Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan 62 Tahun Dengan Keluhan


Badan Terasa Lemas

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah


Semarang
2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
:Ny. D
Umur
:62 tahun
Agama
:Islam
Pekerjaan
:Ibu rumah tangga
Status
:Menikah
Tgl masuk
:6 Januari 2016
No. RM
:179779
Pasien bagsal :Fatimah

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Badan terasa lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas.
Keluhan dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Lemas dirasakan terus menerus.
Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh
gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa
lapar, tenggorokan kering, sering haus, sering BAK,
sering merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan
berat badan semakin turun.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, muntah, sesak
nafas, batuk, maupun BAK seperti teh. BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat penyakit dahulu:


DM
terkontrol
Hipertensi
Asma

: diakui sejak 2 tahun yang lalu. Tidak


: disangkal
: disangkal

Riwayat penyakit keluarga:


Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien berobat menggunakan jamkesmas. Kesan ekonomi
kurang
Riwayat kebiasaan

Jarang olahraga
: diakui
Kebiasaan mengkonsumsi makanan manis : diakui
Kebiasaan konsumsi alkohol
: disangkal
Kebiasaan konsumsi obat-obatan
: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

: Lemas

: Compos mentis

Status gizi
BB
TB
IMT

: 60 kg
: 160 cm
: 23,44 ( Normoweigh)

Tanda vital

TD
: 165/ 100 mmHg
Nadi
: 83 x/menit
RR
: 20 x/menit
Suhu : 37 0C (per axilla)
Skala nyeri : 3 (visual analog scale)
Resiko jatuh
: 40 morse fall scale (resiko rendah)

pucat (-),
hipopigm
entasi
(-),
hiperpig
mentas
(-))

Mesoceph
al,
distribusi
rambut
merata,
tidak
mudah
rontok

Mata
cekung
(-/-)Conjunc
tiva
palpebra
anemis
(-/-)
Pupil isokor
diameter
3mm/3mm,
reflek
cahaya (+/
+)

discharge
(-),Darah
(-/-), nyeri
tekan
mastoid
(-/-),
gangguan
fungsi
pendengara
n(-/-).

secret (-),
napas
cuping
hidung (-)

lidah kotor
bagian
tengah (-),
Tremor (-)
hiperemis
bagian
tepi (-)
Bibir
kering (-),
sianosis
(-),

pembesar
an
kelenjar
getah
bening (-),
deviasi
trakea (-),
peningkat
an JVP (-)

COR
I : iktus kordis tidak tampak
P : tidak kuat angkat pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
P : kesan normal
A : BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)
PULMO
I : datar, simetris statis dinamis
P : nyeri tekan (-), stem fremitus ka=ki
P : sonor seluruh lapang paru
A : suara dasar vesikuler, suara tambahan RBH (-/-)
ABDOMEN
I :datar, bekas operasi (-), warna sama dengan sekitar
A : peristaltik + normal
P : timpani pada semua lapang abdomen, pekak sisi (+) , tugor <2 detik
P : Supel, nyeri tekan (-) pada epigastrika, Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba,
EKSTREMITAS
Edema (-/-) superior & inferior
Akral hangat (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Palpasi arteri A. Dorsalis pedis sisnistr dan sinistra sama kuat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME
Anamnesis
5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh
badan terasa lemas. Lemas dirasakan terus menerus.
Selain lemas, pasien juga mengeluhkan pusing, tubuh
gemeteran, penglihatan kabur, mual, sering merasa lapar,
tenggorokan kering, sering haus, sering BAK, sering
merasakan kesemutan pada kedua kakinya, dan berat
badan semakin turun. Pasien tidak mengeluhkan adanya
demam, muntah, sesak nafas, batuk, maupun BAK seperti
teh. BAB tidak ada keluhan.
Pemeriksaan Fisik
keadaan umum tampak lemas, tekanan darah 165/100
mmHg.
Pada pemeriksaan penunjang
Glukosa sewaktu High, urinalis urin rutin didapatkan urin
keruh, terdapat keton (+), protein (+2), dan bakteri positif 1.

Diagnosis

a. Ketoasidosis Diabetikum

b. Hipertensi Grade II

Rencana Pemecahan Masalah


Daftar Masalah Ketoasidosis Diabetikum
Rencana Diagnosis:

Glukosa darah sewaktu


Glukosa darah puasa
Cek HbA1c
Analisis gas darah

Rencana Terapi

Non Farmakologi
Oksigen nasal kanul 3 lpm
Rencana diit yang tepat:
Prinsip:
Anjurkan makan seperti makan sehat pada umumnya.
Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai
kebutuhan
Menu sama dengan menu keluarga
Teratur dalam jumlah, jadwal, dan jenis makan

Penentuan Status Gizi


BMI (IMT)
: BB (kg)/ TB (m2)
Pada pasien ini BMI : 23,44
Kesan
: Normoweight
BBI
: BB (kg)/ (TB-100) x 100%
Status Gizi:
BB <90% BBI : Kurang 40-60 kkal/kgBB/hari
BB 90 100% : Normal 30 kkal/ kgBB/hari
BB 110 120%
: Lebih 20 kkal/kgBB/hari
BB > 120%
:Gemuk 20 kkal/kgBB/hari
Pada pasien ini:
BBI : 60 (kg)/ (160-100) x 100: 100
Kebutuhan kalori: 1800 kkal/hari
Pola : Seimbang dengan komposisi energi dari karbohidrat, protein dan
lemak (tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat)
Karbohidrat: 60 -70%, lemak: 20 25%, protein: 10-15%
Porsi :
3 makanan utama (pagi 20%, siang 30%, sore 25%)
3 porsi kecil ( makanan selingan) 10 15%
Dengan jarak waktu 3 jam antara masing masingporsi dan tidk makan
makanan berat selain buah dan sayur.

Farmakologi

Rencana Monitoring:
Monitoring keadaan umum dan tanda vital
Monitoring gula darah
Monitoring komplikasi akibat rehidrasi cairan
Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa penyakit yang dialami pasien
merupakan komplikasi akut dari penyakit DM.
Motivasi perubahan gaya hidup, antara lain: pembatasan intake, pengendalian
tekanan darah, pengendalian gula darah.
Motivasi rutin mengontrol gula darah
Latihan Fisik yang tepat
Continuous
: terus menerus tanpa henti
Rhytmical : olahraga harus dipilih yang berirama otot otot berkontraksi dan
berelaksasi seca teratur.
Contohnya
: jalan kaki, jogging, lari, berenang, bersepeda.
Interval : selang seling antara cepat dan lambat.
Progressive: latihan dilakukan sesuai kemampuan dengan intensitas ringan
sampai sedang hingga mencapai 30 60 menit.
Endurance
: latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardio
respirasi
Dengan CRIPE latihan minimal 3-4x seminggu 30 menit.

Daftar Masalah Hipertensi Grade II


Rencana Diagnosis:
Pengukuran tekanan darah setiap hari
Rencana Terapi :
Non Farmakologis:
Diet rendah garam (2-4 g)
Olahraga yang tidak membuat stress
Istirahat
Farmakologi
Lisinopril 1x 10 mg
Amplodipin 1x 10 mg
Rencana Monitoring:
KU, vital sign, dan klinis penderita
Rencana Edukasi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mempunyai penyakit


tekanan darah tinggi.
diet rendah garam.
Minum obat secara rutin.