Referensi Artikel Bedah Anak

HERNIA

PADA ANAK

Oleh:
Adigama Priamas Febrianto
G99141140
Chief Stase

Pembimbing

dr. Octaviani

dr. Suwardi, Sp.B,

Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia pada bayi dan anak dapat terjadi pada beberapa bagian tubuhnya,
antara lain di pelipatan paha, umbilikus atau pusar, sekat rongga dada, dan perut
1

(disebut diafragma) serta bagian-bagian lainnya. Yang umum terlihat langsung adalah
hernia pada umbilikus atau pusar, serta pada pelipatan paha karena dapat langsung ke
kantung buah pelir.
Pada dasarnya, hernia pada bayi dan anak-anak terdapat perbedaan cara
terjadinya dengan hernia orang dewasa dan orang tua. Pada bayi dan anak, hernia
terjadi karena tidak tertutupnya beberapa lubang yang pernah ada semasa bayi dalam
kandungan. Sebelum atau sesudah bayi lahir seharusnya lubang-lubang tersebut
menutup, namun pada bayi dan anak yang mengalami hernia hal ini tidak terjadi.
Hernia pada bayi dan anak seringkali tidak memberikan keluhan sebelum
terjadi komplikasi. Umumnya, adanya benjolan di tempat-tempat tersebut seringkali
tidak mendapatkan perhatian dari orang tua bayi dan anak karena tidak menimbulkan
keluhan dan masalah untuk bayi dan anak tersebut, kecuali orang tua yang sangat
sensitif dan sangat perhatian pada bayi dan anaknya. Keluhan yang paling sering,
para orang tua pasien melihat dan meraba adanya benjolan pada umbilikus (pusar)
atau pelipatan paha maupun kantong buah pelir pada anak laki-laki. Hernia pada
pelipatan paha umumnya diketahui orang tua pasien setelah benjolannya besar dan
memberikan rasa sakit pada bayi dan anak tersebut. Gejala lainnya timbul berupa
sakit atau nyeri pada daerah terjadinya hernia akibat terjepitnya isi kantong hernia
tersebut. Jika yang terjepit usus, maka gejala yang terlihat lebih hebat berupa muntah,
perut kembung, gangguan berak dan lain-lainnya. Pada bayi dan anak wanita,
seringkali yang terjepit di dalam kantung hernia adalah indung telur sehingga bayi
dan atau anak tampak kesakitan bahkan dapat mengalami syok karena rasa sakit.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. HERNIA INGUINALIS

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis
lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang
artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek
nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari
lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu
keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis
lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang didapat.
Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.
Tipe

Deskripsi

Hernia

Penojolan

ingunalis

melewati

lateralis

inguinal

Hubungan

Dibungkus oleh

Onset biasanya

dg vasa

fascia

pada waktu

epigastrica

spermatica

inferior

interna

Lateral

Ya

cincin

Congenital
Dan bisa pada

dan

waktu dewasa.

biasanya
merupakan
kegagalan
penutupan cincin
ingunalis
pada
embrio

interna
waktu
setelah

penurunan testis
Hernia

Keluarnya

ingunalis

langsung

medialis

menembus fascia

Medial

Tidak

Dewasa

dinding abdomen

2.2. KLASIFIKASI
Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:
Stage 1

: hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2

: hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3

: semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:

Kelas 1

: hernia indirek yang kecil.

Kelas 2

: hernia indirek yang medium.

Kelas 3

: hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4

: hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:

1. Hernia Indirek
hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.
hernia inguinalis indirek sliding.
2. Hernia Direk

 suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum

pubicum.
hernia divertikular di dinding posterior.
hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan
segitiga Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.
2. Ukuran cincin interna.
3. Integritas dinding posterior dan kanal.
Tabel. 2.2. Tabel Klasifikasi Hernia Inguinal

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,
sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang
berdiameter < 1 cm.
Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang
melewati cincin interna yang berdiameter 2 cm.
Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang
berdiameter > 2 cm.
Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.
Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel.
Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.
Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat
kantung peritoneal.
Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding
posterior, meliputi:3
Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.
Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.
Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.
Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.
Tipe 3c adalah hernia femoralis.
Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.3. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
Overweight
Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing
Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus
Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi
Kehamilan
Ascites
2. Adanya kelemahan jaringan /otot.
3. Tersedianya kantong.

