Anda di halaman 1dari 31

7

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Teori fraktur


2.1.1 Pengertian fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang baik karena trauma, tekanan
maupun kelainan patologis. Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh
trauma atau tenaga fisik (Price, 2005). Sedangkan menurut Smeltzer (2005)
fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang yang ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar dari yang
diabsorpsinya.

2.1.2 Penyebab fraktur


Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir
mendadak dan kontraksi otot yang ekstrim. Patah tulang mempengaruhi jaringan
sekitarnya mengakibatkan oedema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi,
dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan saraf dan pembuluh darah. Organ tubuh
dapat mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau gerakan
fragmen tulang (Brunner & Suddarth, 2005)
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur:
a. Faktor ekstrinsik yaitu meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai
tulang, arah serta kekuatan tulang.
b. Faktor intrinsik yaitu meliputi kapasitas tulang mengabsorpsi energi trauma,
kelenturan, densitas serta kekuatan tulang.

Sebagian besar patah tulang merupakan akibat dari cedera, seperti kecelakan
mobil, olah raga atau karena jatuh. Jenis dan beratnya patah tulang dipengaruhi
oleh arah, kecepatan, kekuatan dari tenaga yang melawan tulang, usia penderita
dan kelenturan tulang. Tulang yang rapuh karena osteoporosis dapat mengalami
patah tulang.

2.1.3 Jenis fraktur


Menurut Smeltzer (2005), jenis fraktur dapat dibagi menjadi:
a. Fraktur komplit
Patah pada seluruh garis tulang dan biasanya mengalami pergeseran dari posisi
normal.
b. Fraktur tidak komplit
Patah tulang yang terjadi pada sebagian garis tengah tulang.
c. Fraktur tertutup
Patah tulang yang tidak menyebabkan robekan pada kulit. Patah tulang tertutup
adalah patah tulang dimana tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang
dengan dunia luar.
d. Fraktur terbuka/fraktur komplikata
Patah tulang dengan luka pada pada kulit dan atau membran mukosa sampai
patahan tulang.

Fraktur terbuka di gradasi menjadi:


1) Grade I : fraktur terbuka dengan luka bersih kurang dari 1 cm

2) Grade II : fraktur dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan extensif
sekitarnya.
3) Grade III : fraktur dengan kondisi luka mengalami kerusakan jaringan
lunak ekstensif dan sangat terkontaminasi.
Menurut Feldman (1999), fraktur terbuka grade III dibagi lagi menjadi:
a) Grade IIIA: terjadi kerusakan soft tissue pada bagian tulang yang
terbuka
b) Grade IIIB: trauma yang menyebabkan kerusakan periosteum
ekstensif dan membutuhkan teknik bedah plastik untuk menutupnya
c) Grade IIIC: fraktur terbuka termasuk rusaknya pembuluh darah besar
e. Jenis fraktur khusus
Menurut Smeltzer (2005), jenis fraktur yang khusus lain seperti:
1) Greenstick: salah satu sisi tulang patah dan sisi lainnya membengkok.
2) Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang
3) Oblik: garis patahan membentuk sudut dengan garis tengah tulang.
4) Spiral: fraktur yang memuntir seputar batang tulang
5) Kominutif: tulang pecah menjadi beberapa bagian
6) Kompresif: tulang mengalami kompresi/penekanan pada bagian tulang
lainnya seperti (pada tulang belakang)
7) Depresif: fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (pada tulang
tengkorak)
8) Patologik: fraktur pada tulang yang berpenyakit seperti penyakit Paget,
Osteosarcoma.

10

9) Epifiseal: fraktur pada bagian epifiseal


f. Tipe fraktur ekstremitas atas
1) Fraktur collum humerus
2) Fraktur humerus
3) Fraktur suprakondiler humerus
4) Fraktur radius dan ulna (fraktur antebrachi)
5) Fraktur colles
6) Fraktur metacarpal
7) Fraktur phalang proksimal, medial, dan distal
g. Tipe fraktur ekstremitas bawah
1) Fraktur collum femur
2) Fraktur femur
3) Fraktur supra kondiler femur
4) Fraktur patella
5) Fraktur plateu tibia
6) Fraktur cruris
7) Fraktur ankle
8) Fraktur metatarsal
9) Fraktur phalang proksimal, medial dan distal

2.1.4 Manifestasi klinis


Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan
ekstremitas, krepitasi, pembengkakan lokal dan perubahan warna (Smeltzer,
2005).

11

a. Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang diimobilisasi.
b. Pergeseran fragmen tulang menyebabkan deformitas tulang yang bisa diketahui
dengan membandingkan dengan bagian yang normal.
c. Pemendekan tulang yang disebabkan karena kontraksi otot yang melekat diatas
maupun dibawah tempat fraktur.
d. Pada pemeriksaan palpasi ditemukan adanya krepitasi akibat gesekan antara
fragmen satu dengan yang lainnya.
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal kulit terjadi sebagai akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar X.
Setelah mengalami cedera, pasien akan mengalami kebingungan dan tidak
menyadari adanya fraktur, serta berusaha berjalan dengan tungkai yang patah
(Brunner & Suddarth, 2005). Nyeri berhubungan dengan fraktur sangat berat dan
dapat dikurangi dengan menghindari gerakan antar fragmen tulang dan sendi
disekitar fraktur.

