LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG WANITA 33 TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

STAGE V DENGAN EDEMA PULMONUM, CONGESTIVE HEART
FAILURE NYHA III DAN HIPERTENSI
STAGE II

Oleh :

Gresmita Rindi W

G99141060

Magdalena Wibawati

G99141061

Pembimbing

dr. Dhani Redhono, Sp.PD-KPTI

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG WANITA 33 TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
STAGE V DENGAN EDEMA PULMONUM, CONGESTIVE HEART
FAILURE NYHA III DAN HIPERTENSI
STAGE II

Oleh :

Gresmita Rindi W

G99141060

Magdalena Wibawati

G99141061

Telah disahkan pada hari

, tanggal

Juni 2014

Pembimbing

dr. Dhani Redhono, Sp.PD-KPTI

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Penderita

Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat

: Ny. Y
: 33 tahun
: Perempuan
: Islam
: Karyawan Swasta
: Pengkol RT/RW 10/3 Karungan Plupuh Sragen Jawa

No. RM
Masuk Bangsal
Pemeriksaan

Tengah
: 01211530
: 16 Juni 2014
: 17 Juni 2014

II.

DATA DASAR

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal

17 Juni 2014 di Bangsal Penyakit Dalam RSDM Melati 3 kamar 14 C .
A. Keluhan Utama :
Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sesak nafas dirasakan sudah 3 hari SMRS dan
semakin memberat dan berkurang dengan istirahat, sesak nafas tiba-tiba
muncul dan pasien menyangkal telah melalukan aktivitas yang berat
sebelumnya. Sebelumnya pada hari jumat pasien melakukan HD rutin tiap
jumat, tetapi setelah HD pasien mengeluhkan sesak nafas yang terusmenerus dan makin memberat. Menurut pasien sesak nafas diperberat
dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Pasien mengaku sering
tidur dengan 4 bantal saat sesak nafas, selain itu pasien juga sering
terbangun di malam hari saat tidur karena sesak nafas. Sesak disertai
dengan batuk yang dirasakan terus menerus, batuk tidak di pengaruhi oleh
cuaca dan debu. Batuk juga di sertai dengan dahak namun menurut pasien
dahak sulit untuk dikeluarkan.

Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh badan

sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas di rasakan terus-menerus
dan tiba-tiba dan tidak membaik dengan permberian makan dan sedikit
membaik apabila digunakan untuk beristirahat. Lemas mengganggu
aktivitas pasien sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya
berbaring di tempat tidur. Lemas tidak disertai dengan keringat dingin dan
kelemahan salah satu anggota gerak. Lemas juga sertai dengan pusing dan
telinga berdenging. Pusing dirasakan nggliyer dan hilang timbul. Pusing
dan nggliyer dirasa memberat dengan perubahan posisi dari tidur ke duduk
atau berdiri.
Pasien saat juga mengeluh bengkak di kelopak mata sejak 4 hari
SMRS, bengkak dimata diikuti dengan bengkak di muka sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, bengkak dirasakan tiba-tiba, terus menerus.
Pasien juga mengeluhkan bengkak di kaki, bengkak di kaki bertambah
pada sore hari dan berkurang pada pagi hari.
Pasien juga mengeluh rambut rontok sejak 2 minggu SMRS.
Rambut rontok secara tiba tiba tanpa sebab yang jelas. Rambut dirasa
rontok dan langsung habis dalam satu hari. Pasien juga mengeluh rambut
ketiak yang semakin lama juga semakin rontok tanpa sebab yang jelas.
Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan sejak 3 bulan
SMRS. Nafsu makan menurun dikarenakan pasien mual (+), mual
dirasakan terus-menerus, apabila pasien makan pasien akan memuntahkan
makanan tersebut, muntah (+) berisi air dan makanan yang dimakan, darah
(-). Makan sehari 3 x @ 3 sendok makan, pasien jarang minum air putih,
minum air putih hanya saat makan @ gelas. Berat badan pasien dirasa
menurun dari 70 kg 55 kg dalam waktu 5 bulan.
Pasien mengeluh BAK hanya sedikit, pasien mengaku BAK setiap
hari 3-4 kali, kencing berwarna kuning, jumlah gelas belimbing setiap
BAK, nyeri saat BAK (-), anyang-anyangen (-). BAB pasien tidak ada
keluhan, 1x/hari berwarna kuning kecoklatan dengan konsistensi padat
lunak.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat sakit gula
: disangkal
2. Riwayat sakit jantung
: disangkal
3. Riwayat tekanan darah tinggi: pasien mengetahui menderita penyakit
darah tinggi sejak bulan November tahun
2013, saat itu pasien mondok di Rumah
Sakit dan didiagnosa sakit ginjal. Minum
obat captopril, tidak rutin minum obat.
: pasien mengetahui menderita penyakit

