotton wool
spots, edema kornea dan infeksi, lesi putih di koroid dan retina, massa vitreal dan
debris, purulen discharge, demam, sel, dan flare di AC pada pemeriksaan slitlamp.
Tidak adanya rasa sakit dan hypopyon tidak mengesampingkan
endophthalmitis, terutama dalam bentuk indolen kronis infeksi P. acnes. Bentuk
kronis biasanya muncul dalam waktu 15 hari sampai beberapa bulan paska operasi
dan merupakan sekunder untuk kuman yang tidak begitu virulen (P. acnes, S.
epidermidis, diphtheroid, dan jamur). Pada infeksi yang disebabkan oleh P. acnes,
40-89% dari plak diproduksi dalam kantong kapsuler, 67% memiliki hypopyon,
48% memiliki edema kornea, dan di 26% dari jamur endophthalmitis terkait
dengan keratitis. Sebuah okular USG B-scan mungkin berguna untuk
menunjukkan adanya vitreitis, ablasi retina, koroid detasemen, dan membran
vitreous. Jika pemeriksaan fundus tidak divisualisasikan dengan baik,
ultrasonografi dapat membantu untuk menentukan adanya benda asing
intraokular, kepadatan vitreitis, dan adanya retina yang melekat atau tidak.
Diagnosis banding endophthalmitis ditunjukkan pada Tabel 3.

Pasien mungkin memerlukan enukleasi untuk menghilangkan kebutaan

dan nyeri mata yang sangat menyakitkan. Kematian terkait dengan komorbiditas
pasien dan masalah medis yang mendasari, terutama ketika mempertimbangkan
etiologi penyebaran hematogen pada infeksi endogen.
Sebuah asosiasi tampaknya ada diantara perkembangan endophthalmitis
dalam operasi katarak dan P. acnes pada pasien berusia lebih dari atau sama
dengan 85 tahun.21
STUDI LABORATORIUM
Studi laboratorium yang paling penting bagi endophthalmitis adalah Gram
stain dan kultur dari aquous dan vitreous yang diperoleh dokter mata.
Kemungkinan mengisolasi mikro-organisme dari vitreal adalah 56-70%, dari
humor AC 36-40%. Kultur rutin harus mencakup aerobik, anaerobik, dan kultur
jamur. Setelah diagnosis telah dibuat, rujukan cepat ke dokter mata harus
dilakukan.22
Klinisi harus waspada terhadap kemungkinan diagnosis endophthalmitis
dari temuan klinis. Kegagalan untuk menilai keparahan potensi masalah dapat
menunda diagnosis. Jika endophthalmitis dicurigai, observasi ketat dan intervensi
aktif harus dilakukan. Dalam beberapa kasus mungkin tepat untuk memulai terapi
anti-inflamasi dan memantau pasien untuk dua sampai tiga kali sehari sampai
klinis menjadi jelas.
Untuk ketepatan diagnosis, sampel dari aquous dan vitreous harus
diperoleh untuk kultur, sensitivitas, dan pengecatan menggunakan teknik yang
dijelaskan di bawah ini. Sampel dari vitreous yang lebih sering positif daripada
sampel dari aqueous.23,24 Vitreous diperoleh dari biopsi biasanya positif seperti
vitreous yang diperoleh dari vitrectomy.16 Vitreous dan aquous murni dapat
ditempatkan pada media berikut untuk di kultur: cairan enriched thioglycolate
medium, agar coklat, dan agar Sabouraud. Kultur anaerob biasanya menggunakan
kaldu enriched thioglycolate atau agar darah diperkaya dengan hemin dan vitamin
K. Di beberapa lembaga, bahan dari vitreous setelah vitrectomy disaring melalui
filter 0,45 mikrometer membran. Filter kemudian dibagi menjadi tiga bagian di