2.1.5 Penatalaksanaan Fraktur dan Kegawatdaruratannya


Menurut Brunner & Suddarth (2005) selama pengkajian primer dan resusitasi,
sangat penting untuk mengontrol perdarahan yang diakibatkan oleh trauma
muskuloskeletal. Perdarahan dari patah tulang panjang dapat menjadi penyebab
terjadinya syok hipovolemik. Pasien dievaluasi dengan seksama dan lengkap.
Ekstremitas sebisa mungkin jangan digerakkan untuk mencegah kerusakan soft
tissue pada area yang cedera.

12

Prinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi


serta kekuatan normal dengan rehabilitasi.
a. Reduksi fraktur
Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajaran dan
rotasi anatomis. Reduksi bisa dilakukan secara tertutup, terbuka dan traksi
tergantung pada sifat fraktur namun prinsip yang mendasarinya tetap sama.
1) Reduksi tertutup
Reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang kembali
keposisinya dengan manipulasi dan traksi manual
2) Reduksi terbuka
Reduksi terbuka dilakukan pada fraktur yang memerlukan pendekatan
bedah dengan menggunakan alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat,
plat sekrew digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam
posisinya sampai penyembuhan solid terjadi.
3) Traksi
Traksi digunakan untuk reduksi dan imobilisasi. Menurut Brunner &
Suddarth (2005), traksi adalah pemasangan gaya tarikan ke bagian tubuh
untuk meminimalisasi spasme otot, mereduksi, mensejajarkan, serta
mengurangi deformitas. Jenis jenis traksi meliputi:
a) Traksi kulit : Buck traction, Russel traction, Dunlop traction
b) Traksi skelet: traksi skelet dipasang langsung pada tulang dengan
menggunakan pin metal atau kawat. Beban yang digunakan pada traksi
skeletal 7 kilogram sampai 12 kilogram untuk mencapai efek traksi.

13

b. Imobilisasi fraktur
Setelah

fraktur

direduksi,

fragmen

tulang

harus

diimobilisasi,

atau

dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi


penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi interna atau eksterna.
Fiksasi eksterna dapat menggunakan pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu pin
dan teknik gips. Fiksator interna dengan implant logam.
c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Latihan otot dilakukan untuk meminimalkan atrofi dan meningkatkan
peredaran darah. Partisipasi dalam aktifitas sehari-hari diusahakan untuk
memperbaiki kemandirian fungsi dan harga diri.

2.1.6 Komplikasi Fraktur


Komplikasi fraktur menurut Brunner & Suddarth (2005) dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Komplikasi awal
1) Syok
Syok hipovolemik akibat dari perdarahan karena tulang merupakan organ
yang sangat vaskuler maka dapat terjadi perdarahan yang sangat besar
sebagai akibat dari trauma khususnya pada fraktur femur dan fraktur
pelvis.
2) Emboli lemak
Pada saat terjadi fraktur, globula lemak dapat masuk kedalam darah karena
tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler dan katekolamin
yang dilepaskan memobilisasi asam lemak kedalam aliran darah. Globula
lemak ini bergabung dengan trombosit membentuk emboli yang dapat

14

menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok darah ke otak, paruparu, ginjal dan organ lainnya.
3) Compartment Syndrome
Compartment syndrome merupakan masalah yang terjadi saat perfusi
jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan. Hal ini disebabkan oleh
karena penurunan ukuran fasia yang membungkus otot terlalu ketat,
balutan yang terlalu ketat dan peningkatan isi kompartemen karena
perdarahan atau edema.
4) Komplikasi awal lainnya seperti infeksi, tromboemboli dan koagulopati
intravaskular.

b. Komplikasi lambat
1) Delayed union, malunion, nonunion
Penyatuan terlambat (delayed union) terjadi bila penyembuhan tidak
terjadi dengan kecepatan normal berhubungan dengan infeksi dan distraksi
(tarikan) dari fragmen tulang. Tarikan fragmen tulang juga dapat
menyebabkan kesalahan bentuk dari penyatuan tulang (malunion). Tidak
adanya penyatuan (nonunion) terjadi karena kegagalan penyatuan ujungujung dari patahan tulang.
2) Nekrosis avaskular tulang
Nekrosis avaskular terjadi bila tulang kekurangan asupan darah dan mati.
Tulang yang mati mengalami kolaps atau diabsorpsi dan diganti dengan
tulang yang baru. Sinar-X menunjukkan kehilangan kalsium dan kolaps
struktural.

15

3) Reaksi terhadap alat fiksasi interna


Alat fiksasi interna diangkat setelah terjadi penyatuan tulang namun pada
kebanyakan pasien alat tersebut tidak diangkat sampai menimbulkan
gejala. Nyeri dan penurunan fungsi merupakan indikator terjadinya
masalah. Masalah tersebut meliputi kegagalan mekanis dari pemasangan
dan stabilisasi yang tidak memadai, kegagalan material, berkaratnya alat,
respon alergi terhadap logam yang digunakan dan remodeling osteoporotik
disekitar alat.