4. Riwayat sakit ginjal

ginjal sejak November tahun 2013, saat

itu pasien mondok di Rumah Sakit dan
didiagnosa sakit ginjal dan disarankan
untuk HD rutin tiap hari jumat, tetapi
pasien tidak HD.
: 6x tiap hari jumat.
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat HD
6. Riwayat asma
7. Riwayat alergi
8. Riwayat sakit liver
9. Riwayat merokok
10. Riwayat obat anti TB
D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit tekanan darah tinggi

2.

: ibu pasien (+).

Riway
at

sakit gula

: disangkal
3.

3. Riwayat

asma

disangkal
4. Riwayat

sakit jantung :

disangkal
5. Riwayat sakit ginjal
6. Riwayat

: disangkal
TB
: disangkal

Laki-laki
Perempuan
4
Hipertensi

Keterangan
Perempuan

E. Riwayat Kebiasaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat minum obat-obatan bebas

Riwayat merokok
Riwayat minum minuman keras
Riwayat minum jamu
Riwayat olah raga teratur
Riwayat minum suplemen

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
:Pasien

mengaku

minum

suplemen setiap hari sebanyak 2

botol air mineral 600 ml sejak +
10 tahun SMRS.
F. Riwayat Gizi
Pasien makan sehari tiga kali, sekali makan 1 piring nasi dengan
dengan lauk tahu, tempe, dan sayur. Sejak pasien sakit pasien makan
sehari tiga kali @ 3 sendok makan.
G. Riwayat sosial ekonomi
Penderita adalah seorang wanita berusia 33 tahun.Pasien dulunya
adalah seorang karyawan swasta yang bekerja di pasuruan. Pasien tinggal
dengan seorang suami, dan 1 orang anak.
H. Anamnesis Sistem
1. Keluhan utama

: sesak nafas

2. Kulit

: kuning(-), kering(+), pucat(-), menebal(-),

gatal (+), bercak-bercak kuning (-), luka (-),
bintik-bintik

3. Kepala

perdarahan

pada

kulit

(-),

keringatmalam (-).
: pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+),
kepala terasa berat (-),perasaan berputarputar

4. Mata

(-), rambut mudah rontok (-).

: mata berkunang kunang(+),pandangan
kabur(-), gatal (-), mata kuning (-),bengkak (+),

5. Hidung

bola mata menonjol (-).

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir

6. Telinga

atau air berlebihan (-), gatal (-).

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

7. Mulut

darah (-), pendengaran berdenging (-).

: bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), gigi
mudah goyah (-), sulit berbicara (-), papil lidah

8. Tenggorokan

atrofi (-).
: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan

9. Sistem respirasi

(-), sakit tenggorokan (-), suara serak (-).

: sesak (+),batuk (+), dahak (+), darah (-),

nyeri dada (-), mengi (-).

10. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering
11. Sistem gastrointestinal

pingsan

(-),

berdebar-debar(-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas(-).