bawah kondisi steril dan digunakan untuk pengecatan kultur.25 Pengecatan

dipersiapkan dari AC dan spesimen vitreous. Dalam EVS, temuan Gram positif
dikaitkan dengan media akhir yang secara signifikan lebih buruk kejelasan dan
ketajaman visualnya. Hasil pewarnaan Gram tidak mengungkapkan subkelompok,
yang mana vitrektomi memiliki nilai yang menguntungkan dan dapat menolong
dalam membuat keputusan terapi awal.26 Di EVS tidak ada perbedaan dalam
tingkat positif untuk kultur antara sampel yang diperoleh dengan tap/biopsi dan
yang diperoleh dari vitrektomi. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam komplikasi operasi antara dua metode tersebut.
PENGOBATAN PASKA OPERASI ENDOPTHALMITIS
Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endophthalmitis.
Hasil visual akhir sangat tergantung pada kesadaran pasien akan penyakitnya dan
pengobatan tepat waktu. Meskipun beberapa pendekatan yang berbeda dan
kemajuan dalam pengobatan telah dilakukan, menurut data terakhir, laju
pelestarian ketajaman visual belum berubah secara signifikan sejak tahun 1995.26
Konsultasi darurat diperlukan jika diagnosis ini diduga. Ini merupakan kasus
darurat ophthalmologi karena pasien berada dalam ancaman hilangnya
penglihatan. Terapi medis, sistemik atau topikal dan pars plana vitrectomy atau
aspirasi vitreous dapat dilakukan dengan pemberian antibiotik intravitreal
(vankomisin [Vancocin], amikasin, ceftazidime). Pasien dengan endophthalmitis
paska operasi biasanya tidak dirawat di rumah sakit. Namun, keputusan apakah
akan memasukkan pasien dibuat oleh dokter mata. Keberhasilan pengobatan
endophthalmitis

mikroba

harus

memperhitungkan

tantangan

unik

yang

ditimbulkan oleh anatomi yang sulit dan fisiologi jaringan mata. Peradangan yang
disebabkan opacity dari kornea, AC, lensa, dan / atau menghambat pembentukan
vitreous dari gambar yang jelas pada retina. Kerusakan inflamasi yang dimediasi
untuk trabecular meshwork dan / atau badan silier dapat menghasilkan
menyilaukan glaukoma atau hipotoni ocular. Paling kritis, kerusakan retina
neurosensorik dan epitel pigmen retina yang dapat merusak proses dasar
fotokimia penglihatan. Pusat makula (bagian dari retina yang bertanggung jawab

untuk penglihatan sentral) merupakan daerah dengan diameter hanya sekitar 500
mikrometer. Sementara retina memiliki pasokan darah yang banyak, vitreous
(sekitar 4-5 ml) dan AC (sekitar 2 ml) yang avaskular dan terisolasi dari sirkulasi
sistemik oleh sawar darah okular.16,27 Fitur anatomi yang unik ini merupakan
penghalang untuk pembebasan tidak hanya mediator seluler dan humoral dari
imunitas host, tetapi juga agen antimikroba atau anti-inflamasi yang diberikan
secara sistemik. Masalah kedua terletak pada sensitivitas sel-sel fotoreseptor
retina dan sel-sel retina lainnya yang berbatasan langsung dengan vitreous. Sel-sel
tersebut sangat sensitif terhadap patogen dan menghasilkan respon inflamasi, serta
dosis tinggi agen antimikroba diberikan secara lokal untuk mengobati infeksi. 24
ENDOPTHALMITIS AKUT PASKA OPERASI
Konsentrasi intraokular antibiotik setelah injeksi intravitreal lebih besar
dari yang dicapai oleh setiap modalitas lainnya. Infeksi ini hampir selalu berada di
rongga vitreous dan rute lain dari pemberian obat, khusunya topikal dan
subconjunctival, umumnya tidak mencapai tingkat obat yang memuaskan. Sebagai
inisiasi cepat dari terapi adalah penting untuk keberhasilan terapi, antibiotik harus
diberikan sebelum laporan kultur tersedia.
Vankomisin dianggap sebagai obat pilihan untuk organisme Gram-positif,
termasuk methicillin-resistant Staphylococcus sp. dan Bacillus cereus. Obat ini
tidak beracun dan dosis yang dianjurkan adalah 1,0 intravitreal mg / 0,1 ml. EVS
telah menemukan bahwa 100% dari Gram-positif organisme yang sensitif
terhadap vankomisin, termasuk methicillin-resistant S. aureus. Pilihan terbaik
untuk pengobatan antimikroba organisme Gram-negatif adalah kontroversial.
Dalam EVS, semua pasien menerima intravitreal amikasin (0,4 mg / 0,1 ml) dan
vankomisin (1,0 mg / 0,1 ml). Dari 420 pasien di EVS, hanya satu kasus infark
makula dilaporkan setelah injeksi intravitreal amikasin. Ceftazidime (Fortaz,
Ceptaz) telah direkomendasikan sebagai alternatif antibiotik untuk menutupi
organisme Gram-negatif karena spektrum luas terapeutik, risiko rendah toksisitas
retina, dan aktivitas antimikroba vitro, yang sama efektifnya dengan
aminoglikosida melawan Gram organisme negatif.