2.2 Konsep Dasar Pembidaian


2.2.1 Pengertian Pembidaian
Saleh (2006), menyatakan bahwa pembidaian (splinting) adalah suatu cara
pertolongan pertama pada cedera atau trauma pada sistem muskuloskeletal yang
harus diketahui oleh dokter, perawat, atau orang yang akan memberikan
pertolongan pertama pada tempat kejadian kecelakaan. Pembidaian adalah cara
untuk mengistirahatkan (imobilisasi) bagian tubuh yang mengalami cedera dengan
menggunakan suatu alat.

Fitch (2008), menyatakan bahwa pembidaian mengimobilisasi ekstremitas yang


mengalami cedera dan melindungi dari cedera yang lebih lanjut, mengurangi nyeri
dan perdarahan serta digunakan untuk memulai proses penyembuhan. Pemakaian
pembidaian pada pasien rawat jalan termasuk didalamnya fraktur, dislokasi dan
sprain otot. Stabilisasi dari ektremitas yang patah tulang dengan pembidaian
membantu kesejajaran tulang dan mengurangi ketidaknyamanan. Sesudah

16

dilakukan reduksi dari dislokasi, posisi anatomi dijaga dengan pembidaian.


Menurut Saleh (2006), bidai dapat kaku atau lunak. Ada bidai buatan pabrik untuk
penggunaan pada tempat tertentu pada tubuh kita dan ada pula bidai yang dapat
dibuat dengan melakukan improvisasi dari barang atau benda yang sudah ada
disekitar kita.

2.2.2 Tujuan Pembidaian


Saleh (2006), menyatakan bahwa ada 5 alasan dalam melakukan pembidaian
pada cedera musculoskeletal yaitu:
a. Untuk mencegah gerakan (imobilisasi) fragmen patah tulang atau sendi yang
mengalami dislokasi.
b. Untuk meminimalisasi/mencegah kerusakan pada jaringan lunak sekitar tulang
yang patah (mengurangi/mencegah cedera pada pembuluh darah, jaringan saraf
perifer dan pada jaringan patah tulang tersebut).
c. Untuk mengurangi perdarahan dan bengkak yang timbul.
d. Untuk mencegah terjadinya syok.
e. Untuk mengurangi nyeri dan penderitaan.

2.2.3 Kontra Indikasi Pembidaian


Fitch (2008) menyatakan bahwa meskipun tidak ada kontraindikasi absolut dalam
menggunakan pembidaian/splinting pada ekstremitas yang mengalami cedera,
beberapa hal unik harus diperhatikan. Pembengkakan alami akan terjadi sesudah
terjadi cedera dapat menjadi hambatan dari keamanan metode dari imobilisasi.

17

2.2.4 Prinsip Dasar Pembidaian


Prinsip dasar pembidaian ini harus selalu diingat sebelum kita melakukan
pembidaian (Saleh, 2006).
a. Harus melakukan proteksi diri sebelum pembidaian
b. Jangan melepaskan stabilisasi manual pada tulang yang cedera sampai kita
benar- benar melakukan pembidaian
c. Jangan mereposisi atau menekan fragmen tulang yang keluar kembali ketempat
semula
d. Buka pakaian yang menutupi tulang yang patah sebelum memasang bidai
e. Lakukan balut tekan untuk menghentikan perdarahan pada fraktur terbuka
sebelum memasang bidai
f. Bidai harus melewati sendi proksimal dan sendi distal dari tulang yang patah
g. Bila persendian yang mengalami cedera, lakukan juga imobilisasi pada tulang
proksimal dan distal dari sendi tersebut
h. Berikan bantalan atau padding untuk mencegah penekanan pada bagian tulang
yang menonjol dibawah kulit
i. Sebelum dan sesudah memasang bidai lakukan penilaian terhadap nadi,
gerakan dan rasa /sensasi pada bagian distal dari tempat yang fraktur atau
cedera
j. Berikan dukungan dan tenangkan penderita menghadapi cedera ini.

18

2.2.5 Tipe-Tipe Bidai/Splint


Gilbert (2011) menyatakan bahwa pembidaian membantu mengurangi komplikasi
sekunder dari pergerakan fragmen tulang, trauma neurovaskular dan mengurangi
nyeri. Ada beberapa macam splint, yaitu:
a. Hard splint (bidai kaku)
Bidai kaku biasanya digunakan untuk fraktur ekstremitas. Bidai kaku
sederhana bisa dibuat dari kayu dan papan. Bidai ini juga bisa dibuat dari
plastik, aluminium, fiberglass dan gips back slab. Gips back slab ini dibentuk
dan diberi nama sesuai peruntukannya untuk area trauma yang dipasang bidai.
Gips back slab merupakan alat pembidaian yang lebih baik dan lebih tepat
digunakan pada ekstremitas atas dan bawah serta digunakan untuk imobilisasi
sementara pada persendian.
b. Soft splint (bidai lunak)
Pembidaian dimulai dari tempat kejadian yang dilakukan oleh penolong
dengan menggunakan alat pembidaian sederhana seperti bantal atau selimut.
c. Air slint atau vacuum splint
Bidai ini digunakan pada trauma yang spesifik seperti bidai udara. Bidai
udara mempunyai efek kompresi sehingga beresiko terjadi compartment
syndrome dan iritasi pada kulit.
d. Traction splint (bidai dengan traksi)
Bidai dengan tarikan merupakan alat mekanik yang mampu melakukan traksi
pada bidai. Bidai dengan tarikan ini biasanya digunakan untuk trauma pada
daerah femur dan sepertiga bagian tengah ekstremitas bawah.