: mual (+), muntah (+), sebah (-),
kembung (+), cepat kenyang(-), perut
terasa penuh (-), nafsu makan menurun
(+), nyeri perut (+), diare (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-), BAB warna seperti dempul (-),

BAB warna hitam (-).

12. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot
(-), kejang (-).

13. Sistem genitourinaria

: nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (-), air kencing
warna seperti teh (-), BAK darah (-), nanah
(-), rasa gatal pada saluran kencing (-),
rasa gatal pada alat kelamin (-), anyanganyangen (-).

14. Ekstremitas :
Atas
Bawah

: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).
: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).

15. Sistem neuropsikiatri : kesemutan pada kedua tangan (-/-), kejang
(-), gelisah (-), mengigau (-)
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 Juni 2014

Keadaan Umum
Tanda Vital

Status gizi

Kulit

Kompos mentis, tampak sesak, gizi kesan cukup

Tensi : 180/130mmHg
Nadi : 92x/ menit, iramareguler, isidantegangan
cukup, equal
Frekuensi Respirasi : 30x/menit, reguler
Suhu : 36.50C (per axiller)
VAS : 4
BB : 55 kg
TB : 157 cm
BMI : 22.31 kg/m2
Kesan : status normoweight
Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (+), teleangiektasis (-), petechie (-), ekimosis (-),

Kepala
Wajah
Mata

ikterik (-)
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, lurus, mudah
rontok (+), luka (-)
Moon face (+)
Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema

Telinga

palpebra (+/+), strabismus (-/-), eksopthalmus (-/-)

Sekret (-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan

Hidung

tragus (-)
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

Mulut

penghidu normal
Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka

Leher

pada sudut bibir (-)

JVP R+4 cm (meningkat), trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi

Thorax

cervical (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-).

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-), spider
nevi (-), pernafasan abdominotorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-), KGB supraklavikuler (-/-),
KGB infraklavikuler (-/-)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Iktus kordis tidak tampak

Iktus kordis teraba di SIC VI 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis
dextra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea

Auskultasi

medioclavicularis sinistra
konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral
HR : 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas
normal, reguler, bising (-), gallop (+).

Pulmo :
Anterior
Inspeksi
Statis
Dinamis

Normochest, simetris, sela iga tidak melebar

Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi
intercostal (-)

Palpasi
Statis
Dinamis
Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan

Simetris
Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
sonor
sonor
Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: Ronkhi basah

Kiri

halus (+/+) daerah basal paru

Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: Ronkhi basah
halus (+/+) daerah basal paru

Pulmo :
Posterior
Inspeksi
Statis
Dinamis

Normochest, simetris.
Pengembangan dada

simetris

kanan

kiri,retraksi

intercostal (-).
Palpasi
Statis
Dinamis
Perkusi
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan
Kiri

Simetris
Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Sonor
Sonor
Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: Ronkhi basah
halus (+/+) daerah basal paru
Suara dasar: vesikuler, suara tambahan: Ronkhi basah
halus (+/+) daerah basal paru

Abdomen :
Inspeksi

Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended

(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae

Auscultasi

(-),ikterik (-)
Peristaltik (+) 17 x/menit normal , bruit hepar (-),bising
epigastrium (-)

Perkusi
Palpasi

Pekak alih (+), undulasi (+), area traube timpani.

Supel, nyeri tekan epigastrium (+), defans muskuler (-),
hepar : tidak teraba, lien : tidak teraba

Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

Palmar

Eritema
_

10

_
_

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah

Pmx

08/12/15

Hb
Hct
AL
AT
AE

6,8
20
5,0
57
1,93

MCV
MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW

95,6
30.5
33,1
18.5
2,6
7,8
44

09/12/15
HEMATOLOGI RUTIN
7,9
24
5,0
54
2.30
INDEX ERITROSIT

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Satuan
g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13,5 - 17,5
33 45
4,5 - 11.0
150- 450
4,5 5,9