2.4. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior
gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding
abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih
dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi
ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis
yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka
hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan
terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena
kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang
terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.5
Gambar 2.1. Perbandingan HIL dan Anatomi Normal5

2.5. ANATOMI
Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang
dinding abdomen,kanalis inguinalis,.lapisan-lapisan dinding abdomen. Regio inguinal
merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan
miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama
penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis

(1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan
seterusnya.
Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:
1. Kulit (kutis).
2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak.
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke
arah penis (Fasia Buck).
3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau
lapisan
luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.
4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus
eksternus.
Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare
(Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari
serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini
membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum
pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis.
dan Colles. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari
crus inferior cincin externa yang meluas ke linea alba. 2

Gambar 2.2. Lapisan-lapisan abdomen1

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Gambar 2.3. Spermatic cord6

10

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.
7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum
pectinea
(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.
8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.
9. Peritoneum
10. Superfisial dan deep inguinal ring.
Bagian bagian dari hernia
a. Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia
dinamai berdasarkan dari pintunya
b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus
dan basis

11

c.

Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan

panjang 4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang

membatasi kanalis inguinalis adalah:
- Anterior :

Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior :

Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis

yang bersatu
dinding

dengan fasia transversalis dan membentuk

posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk

oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior

berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis
dan fasia transversal.
- Superior :

Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus

dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior :

Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Gambar 2.4. Canalis Inguinalis

12

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini
merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V
dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian
atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach)
ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal
ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus eksternus,
berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.
d. Isi kanalis inguinalis pria :
1

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu :

1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential
3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis
3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
1

e. 3 lapisan fasia:

1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari

fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan

serabut- serabut muskulus obliqus internus
dan fasia otot.
3. Fasia spermatika interna, perluasan dari
fasia transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan lapisan yang

menyelubungi hernia.

13

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi
oleh traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus
abdominis. Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis
transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus
iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh
funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri
femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis
dan fascia transversalis
2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK
2.6.1. Gejala

14

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha ,pada beberapa orang adanya nyeri
dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan
pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja.
Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia
ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan
bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri,
sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis.dan juga kemungkinannya lebih berkurang
untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.
2.6.2. Tanda
Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan
berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk
dilihat kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari
ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan
sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain
halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue
dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat
didiagnosis.9
Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini
tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya.
Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran
yang sama . hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia
ingunalis lateralis.
Pada inspeksi

15

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat
simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang
pada saat pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat
tonjolan yang yang bebentuk elip dan susah menghilang pada saat berbaring.
Pada palpasi
Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada
hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak
adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk
batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari
maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis.
Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga dapat membedakan
hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct benjolan akan terasa
pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbachs dan kebalikannya pada hernia
ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan hubungan secara
anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada kebanyakan pasien,
jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum dilakukan operasi.
2.7. KOMPLIKASI
Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.12

16

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.8.1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
1. Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
2. Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan
3.

menjadi dehidrasi.
Tes Urinalisis untuk

menyingkirkan

adanya

masalah

dari

traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.
Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu
adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction
of Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian
reduction of hernia en masse :
1.
2.
3.
4.

Retropubic
Intra abdominal
Pre peritoneal
Pre peritoneal locule

17

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD
1. Mengurangi hernia.
2. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien
harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
3. Menurunkan tegangan otot abdomen.
4. Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
5. Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap
hernia inguinalis.
6. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia.
7. Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral
(seperti kaki kodok)
8. Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan
9. Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu
mengembalikan isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks
akan menyebabkan isis hernia keluar dari pintu hernia.
10. Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali
percobaanm

18

11.

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan
posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil
1. Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
2. Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun
ada sedikit beberapa
kontraindikasi . penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur
inkarserasi dan strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko
operasinya.
3. Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi
kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat
dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar

pada pasien

geriatri.
4. Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila
dilakukan penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat
tingginya resiko infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi
hernia.
5. Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia
maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk
mengurangi hernia inkerserasi

dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan

panggul dielevasikan dan di beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan
otot-otot.
6. Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak
ada gejala strangulasi.
7. Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus
8.

masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna
gelap.