19

2.2.6 Back slab cast


a. Pengertian
New Zealand Orthopaedic Organization (2010), menyatakan bahwa back slab cast
adalah alat imobilisasi pertama sebelum dilakukan tindakan definitif yang
digunakan untuk stabilisasi dari bagian fraktur dan otot yang mengelilinginya dan
digunakan untuk mengurangi oedema (swelling) sebagai bidai. Gips ini mudah
dilepaskan bila diperlukan pemeriksaan inspeksi pada bagian tubuh yang ditutupi.

Miranda (2010), menyatakan bahwa back slab cast adalah gips sementara yang
digunakan pada penanganan pertama trauma seperti patah tulang ankle. Back slab
cast ini terdiri dari plaster yang menjaga tendon achiles dan digunakan pada
bagian yang terjadi pembengkakan tanpa memberikan penekanan. Bidai
tradisional dapat menekan aliran darah, meningkatkan rasa nyeri dan ketidak
nyamanan. Back slab cast ini dapat membantu mengurangi nyeri, pembengkakan,
spasme otot yang terjadi ketika trauma patah tulang. Sedangkan menurut Koval &
Zukerman (2006), back slab cast ini menjaga tulang yang patah pada kesejajaran
selama proses penyembuhan. Back slab cast ini dipasang mengikuti daerah
tonjolan tulang.

b. Cara pembuatan
Fitch (2008), menyatakan bahwa tahap pertama dalam pembidaian adalah
melapisi bagian ekstremitas dengan beberapa lembar bantalan (padding) pada
bagian tonjolan tulang atau bagian tubuh yang mengalami iritasi. Ukur panjang
pembidaian yang diperlukan yaitu melewati dua sendi. Gunakan 3 lembar dari

20

gips untuk ekstremitas atas dan 6 lembar untuk ekstremitas bawah untuk
meyakinkan pembidaian yang dilakukan cukup kuat. Celupkan kedalam mangkok
air yang sudah disiapkan, diamkan beberapa saat sampai mengenai seluruh gips,
kemudian angkat, pegang secara vertikal dan gunakan dua jari menurunkan sisa
air pada gips sehingga memudahkan pengeringan kemudian lapisi dengan
padding. Letakkan dibawah ekstremitas yang akan dibidai sesuai posisi anatomis.
Gunakan perban elastis untuk memegang posisi dari back slab cast yang dibuat
dari bagian terjauh dari tubuh ke bagian yang lebih dekat dari pusat tubuh.
Gunakan telapak tangan pada saat pemasangan back slab cast. Setelah kering
periksa kembali adekuat tidaknya imobilisasi yang dilakukan, posisi anatomis dan
kenyamanan pasien.
Brunner & Suddarth (2005), menyatakan bahwa gips akan mengalami kristalisasi
yang menghasilkan pembalutan yang kaku. Kecepatan terjadinya reaksi bervariasi
sekitar 30 menit sampai 60 menit tergantung dari ketebalan dan kelembaban
lingkungan. Selanjutnya perlu pemeriksaan X-ray untuk mengetahui fraktur atau
dislokasi yang membutuhkan reduksi sebelum pembidaian dilepaskan.
c. Keunggulan dari pembidaian dengan back slab cast
Brunner & Suddarth (2005), menyatakan bahwa pasien yang menderita masalah
tulang dan sendi sering mengalami nyeri yang sangat berat. Nyeri dapat timbul
secara primer baik karena masalah muskuloskeletal maupun masalah penyertanya
misalnya; tekanan pada tonjolan tulang akibat dari pembidaian, spasme otot dan
pembengkakan. Tekanan yang berkepanjangan diatas tonjolan tulang dapat

21

menyebabkan rasa terbakar. Menurut Miranda (2010) back slab cast ini dapat
membantu mengurangi nyeri, pembengkakan, spasme otot yang terjadi ketika
trauma pada kasus patah tulang. Back slab cast ini terdiri dari plaster yang
menjaga tendon dan digunakan pada bagian yang terjadi pembengkakan tanpa
memberikan penekanan. Pergerakan ekstremitas yang mengalami fraktur setelah
pembidaian dengan back slab cast sangat minimal, sehingga dapat mencegah
kerusakan fragmen tulang dan jaringan sekitarnya yang lebih berat.