%
pg
g/dl
%
g/dl
fl
%

25 65
28.0 - 33.0
33.0 - 36.0
11.6 - 14.6
2.2 - 3.2
7.2 - 11.1
25 65

%
%
%
%
%
%
%

0.00 - 4.00
0.00 - 2.00
55.0-80.0
22.0 - 44.0
0.00 - 7.00

detik
detik

10.0 - 15.0
20.0 - 40.0

HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
Retikulosit

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

0.50 - 1.50

HEMOSTASIS
PT
APTT
INR

19,2
37,0
1,730

(-)
(-)
(-)
KIMIA KLINIK

HbA1c
GDP
Glukosa

(-)
(-)
116

(-)
(-)
(-)

%
mg/dl
mg/dl

4.8 - 5.9
70 110
80 140

sewaktu
SGOT
SGPT
Bilirubin

135
127
4,85

(-)
(-)
(-)

u/l
u/l
mg/dl

0 35
0 45
0.00 0.10

total
Bilirubin

(-)

(-)

mg/dl

0.00 0.30

Direct
Bilirubin

(-)

(-)

mg/dl

0.00 0.70

Indirect

11

Protein

(-)

(-)

g/dl

6.4 8.3

Total
Albumin
Kreatinin
Ureum
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3

2,8
1,1
35
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

g/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L

3.5 - 5.2
0.6 - 1.1
<50
7.35-7.450
-2 +3
27.0 41.0
83.0-108.0
37 50
21.0 28.0

Total CO2

(-)

(-)

mmol/L

19.0 24.0

O2 Saturasi

(-)

(-)

94.0 98.0

123
4.5

ELEKTROLIT
127
4.0

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

136145
3,7-5,4
98106
1.17 1.29

Na
K
Cl
Ca2+

(-)
1,21
Keterangan : (-) : tidak dilakukan

106
(-)

Hasil pemeriksaan foto rontgen thoraks PA (08 Juni 2014)

12

Kesimpulan: Cardiomegaly dengan awal edema pulmonum

Hasil pemeriksaan EKG (16 Juni 2014)

V.

13

Kesimpulan: Sinus ritmis, HR 95 kali/menit, RAD, RVH

14

VI. RESUME
1. Keluhan Utama : Sesak nafas
2. Anamnesis
:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Namun sejak 1 jam SMRS pasien mengeluh sesak
nafas semakin memberat dan tidak berkurang dengan istirahat, sesak
nafas tiba-tiba muncul dan pasien menyangkal telah melalukan aktivitas
yang berat sebelumnya. Sebelumnya pada hari jumat pasien melakukan
HD rutin tiap jumat, tetapi setelah HD pasien mengeluhkan sesak nafas
yang terus-menerus dan makin memberat. Menurut pasien sesak nafas
diperberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien
mengaku sering tidur dengan 4 bantal, pasien juga sering terbangun di
malam hari saat tidur karena sesak nafas. Sesak disertai dengan batuk
yang dirasakan terus menerus, batuk berdahak sulit untuk dikeluarkan.
Pasien juga mengeluh lemas, lemas dirasakan diseluruh badan
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas di rasakan terus-menerus
dan tiba-tiba dan tidak membaik dengan permberian makan dan sedikit
membaik apabila digunakan untuk beristirahat. Lemas yang diderita
membuat pasien hanya berbaring di tempat tidur. Lemas juga disertai
dengan pusing dan telinga berdenging. Pusing dirasakan nggliyer dan
hilang timbul. Pusing dan nggliyer dirasa memberat dengan perubahan
posisi dari tidur ke duduk atau berdiri.
Pasien saat juga mengeluh bengkak di kelopak mata sejak 4 hari
SMRS, bengkak dimata diikuti dengan bengkak di muka sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit, bengkak dirasakan tiba-tiba, terus menerus.
Pasien juga mengeluhkan bengkak di kaki dan tangan, bengkak di kaki
bertambah pada sore hari dan berkurang pada pagi hari.
Pasien juga mengeluh rambut rontok sejak 2 minggu SMRS.
Rambut rontok secara tiba tiba tanpa sebab yang jelas. Rambut dirasa
rontok dan langsung habis dalam satu hari. Pasien juga mengeluh rambut
ketiak yang semakin lama juga semakin rontok tanpa sebab yang jelas.
Pasien juga mengeluh penurunan nafsu makan sejak 3 bulan