EVS juga telah menemukan bahwa Gram-negatif sama-sama sensitif

terhadap amikasin dan ceftazidime. Ceftazidime telah dilaporkan secara fisik tidak
sesuai dengan vankomisin, menyebabkan obat untuk mengendapkan dari solusi
bila dikombinasikan. Hal ini dapat dihindari dengan menyuntikkan jarum suntik
di tempat terpisah. Antibiotik subkonjungtival dan topikal sering digunakan
dengan antibiotik intravitreal. Dasar pemikiran yang mendasari pendekatan ini
adalah

untuk

meningkatkan

jumlah

rute

pengiriman

antibiotik

untuk

meningkatkan kemungkinan mencapai konsentrasi tinggi antibiotik dalam mata

dan juga di segmen anterior. EVS telah menunjukkan bahwa antibiotik sistemik
intravena (ceftazidime dan amikacin) adalah tambahan berarti yang paling sering
digunakan untuk intravitreal antibiotik dalam pengaturan endophthalmitis akut
dan subakut, tetapi tidak ada perbedaan di akhir ketajaman penglihatan atau media
kejelasan dengan atau tanpa penggunaan antibiotik sistemik .
Sistemik, topikal, subconjunctival, dan intravitreal kortikosteroid yang
sering digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik untuk mengurangi efek
merusak

dari

peradangan

yang

signifikan

yang

berdampingan

dengan

endophthalmitis. Ada beberapa laporan klinis dan eksperimental yang mengatakan

terapi kortikosteroid intravitreal dalam hubungannya dengan antibiotik dengan
atau tanpa vitrectomy mengurangi proses inflamasi dan komplikasi sekunder
terkait dengan endophthalmitis mikroba. Karena kurangnya uji klinis acak atau
evaluasi, penggunaan kortikosteroid intravitreal masih kontroversial.
Dalam ketidakpastian ini, kortikosteroid sistemik dan intravitreal mungkin
bermanfaat dan tampaknya tidak akan berbahaya.
KRONIK EDOPTHALMITIS PASKA OPERASI
Jika peradangan tidak parah, terapi dapat ditunda sampai smear, kultur, dan
data sensitivitas tersedia dari sampel aquous. Jika peradangan parah, manajemen
harus dilakukan sesuai dengan protokol untuk endophthalmitis akut. Jika P. acnes
atau endophthalmitis jamur dicurigai (klinis temuan / smear / budaya) maka
semua bidang kapsul lensa terlibat dan korteks lensa harus dipotong. Ini dilakukan
bersama dengan pars plana vitrectomy. Hal ini wajar untuk menjaga daerah kapsul