Koval & Zukerman (2006), menyatakan bahwa back slab cast menjaga tulang
yang patah pada kesejajaran selama proses penyembuhan. Back slab cast ini
dipasang mengikuti daerah tonjolan tulang. Sedangkan menurut New Zealand
Orthopaedic Organization (2010), back slab cast digunakan untuk stabilisasi dari
bagian fraktur dan otot yang mengelilinginya dan digunakan untuk mengurangi
oedema (swelling) sebagai bidai. Gips ini sangat mudah dilepaskan bila
diperlukan pemeriksaan inspeksi pada bagian tubuh yang ditutupi.

2.2.7 Komplikasi Pembidaian


Saleh (2006) menyatakan bahwa komplikasi pembidaian biasanya timbul bila kita
tidak melakukan pembidaian secara benar, misalnya;
a. Bisa menekan jaringan saraf, pembuluh darah atau jaringan dibawah bidai yang
bisa memperparah cedera yang sudah ada, bila dipasang terlalu ketat.
b. Bila bidai terlalu longgar bisa menimbulkan kerusakan pada saraf perifer,
pembuluh darah, atau jaringan sekitarnya akibat pergerakan ujung ujung
fragmen patah tulang.

22

c. Menghambat aliran darah bila terlalu ketat bisa menyebabkan iskemi jaringan.

Brinkley (2010), meyatakan bahwa komplikasi pembidaian antara lain:


a. Kerusakan kulit
Penekanan pada kulit dapat menyebabkan iritasi dan kerusakan pada kulit
sehingga sebelum dilakukan pembidaian kulit harus benar benar dalam
keadaan bersih. Pasir dan kotoran dapat menjadi titik tekanan pada kulit.
b. Compartment syndrome
Compartment syndrome merupakan komplikasi serius dari pembidaian.
Peningkatan nyeri, pembengkakan, perubahan warna dan peningkatan
temperatur merupakan gejala penting yang harus diperhatikan.
c. Infeksi
Kerusakan kulit dalam pembidaian dapat menjadi tempat masuknya bakteri
dan infeksi jamur.
d. Kerusakan saraf
Trauma dapat menyebabkan pembengkakan yang dapat menimbulkan
penekanan sirkulasi dan kerusakan saraf.

2.3 Konsep Dasar Nyeri pada Fraktur


2.3.1 Pengkajian Neurovaskular
Nyeri merupakan salah satu aspek dalam pengkajian neurovaskular. Pengkajian
neurovaskular pada pasien dengan trauma ekstremitas merupakan keterampilan
penting yang harus dimiliki oleh seorang perawat. Menurut Judge (2007)
pengkajian neurovaskular adalah tindakan yang dilakukan untuk mengetahui

23

fungsi neurologis dan integritas vaskuler dari ekstremitas. Pengkajian ini


dilakukan secara sistematis untuk mengetahui adanya penurunan fungsi
neurovaskular yang dapat membantu dalam upaya pencegahan kematian jaringan
dari ekstremitas yang mengalami cedera. Pengkajian difokuskan pada tanda dan
gejala penurunan status neurovaskular yang berdasarkan pada prinsip 5 P yaitu
pain (nyeri), paralyze (kelemahan), pulselessness (penurunan/ hilangnya denyut
nadi, parestesia (kehilangan sensasi) dan pallor (penurunan suhu). Pengkajian
neurovaskuler dengan akurat serta pelaporan yang cepat dan tepat dilakukan untuk
mencegah iskemia, deformitas atau kehilangan fungsi permanen dari ekstremitas
tersebut.
Pengkajian neurovaskular dilakukan pada kasus trauma muskuloskeletal, pada
pasien yang dilakukan pemasangan gips, pasca operasi orthopedik dan kasus
pemasangan

traksi.

Beberapa

hal

yang

diobservasi

pada

pemeriksaan

neurovaskular meliputi:
a. Warna
Warna

ekstremitas

yang

dilakukan

tindakan

seharusnya

natural

yang

menggambarkan suplai arteri dan vena lancar ke area yang cedera. Warna pucat
mengindikasikan adanya sumbatan arteri dan warna kebiruan mengindikasikan
adanya sumbatan vena.
b. Suhu
Judge (2007), menyatakan bahwa pemeriksaan suhu dari ekstremitas bagian
bawah yang cedera dengan menggunakan punggung tangan. Ekstremitas yang
terasa dingin mengindikasikan adanya insufisiensi arteri. Ekstremitas yang lebih

24

hangat dari ekstremitas yang tidak mengalami cedera kemungkinan terdapat stasis
vena.
c. Pergerakan/movement
Pasien disuruh untuk menggerakkan jemari serta pergelangan/sendi ekstremitas
sesuai dengan toleransi. Jika pasien tidak bisa melakukan secara aktif, maka
bantu dengan teknik pergerakan pasif. Penurunan kemampuan pergerakan
mengindikasikan masalah persarafan.
d. Pengisian kapiler/capillary refill
Dilakukan dengan menekan ujung jari pada kuku dan melihat pengembalian
warna sehingga menjadi normal. Tekan ujung jari kuku selama 2-3 detik sampai
berwarna pucat kemudian lepas tekanan dan observasi waktu sampai warna kuku
kembali seperti semula:
1) Normal Capillary refill 1 2 detik
2) Capillary refill > 2 detik (lambat) : insufisiensi arteri.
e. Sensasi
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui sensasi dengan meminta pasien
menutup mata saat melaksanakan sentuhan pada ekstremitas. Kemudian minta
pasien mendeskripsikan sentuhan tersebut, apakah merasa dengan baik atau
kesemutan / tidak merasakan sentuhan.
f. Nadi
Perawat melakukan palpasi pada daerah-daerah denyut nadi. Bandingkan
kekuatan denyutan dengan ekstremitas yang sehat.