15

SMRS. Nafsu makan menurun dikarenakan pasien mual (+), mual

dirasakan terus-menerus, apabila pasien makan pasien akan memuntahkan
makanan tersebut, muntah (+) berisi air dan makanan yang dimakan,
darah (-). Makan sehari 3 x @ 3 sendok makan, pasien jarang minum air
putih, minum air putih hanya saat makan @ gelas. Berat badan pasien
dirasa menurun dari 70 kg 55 kg dalam waktu 5 bulan.
Pasien mengeluh BAK hanya sedikit, pasien mengaku BAK setiap
hari 3-4 kali, kencing berwarna kuning, jumlah @ gelas belimbing.
3. Pemeriksaan Fisik :
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tensi 180/130, nadi 92x/menit,
respiratory rate meningkat 30 kali per menit, suhu 36.50C. Pemeriksaan
kepala didapatkan rambut rontok (+), tampak adanya moon face (+),
oedema palpebra, konjungtiva pucat. Pada pemeriksaan JVP didapatkan
peningkatan, pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan kesan batas
jantung melebar ke caudolateral, gallop (+). Pemeriksaan paru pada
auskultasi didapatkan adanya suara tambahan berupa ronkhi basah halus
di bagian basal. Pemeriksaan abdomen didapatkan pekak alih (+) dan
undulasi (+), pada palpasi didapatkan nyeri tekan di epigastrium.
Pemeriksaan

ekstremitas

didapatkan

adanya

edema

pada

kedua

ekstremitas atas dan bawah.

4. Pemeriksaan tambahan :
a. Laboratorium :
Darah : Hb 9.5 g/d (turun) ; Hct : 28% (turun); Eritrosit : 2.92 juta/ul
(turun) ; Ureum : 209 mg/dl (meningkat); kreatinin : 17.0 mg/dl
(meningkat); Chlorida darah : 109 mmol/L (meningkat).
b. Radiologi : Cardiomegaly dengan awal edema pulmonum
c. Lain-lain : VII. PROBLEM
1. Chronic Kidney Disease Stage V dengan Edema Pulmonum
2. CHF NYHA III
A: LVH

16

E: HHD
3. Hipertensi Stage II

17

Rencana Awal
No

Diagnosis/

Pengkajian (Assesment)

masalah
1

Rencana Awal

Rencana Terapi

diagnosis

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Chronic Kidney

Anamnesis :

- USG ginjal

- Mondok bangsal

Penjelasan

- KUVS

Disease stage V

- Sesak nafas tiba-tiba yang

- urin rutin

- Bedrest tidak total,

kepada pasien

- Elektrolit

tentang rencana

- Ur Cr per 3

dengan edema

tidak dipengaruhi oleh

pulmonum

aktivitas.
- Batuk
- Lemas diseluruh badan
- Pusing nggliyer
- Bengkak di kelopak mata dan
wajah

duduk
- Diet ginjal 1700

kkal, rendah
protein 55 g/hr,
rendah garam <5
g/hr

- Rambut rontok

- O2 3 lpm

- Mual, muntah

- Infus D5% 16 tpm

- BAK 3-4 x/hari, jumlah

gelas belimbing
- Riwayat HD 6x tiap hari
jumat
- Riwayat konsumsi suplemen
sejak + 10 tahun SMRS

mikro
- Infus EAS primer

1 fls/hari
- Injeksi Furosemid

40 mg/8 jam

terapi,
hemodialisa
rutin, diet dan
komplikasinya

hari
- Balance

cairan/24
jam
- Urin rutin

- Valsartan 80 mg
Pemeriksaan Fisik :