Indikasi operasi :

19

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif

tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,
strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya
peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.
- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan
inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen,
Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan
morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery.
1. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat
dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak
boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan
harus dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak
kulit dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam
2. Operatif
-Anak-anak Herniotomy :
Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan
kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia,
jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit
setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

20

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka

kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral
-

Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted
/ Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Coopers ligament repair), Shouldice, Tension
free herniorrhaphy)
Berliner repair
The Lichtenstein repair
The Wilkinson Technique
Abrahamson Nylon Darn Repair
Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement
Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV
Rutkow Mesh-plug hernioplasty
Rives Prosthetic Mesh Repair
Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac
Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

B. HERNIA UMBILICALIS
Definisi

21

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut

yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat peninggian tekanan intra
abdomen. Umbilicus merupakan salah satu lokasi yang lemah pada abdomen dan
tempat yang sering mengalami herniasi. Hernia umbilikalis merupakan defek
dinding abdomen persis dipusat umbilikus, berupa herniasi utuh yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit yang terdapat waktu lahir. Omentum dan usus dapat
masuk ke dalam kantong hernia,khususnya bila bayi menangis. Kulit kantong
hernia tidak pernah ruptur dan sangat jarang terjadi inkarserasi. Hernia umbilicalis
sering terjadi pada bayi dan merupakan kelainan kongenital. Hernia ini biasanya
akan regresi spontan dalam 6 bulan sampai 1 tahun.

Etiologi
1. Hernia umbilikal pada bayi terjadi karena selama kehamilan tali pusat melewati
lubang kecil yang

terbuka pada otot perut bayi. Namun jika lubangnya tidak

menutup dan otot di perut tidak bergabung secara sempurna di garis tengah
perut, dinding perut akan melemah dan bisa menyebabkan munculnya hernia
umbilikal pada saat lahir atau di kemudian hari.
2. Lemahnya adhesi antara sisa jaringan parut tali pusat dan cincin umbilikus
22

3. Hernia umbilical umum pada bayi. Hernia umbilikalis tidak berhubungan

dengan penyakit. Namun, hernia umbilikalis dapat dikaitkan dengan kondisi
langka seperti mucopolysaccharide storage diseases, Beckwith Wiedemannsindrom, dan sindrom Down.
Patofisiologi
Dinding anterior terbntuk dari somatopleura yg menggantung pada lipatan.
Penutupan lipatan secara bersamaan dari arah cranial, kaudal, dan lateral akan
membentuk suatu cincin umbilicus. Cincin tersebut menutup melalui kontraktur
setelah tali pusat terligasi dan pembuluh darah umbilical terbentuk. Secara anatomi,
cincin umbilical terdiri atas umbilical scar, round ligament, dan fascia umbilical.
Biasanya round ligament melalui bagian superior cincin umbilical hingga inferior
cincin umbilical. Ketika round ligament hanya pada batas atas/superior cincin
umbilical, dasar cincin hanya dibentuk oleh fasia dan peritoneum. Hal ini akan
memudahkan timbulnya hernia umbilical.
Hernia umbilikalis pada bayi dan anak terjadi karena defek fasia di daerah
umbilikus dan manifestasinya terjadi setelah lahir. Waktu lahir pada fasia terdapat
celah yang hanya dilalui tali pusat. Setelah pengikatan, puntung tali pusat sembuh
dengan granulasi dan epitelisasi terjadi dari pinggir kulit sekitarnya. Waktu lahir
banyak bayi dengan hernia umbilikalis karena defek yang tidak menutup sempurna
dan linea alba tetap terpisah. Pada bayi prematur defek ini lebih sering ditemukan.
Defek ini cukup besar untuk dilalui peritoneum; bila tekanan intraabdomen meninggi,
peritoneum dan kulit akan menonjol dan berdekatan. Penampang defek kurang 1 cm,
95% dapat sembuh spontan, bila defek lebih 1,5cm jarang menutup spontan. Defek
kurang 1 cm waktu lahir dapat menutup spontan pada umur 1-2 tahun. Pada
kebanyakan kasus, cincin hernia mengecil setelah umur beberapa tahun, hernia hilang
spontan dan jarang sekali residif. Penutupan defek terjadi perlahan-lahan kira-kira
18% setiap bulan. Bila defek lebih besar, penutupan lebih lama dan beberapa hernia

