Anda di halaman 1dari 37

PRESENTASI KASUS

Perdarahan Saluran Cerna Bagian


Atas

Ulfa Rosliana Putri

Identitas Pasien

No.Rekam Medik : 03.45.80.70


Nama
: Tn. A
Usia
: 81 tahun
Jenis kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Alamat
: Bekasi Barat
Pekerjaan
: Pensiun Cleaning Service
Status pernikahan : Menikah
Bangsa
: Indonesia
Masuk Rawat Inap : 16/11/2014-19/11/2014

Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah darah sejak 2 jam yang lalu
Keluhan Tambahan
Mual, begah, nyeri perut, sulit BAB, badan terasa
lemas

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien muntah darah berwarna merah
kehitaman, tidak berisi makanan, muntah
sebanyak kira-kira 2 gelas ( 600ml).
Sebelumnya juga buang air besar dengan
konsistensi cair yang diawali dengan tetesan
darah berwarna kehitaman namun kemudian
menjadi bercampur dengan darah kehitaman
disertai gumpalan-gumpalan seperti cincau.
Dada sering terasa panas dan terdapat nyeri
perut sebelum makan.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi dan DM diketahui sekitar 1
bulan yang lalu, mengonsumsi obat hipertensi
sebelum makan dan mengonsumsi metformin
sesudah makan namun tidak teratur.
Terdapat riwayat maag, bila kambuh hanya
konsumsi Promag.
Tidak ada riwayat muntah dan BAB berdarah
sebelumnya

Anamnesis
Riwayat Sosial
Konsumsi jamu botolan Putri Sakti untuk
menghilangkan rasa capek dan lelah selama 1
tahun.
Konsumsi kopi
Merokok sebanyak -1 bungkus per hari
Suka makan makanan pedas
Tidak terdapat riwayat terlambat makan dan
konsumsi makanan dari luar

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda Vital
Tekanan darah: 90/65 mmHg
Nadi
: 76 x/menit, teraba lemah
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu
: 36,8 C

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : wajah pucat, deformitas (-)
Mata
: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: bibir dan mukosa tidak kering, bibir pucat
Leher
: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :
Jantung
: Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru : gerakan dada simetris, sonor pada kedua lapang
paru, suara napas
vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : supel, bising usus (+) meningkat, nyeri tekan pada
regio epigastrium, umbilikal, dan hipokondrium sinistra
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang
16/11/2014 07.38

Perjalanan Pemeriksaan
Laboratorium
Pemeriksa
an

16/11/201
4

18/11/2014

Nilai Normal

Hemoglobin 10,1

7,5

13-17,5

Hematokrit

32,4

24,2

40-54

Leukosit

13,2

6,3

5-10

Trombosit

170

156

150-400

Resume
Pasien datang dengan keluhan hematemesis
melena sejak 2 jam yang lalu disertai mual dan
badan terasa lemas. Riwayat DM dan hipertensi
tidak terkontrol. Terdapat riwayat gastritis.
Kebiasaan minum jamu Putri Sakti selama 1 tahun
terakhir, minum kopi, dan merokok. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah
90/65 mmHg, tampak lemas, wajah pucat,
konjungtiva anemis +/+, nyeri tekan pada regio
epigastrium, umbilikal, dan hipokondrium sinistra.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan H2TL :
10,1/32,4/170.000/13.200 dan Ur/cr : 116/1,82

Daftar Masalah
Gastritis erosif

Assessment
GE atas dasar adanya keluhan hematemesis-melena,
dispepsia, dan faktor-faktor pemicu gastritis seperti
NSAID, kopi, dan rokok., serta adanya gejala akibat
dari hematemesis-melena berupa anemia
DD/ tukak lambung, varises esofagus, tukak
duodenal.
Rdx : Pemeriksaan fungsi hati, pemeriksaan
endoskopi, pemeriksaan fungsi ginjal, feses lengkap,
Rth: Pumpitor (Omeprazol) 1x40, Episan (Sucralfate)
3x1, NaCl 0,9%/6 jam, Ondansentron, Transfusi PRC
500 cc

Analisis Masalah
Perdarahan
Saluran Cerna
Bagian Atas

Hemateme
sis Melena
Varises
Esofagus
Gejala Sirosis Hepar
Mudah lelah dan lemas
Berat badan menurun
Hilangnya rambut badan
Gangguan tidur
Ikterik dengan warna urin seperti
teh
Deman tidak begitu tinggi
Temuan klinis
- Spider angioma
- Eritema palmaris
- Kuku Murchre
- Splenomegali (pada sirosis non
alkoholik)
- Hepatomegali (tidak selalu)
- Asites
- Ikterus
Pemeriksaan Laboratorium
- AST dan ALT sedikit, ALT < AST