1x1

- TD 180/130 mm/Hg

- CaCO3 3 x 1

- RR 30x/menit

- Asam folat 3 x 1

- Moon face

- HD

- Edema palpebra
- Konjungtiva pucat
- Auskultasi pulmo : RBH (+/
+)
- Perkusi abdomen : pekak alih
(+), undulasi (+)
Pemeriksaan Penunjang
- Hb 9.5 g/dl (menurun)
- Hct 28 % (menurun)
- AE 2.92 u/l (menurun)
- Kreatinin 17.0 mg/dl
(meningkat)
- Ureum 209 mg/dl
(meningkat)

21

Chronic Heart

Anamnesis :

Failure NYHA III

- Sesak nafas dengan aktifitas

A(x) LVH

berkurang dengan istirahat

E (x) HHD

- Sering tidur dengan 4 bantal

- Echocardiography - Bedrest tidak total

duduk
- Diet ginjal jantung

1700 kkal

agar tidak sesak

- Injeksi furosemid

- Sering terbangun malam hari

Penjelasan

KUVS

kepada pasien
tentang rencana
terapi, diet dan
komplikasinya

40 mg/8 jam

karena sesak

- Valsartan 80 mg

- Bengkak di kaki terutama

1x1

pada sore hari dan berkurang

- Bplex 3 x 1

pada pagi hari

Pemeriksaan Fisik :
- Tekanan darah : 180/130
- Peningkatan JVP R+4
- RBH (+/+)
- Batas jantung kesan melebar
ke caudolateral
- Gallop
3.

Hipertensi stage II

- Oedem ekstremitas
Pemeriksaan fisik:

Urin rutin

TD 180/130 mmHg

- Mondok bangsal

Penjelasan

- Diet ginjal 1700

kepada pasien

kkal, rendah

22

tentang rencana

KUVS

garam <5 g/hr

- Injeksi Furosemid

40 mg/8 jam
- Valsartan 80 mg

1x1

23

terapi, diet dan

komplikasinya

Tanggal
Subyektif

17 Juni 2014
Sesak

18 Juni 2014
Sesak

24

Obyektif

KU: tampak sesak, compos mentis

Tensi
: 180 / 130 mmHg
Respirasi
: 26 x / menit
Nadi
: 100 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36.4 C
Mata: oedem palpebra (+/+), CP (+/+),
SI(-/-)
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (+)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (+/+)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (+), undulasi (+), area troube timpani
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak teraba
Akral dingin:
+ +
+

Oedem:

KU: tampak sesak, compos mentis

Tensi
: 150 / 110 mmHg
Respirasi : 24 x / menit
Nadi
: 88 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36.4 C
Mata: oedem palpebra (+/+), CP (+/+), SI(-/-)
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (+)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (+/+)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (+), undulasi (+) area troube timpani
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien tidak teraba
Akral dingin:
+ +
+

25

Oedem:

Pmx
Penunjang
Assesment

Planning
Terapi

Terlampir

Terlampir

- CKD stage V HD rutin jumat

- CHF NYHA III
A: LVH
E: HHD
- Hipertensi stage II

BC pagi, DR3, ureum kreatinin, elektrolit, daftar HD

DR3, ureum, kreatinin

Bed rest tidak total duduk

O2 3 lpm
Diet ginjal 1700 kkal rendah protein 55 g/ hari, rendah garam <5 g/hari
Infus D5%16 tpm mikro
Infus EAS Primer 1 fl/24jam
Injeksi furosemid 40mg/8 jam
Asam Folat 3x1
CaCO3 3x1
Valsartan 80 mg 1x1
B plex 3x1
HD
-

