RSU.

JAYAPURA
Jl. Kesehatan I, Dok 2 Jayapura
Telp. 533616, Fax. (0967) 533781

NRM
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir

:
:
:
:

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

: ............................................................................
: Sistolik beri tanda () warna hitam
Nadi beri tanda titik (.) warna merah
Diastolik beri tanda () warna hitam
Temperatur beri tanda (.) warna biru

Ruang Rawat
Keterangan

Tanggal :
Waktu

PK. 00-24

TEMPERATUR
TEKANAN
DARAH DAN
NADI

40
39
38
37
36
35
34
33
32
31

230
220
210
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
30

FREKUENSI PERNAPASAN
SATURASI OKSIGEN
CVP
BERAT BADAN
SKALA NYERI
LUKA SKALA NORTON
PARAF/INISIAL NAMA PERAWAT

BERAPAKAH SKALA NYERI ANDA

NYERI

NYERI

RINGAN

SEDANG

NYERI BERAT