GEA atau Tukak


Lambung (Ulkus)

Dispepsia disertasi
faktor-faktor
pemicu gastritis

Dibedakan
melalui
pemeriksaan
endoskopi

Hari 1

Hari 2

Hari 3

Keluhan sama
BAK keruh

BAK tidak keruh,


keluhan lain
berkurang

belum BAB

Mata CA +/+, SI -/TD : 90/50 mmHg


Abdomen:
Nyeri tekan
abdomen di regio
umbilikal,
hipogastrik, dan
iliaka sinistra
Nyeri ketok CVA -/-

Mata : CA +/+, SI -/Abdomen: supel,


datar, nyeri tekan
abdomen
TD : 130/80 mmHg
Hasil Lab(18-11
pk.07.01)
Hb : 7,5
UL :
Dalam batas normal

TD 100/60 mmHg
Abdomen : Nyeri
tekan umbilikus
Mata : Ca +/+

Pumpitor 1x40
Episan 3x1
NaCl 0,9%/6 jam
Transfusi PRC 500 cc
Cek Hb ulang
Cek UL

Polycrol 3x1

1. Endoskopi di
RSCM
2. Mucosta 3x1

1. Hematemesis
melena ec GEA
2. Anemia
3. ISK, dd/
Urolitiasis

1. Hematemesis
Melena ec GEA
perbaikan
2. Anemia
3. Prehipertensi

1. Hematemesis
melena ec GEA
2. Anemia

Prognosis
Ad vitam
: malam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

Perdarahan Saluran Cerna


Bagian Atas (SCBA)
Epidemiologi:
Insidensi di Amerika 50-150 per 100.000
orang/tahun
Laju mortalitas 4-14%
Kematian akibat perdarahan SCBA di Jakarta :
26%

Etiologi Perdarahan SCBA di


Indonesia

Varises esofagus (50-60%)


Gastritis erosif hemoragika (25-30%)
Tukak peptik (10-15%)
Lain-lain (< 5%)

Karakteristik Pasien Perdarahan


SCBA Tahun 2011 di RSCM

Diagnosis Perdarahan SCBA


Perdarahan saluran cerna bagian atas dapat
didiagnosis endoskopi dokumentasi penyebab
perdarahan

Manajemen Perdarahan SCBA

Resusitasi Perdarahan SCBA


Nilai CAB.
Resusitasi hemodinamik dengan kristaloid.
British Medical Bulletin : Resusitasi kristaloid
1500-2000 mL setiap kehilangan cairan 450 mL.
Hemodinamik tidak stabil Transfusi PRC
Transfusi darah terutama bila Hb < 6 g/dL. Pada
pasien dengan Hb 6-10 g/dL maka dilihat dari
status klinis.
Transfusi : perdarahan masif, PJK, gangguan
hemodinamik, orang tua.

Resusitasi Perdarahan SCBA


Nasogastric tube lavage untuk menentukan
perdarahan dari saluran cerna atas atau bawah.
Darah merah segar perawatan di unit intensif
Coffee ground evaluasi endoskopik dalam
waktu 24 jam
Pemberian PPI dan agonis reseptor histamin-2

Prognosis
Prognosis menurut The American Society for
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
Usia 21-31 tahun : laju mortalitas 3,3%
Usia 41-50 tahun : laju mortalitas 10,1%
Usia 71-80 tahun : laju mortalitas 14,4%

GASTRITIS
Definisi : proses inflamasi pada mukosa dan
submukosa lambung
Gejala dan tanda :
Rasa panas atau perih pada ulu hati
Mual dan muntah
Rasa penuh pada perut
Nyeri tekan abdomen
Bising usus meningkat

Erosif
Akut
Non-Erosif

Gastritis

Non atrofik

Atrofik
Kronik
Bentuk
Khusus

Gastritis Akut
Erosif (superficial erosions, deep erosions,
hemorrhagic erosions)
Non erosif (Helicobacter pylori)

Faktor Risiko Gastritis Akut

Penggunaan NSAID berlebih, terutama aspirin


Konsumsi alkohol berlebihan
Rokok
Alergi dan keracunan makanan
Infeksi bakteri, virus, atau jamur
Radiasi