CKD stage V HD rutin jumat

CHF NYHA III
A: LVH
E: HHD
Hipertensi stage II

Bed rest tidak total duduk

O2 3 lpm
Diet ginjal 1700 kkal rendah protein 55 g/ hari, rendah
garam <5 g/hari
Infus D5%16 tpm mikro
Infus EAS Primer 1 fl/24jam
Injeksi furosemid 40mg/8 jam
Asam Folat 3x1
CaCO3 3x1
Valsartan 80 mg 1x1
B plex 3x1
HD

26

Tanggal
Subyektif Sesak

19 Juni 2014

20 Juni 2014
Sesak berkurang

27

21 Juni 2014
Tidak merasakan sesak lagi

Obyektif KU: compos mentis

Tensi
: 160 / 100 mmHg
Respirasi : 24 x / menit
Nadi
: 96 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36.8 C
Mata: oedem palpebra (+/+), CP (-/-), SI(-/-)
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (+)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (+/+)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (-), area troube timpani
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien
tidak teraba
Akral dingin:
+

Oedem:

KU: tampak sesak, compos mentis

Tensi
: 140 / 100 mmHg
Respirasi : 22 x / menit
Nadi
: 92 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36.4 C
Mata: oedem palpebra (+/+), CP (+/+), SI(-/-)
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(+)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (+/+)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (-),area troube timpani
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien
tidak teraba

KU: compos mentis

Tensi
: 140 / 100 mmHg
Respirasi : 16 x / menit
Nadi
: 88 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu
: 36.8 C
Mata: oedem palpebra (+/+), CP (+/+), SI(-/-)
Leher: JVP(R+4cm), KGB tidak membesar.
Cor:
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan melebar ke caudolateral
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop
(+)
Pulmo:
I : Pengembangan dada kanan=kiri
P : Fremitus raba kanan=kiri
P : sonor/sonor
A : SDV(N/N), RBH (-/-)
Abdomen:
I : DP>DD
A : bising usus (+) normal
P : tympani, pekak alih (-),area troube timpani
P : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar lien
tidak teraba

Akral dingin:
-

Akral dingin:
-

Oedem:

28

Oedem:

Pmx
Terlampir
Penunjang
Assesment CKD stage V HD rutin jumat
CHF NYHA IV
A : LVH
E : HHD
Hipertensi stage II
Planning DR, Ureum, Creatinin, konfirmasi ke sub nefro
untuk HD
Terapi
- Bed rest tidak total duduk
- O2 3 lpm
- Diet ginjal 1700 kkal rendah protein 55 g/ hari,
rendah garam <5 g/hari
- Infus D5%16 tpm mikro
- Infus EAS Primer 1 fl/24jam
- Injeksi furosemid 40mg/8 jam
- Asam Folat 3x1
- CaCO3 3x1
- Valsartan 80 mg 1x1
- B plex 3x1
- HD

Terlampir

Terlampir

CKD stage V HD rutin jumat

CHF NYHA IV
A: LVH
E: HHD
Hipertensi stage I

HD hari ini
-

CKD stage V HD rutin jumat

CHF NYHA IV
A: LVH
E: HHD
Hipertensi stage I

DR3, Ureum, creatinin, elektrolit post HD

Bed rest tidak total duduk

O2 3 lpm
Diet ginjal 1700 kkal rendah protein 55 g/ hari, rendah garam <5 g/hari
Infus D5%16 tpm mikro
Infus EAS Primer 1 fl/24jam
Injeksi furosemid 40mg/8 jam
Asam Folat 3x1
CaCO3 3x1
Valsartan 80 mg 1x1
B plex 3x1
HD
-

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam

29

Bed rest tidak total duduk

O2 3 lpm
Diet ginjal 1700 kkal rendah protein 55 g/ hari,
rendah garam <5 g/hari
Infus D5%16 tpm mikro
Infus EAS Primer 1 fl/24jam
Injeksi furosemid 40mg/8 jam
Asam Folat 3x1
CaCO3 3x1
Valsartan 80 mg 1x1
B plex 3x1
HD