lensa yang menstabilkan IOL. Antibiotik dapat disuntikkan ke dalam kantong

kapsuler pada saat vitrectomy. Pengeluaran IOL dan kantong kapsul harus
dipertimbangkan pada pasien yang tidak merespon secara memadai untuk
capsulectomy terbatas, pengeluaran sequestrum, dan injeksi antibiotik ke dalam
kantong kapsuler.
Vankomisin adalah pilihan yang lebih baik dari antibiotik karena efektif
terhadap P. acnes dan juga memiliki cakupan yang lebih baik untuk penyebab lain
dari onset endophthalmitis yang tertunda. Terapi harus dipandu oleh kultur dan
sensitivitas bila tersedia. Intravitreal amfoterisin B (AmBisome) (5-10 mg / 0,1
ml) biasanya efektif terhadap jamur. Terapi intravitreal dapat diulang karena
pemberian dosis tunggal mungkin tidak cukup.26
PILIHAN AGEN ANTIMIKROBA
Sejak terapi endophthalmitis harus dimulai segera, identitas organisme
tidak mungkin diketahui pada saat agen antimikroba harus dipilih. Sebagian besar
infeksi endophthalmitis adalah umumnya Gram positif. 26,28 Seperti yang telah
dicatat, pengaturan klinis sering menentukan organisme mana lebih mungkin
untuk terlibat. Karena hampir tidak mungkin untuk menyingkirkan organisme
Gram-negatif sebagai penyebab sebagian besar infeksi pada pemeriksaan klinis,
cakupan antibiotik spektrum luas biasanya dipilih. 29 Dalam prakteknya, hal ini
biasanya berarti pengobatan empiris dengan dua agen antimikroba yang terpisah
sebagai pilihan awal. Sayangnya, fitur klinis infeksi dan hasil kultur sering tidak
berkorelasi secara memadai untuk memandu pilihan antibiotik. 30 Selanjutnya,
meskipun cakupan dengan antibiotik spektrum luas, kehilangan penglihatan tetap
dapat terjadi.26,31 Keberhasilan pengelolaan endophthalmitis terdiri dari beberapa
faktor, termasuk patogen yang bertanggung jawab, usia pasien, durasi antara
cedera dan pengobatan, terapi yang dipilih, dan kondisi mata. Studi klinis dan
eksperimental telah menunjukkan bahwa penundaan dalam terapi akan
menghasilkan

hasil

visual

yang

buruk,

terutama

dalam

kasus

yang

endophthalmitis yang parah.32,33 Manajemen bakterial endophthalmitis yang

direkomendasikan termasuk injeksi langsung antibiotik ke dalam vitreous.34,35

Antibiotik sistemik juga telah digunakan secara bersamaan untuk endophthalmitis

bakteri, meskipun beberapa antibiotik berpotensi efektif (vankomisin dan
aminoglikosida) tidak mudah menembus ke vitreous, karena sebagian untuk efek
perlindungan

dari

cairan

sawar

darah-okular.

Peradangan

intraokular

meningkatkan permeabilitas cairan sawar darah-okular, meningkatkan penetrasi

antibiotik sistemik ke dalam rongga vitreous.26 Namun, tingkat intravitreal yang
dicapai berbeda secara substansial, sering jatuh di bawah konsentrasi penghambat
minimum (Mics) untuk banyak patogen okular.
Karena penetrasi yang beragam ke dalam rongga vitreous oleh
aminoglikosida, vankomisin, dan sefalosporin (andalan tradisional terapi
antimikroba di endophthalmitis bakteri), EVS mengevaluasi efikasi klinis mereka
dalam uji coba terkontrol endophthalmitis post operasi katarak. Antibiotik
sistemik, seperti yang digunakan dalam penelitian ini, tidak meningkatkan hasil
visual bila dikombinasi dengan pemberian antibiotik intravitreal.36 Berdasarkan
EVS, agen antimikroba parenteral tidak dianjurkan untuk mata, yang akan
memuaskan kriteria kelayakan EVS.
Rekomendasi ini terhadap antimikroba sistemik tidak berlaku untuk mata
dengan jenis operasi mata lainnya, trauma atau dicurigai endophthalmitis
endogen. Dokter juga selalu bebas untuk memodifikasi rekomendasi EVS
berdasarkan tanda-tanda klinis atau informasi terapi baru. Meskipun data baru
menunjukkan bahwa fluoroquinolones menembus ke dalam vitreus yang
meradang dan tidak meradang lebih baik daripada antibiotik golongan lainnya,
namun

belum

diteliti

untuk

uji

klinis

buta.26,37

Meskipun

demikian,

fluoroquinolones saat ini digunakan oleh banyak dokter dalam kombinasi dengan
antibiotik intravitreal dalam pengelolaan beberapa kasus endophthalmitis parah.
Antibiotik sistemik tetap merupakan bagian integral dari pendekatan terapi untuk
endophthalmitis endogen di mana ada bakteremia konkomitan.
Administrasi intravitreal antibiotik adalah komponen utama dari
manajemen klinis eksogen endophthalmitis bakteri. Dikenal tingkat intravitreal
antibiotik dapat langsung dan segera dicapai. Tiga antibiotik yang paling umum
digunakan untuk administrasi intravitreal termasuk 1,0 mg vankomisin, 0,4 mg