25

g. Nyeri
Pasien yang mengalami iskemia karena vaskularisasi yang buruk akan mengalami
nyeri pada saat pergerakan pasif.

2.3.2 Nyeri Pada Fraktur


Nyeri merupakan gejala penting yang timbul pertama kali saat terjadi
kompartemen sindrom (Davis dan Lukas, 2005 dalam Judge, 2007). Bagian
pertama dari observasi neurovaskular adalah menentukan level dari rasa nyeri
yang dialami pasien. Alat pengkajian nyeri harus memberikan pilihan sesuai
kondisi pasien. Berbagai macam alat pengkajian nyeri dapat digunakan dan
masing masing mempunyai kelebihan dan kekurangan tetapi yang paling
penting alat pengkajian nyeri harus sama digunakan oleh satu team yang
memberikan perawatan pasien. Hal ini akan meningkatkan reliabilitas dan
menurunkan subyektifitas dari pemeriksa. Numeric pain scale yang memberikan
rata- rata dari tingkat rasa nyeri dengan menggunakan skala dari angka satu
sampai sepuluh sangat berguna. Respon non verbal seperti mengepalkan tangan,
meringis, berkeringat juga penting sebagai perwujudan nyeri.

Nyeri dapat timbul secara primer baik karena masalah muskuloskeletal maupun
masalah penyertanya. Misalnya; tekanan pada tonjolan tulang akibat dari
pembidaian, spasme otot dan pembengkakan. Tekanan yang berkepanjangan
diatas tonjolan tulang dapat menyebabakan rasa terbakar. Nyeri adalah
pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan
jaringan yang aktual maupun potensial (Brunner & Suddarth, 2005).

26

Pasien dengan fraktur terjadi kerusakan fragmen tulang dan jaringan sekitar.
Jaringan tulang terutama pada periosteum terdapat ujung-ujung saraf bebas
sebagai reseptor nyeri. Kerusakan jaringan tulang dan sekitarnya mengakibatkan
keluarnya mediator kimia yaitu bradikinin, histamin dan kalium yang bergabung
dengan lokasi reseptor di nosiseptor untuk memulai transmisi neural (Clancy dan
Mc Vicar, 1992 dalam Potter dan Perry, 2005). Bradikinin dilepas dari plasma
yang keluar dari pembuluh darah di jaringan sekitar pada lokasi cedera jaringan.
Bradikinin juga terikat dengan sel-sel yang menyebabkan reaksi rantai yang
menghasilkan prostaglandin dari pemecahan fosfolipid dalam membrane sel.
Rangsangan nyeri ini menyebar disepanjang serabut saraf perifer aferen yang
terdiri atas serabut A delta yang bermielin menghantarkan impuls secara lebih
cepat daripada serabut C yang tidak bermielin. Transmisi stimulus nyeri berakhir
di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Di dalam kornu dorsalis,
neurotransmitter seperti substansi glutamat dan substansi P dilepaskan sehingga
menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus
spinotalamus. Impuls nyeri diteruskan ke system saraf pusat, system limbik,
thalamus, kortek sensori dan kortek asosiasi sehingga nyeri dapat dipersepsikan
(Potter dan Perry, 2005)

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan


ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Menurut International Association for Study of Pain (IASP) yang dikutif dari
Lestari (2010) nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak
menyenangkan didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang bersifat aktual

27

maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Nyeri


merupakan sensasi peringatan bagi otak terhadap beberapa stimulus yang
menyebabkan kerusakan jaringan tubuh. Nyeri merupakan tanda penting terhadap
adanya gangguan fisiologis.

2.3.3 Penyebab Nyeri


Wiryoatmojo (2002) dalam Zahrulyza (2005) dan Lestari (2010), menyatakan
bahwa beberapa penyebab nyeri antara lain:
a. Rangsangan fisik misalnya karena terpapar suhu, mekanik, listrik, atau
pembedahan.
b. Rangsangan kimiawi, misalnya karena ada substansia algogenik ekstrensik:
HCl lambung, ATP, bradikinin, prostaglandin dari sel yang rusak, serotonin,
asetilkolin, asam laktat. Zat-zat ini akan menimbulkan rasa nyeri bila keluar
dari sel dan berada di jaringan interstisial.

