NUMERO DE AUTORIZACION

220 1075867

AUTORIZACION DE SERVICIOS MEDICOS

OFICINA

IDENTIFICACION

NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO

220 - CORREOS Y FAX

CC 52927681

ELIANA AMPARO GOMEZ CARRILLO

TIPO DE PLAN

ANEXO

ESMERALDA GUIA

PREMIUM

NUMERO DECONTRATO

FECHA Y HORA
DE EXPEDICION

TELEFONO CONTRATANTE

31039789

5934141

NOMBRE PROVEEDOR

TIPO Y NUMERO IDENTIFICACION PROVEEDOR

SANTIAGO GUERRERO FORERO

CC

CIUDAD PROVEEDOR

TELEFONO PROVEEDOR

BOGOTA

4835273

HORA

27

10:25

CIUDAD CONTRATANTE

11001 - BOGOTA

ORIGEN

HMQ

CENTRO MEDICO M.P. UMD COUNTRY PARK . . .

DIA

01

CALLE 119 # 7-14 CS 419

DIAS AUTORIZADOS

DIAGNOSTICO

MEDICO QUE ORDENA

MES

DIRECCION PROVEEDOR

80413260

CONCEPTO

AO

2016

VALOR A PAGAR POR UPD

TIPO DE SERVICIO

PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
QUIRURGICOS

M202

CANTIDAD UPD

SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO

SERVICIO

CANTIDAD

CANT. SESIONES

VALOR UNITARIO

VALOR TOTAL

775101

CORRECCION DE HALLUX VALGUS CON OSTEOTOMIA PROXIMAL O DISTAL

METATARSIANA.

248,200.00

248,200.00

813250

ARTROPLASTIA POR INTERPOSICION DE HUESOS DEL METATARSO.

1,006,200.00

1,006,200.00

OBSERVACIONES: SS/ HALLUX DERECHO

PARTE*

*CUBRE SANGRE/DERIVADOS*

3 - LA ORDEN INCLUYE CONTROLES POST-OPERATOR

*NO POS ALIANSALUD*

(PLAN CUBRE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS HASTA $ 13.582.243 EN AUTORIZACION A

SIN RECOBRO

SEOR USUARIO RECUERDE ESTAR AL DIA EN SU PAGO AL MOMENTO DE LA PRESTACION DEL SERVICIO
ADVERTENCIA:
RECUERDE QUE DEBE ACREDITAR EL PARENTESCO DE SUS BENEFICIARIOS DEL P.O.S. EN
CUALQUIERA DE NUESTRAS OFICINAS. (DECRETO 1703 DE 2002)

FIRMA :

Andrea Carolina Camacho Vargas

VIGENCIA 30 DIAS CALENDARIO

La seguridad de los nios depende de los adultos, pensar es prevenir.