amikasin, dan 2,2 mg ceftazidime. Vankomisin dan amikasin termasuk dalam

protokol EVS. Hampir semua endophthalmitis post operasi katarak sensitif
terhadap salah satu atau kedua agents.38 Banyak dokter lebih memilih untuk
mengganti ceftazidime dengan amikasin karena microvasculitis retina destruktif
mungkin terjadi sebagai toksisitas dose-dependant aminoglycosides.38-40 Spektrum
dan sensitivitas dari ceftazidime dan amikacin sama untuk kebanyakan isolat
okular. Oleh karena itu, dua kombinasi yang paling umum digunakan adalah
vankomisin dan amikasin atau vankomisin dan ceftazidime.
Pada endophthalmitis paska operasi, terapi parenteral tidak diperlukan
kecuali bukti infeksi ada di luar mata. Penggunaan antibiotik sistemik tidak
mewakili keuntungan untuk pemulihan visual akhir.
Dalam endophthalmitis bentuk lain, antibiotik spektrum luas harus
diberikan segera setelah hasil kultur telah diperoleh. Dokter mata umumnya
memberikan melalui intravitreal dan injeksi subkonjuntival. Antibiotic sistemik
dapat diberikan serangkai dengan injeksi.
Meskipun aktivitas antibakteri spektrum luas, fluoroquinolon tidak
digunakan secara luar untuk pemberian intraokular secara langsung, karena
adanya kemungkinan keracunan.41,42 Munculnya organisme resisten antibiotik,
terutama resisten vankomisin patogen Gram-positif, misalnya Enterococcus
faecalis dan kemungkinan S. aureus, dapat mempengaruhi desain terapi masa
depan.
AGEN ANTI INFLAMASI
Meskipun respon inflamasi mata sangat penting untuk pembersihan
organisme selama infeksi, respon ini bisa menyebabkan kerusakan untuk jaringan
neurologis yang sensitif. Respon inflamasi okular untuk intravitreal organisme
Gram-positif disebabkan oleh pertumbuhan organisme serta organisme metabolik
tidak aktif, seluruh dinding sel, dan komponen dinding sel. 43,44 Injeksi intravitreal
Gram negatif lipopolisakarida menginduksi infiltrasi sel inflamasi dan kebocoran
protein ke dalam aquous humour.45,46 Antibiotik yang diinduksi dari dinding sel

atau komponen dinding sel mungkin memperburuk peradangan intraokular selama

pengobatan endophthalmitis. Fenomena antibiotic induced inflamasi sama pada
model binatang dari otitis media dan meningitis. Untuk meningitis, penggunaan
adjunctive kortikosteroid telah terbukti efektif menekan inflamasi. 47 Namun,
untuk

pengobatan

endophthalmitis,

laporan

tentang

manfaat

pemberian

kortikosteroid telah bertentangan dan sebagai hasilnya, penggunaan steroid

intravitreal

untuk

mengobati

sisa-sisa

endophthalmitis

bakteri

masih

kontroversial. Dalam model eksperimental endophthalmitis bakteri, administrasi

seiring deksametason dilaporkan bermanfaat,
merugikan.

52

48,49

tidak berpengaruh

50,51

atau

Meskipun ini hasil yang bertentangan, deksametason sering

digunakan sebagai tambahan untuk terapi antibiotik pada endophthalmitis.