NSAID yang dikonsumsi


pasien
Produsen
dan
alamatnya
PT Daxen
Indonesia,
Bogor

Bahan kimia
Keterangan
obat

No

Nama

Poten-Zhi
kapsul

Asam Urat
Nyeri Tulang
Cap Gunung
Krakatau
serbuk

itra
Herbindo
Utama,
Jakarta

Parasetamol
dan
fenilbutason

Buah Naga
kapsul

Lebah
Makasar

Parasetamol
dan
fenilbutason

Dewa Dewi
kapsul

PJ Kurnia,
Jateng

Parasetamol

Tadalafil

Izin Edar
dibatalkan
Tidak
Terdaftar,
mencantum
kan No. Izin
Edar fiktif TR
993200421
Tidak
Terdaftar,
mencantum
kan No Izin
Edar fiktif TR
003228621
Tidak
Terdaftar,
mencantum
kan No Izin
Edar fiktif TR
993299761

Jamu Cap
Putri Sakti
Tidak
Penyehat
CV Putri
Terdaftar,
Badan
Sakti
Fenilbutaso mencantum
5
(Penggemuk Husada Jawa n
kan No. Izin
Badan)
Timur
Edar fiktif TR
cairan obat
013611911
dalam
Jamu
Tidak
Tradisional
CV Putri
Terdaftar,
Jawa Asli
Sakti
Fenilbutaso mencantum
6
Cap Putri
Husada,
n
kan No. Izin
Sakti cairan Jawa Timur
Edar fiktif TR
://health.detik.com/read/2012/06/25/160030/1950262/1400/daftar-21-obat-tradisional-periode-7-oktober-2011
obat dalam
103609311

Mekanisme NSAID
menyebabkan gastritis

- Sekresi HCl
- Sekresi musin

- Sekresi HCO3

- Sekresi
fosfolipid aktif
permukaan
- Proliferasi sel
epitel

mendapatkan efek samping


NSAID
Terbukti sebagai faktor risiko
Usia lanjut > 60 tahun
Riwayat pernah menderita tukak
Digunakan bersamaan dengan steroid
Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
Menderita penyakit sistemik berat
Mungkin sebagai faktor risiko
Bersamaan dengan infeksi Helicobacter pylori
Merokok
Minum alkohol

Tatalaksana Gastritis Akut


Erosif
Penilaian Risiko
Menggunakan Scoring Blatchford

6 atau
lebih
intervensi
medis
atau
endoskopi
k

Resusitasi dan manajemen


perdarahan masif transfusi whole blood
Jangan transfusi platelet pada pasien dengan
hemodinamika stabil
Endoskopi
Dilakukan dalam waktu 24 jam
PPI dan H2-antagonis
untuk supresi asam lambung
Stop penggunaan NSAID pada pasien

ANALISIS KASUS

Konsumsi NSAID
(Fenilbutason)
dalam waktu
1 tahun

COX inhibitor
non selective
Sekresi HCl

TXA2, PGI2, PGE2

Proliferasi sel
epitel

Agregasi
platelet

Faktor pemicu
gastritis (rokok,
kopi, dll)
Blood Loss

Perdarahan
SCBA ec GEA

Resusitasi
Cairan
kristaloid

Aliran darah ke
ginjal

Hemodinam
ik belum
stabil

ADH

Transfusi PRC
(Kehilangan 1g/dL
kehilangan 250 ml
darah)

GFR

Reabsorpsi
sodium, air,
dan urea
BU : Cr > 20
Pada kasus
116/1,82 =
63,73
Azotemia
Prerenal

PPI

Diagnosis
dengan
endoskopi

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W Dkk. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi V. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI.
2. Kasper, Braunwald, et al. (2005). Harrisons Principles Of
Internal Medicine Vol II. 16th Ed. Mcgraw-Hill: New York.
3. Almi, DU. (2013). Hematemesis Melena et causa
Gastritis Erosif dengan Riwayat Penggunaan Obat NSAID
pada Pasien Laki-Laki Lanjut Usia. Medula, 1(1), 72-8.
4. Wibawa, ID. (2006). Penanganan Dispepsia pada Lanjut
Usia. J Peny Dalam, 7(3), 214-20.
5. Wilkins, T., et al. (2012). Diagnosis and Management of
Upper Gastrointestinal Bleeding. Am Fam Physician,
85(5), 469-76.