23

tidak hilang spontan. Hernia yang besar sekali menimbulkan gangguan pada anak dan
ibu sehingga perlu operasi lebih cepat.
Diagnosis
Hernia umbilikalis kongenital adalah hernia utuh ditutup kulit yang terdapat
waktu lahir. Hernia ini dapat menonjol kedalam tali pusat, disebut hernia ke dalam
tali pusat. Diduga hernia ini terjadi dari omfalokel kecil yang mengalami epitelisasi
intrauterin. Hernia berbentuk oval atau bulat dengan penampang 2-3 cm, lehernya
sempit dan berisi mid gut.
Hernia umbilikal kongenital muncul beberapa hari atau minggu setelah tali pusat
lepas. Penyebab hernia ini adalah lemahnya adhesi antara sisa jaringan parut tali pusat
dan cincin umbilikus. Berbeda dengan omfalokel, hernia umbilikal infantil ditutup
oleh kulit. Umumnya, hernia kecil ini terjadi ditepi superior cincin umbilikal. Hernia
ini mudah direduksi dan menjadi lebih jelas menonjol jika bayi menangis.
Kebanyakan hernia ini menghilang dalam 24 jam pertama dan komplikasi seperti
strangulasi jarang terjadi.
Gejala klinis Hernia Umbilikalis
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut
yang

masuk

melalui

cincin

umbilikus

akibat

peninggian

tekanan

intraabdomen,biasanya ketika bayi menangis.Hernia umumnya tidak menimbulkan

nyeri dan sangat jarang terjadi inkaserasi. Diagnosis tidak sukar yaitu dengan adanya
defek pada umbilikus.
Penatalaksanaan
Pengobatan adalah expectant therapy. Defek kecil dengan penonjolan minimal
pada semua anak sebaiknya diamati sampai umur prasekolah atau sampai
timbulnya gangguan emosional. Pada hernia yang besar tanpa gangguan

24

emosional pada anak atau orang tua dapat ditunggu sampai sembuh spontan, atau
dioperasi.
Pengobatan konservatif dengan strapping masih belum disepakati. Menurut
Rains dan Ritchie penyembuhan spontan lebih cepat dengan memakai Strapping
plester melingkari perut untuk mendekatkan kulit dan otot. Sedangkan menurut
Swen-son sulit menentukan apakah strapping umbilikus dapat membantu proses
penutupan defek secara alamiah. Biasanya penderita merasa tidak enak dengan
masuknya usus ke dalam kantong hernia. Paling tidak hal ini dapat dicegah
dengan strapping. Menurut Kottinier strapping tidak bermanfaat untuk mencegah
herniasi, malah dapat menutupi tanda-tanda inkarserasi dan menimbulkan iritasi
ku1it.
Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi
sebelum bayi berumur 6 bulan, kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun.
Usaha untuk mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi
kiri dan kanan kemudian memancangkannya dengan pita perekat (plester) untuk
2 3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di
umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga perut. Bila sampai usia 1,5
tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada
cincin hernia yang melebihi 2 cm jarang terjadi regresi spontan dan lebih sukar
diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.
Perbaikan klasik untuk hernia umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi
terdiri dari imbrikasi vest-over-pants dari segmen aponeurosis superior dan
inferior. Hernia umbilikalis besar, lebih suka ditangani dengan prostesis yang
mirip dengan perbaikan prostesis untuk hernia insisional.
Operasi dianjurkan bila terdapat keadaan berikut:

Bila terjadi inkarserasi atau strangulasi dan obstruksi

25

 Bila kantong besar dan kulit tipis dipertimbangkan operasi karena

kemungkinan ruptur

Bila anak sering kesakitan waktu hernia menonjol,

Bila selama observasi defek membesar atau menetap atau bertambah besar
setelah umur 4 tahun.

C. HERNIA DIAFRAGMATIKA
Definisi
Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada
melalui suatu lubang pada diafragma. Sesuai penjelasan sebelumnya terdapat tiga tipe
dasar hernia diafragmatika kongenital yaitu hernia Bochdalek (posterolateral), hernia
Morgagni (retrosternal atau anterior), dan hiatus hernia
Etiologi dan Klasifikasi
Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan
dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi
vitamin A selama kehamilan.
1. Hernia Diaphragmatica Posterolateral (BOCHDALEK)
Hernia tipe Bochdalek adalah hernia diafragmatika dari membrane
pleuroperitoneal untuk berkembang dan menutup sebelum usus kembali ke
abdomen pada minggu ke 10 gestasi.Usus kemudian memasuki rongga pleural
dan menyebabkan perkembangan paru yang buruk sehingga terjadi hipoplasia
paru (penurunan jumlah alveoli per area paru). Hati dan limpa mungkin juga
akan ikut masuk ke dalam rongga thoraks. Frekuensi hernia ini adalah 1:2000
kelahiran hidup dan umumnya bayi yang di diagnosis dengan hernia ini
sebanyak 60% akan meninggal.