Terapi antimikroba empiris harus komprehensif dan harus mencakup
semua kemungkinan patogen dalam konteks pengaturan klinis.
Vankomisin
Vankomisin menyediakan cakupan empiris untuk organisme Gram-positif,
termasuk B. cereus. Hal ini efektif untuk intravitreal dan administrasi sistemik.
Vankomisin memiliki keuntungan tambahan dengan cakupan yang lebih baik
terhadap organisme yang resisten, adalah bakterisida terhadap sebagian besar
organisme, dan bakteriostatik untuk enterococci. Menghambat sel biosintesis
dinding, mengganggu permeabilitas-membran sel dan sintesis RNA. Spektrum
cakupan sepenuhnya Gram positif tetapi termasuk staphylococcal species,
streptokokus, P.acnes, and Bacillus organisme. Meskipun beberapa sampel
vitreous setelah suntikan intraokular di mata terinfeksi manusia telah
menunjukkan tingkat terapeutik persisten selama 3 sampai 4 hari setelah injeksi
awal, 53,54 pada penelitian hewan menunjukkan bahwa konsentrasi terapeutik harus
dipertahankan hanya sekitar 48 jam setelah injeksi intravitreal. 55,56 Nilai kreatinin
clearance harus dipakai untuk menyesuaikan dosis pada pasien dengan gangguan
ginjal.
Gentamisin

Gentamisin (Gentacidin, Garamycin) menyediakan cakupan empiris

untuk organisme Gram-negatif, termasuk P. aeruginosa. 57 Ini adalah pilihan
aminoglikosida pertama untuk cakupan Gram negatif sistemik dan merupakan
inhibitor bakterisida sintesis protein (30S subunit ribosom).
Ceftazidime
Ceftazidime adalah sefalosporin generasi ketiga dengan cakupan Gram
negatif yang luas tetapi menurun khasiatnya untuk organisme Gram-positif. Gram
negatif termasuk Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Neisseria, Providencia dan
Haemophilus spp. Sefalosporin mengikat satu atau lebih protein penisilin dan
mencegah sintesis dinding sel, menghambat pertumbuhan bakteri. Ceftazidime
memiliki penetrasi yang lebih besar, terutama ke mata yang meradang. 57,58
Memiliki cakupan Pseudomonas lebih baik dari cefazolin, tetapi tidak efektif
terhadap beberapa organisme Gram-positif.
Ceftriaxone
Ceftriaxone (Rocefin) adalah sefalosporin generasi ketiga yang melintasi
sawar darah-otak. Hal ini aktif terhadap bakteri resisten, termasuk gonokokus,
Haemophilus influenzae, dan organisme Gram-negatif lainnya. Dikombinasikan
dengan vankomisin untuk endophthalmitis yang diduga menyebar secara
hematogen saat hasil kultur belum keluar. Sefalospor terikat pada penisilinbinding protein dan mencegah sintesis dinding sel, yang mana

menghambat

pertumbuhan bakteri. 58
Sefotaksim
Sefotaksim (Claforan) adalah sefalosporin generasi ketiga yang memiliki
cakupan Gram-negatif yang luas tetapi khasiat yang lebih rendah untuk organisme
Gram-positif. sefalosporin terikat pada satu atau lebih penisilin-binding protein
dan mencegah sintesis dinding sel, yang mana menghambat pertumbuhan bakteri.
59

Anti jamur

Anti jamur digunakan untuk infeksi yang dicurigai candida atau infeksi
Aspergillus. Hal ini diindikasikan pada pasien yang imunosupresi, yang memiliki
kateter vena yang terpasang, atau yang saat ini sedang mengkonsumsi antibiotik
spektrum luas.
Amfoterisin B
Amfoterisin B adalah fungistatik atau fungisida tergantung pada
konsentrasi yang dicapai dalam cairan tubuh; poliena antibiotik yang dihasilkan
oleh strain Streptomyces nodosus. Amfoterisin B mengubah permeabilitas
membran sel jamur dengan mengikat sterol, yang menyebabkan kematian sel
jamur sebagai komponen intraseluler yang bocor.
Dalam pengobatan candida endophthalmitis, penggunaan oral flukonazol
diindikasikan. Amfoterisin B intravena atau intravitreally dapat dipertimbangkan,
berkaitan dengan tetes cycloplegic (yaitu atropin).
Keterbatasan intravena amfoterisin B mencakup keharusan rawat inap, radang
mata parah, dan banyak efek samping sistemik seperti nefrotoksisitas, demam,
menggigil, dan hypotension.60
Agen Triazol
Fluconazole adalah triazol-generasi tua yang telah digunakan secara
sistemik sebagai suplemen atau alternatif untuk amfoterisin B, tetapi tidak
memiliki spektrum yang luas dari cakupan yang diperlukan untuk spesies jamur
yang paling sering ditemui pada penyakit mata.

