IDENTITAS PASIEN
Nama
:Ny. D
Umur
:62 tahun
Agama
:Islam
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Status
:Menikah
Tgl masuk
:6 Januari 2016
No. RM
:179779
Pasien bagsal :Fatimah
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas.
Keluhan dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan terus menerus.
Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh
gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa
lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK,
sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan
berat badan semakin turun.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak
nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada
keluhan.
Jarang olahraga
: diakui
Kebiasaan mengkonsumsi makanan manis : diakui
Kebiasaan konsumsi alkohol
: disangkal
Kebiasaan konsumsi obat-obatan
: disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran
: Lemas
: Compos mentis
Status gizi
BB
TB
IMT
: 60 kg
: 160 cm
: 23,44 ( Normoweigh)
Tanda vital
TD
: 165/ 100 mmHg
Nadi
: 83 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu : 37 0C (per axilla)
Skala nyeri : 3 (visual analog scale)
Resiko jatuh
: 40 morse fall scale (resiko rendah)
pucat (-),
hipopigm
entasi
(-),
hiperpig
mentas
(-))
Mesoceph
al,
distribusi
rambut
merata,
tidak
mudah
rontok
Mata
cekung
(-/-)Conjunc
tiva
palpebra
anemis
(-/-)
Pupil isokor
diameter
3mm/3mm,
reflek
cahaya (+/
+)
discharge
(-),Darah
(-/-), nyeri
tekan
mastoid
(-/-),
gangguan
fungsi
pendengara
n(-/-).
secret (-),
napas
cuping
hidung (-)
lidah kotor
bagian
tengah (-),
Tremor (-)
hiperemis
bagian
tepi (-)
Bibir
kering (-),
sianosis
(-),
pembesar
an
kelenjar
getah
bening (-),
deviasi
trakea (-),
peningkat
an JVP (-)
COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : tidak kuat angkat pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
P : kesan normal
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (-/-)
ABDOMEN
I :datar, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitar
A : peristaltik + normal
P : timpani pada semua lapang abdomen, pekak sisi (+) , tugor <2 detik
P : Supel, nyeri tekan (-) pada epigastrika, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba,
EKSTREMITAS
Edema (-/-) superior & inferior
Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Palpasi arteri A. Dorsalis pedis sisnistr dan sinistra sama kuat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RESUME
Anamnesis
5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus.
Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh
gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar,
tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering
merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat
badan semakin turun. Pasien tidak mengeluhkan adanya
demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti
teh. BAB tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 165/100
mmHg.
Pada pemeriksaan penunjang
Glukosa sewaktu High, urinalis urin rutin didapatkan urin
keruh, terdapat keton (+), protein (+2), dan bakteri positif 1.
Diagnosis
a. Ketoasidosis Diabetikum
b. Hipertensi Grade II
Rencana Terapi
Non Farmakologi
Oksigen nasal kanul 3 lpm
Rencana diit yang tepat:
Prinsip:
Anjurkan makan seperti makan sehat pada umumnya.
Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai
kebutuhan
Menu sama dengan menu keluarga
Teratur dalam jumlah, jadwal, dan jenis makan
Farmakologi
Rencana Monitoring:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring gula darah
Monitoring komplikasi akibat rehidrasi cairan
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien
merupakan komplikasi akut dari penyakit DM.
Motivasi perubahan gaya hidup, antara lain: pembatasan intake, pengendalian
tekanan darah, pengendalian gula darah.
Motivasi rutin mengontrol gula darah
Latihan Fisik yang tepat
Continuous
: terus menerus tanpa henti
Rhytmical : olahraga harus dipilih yang berirama otot otot berkontraksi dan
berelaksasi seca teratur.
Contohnya
: jalan kaki, jogging, lari, berenang, bersepeda.
Interval : selang seling antara cepat dan lambat.
Progressive: latihan dilakukan sesuai kemampuan dengan intensitas ringan
sampai sedang hingga mencapai 30 60 menit.
Endurance
: latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardio
respirasi
Dengan CRIPE latihan minimal 3-4x seminggu 30 menit.