26

Hernia ini paling sering mengenai foramen Bochdalek bagian kiri

(90% terdapat pada bagian kiri diafragma).Mortalitas dari CDH (Congenital
Diaphragmatic Hernia) secara langsung berhubungan dengan derajat
hipoplasia pada bagian paru yang terkena hernia.Kematian disebabkn oleh
hipertensi pulmonal yang menetap dan kegagalan kompensasi paru yang
sehat.
2. Hernia Diaphragmatica Retrosternal ( TIPE MORGAGNI)
Pertama kali ditemukan pada 1769.Hernia Morgagni adalah hernia
congenital yang jarang terjadi.Terjadi pada retrosternal atau di kedua sisi
sternum (parasternal).Didapatkan kurang dari 2% dari semua defek
diafragma.Hampir selalu asimtomatik, dapat muncul pada anak-anak yang
sudah besar atau bahkan orang dewasa dengan gastrointestinal yang
minimal.Ditemukan secara tidak sengaja pada saat dilakukan radiografi thorak
rutin.Defek dari hernia morgagni dapat berisi hatiatau sebagian usus.Hernia
ini dapat disertai dengan defek jantung, trisomy 1 atau omphalochele.
3. Hernia Esophageal
Dua tipe dari hernia esophagus dikenal sebagai hernia hiatal dan
paraesophageal.Hernia hiatal merujuk kepada hernia dari rongga perut ke
rongga dada melalui hiatus esophagus. Hernia hiatal dapat disebabkan oleh
factor congenital , traumatic atau iatrogenic. Kebanyakan menghilang saat
penderita memasuki usia 2 tahun, akan tetapi semua bentuk hernia hiatal dapat
menjadi penyebab peptic esofagitis karena refluks gastroesofageal.
2.4 Patofisiologi
Hernia diafragmatika dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan
traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital dapat
dibedakan menjadi dua yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek. Pada hernia
morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat xyphoid prosesus atau
27

di bagian anterior dari diafragma.Disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma.

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum
transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari
penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan
orang tua.
Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada melalui
hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat berbeda, bentuk
yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan perbatasan lambungesofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama penderita dalam keadaan
posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian bawah dapat rusak dan
menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini sering bersifat asimtomatik
dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan untuk mencari penyebab
terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau pemeriksaan rutin pada radiografi
saluran gastrointestinal.
Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung
menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di bawah
diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter esofagus bagian
bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit pertama hernia paraesofageal adalah stranggulasi.
Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai
diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang
dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien, hepar.

28

Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang mengalami
herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan
kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke
arah kontralateral.
Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.
Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara
rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral menyebabkan
diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena
langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari
arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga
menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral yang secara
embriologis merupakan bagian terlemah.
75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada
sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya
menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar
disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan
bermotor arah trauma menentukan lokasi injury di Kanada dan Amerika Serikat
biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil,
sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan.
Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum
dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma
tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan
bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi.
Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari membran
yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik insersinya, (3)
tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma. 12Pada
neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti
29

diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.
Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian
diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada
gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada
gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan
eventerasi.

2.4 Manifestasi klinik

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bockdalek menyebabkan gangguan
nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Anak sesak
terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata.
Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser

30

sehingga kadang-kadang terletak d hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan

diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang.
Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika
hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara
sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi
oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru
dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Gejalanya berupa:
- Gangguan pernafasan yang berat.
- Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen).
- Takipneu (laju pernafasan yang cepat).
- Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris).
- Takikardia (denyut jantung yang cepat).
Secara

klinis

hernia

diafragmatika

akan

menyebabkan

gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal,
perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin
terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan untuk
menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative menyebabkan sering terjadinya
kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu:

31

- Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris.

- tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia.
- bising usus terdengar di dada.
- perut teraba kosong.
- Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Gambar

Anteroposterior

(AP)

pada

pasien

dengan

Hernia

diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks.
Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis
32

diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk membuktikan
apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.
2.6 Diagnosis Banding

Pneumatokel akibat stafilokokus

Malformasi kista adenomatoid paru

Eventrasio Diafragmatika

Paralisis diafragma

Untuk membedakan satu dengan yang lain harus dilakukanpemeriksaan foto

dada dan fluoroskopi. Pada pneumomatokel dan malformasi kistaadenomatoid,
gambaran foto dada tidak menunjukkanadanya rongga dada berisi usus atau organorgan visceralain (biasanya 80% pada sisi kiri) yang bayangannyabersambung dengan
bayangan usus dan organ viseradalam rongga perut. Pada

foto abdomen tidak

ditemuiadanya marked excess of gas di bawah diafragma. Untukmemastikannya perlu

dilakukan pemeriksaan foto dadadengan pemasangan NGT sebagai petunjuk
adanyalambung di dalam rongga dada.
Eventrasi diafragma merupakan duplikasi herniadiafragmatika bawaan
sehingga bila hanya berdasarkanpemeriksaan fisik dan foto dada saja keduanya
seringsukar dibedakan. Pemeriksaan foto dada hanyamenunjukkan peninggian
diafragma

sedangkan

padapemeriksaan

fluoroskopi

mula-mula

terlihat

gerakandiafragma berkurang dan akhirnya menunjukkangerakan paradoksal.

Paralisis diafragma oleh karenatrauma maupun bawaan, baik yang bersifat
sementaraatau menetap, pada pemeriksaan foto toraks terlihatletak diafragma yang
makin

lama

makin

meninggi,sedangkan

bila

dilakukan

pemeriksaan

fluoroskopiterlihat pergerakan diafragma berkurang yang padaakhirnya menunjukkan

gambaran paradoksal.
2.7Penatalaksanaan
33

Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang
dengan teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak
dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini
disertai dengan hipospadia paru. Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit.
Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus.
Reposisi hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.

Tata laksana Hernia Bochdalek

Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosisdibuat berdasarkan USG.
Setelah melalui berbagaipemeriksaan tersebut, tim medis harus menjelaskansegala
kemungkinan pilihan tata laksana kepada orangtua seperti terminasi kehamilan,
meneruskan kehamilandan melahirkan bayi tersebut di pusat pelayanan medisyang
memadai termasuk prognosis dari kasus ini.
Tata laksana hernia Bochdalek yang optimal harus memperhatikan berbagai hal yang
terkait dengan kelainan bawaan ini.
1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif Neonates Bayi harus dilahirkan di
pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak dan perinatologi yang
memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah intubasi endotrakeal dan
pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan derajat keparahan herniasi
organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan manual bag
karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang berakibat semakin
tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan pipa nasogastrik untuk
dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi yang tinggi.

34

2. Stabilisasi preoperative
Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis
vaskularisasi

arteriolar

yang

abnormal

dan

hipertensi

pulmonal

sehingga

dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu.

Umur rata-rata untuk melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam.
3. Ventilasi mekanik konvensional
Pemberian ventilasi mekanik harus mempertimbangkan faktor-faktor yang diketahui
meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal (hipoksia, asidosis, hipotensi dan
hiperkarbia).Ventilasi dengan inspirasi bertekanan rendah dipilih karena menurunkan
kemungkinan terjadinya pneumothorax kontralateral yang dapat meningkatkan
ketidakstabilan sistem kardiorespirasi dan dekompensasi. Jika dengan ventilasi
mekanik konvensional ini gagal maka dipakai strategi ventilasi yang lain yaitu highfrequency oscillatory ventilation (HFOV), gentle ventilation dan intratracheal
pulmonary ventilation (ITPV). Selain strategi ventilasi juga dibutuhkan

terapi

pendukung untuk menunjang keberhasilan pembedahan dan memperbaiki prognosis.

4. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Alat

ECMO

adalah

perlengkapan

paru

buatan

yang

digunakan

untuk

mengembangkan sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selama

pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO meningkatkan
keberhasilan hidup bayi dengan hernia diafragmatika sebesar 42% pada era awal,
menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat untuk memberikan
ECMO masih kotroversial.
5. Pemberian surfaktan

35

Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan dengan
perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan. Studi
postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SP-A)
yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika
dibandingkan dengan sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya

penundaan

pematangan fungsional atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan amnion
mendukung kenyataan tersebut.Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat bayi
menarik nafasnya untuk pertama kali.
6. Terapi antenatal
Pemberian glukokortikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru dan
meningkatkan oksigenasi serta kemampuan paru.
7. Terapi pembedahan perinatal
Davis dkk.mengungkapkan bahwa pembedahan yang dipersiapkan lebih dahulu
diikuti dengan terapi ECMO memberikan hasil yang lebih baik. Waktu yang tepat
untuk melakukan pembedahan belum diketahui dengan pasti, beberapa ahli
menganjurkan pembedahan dapat dilakukan 24 jam setelah bayi stabil, tetapi
penundaan sampai 7-10 hari dapat juga ditoleransi. Banyak ahli bedah lebih
menyukai operasi dikerjakan saat ekokardiografi menunjukkan tekanan arteri
pulmonalis stabil dalam 24-48 jam. Drainase dengan chest tube diperlukan bila
terdapat tension pneumothorax. Prinsip pembedahan adalah mengembalikan organ
abdomen pada tempatnya.
8. Transplantasi paru
Transplantasi paru adalah salah satu teknik pembedahan dalam upaya mengurangi
efek buruk distres pernapasan pada bayi dengan hernia Bochdalek akibat hipoplasia

36

paru berat yang gagal dengan terapi suportif pernapasan, namun pengobatan ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut.
9. Perawatan pasca bedah
Perawatan pasca bedah meliputi perawatan

jangka pendek (segera setelah

pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan jangka pendek: Perawatan

pasca bedah jangka pendek meliputi deteksi dan tata laksana komplikasi yang dapat
terjadi setelah pembedahan. Komplikasi yang mungkin

timbul dapat berupa

perdarahan, distres pernapasan, hipotermia, produksi urin yang menurun, infeksi dan
obstruksi usus.
Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat di rumah sakit meliputi
monitoring pernapasan, evaluasi neurologis, dan masalah pemberian makanan.
Perawatan jangka panjang: Perawatan

pasca bedah jangka panjang meliputi

pemantauan tumbuh kembang pasien. Pertumbuhan kasus dipantau karena risiko

terjadi gagal tumbuh besar akibat adanya penurunan asupan kalori sebagai akibat
penyakit paru kronis, gastroesophageal refluk dan feeding yang buruk terutama pada
pasien dengan defek neurologis yang berat.
Teknik Operasi

Posisi Supine.

Lakukan irisan kocher atau subcostal kiri perdalam sampai membuka

peritoneum

Identifikai diafragma kemudian lakukan reposisi organ.

Jahitan ruptur/robekan diafragmanya mulai dari posisi antero lateral sampai

posteromedial sisi diafragma sampai diafragma intak.

37

Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Tehnik Operasi Hernia Hiatal

1. Nissen fundoplication (posterior)
-

Lakukan insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal

Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal.

Lakukan putaran 360 dari cardiac gaster yang mengelilingi esofagus

intra abdominal.

Hiatus di tutup

2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180 = TOUPET

3.

Dor (anterior)

3. Belsey Mark IV
-

dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk disseksi bebas dari
esofagus distal.

Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal dengan

2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma. Crus diafragma
di re-aproksimasi di posterior.

38

BAB III
DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17 th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of
Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
3. Manthey,David.Hernias.2007.http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm
4. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
5. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC.
51
6. Shanding B. Diaphragmatic hernia. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM,
Nelson WE, Vaughan VC, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics.Edisi
keempat belas.Philadelphia: W.B. Saunders company, 2000. h. 1032-3.
7. Steinhorn RH, Hollands CM. Congenital diaphragmatichernia. Diperoleh
:http://www.emedicine.com/ ped/topic 2603.htm
8. Hamid A, Putra IS, Semadi IN. Hernia Bochdalek. Sari Pediatri, Vol 7 No.4.
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Subbagian Neonatologi FKUNUD-RS
Sanglah. 2006. H 232-236
9. Pediatric
Surgery
Update.Vol
26.
2006.
Available
from
:
http://home.coqui.net/titolugo/PSU26.html
10. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi
6.EGC.Huriawati hartanto.Page 413

39