61

Itrakonazol jarang digunakan

dalam pengobatan infeksi mata jamur mata karena tidak memiliki cakupan
spektrum yang luas, khususnya terhadap Fusarium sp. 4.62 Agen triazol terbaru,
termasuk ravuconazole, posaconazole, dan vorikonazol, adalah turunan sintetis
flukonazol tetapi memiliki aktivitas spektrum yang lebih luas secara signifikan.
Saat ini, hanya vorikonazol (Vfend) tersedia secara komersial. Telah disetujui
oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk pengobatan aspergillosis invasif,
kandidiasis esofagus, dan indikasi sistemik lainnya, dan tersedia dalam formulasi
oral dan intravena. Vorikonazol telah terbukti memiliki aktivitas spectrum luas

terhadap isolat Aspergillus sp nonocular., Candida sp., Paecilomyces lilacinus,

Cryptococcus neoformans, Scedosporium sp., Curvularia sp., Dan others.12-15
Memiliki aktivitas vitro yang baik dengan Mics rendah terhadap Candida dan
Aspergillus sp., yang dikenal tahan terhadap amfoterisin B, flukonazol, dan
itrakonazol. Aktivitas terhadap Fusarium sp telah variabel. Efek samping,
termasuk gangguan visual dan ruam kulit, bersifat ringan dan sementara.
Gangguan visual, termasuk penglihatan yang abnormal, berubah warna
penglihatan, dan / atau fotofobia, biasanya teratasi dalam waktu 1 bulan, bahkan
dengan terapi lanjutan. Peningkatan kadar enzim hati dapat terjadi. Terapi medis
menunjukkan pada Tabel 4 dan 5.

VITREKTOMI
Vitrectomy memiliki prinsip klasik yaitu insisi dan drainase dengan
pengurangan akibat dari mikroorganisme dan racunnya. Meskipun terapi
antibiotik intravitreal dapat memberikan pembunuhan efektif bakteri selama
endophthalmitis, vitrectomy adalah tambahan yang menarik untuk manajemen.
Vitrectomy (pemotongan bedah dan aspirasi isi vitreous dan penggantian dengan
larutan garam seimbang [BSS]) debrides rongga vitreous dari bakteri, sel-sel
inflamasi, dan puing-puing beracun lainnya; mempromosikan difusi yang lebih
baik dari antibiotik; menghilangkan membran inflamasi; memungkinkan

visualisasi awal retina; dan dapat mempercepat pemulihan penglihatan.

Vitrectomy telah terbukti meningkatkan hasil visual pada kasus berat pasca
operasi yang memenuhi syarat EVS.26 Ada sebuah perdebatan mengenai waktu
yang tepat untuk melakukan vitrectomy pada mata yang mengalami trauma.
Namun, sebagian besar laporan setuju bahwa vitrectomy harus dilakukan tanpa
penundaan dalam kasus endophthalmitis yang parah, terutama pada kasus yang
melibatkan benda asing intraokular. Vitrectomy harus dilakukan untuk pasien
yang dengan ketajaman visual hanya persepsi cahaya. Bahkan, hanya dalam kasus
ini telah dibuktikan lebih menguntungkan dibandingkan dengan injeksi antibiotik
intravitreal.
Pendekatan kami adalah pengeluaran IOL dan kantong, scleral buckling,
dan total vitrektomi dengan suntikan polydimethylsiloxane yang memiliki
aktivitas antimikroba in vitro terhadap S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, C.
albicans, dan Aspergillus.
Sampai saat ini tidak ada studi yang efektif dalam menjawab pertanyaan
profilaksis dengan antibiotik. Pra-penilaian pasien yang sesuai, mengidentifikasi
dan mengobati faktor risiko seperti blepharitis, mucocoele kantong lakrimal, atau
konjungtivitis mungkin lebih berguna daripada profilaksis yang keliru.
Hasil dari manajemen bedah yang tepat terkait dengan sejumlah faktor,
yang paling penting, tingkat fungsi visual pada saat presentasi klinis. Dalam EVS,
sebuah institute kesehatan nasional yang didanai untuk penelitian prospektif
multisenter, mata menyajikan dengan ketajaman visual hanya persepsi cahaya
mencapai penglihatan final 20/40 di 33% kasus, meskipun protokol manajemen
paling manjur digunakan. Jika menunjukkan penglihatan yang lebih baik daripada
persepsi cahaya, lebih dari 60% dari mata mencapai 20/40 atau penglihatan yang
lebih baik menggunakan protokol pengobatan yang sama.
Dalam pencegahan infeksi paska operasi adalah fundamental bahwa
persiapan