2.3.4 Klasifikasi Nyeri


Secara umum nyeri diklasifikasikan kedalam 2 jenis yaitu:
a. Nyeri akut
Nyeri akut disebabkan oleh injuri pada tubuh. Nyeri ini merupakan peringatan
adanya potensial kerusakan jaringan yang membutuhkan reaksi tubuh yang
diperintahkan oleh otak. Nyeri dapat berkembang secara cepat ataupun perlahan.
Nyeri dikatakan akut jika berlangsung paling lama 6 bulan sejak terjadinya injuri
pada tubuh.

28

b. Nyeri kronis
Nyeri yang berlangsung lebih dari enam bulan biasanya diklasifikasikan sebagai
nyeri kronis. Nyeri kronis biasanya akibat terjadinya penurunan fungsi tubuh.

2.3.5 Jenis - Jenis Nyeri


Mubarak dan Chayatin (2008), menyatakan bahwa ada tiga jenis nyeri yaitu:
a. Nyeri perifer
Nyeri perifer ini dibedakan lagi menjadi tiga macam, yaitu:
1) Superficial pain, nyeri pada kulit, mukosa terasa tajam atau seperti
ditusuk, akibat dari rangsangan fisik, mekanis, kimiawi.
2) Deep pain (nyeri dalam), nyeri pada daerah viscera, sendi pleura,
peritoneum
3) Referred (menjalar), kejang otot didaerah lain, nyeri dirasakan pada daerah
yang jauh dari sumber rangsangan, sering terjadi pada deep pain.
b. Nyeri sentral (central pain), akibat rangsangan pada tulang belakang, batang
otak, dan thalamus.
c. Nyeri psikogenik, keluhan nyeri tanpa adanya kerusakan di organ tempat dan
tingkat keparahan berupa (rekayasa). Nyeri psikogenik tidak diketahui
penyebab fisiknya. Seringkali muncul karena faktor psikologis bukan karena
faktor fisiologis.

2.3.6 Fisiologi Nyeri


Murdianto (2009), menyatakan reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi
untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor

29

nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus
kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor,
secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga
yang tidak bermielin dari saraf perifer.

Nosireseptor berdasarkan letaknya dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian


tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), dalam (deep somatic), dan pada daerah, karena
letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang
berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang
berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan.

Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu:


a. Reseptor A delta
Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang
memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila
penyebab nyeri dihilangkan.
b. Serabut C
Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0, 5 m/det) yang
terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit
dilokalisasi.

Struktur reseptor nyeri dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang,
pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur
reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit
dilokalisasi. Spasme otot menimbulkan nyeri karena menekan pembuluh darah

30

yang menjadi anoksia. Spasme otot juga dapat berakibat anoksia. Pembengkakan
jaringan menjadi nyeri akibat tekanan kepada nosiseptor yang menghubungkan
jaringan (Brunner &Suddarth, 2005).

Sejumlah substansi dilepaskan kejaringan ekstraseluler sebagai akibat dari


kerusakan jaringan. Zatzat kimia yang meningkatkan transmisi atau persepsi
nyeri meliputi histamin, bradikinin, asetilkolin, dan substansi prostaglandin.
Prostaglandin adalah zat kimia yang diduga dapat meningkatakan sensitivitas
reseptor nyeri dengan meningkatkan efek dari bradikinin.

2.3.7 Teori Transmisi Nyeri


Impuls nyeri dialirkan ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yaitu
serabut- serabut yang bermielin rapat disebut serabut A-delta dan serabut lamban
yang disebutb serabut C. Menurut Long (1997) terdapat beberapa teori tentang
terjadinya pengiriman rangsangan nyeri yaitu :
a. Teori pengendalian gerbang (Gate Control Theory)
Menurut teori ini, nyeri tergantung dari kerja saraf besar dan kecil yang
terdapat pada akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat saraf besar akan
meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya
pintu mekanisme (gate control) sehingga aktifitas sel T terhambat sehingga
rangsangan ikut terhambat. Rangsangan saraf besar ini langsung merangsang
korteks cerebri. Hasil persepsi ini akan dikembalikan ke medulla spinalis
melalui serat efferent. Rangsangan serat saraf kecil menghambat substansia

31

gelatinosa sehingga membuka pintu mekanisme gate control, mengaktivasi sel


T dan menghantarkan nyeri.
b. Teori pemisahan ( specifity theory)
Menurut teori ini rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis melalui kornu
dorsalis yang bersinap didaerah posterior, kemudian naik ke traktus lissur dan
menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhir di korteks sensoris
tempat rangsangan diteruskan.
c. Teori pola (pattern theory)
Rangsangan nyeri masuk melalui akar dorsalis ke medulla spinalis kemudian
merangsang aktifitas sel T mengakibatkan respon yang merangsang bagian
lebih tinggi yaitu kortek serebri serta menimbulkan persepsi.
d. Teori transmisi dan inhibisi
Adanya stimulus pada nociceptor memulai transmisi impuls saraf sehingga
menjadi lebih efektif oleh neurotransmitter yang spesifik.