kulit dan kantong konjungtiva diberi 5% povidone iodine encer,

setidaknya 5 menit sebelum operasi. Ini aman dan efektif dan secara signifikan
mengurangi flora permukaan mata. Pemberian dari bahan ini ke dalam kantung
pada akhir prosedur mungkin semakin efektif. Penggunaan antibiotik dalam

irigasi telah banyak dilakukan dan pilihan vankomisin dikritik oleh kesehatan
masyarakat dengan alasan sebagai berikut: resistensi terhadap vankomisin telah
ditemui, memiliki indeks terapeutik rendah, kemungkinan kesalahan dosis, dan
toksisitas retina. Namun, di Amerika Serikat 80% dari ahli bedah mata
menggunakan vankomisin 5 mg dalam 500 ml BSS di infus cairan, sementara
gentamisin 4 mg dalam 500 ml BSS digunakan oleh 40% dari ahli bedah.
Vankomisin ditambahkan ke dalam larutan pengairan yang digunakan selama
operasi katarak telah ditemukan dalam konsentrasi yang efektif di AC pada akhir
operasi.63
Penambahan gentamisin dan vankomisin untuk cairan irigasi selama
fakoemulsifikasi menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam kontaminasi
bacterial dari aspirasi AC.64
Selain itu, banyak penelitian telah membuktikan keampuhan antibiotik
intrakamera dalam pencegahan endophthalmitis paska operasi. Injeksi bolus
intrakamera dari cefazolin (1 mg dalam 0,1 ml larutan) dan juga intrakamera
cefuroxime 1 mg pada akhir operasi katarak telah terbukti mengurangi tingkat
endophthalmitis pascaoperasi tanpa efek racun pada kornea atau retina.

65

Jenis

bahan IOL, dan apakah itu dilipat atau tidak, memiliki pengaruh yang signifikan
terhadap kejadian endophthalmitis. IOLs suntik berhubungan dengan risiko
terendah

untuk

endophthalmitis

paska

operasi

(0,028%).

Kemungkinan

endophthalmitis lebih rendah dengan IOLs suntik dikarenakan karena kemudahan

penyisipan dan noncontact dengan permukaan okular. 66
Telah terbukti bahwa menanamkan IOL heparinized juga dapat
mengurangi kemungkinan endophthalmitis.67 Permukaan polimer hidrofilik
(hidrogel dan mungkin hidrofilik akrilik) berguna dalam menghindari
pengembangan koloni bakteri (S. epidermidis strain). Lensa ini baik dalam
menghambat

atau

menunda

bakteri

colonization.68

Injeksi

antibiotik

subconjunctival profilaksis pada akhir operasi katarak menurunkan kejadian

endophthalmitis paska operasi. Hal ini karena konsentrasi yang sangat tinggi dari
antibiotik yang mencapai AC dari suntikan tersebut menghancurkan bakteri yang

mungkin telah masuk selama operasi. Wallin dkk. merekomendasikan bahwa

antibiotik topikal harus dimulai dari hari operasi dan bukan dari hari berikutnya. 69
Telah direkomendasikan bahwa menempatkan kasa penutup setelah
operasi sebagai pelindung selama kurang lebih 4 jam. Hal ini membantu untuk
menjaga

penyegelan

luka

dan

karenanya

mengurangi

kemungkinan

endophthalmitis. 68

Artikel ini telah diadaptasi dan diperbarui untuk pembaca AS dari: Eropa
Kedokteran Review, 2012; 6 (5): 261-8