2.3.8 Karakteristik Nyeri


Karakteristik nyeri meliputi letak atau lokasi, durasi, irama dan kualitas (Brunner
& Suddarth, 2005). Nyeri merupakan kejadian yang bersifat individu. Untuk
mengkaji nyeri dapat dilakukan dengan pendekatan PQRST yaitu:
P: Provokating (pemacu) faktor yang memperberat atau meringankan nyeri
Q: Quality (kualitas) tumpul, tajam, merobek
R: Region (daerah) lokasi
S: Severity (keparahan)
T: Time (waktu) serangan, lamanya

32

2.3.9 Skala Intensitas Nyeri


Untuk mengetahui suatu tindakan terhadap nyeri berhasil atau tidak, maka perlu
adanya suatu alat ukur. Menurut AHCPR (Agency for Health care policy and
research, 1992 dalam Lestari, 2010) ada beberapa metode pengukuran tingkat
nyeri seperti yang terlihat dalam gambar berikut ini:

a. Skala Visual Analog Nyeri ( Visual Analog Scale)


Skala analog visual (Visual Analog Scale) adalah suatu garis lurus yang mewakili
intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya.
Skala ini memberi klien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan
nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih karena klien
dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu
kata atau satu angka (Potter, 2005).

Nyeri
sangat
hebat

Tidak
nyeri

Gambar 1. Visual analog scale

b. Skala Intensitas Nyeri Numerik ( Numeric Pain Rating Scale)


Skala penilaian NPRS (Numerical Pain Rating Scales) lebih digunakan sebagai
pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10. Skala ini paling efektif digunakan saat mengkaji
intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan
skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR,
1992).

33

Tidak
nyeri

Nyeri sedang

10
Nyeri
hebat

Gambar 2. Numerical pain rating scale

c. Skala Nyeri Bourbanis


0

: Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang: secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat: secara obyektif klien tidak dapat mengikuti perintah tapi
masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak
dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas
panjang dan distraksi.
10 : Nyeri sangat berat: Pasien tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

0
Tidak
nyeri

2
Nyeri
ringan

Nyeri
sedang

3. Bourbanis scale

8
Nyeri
berat

10
Nyeri
sangat
berat

34

2.3.10 Respon Terhadap Nyeri


Secara objektif respon nyeri dapat diamati berupa tanda dan gejala fisiknya.
Menurut Potter & Perry (2006) berupa respon fisiologis dan respon prilaku
sebagai berikut:
a. Respon prilaku akibat nyeri
Respon prilaku terhadap nyeri meliputi pernyataan verbal, prilaku vokal, ekspresi
wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dan perubahan respon terhadap lingkungan,
seperti:
1) Menangis
2) Merintih
3) Mendesis
4) Merenggut
5) Memegang bagian tubuh yang terasa nyeri
6) Takut menggerakkan bagian tubuh
7) Mengepalkan tangan
8) Menarik diri
b. Respon fisiologis terhadap nyeri
Pada nyeri akut akan terjadi akan terjadi perubahan fisiologis yang dianggap
sebagai indikator nyeri:
1) Peningkatan frekuensi pernafasan
2) Peningkatan frekuensi nadi
3) Pucat
4) Berkeringat.

35

2.3.11 Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Respon Nyeri


Prohealth (2009), menyatakan bahwa nyeri yang dialami pasien dipengaruhi oleh
sejumlah faktor antara lain:
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon
nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah
patologis

dan

mengalami

kerusakan

fungsi.

Pada

lansia

cenderung

menyembunyikan nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah


hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat
atau meninggal jika nyeri diperiksakan.
b. Makna nyeri
Makna nyeri berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.
c. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan
dalam merespon nyeri, lebih dipengaruhi budaya contoh: tidak pantas kalau
laki-laki mengeluh nyeri sedangkan wanita boleh mengeluh nyeri.
d. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap
nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah
akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak
mengeluh jika ada nyeri.

36

e. Perhatian
Tingkat

seorang

klien

memfokuskan

perhatiannya

pada

nyeri

dapat

mempengaruhi persepsi nyeri.


f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan
seseorang cemas.
g. Pengalaman masa lalu
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri
yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah
tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam
mengatasi nyeri.
h. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi
nyeri.
i. Support keluarga
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga
atau teman dekat ntuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

2.3.12 Manajemen Nyeri


Metode nonfarmakologi yang dapat digunakan untuk pengelolaan nyeri menurut
Brunner & Suddarth (2005) adalah:
a. Stimulasi dan masase kutaneus
b. Terapi es dan panas

37

c. Stimulasi saraf elektris transkutan (Trancutaneus Electrical Nerve Stimulating)


d. Distraksi
e. Teknik relaksasi pernafasan dan relaksasi otot progresif
f. Imaginasi terbimbing
g. Hypnosis
h. Metode bedah neuro dari penatalaksanaan nyeri

Metode farmakologi menurut Long (1997) dalam Lestari (2010) pengelolaan


nyeri menggunakan farmakologi dilakukan dengan pemberian obat- obatan yang
terdiri

dari

analgesik,

narkotik,

analgesik

nonnarkotik,

Non

Antiinflamatory Drug (NSAID) dan obat lain untuk mengurangi nyeri.

Steroid